SY"DROME D

~UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP - DAKARFACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIEANNEÉ 1993 ~ 54SY"DROME DèI propos de 21..."'"~tionsfi""au C.H.O. A. LE DAtiTEC de DAKARTH:ESEPOUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE(DIPLOME DIlETfiT)PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMEt'--~~if~:;:;POUR l ENSE.GN_MENT Su, ...... :,."'.PAR c. A. M. E. S. - OUAGADOUGOU~ Arrivée ...0.2 .JUlN.199S.....MlaaniCli SJQ!"ttLso~~~:JU1Jt;r~~·née le 15 septembre 1964 ci MARAKECH (MAROC)MEMBRES DO JURYPRÉSIDEnT : M. Adrien DIOP PROFESSEURMEMBRES: M.M.M.M.Directeur de thèse :IdrissGMGmGdouBintGSeydinG 1. LG)'VPOOYE"DOYESfiLL KASEYEPROFESSEURMGitre de Conférence Agrégé"Gitre de Conférence AgrégéMGitre de Conférence AgrégéM. SeydinG ISSG LG)'V sm MGitre de Conférence Agrégé

UNIVERSITE OBEIKB ANTA DIOP DE DAKARFAOULTE DE MEDEOINE ET DE PBARMAOIE000001 - MEDEOINELISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADEPOUR L'ANNEE UNIVERSITAIRE1992/199300000PROFESSEURS TITULAIRES+*+*+M.5alifM.OumarMme Awa MarieM. FadelM. LamineM. SambaM. AdrienM. El Hadj MalickMme ThérèseM.SémouM. MohamadouM.MamadouM. NicolasM. AristideM. BassirouM. Ibrahima PierreM. Papa DembaM. Mouhamadou MansourM.RenéM. IdrissaM. AbibouM. AbdouM.DédéouM. AbdourahmaneM. Ahmédou MoustaphaM. Moussa LamineM. Cheikh TidianeM. PapaM. AlassaneM. IbrahirnaBADIANEBAOCOLL SECKDIADHIOUDIAKHATEDIALLODIOPDIOPMOREIRA DIOPDIOUFFALLGUEYEKWAKUVIMENSAHNDIAYENDIAYENDIAYENDIAYENDOYEPOUYESAMBSANOKHOSIMAGASOWSOWSOWTOURETOUREWADEWONEMaladies InfectieusesThérapeutiqueMaladies InfectieusesGynécologie-0bstétriqueHématologieParasitologieChirurgie GénéraleO.R.L.Médecine Interne(Clinique Médicale 1)CardiologiePédiatrieNeuro-ChirurgiePédiatrieUrologieDermatologieNeurologieAnatomie PathologiqueNeurologieBiophysiqueOrthopédie-TraumatologieBactériologie-VirologiePédiatrieChirurgie GénéraleMaladies InfectieusesMédecine Interne(Clinique Médicale II)AnatomieChirurgie GénéraleCancérologieOphtalmologieMédecine PréventivePROFESSEURS SANS CHAIRE00000+*M. IbrahirnaProfesseur AssociéPersonnel en détachementSECKBiochimie Médicale2

PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE00000M. Pierre LAMOUCHE RadiologieMAITRES DE CONFERENCES AGREGES00000M. José-Marie AFOUTOU Histologie-EmbryologieM. Mohamed Diawo BAH Gynécologie-Obstétrique>1-M. Mamadou Diakhité BALL DermatologieM. Fallou CISSE PhysiologieM. Baye Assane DIAGNE UrologieM. Babacar DIOP PsychiatrieM. El Hadj Ibrahima DIOP Orthopédie-TraumatologieM. Saïd Norou DIOP Médecine Interne (cliniquemédicale TI)M. Souvasin DIOUF Orthopédie-TraumatologieMme Sylvie SECK GASSAMA BiophysiqueM.Momar GUEYE PsychiatrieM. Abdoul Almamy HANE PneumophtisiologieM. Salvy Léandre MARTIN PédiatrieM. Victorino MENDES Anatomie pathologique+ M. Madoune Robert NDIAYE OphtalmologieMmeMBayang NDIAYE NIANG PhysiologieM. Mohamed Fadel NDIAYE Médecine Interne (CliniqueMédicale 1)+ M.Mamadou NOOYE Chirurgie InfantileMme Bineta SALL KA Anesthésie-RéanimationM.Mamadou SARR PédiatrieM. Seydina Issa Laye SEYE Orthopédie-TraumatologieM. Mamadou Lamine SOW Médecine LégaleM. Housseyn Dembel SOW PédiatrieM.Omar SYLLA PsychiatrieCHARGES D'ENSEIGNEMENT00000M.Mamadou BA PédiatrieM. Jean Pierre BENAIS Médecine Légale§ M.Aly NGOM Gynécologie-obstétrique+x•Maître de Conférences Agrégé AssociéMaître de Conférences AssociéPersonnel en détachement3

CHEFS DE CLINIQUE - ASSISTANTS DESSERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX00000M. EL Hadj Amadou BA OphtalmologieM. Mamadou BA UrologieMme Mariame GUEYE BA Gynécologie-GbstétriqueM. Momar Codé BA Neuro-chirurgieM. Moussa BA PsychiatrieM. Seydou Boubacar BADIANE Neuro-ChirurgieM. Boubacar CAMARA PédiatrieM. El. Hadj Souleymane CAMARA Orthopédie-TraumatologieM. Cheikh A. Tidiane CISSE Gynécologie-GbstétriqueMme Mariama Safiètou KA CISSE Médecine Interne(Clinique Médicale II)Mme. Elisabeth FELLER DANSOKHO Maladies Infectieuses+ M. Massar DIAGNE NeurologieM. Djibril DIALLO Gynécologie-ObstétriqueM. Saîdou DIALLO Médecine Interne(Clinique Médicale 1)M. Papa Ndiouga DIENG Anesthésie-RéanimationM. Amadou Gallo DIOP NeurologieM. Ibrahima Bara DIOP Cardiologie* M. Rudolph DIOP StomatologieM. Alassane DIOUF Gynécologie-obstétriqueM. Boucar DIOUF Médecine Interne(Clinique Médicale 1)M. Ibrahima Fodé DIOUF Gynécologie-ObstétriqueM. Mamadou Lamine DIOUF Medecine Interne(Clinique Médicale 1)M.Raymond DIOUF O.R.L.M. Saliou DIOUF PédiatrieMme Marne Coumba GAYE FALL Médedne Légale+ M. Lamine GUEYE Physiologie+ M. Serigne Magueye GUEYE Urologie+ M. Mamadou Mourtalla KA Médecine Interne(Clinique Médicale 1)M. Abdou KANE CardiologieM. Assane KANE DermatologieM. Abdoul Aziz KASSE CancérologieM. David River KERE CancérologieMme. Aminata DIACKMBAYE PédiatrieM. Ismai1a MBAYE Médedne LégaleM. Mouhamadou MBENGUE Médecine Interne (CliniqueMédicale 1)M. Amadou Koura NDAO NeurologieMme. Marne Awa FAYE NDAO Maladies InfectieusesMme.Coura SEYE NDIAYE OphtalmologieM. Issa NDIAYE O.R.L.Mme. Nafissatou BATHILY NDOYE Ophtalmologie*M. Thierno Souleymane NIANE PneumophtysiologieM. El Hadj NIANG RadiologieM. Abdoulaye POUYE Médecine Interne(Clinique Médicale 1)+ M. Youssoupha SAKHO Neuro-ChirurgieMelle Anne Aurore SANKALÉ Chirurgie GénéraleM. Doudou SARR PsychiatrieM. Amadou Makhtar SECK Psychiatrie5

+M. BiramaM. El. HassaneM. MasserigneM. Charles MohamedM. DaoudaM. Papa SalifM. Mouhamdou HabibM. CheikhnaM.AléSECKSIDIBÉSOUMARESOWSOWSOWSYSYLLATHIAMPsychiatrieMédecine Interne(Clinique Médicale il)Maladies infectieusesOrthopédie-TraumatologiePsychiatrieMaladies InfectieusesOrthopédie-TraumatologieUrologieNeurologieATTACHÉS - ASSISTANTS DES SIENCES FONDAMENTALES********M. AliouM. El Hadji AliouneM. MamadouM. OumarKEBELOMBOD}NDOYEPhysiologieAnatomieBiophysiqueBiophysiqueM. Ndéné GastonSARRBiochimie MédicaleM. IssaWONEMédecine Préventive*En stage+Chef de clinique Assistant associé6

UNIVERSITÉ CHEIKH !NT! DIOP DE DAKARFAOULTÉ DE MÉDEOINE ET DE PHAR~IAOIE00000Il . CHIRURGIEDENTAIREPROFESSEURS TITULAIRES00000M. IbrahimaMme. NdioroBANDIAYEPédodontie PréventiveOdontologie Préventive etSocialeMAÎTRE DE CONFÉRENCES AGRÉGÉS00000MAÎTRES-ASSISTANTS00000M. Papa DembaMlle FatouMme CharlotteM. MalickM. Abdoul AzizDIALLOGAYEFATTY NDIAYESEMBÈNEYAMParadontologieDentisterie OpératoirePathologie etThérapeutiques spécialesParodontologiePathologie etThérapeutiques DentairesASSISTANTS DE FACULTÉ00000x+++Mme ChristianeMme AïssatouMme MaïmounaM.DaoudaM. FalouM. BoubacarMme FatouMme AffissatouMme KhadyM. LibasseM. Mamadou MoustaphaM. Abdoul WahabeM. MalickMme. Paulette MathildeM. EdmondAGBOTONBA TAMBABADIANECISSEDIAGNEDIALLODIOPNDOYE DIOPDIOP BADIOPGUEYEKANEMBAYEMIGAN AGBOTONNABHANEProthèse DentairePédodontie PréventiveDentisterie OpératoireOdontologie Préventive etSocialeOrthopédie Dento-FacialeOdontologie ChirurgicalePedontie PréventionDentisterie OpératoireOrthopédie Dento-facialeProthèse DentaireOdontologie Préventive etSocialeDentisterie OpératoireDentisterie OpératoireMatières FondamentalesProthèse Dentaire*+Chef de clinique Assistant associéx En stage+7

Mme Maye Ndave NOOYENGOM Parodontologie+ M. Mohamed Talla SECK Prothèse DentaireMme Soukéye DIA TINE Odonto-StomatologieM. Saïd Nom TOURE Prothèse DentaireM. Younes YOUNES Prothèse DentaireATTACHÉS00000M. Cheikh NDIAYE Prothèse Dentaire8

UNIVERSITÉ OHEUill ANTA DIOP DE DAKARFAOULTÉ DE MÉDEOINE ET DE PHAmUOIE00000III PHARMAOIEPROFESSEURS TITULAIRES00000M. DoudouM. MarcM. IssaM. SouleymaneBADAIRELOMBOUPChimie AnalytiquePhysique PharmaceutiquePharmacie GaléniqueBactériologie- VirologieMAÎTRES DE CONFÉRENCES AGRÉGÉS00000M. Mamadou BADIANE Chimie ThérapeutiqueM. Emmanuel BASSÈNE PharmacognosieM. Mounirou CISS ToxicologieM. Balla Moussa DAFFÉ Pharmacognosie+M. Babacar FAYE Pharmacologie etPharmacodynamie+M.Omar NDIR ParasitologieCHARGÉS D'ENSEIGNEMENT00000M. MichelM. BernardPOTDEVINWILLERPhysique PharmaceutiqueChimie analytiqueMAÎTRES-ASSISTANTS00000M. Cheikh Saad BouhM. Papa AmadouM.AmadouMme RitaBOYEDIOPDIOUFBEREHOUNDOUGOUNONGONIERMABactériologie-VirologieBiochimie PharmaceutiqueToxicologiePharmacognosieASSISTANTS00000+Mlle Issa BellaM. AyninaMme AïssatouMme AminataM. Mamadou SadialiouM.MounibéMlle ThérèseM. AliouneBAHCISSEGAYE DIALLOSALL DIALLODIALLODIARRADIENGDIÈYEParasitologiePhysique PharmaceutiqueBactériologie-VirologiePhysiologie Pharmaceutique(Pharmacologie etPharmacodynamie)Chimie Générale et MinéralePhysique PharmaceutiqueParasitologieBiochimie Pharmaceutique*Professeur Associé*Maître de Conférence agrégé associé+Assistant associé*9

M. Ahrnédou Bamba K. FALL Pharmacie GaléniqueMme Aminata GUEYE SANOKHO (Pharmacologie etPharmacodynamie)Mme Monique HASSELMANN ToxicologieM. Modou LO BotaniqueMme Philomène LOPEZ Biocimie phamaceutiqueM. Tharcisse NKULINKIYE MFURA Chimie AnalytiqueMme Maguette Dème SYLLA NIANG Biochimie PharmaceutiqueMme Aminata GUÈYE SANOKHO Pharmacologie etPharmacodynamieMme Aissatou GUEYE SANKHARE Toxicologie+M. Elimane Amadou SY Chimie Générale etMinéralexM.Oumar THIOUNE Pharmacie GaléniqueM. Mohamed Archou TIDJANI Pharmacologie etPharmacodynamieM. Alassane WELE Chimie PhysiqueATIACHÉS00000M.Idrissa BARRY PharmacognosieMelle. Ourèye DABO BotaniqueM. Amadou Mactar DIÈYE Pharmacologie etPharmacodynamieM. Alioune Badara DIOP Pharmacie GaléniqueM. Djibril FALL Pharmacie Chimique etChimie OrganiqueM. Aly Coto NDIAYE Physiologie Pharmaceutique(Pharmacodynamine).Mme Maïmouna NIANG NDIAYE Physiologie Pharmaceutique(Pharmacologie etPharmacodynamie)M. Boubacar NIANE Chimie AnalytiqueM. Matar SECK Pharmacie Chimique etChimie OrganiqueM.MamadouTOURÉBiochimie Pharmaceutique+x1 0

A MES PARENTSA MON PERETu m'as toujours encourragée à persévérer.Tes conseils éclairés ne m 'ontjamais fait défaut, de même que ton soutien moral etaffectif.Aucun sacrifice ne t'a paru trop vain pour me permettre de continuer mes études.Trouve dans ce modeste travail l'expression de mon profond attachementfilial etde mon amour éterneLA MA MEREAucune dédicace ne saurait exprimée le profond amour queje te porte.Tu as toujours su être là dans les moments les plus difficiles de ma vie.Ce jour est aussi le tien.Trouve ici l'expression de mon profond attachement.A MON FRERE OMARTes conseils permanents, ton aide, ta présence ne m 'ontjamais manquée.Toute mon affection.A MES SOEURS: MYRIAME - NAJIAVotre complicité, votre amitié m'a aidée à supporter toutes ces années loin devotre affection.Infini attachement.A TOUS MES ONCLESA TOUTES MES TANTESSincère affection.A TOUS MES COUSINSA TOUTE MA FAMILLEDontje ne citeraipas les noms de peur d'en oublier.

A MES BEAUX FRERES HASSANE ET YOUSSEFA MA BELLE SOEUR lBTISSA METoute mon affectionA MES NEVEUX ETNIECES : ZEINEB, SIDI MOHAMED, GHITAJ'espère que vous ferez mieux.A LA FAMILLEZAKIVous avez étépour moi une deuxièmefamille au SénégaLTrouvez ici rexpression de toute mon amitiéA LA FAMILLE NDIAYE : MONIQUE, ANNE-MARIE, KEMOToute mon affection.A LA FAMILLE EL KADDAOUISincère amitiéA LA FAMILLE HAJJARA LA FAMILLE SQUALLIA LA FAMILLE RAADA SANAE ET MAHMOUDA THERESEETSADDBENTAYAensemble.A MONAMIKHALILEn témoignage de toute mon affection et des agréables momentspassés

A MA SOEUR ETAMIE: AMYNDIAYECe jourparticulier me permet de t'exprimer toute la profonde amitié que jeressens à ton égard.En souvenir de notre complicité, de tous les bons et mauvais moments partagés.Sincère affection.A MON AMIE NAIMA ETFAMILLEEn souvenir des interminables discussions,Sincère amitié.A MON AMIEAMAL E ETFAMILLEA TOUS MES AMI(E)SSOUMIA (F), ILHAMETNADIA (H), RITA (L), BRAHIM (R), GEORGES (F),COUMBA D. (N), YOUHANIDOU (Jf?, MAME AWA (T), SOPHIE (T), YACINE (N),NATHALIE (N), LOULOU (N), SERGE (Q), NFN, SIMON (B), THIERNO (D), ELHADJI FARY (K).AUXDOCTEURSABDOULAYE (P), SAIDOU (D), A. KANE, YOUNES (lJMOUSTAPHA (D)A TOUTE MA PROMOTIONA TOUS LES ETUDIANTS MAROCAINAUSENEGALA U PERSONNEL DE L'AMBASSADE DUMAROCAUPERSONNEL DUSERVICE D'ORTHOPEDIE -TRAUMATOLOGIEA TOUS CEUX QUI ONTPARTICIPE A CE TRA VAILEn particulier MARIE-ANGE (D)AUMAROC, MON PAYSAUSENEGAL, MON PAYS D'ADOPTION.

Monslvur Iv Professvur Adrivn DIOP,Vous nous faîtes l'honneur aujourd'hui de présider le jury de notre thèse.C'est vous qui nous avez appris les rudiments du métier. Nous garderons toujoursde vous l'image d'un maître pour qui la formation des étudiants est un soucipaternel d'aide et d'assistance.Qu'il nous soit permis de vous exprimer notre profonde gratitude et notrerespectueuse admiration.Monsivur Iv Profvssvur Idrissa PO(JfE,Vous avez eu l'obligeance de siéger dans cette soutenance de thèse que vousréhaussez de votre présence. Votre simplicité. vos qualités d'éminant pédagoguefont de vous un grand Maître. dont la sagesse nous a conquis.Qu'il nous soit permis d'exprimer ici tout notre respect notre profondeadmiration et toute notre gratitude.Monslvur Iv Professvur AgNg.t Mamadou "DoyvNous éprouvons beaucoup de plaisir à vous compter dans ce jury de thèse.Nous avons toujours apprécié la sollicitude que vous avez envers les étudiants etvotre disponibilité à toujours les aider. L'occasion nous est enfin offerte pour vousexprimer notre grande admiration.Nous vous en sommes reconnaissants.

MonsiQor IQ ProfClssQor flgi'Qgct Binta SflLL KfiVotre compétence. vos qualités humaines mais surtout la disponibilité dontvous faîtes preuve à l'égard de vos étudiants font de vous un exemple. La simplicitéavec laquelle vous nous avez toujours reçu nous a profondément touché.Soyez assuré de notre profond respect et notre grande estime.MonsiQor IQ PrOfClSSQOr flgi'Qgct Svydina Issa Layez SEYEToutes les dédicaces à votre endroit ne sauraient suffire pour vous exprimeraujourd'hui toute notre reconnaissance et notre grande admiration.A votre source, nous avons puisé un enseignement sans égal.L'attention, l'indulgence, la disponibilité avec lesquelles vous nous avez guidésmalgré vos multiples charges. votre amour du travail bien fait, font de vous unMaître qui inspire respect et admiration.L'occasion nous est donnée d'exprimer notre profonde gratitude et notredévouement.Soyez- en remercié.

"Par délibération, la Faculté a arrêté que lesopinions émises dans les dissertations qui luiseront présentées doivent être considéréescomme propres à leurs auteurs et qu'ellen'entend leur donner aucune approbationou improbation".

GLOSSAIRE DES flBREYlflTlOrtSF. : FlexionE. : ExtensionP. : PronationS. : SupinationI.R. : Inclinaison radialeI.C. : Inclinaison cubitaleI.P. : Articulation InterphalangienneAM.P. : Articulation métacarpophalangienneP.G. : Poignet GaucheAD. : Accident DomestiqueSc.G. : Opération selon Page-Scaglietti-GossetSec. : SectionR. : RadiusC. : CubitusH. : HumérusAC. : Accident de la voie publiqueF. : FormationL. : LésionsAg. : Agression

PLANIntroductionRappels Anatomo-Physiologiquesde la Main et du Syndrome de VolkmannSyndrome de Volkmann• Malades Etudiés• Résumés des Observations• Analyse et CommentairesIconographiesConclusionsBibliographiesTables des Matières

Ce syndrome décrit pour la première fois par Volkmann en 1881 (35)est généralement considéré comme le résultat d'un spasme des artèresdu membre supérieur avec ischémie des muscles fléchisseurs de la main.Il est le plus souvent consécutif à un traumatisme du membre supérieur(Fracture des deux os de l'avant-bras. ou fracture de l'humérus).Cette affection a considérablement diminué du fait de la meilleureprise en charge des traumatismes du membre supérieur et de l'attitudepréventive qui en résulte.Cependant par notre travail nous voulons montrer que cette pathologieest encore présente à Dakar. Il s'agit souvent de tableaux cliniquesvrais de syndrome de Volkmann, parfois d'autres tableaux cliniques s'enapprochent posant alors un problème de diagnostic: ce sont de faux syndromesde Volkmann.Dans nos observations nous voulons également mettre en exergue laparticularité quant aux circonstances de découverte. et quant aux délaisde prise en charge.Ce n'est pas toujours le traumatisme causal qui est le principaleresponsable, parfois il peut s'agir aussi de lésions mal traitées surtoutlorsqu'elles sont traitées traditionnellement.Par ailleurs. le délai de prise en charge est souvent très long ce quinous a fait voir des malades à stade très avancés.Nous nous sommes donc fIxés trois buts au cours de ce travail :• répertorier les différents cas de syndromes de Volkmann "vrais et faux"rencontrés dans le service d'Orthopédie Traumatologie de l'HALD aucours des années 1980-93,• les différents stades auxquels nous les avons reçus et ce que nousavons fait pour leur prise en charge.• les résultats obtenus après intervention.2

Au terme de cette étude nous serions à méme de mettre en oeuvre uneattitude préventive face à ce genre d'affection et de déterminer quel auraété le degré de récupération des différents malades observés.3

m@~~~~@J[N@M)[M]~!y [jD~O®[1@@O@@~~®Œ [S@1 [M]@OU\l~IJ ®@] ~V[h]®m©[K]~ ®~ W@[1[EU1]@J[h]U\]4

1. - RÉALITÉLa main humaine par sa perfection est l'instrument du génie del'homme. Elle a envahi le cerveau, et occupe un tiers du cortex moteur etsensitif dont la moitié est réservée au seul pouce que les grecs appelaientl'anticheiros : l'antimain.La main répond au programme de préhension dont il est facile desituer l'importance dans l'organisation générale des êtres vivants.Eneffet, le maintien de la vie impose de prendre à l'extérieur les éléments dela survivance biologique.Outre cette fonction de préhension, la main reste l'organe de la vie derelation: elle est utilisée pour le salut, pour indexer, pour la prière, pourmenacer.Elle est avant tout l'instrument de la réalisation humaine, puisqu'ellepermet de bâtir, de créer, elle est le mode d'expression des artistes, maismalheureusement, elle peut aussi avoir un rôle néfaste de destruction dece que l'homme érige. On ne pourrait donc, vu la multitude desfonctions, les citer toutes de manière exhaustive.C'est dire l'importance depréserver la main dans son unitéfonctionnelle et à ce titre, il est bon de rappeler la citation de Paul Valéry.La main, "cette machine prodigieuse qui assemble la sensibilité la plusnuancée auxforces les plus déliées. Mais ce serait une étude sans bornes.La main attache à nos instincts, procure à nos besoins, offre à nos idées,une collection d'instruments et de moyens indénombrables. Commenttrouver uneformule pour cet appareil qui tour à tourfrappe et bénit, reçoitet donne, alimente, prête serment, bat la mesure, lit chez l'aveugle, parlepour le muet, se tend vers l'a.mi. se dresse contre l'adversaire, et qui sefaümarteau, tenaille, alphabet ? .. Que saisje ? Ce désordre presque lyriquesujfi.t. Successivement instrumentale, symbolique, oratoire, calculatrice,5

agent universet ne pourrait-on la qualifter d'organe du possible, commeelle est, d'autre part, l'organe de la certitude positive ?".DISCOURS AUX CHIRURGIENS2. - MÉCANIQUE FONCTIONNELLEC'est la main qui confère au membre supérieur son importance et sonoriginalité. La main fonctionne avec le maximum d'efficacité lorsque lesarticulations proximales sont stables et mobiles. Celles-ci sont articuléesde telle manière que la main reste constamment sous le contrôle de lavue.La main est éminemment mobile. elle peut s'adapter à la forme des objetsqu'elle veut saisir ou connaître, ou à l'idée qu'elle veut exprimer.Cette capacité exceptionnelle d'adaptation est rendue possible grâce àl'architecture si particulière de cet organe.Nous envisageons tout d'abord:2. l LE SgUELETTE OSSEUXle squelette osseux de la main et du carpe se repartit en cinq rayonsdivergents. Chaque rayon constitue une chaîne polyarticulaire et comprendun métacarpien et des phalanges (32).Le rayon radial le plus court a une importance fonctionnelle considérableavec une originalité qui tient à sa grande liberté de mouvement.Cette disposition facilite l'écartement du premier rayon de la paume et luidonne la possibilité de s'opposer aux quatres autres rayons digitaux.Les extrémités digitales de chaque rayon convergent en flexion soitvers la pulpe du pouce, lors des prises pulpaires, soit vers la base del'éminence thénar lors de la prise digito-palmaire.6

Il existe une relation précise entre la longueur et la mobilité du pouceet celle des doigts. Ces relations architecturales conditionnent ce quipourrait étre appelé le positionnement de la prise (32).Le pouce, doigt maître de la main constitue à lui seul l'élément prépondérantqui valorise tous les autres.L'index et le médius très mobiles, participent aux pinces pollicidigitalesà deux et trois doigts lors des prises fines, ils jouent un rôledynamique.L'annulaire et l'auriculaire agissent généralement en même temps queles autres pour assurer les prises de force à pleine paume. Ils ont plutôtun rôle statique et restent souvent "en réserve".La main est plus stable en extension qu'en flexion. Cette stabilité n'estpas tant due à l'emboîtement des différentes pièces du squelette maisessentiellement à la stabilité des diverses formations capsulaires, ligamentaires,tendineuses et musculaires.2. 2 LE SgUElETTE FIBREUX: UGAMENTS ET APONÉVROSES.Le squelette fibreux forme un système complexe dont les fonctionssont multiples:• stabilité assurée à l'aide de trois supports dont deux ligaments collatérauxet une plaque palmaire;• contention, cloisonnement, protection et rembourrage,• rôle dans la connexion, la coordination, la direction des tendons,• rôle de frein.2. 3 LES MUSCLES ET LES NERFSLa grande liberté de mouvement au niveau de la main est renduepossible par l'existence d'une musculature très diversifiée.Les muscles de la main peuvent être divisés en deux groupes:7

• Muscles extrinsèques dont l'origine se fait au niveau de l'avant-bras etla terminaison au niveau de la main. Ils ébauchent la prise et en assurela force.• Muscles intrinsèques dont l'origine et la terminaison se fait au niveaude la main, ils assurent la précision du mouvement et le verrouillage dela prise.Cette distinction n'a qu'une valeur limitée, en effet sur le plan fonctionnelchaque mouvement est la résultante de plusieurs actions musculaires.Nous noterons surtout la prédominance des muscles fléchisseurssur les muscles extenseurs, mais l'action des muscles fléchisseursnécessitera toujours l'extension première des doigts.Cette notion est d'une grande importance pour comprendre les viséesdu traitement du syndrome de Volkmann.3. PHYSIOPATHOLOGIE DU SYNDROME DE VOLKMANNPlusieurs théories ont été émises quant à la pathogénie du syndromede Volkmann. Nous retiendrons principalement les hypothèses deLeriche et Leveuf (33).Pour Leriche, il s'agit de l'intrication de trois phénomènes à savoir:• dans un premier temps, on note l'atteinte de l'artère humérale ou del'artère radiale par le traumatisme lui même,• dans un deuxième temps, survient une ischémie localisée au niveaudes muscles fléchisseurs, ischémie évoluant ensuite vers une nécrose,• dans un troisième temps, l'ischémie est alors amplifiée par une réactionsympathique physiologique déclenchant des troubles vasomoteurs.Selon Leveuf, les expériences réalisées montrent que plus qu'uneatteinte des gros troncs artériels, il s'agirait plutôt d'une lésion des petitsvaisseaux et capillaires dont la circulation est de type terminale.8

L'atteinte de ces micro vaisseaux serait responsable de l'ischémie, puisde la nécrose des muscles concernés par ce type de vascularisation.Cependant d'autres études ont été réalisées notamment celle de B.Angereau et P. Pupin sur le Syndrome de Volkmann de la premièrecom-missure de la main (3).Deux explications étaient retenues quant à la pathogénie:• soit. il s'agit d'un syndrome de loge,• soit il s'agit d'une ischémie d'origine artérielle.En effet,l'expérimentation montre que la pression artériolairemusculaire est très faible, ainsi toute compression prolongée engendreune ischémie musculaire localisée. Celle-ci en augmentant laperméabilité capillaire entraîne à son tour, lorsque le muscle est contenudans une loge inextensible, une élévation de la pression intra-tissulaireelle même responsable d'une gêne du retour veineux, voire d'une interruptiontotale du flux artériel. Ainsi est réalisé un véritable cercle vicieuxpar inadaptation du contenant au contenu.Mais cette même étude a montré que la vascularisation au niveau dela première commissure de la main est pratiquement de type terminalece qui rend impossible la réalisation d'une circulation de suppléance encas de rupture du flux artériel.Au terme de ces différentes études, nous pouvons donc retenir pourla pathogénie du syndrome de Volkmann qu'il s'agit d'une part d'uneischémie d'origine artérielle entraînant une nécrose puis rétraction desmuscles fléchisseurs. et d'autre part que cette ischémie peut être aggravéepar un syndrome de loge. lorsque les muscles concernés traumatiséset oedèmatiés sont contenus dans une gaine aponévrotique. Ce syndromede Volkmann peut survenir aussi après une immobilisation serrée. prolongée.par des lattes de bois en brousse ou après une immobilisationserrée non ou mal surveillée dans un dispensaire.9

4. SYNDROME DE VOLKMANN ET FAUX SYNDROME DE VOLKMANNLe syndrome de Volkmann dans sa description originelle se définitcomme la déformation des doigts de la main en flexion réalisant une"griffe". syndrome en rapport avec l'ischémie des muscles fléchisseurs.Cette atteinte survient habituellement de façon aiguë à la suite detraumatismes de l'avant-bras ou du bras avec ou sans contusions,lésions traitées par plâtre ou par l'application de bandages trop serrés.La première phase de l'affection se traduit par des signes pathognomoniques.Il s'agit de la douleur. de l'oedème, de la cyanose et de l'insensibilitéde l'extrémité des doigts: c'est le pré Volkmann(25).Puis à la deuxième phase s'installe une rétraction des fléchisseursavec perte de la mobilité active des doigts.Enfin, au stade où le syndrome est constitué. on note une attitude caractéristiqueavec un avant-bras en pronation. un poignet en flexion à 90°.une déformation en griffe des doigts avec extension de la M.P. et flexionde la 2° et de la 3° phalange (12).On peut noter parfois une atteinte nerveuse se traduisant par unediminution de la sensibilité et une anesthésie dans le territoire dumédian ou du cubital. mais également une paralysie des muscles intrinsèques(1).La prévention mieux connue a permis de réduire considérablement lafréquence de ces vrais syndromes de Volkmann.Cependant. nous voulons mettre l'accent sur une entité anatomocliniqueparticulière: le "faux syndrome de Volkmann". Il s'agit depatients présentant des "griffes" en flexion irréductibles des doigts.apparues à la suite de traumatisme de l'avant-bras ou du bras. Sontableau clinique est souvent partiel et dissocié. et surtout les consta-10

tations opératoires mettent en évidence d'autres lésions (musculaires.tendineuses et nerveuses) (4). Les circonstances de survenue sont aussidifférentes.Ce sont de faux syndromes de Volkmann, dont le diagnostic estsouvent porté en per-opératoire.Au total, qu"il s'agisse de vrai ou de faux syndromes. la main atteintene peut fonctionner que si elle peut s'ouvrir et saisir. Une main dont lesdoigts sont rétractés n'est pas utile. Il faut donc s'atteler à rétablir lafonction de cette main en libérant la flexion.5. QUE FAUDRAIT-IL FAIRE POUR RÉTABLIRLA FONCTION DE LA MAINLe traitement d'un syndrome de Volkmann au stade de séquelles constituéesest toujours difficile. Le but est avant tout d'améliorer et depréserver la main dans son unité fonctionnelle.Il s'agira donc de corriger la déformation en "griffe" de manière àobtenir une meilleure extension des doigts, une meilleure flexion et par lamême une meilleure préhension.Il existe une multiplicité d'interventions proposées à ce stade (7).Nous citerons les interventions les plus anciennes portant sur lesquelette.C. Colzi, propose de réaliser un raccourcissement osseux pour rétablirla concordance des longueurs relatives du squelette et des muscles: (ontient compte de la rétraction des fléchisseurs et donc on raccourcit lesquelette pour le mettre à la taille des fléchisseurs).Flapp effectue l'ablation de la première rangée des os du carpe.D'autres auteurs feront des arthrodèses du poignet avec ou sansrésection du carpe.Il

Toutes ces interventions présentent des inconvénients indiscutables àsavoir : le risque très grand de non consolidation, mais égalementl'allongement illogique des extenseurs qui fait que les patients perdent engrande partie la force d'extension et cela ne facilite pas la récupération.En raison des résultats aléatoires, les interventions osseuses sont deplus en plus abandonnées.Peut être réalisée également, l'excision des zones musculaires nécroséesencore appelée "Opération de Seddon" (27), Il s'agit d'une interventionqui est parfaitement justifiée quatre mois après le traumatisme.Cette intervention s'adresse surtout à des syndromes de Volkmann localisésà un ou deux doigts, mais n'atteignant pas la totalité des musclesfléchisseurs. L'excision des zones nécrosées n'entraîne pas une pertecomplète et définitive de la fonction. En effet, dans les formes relativementlocalisées, la sclérose ou l'infarctus musculaire n'intéresse qu'unepartie de l'épaisseur du corps musculaire. Cette lésion entraîne unerétraction qui bloque le muscle et empêche la contraction des fibresmusculaires normales. Après excision de la zone malade, le reste dumuscle retrouve son pouvoir contractile et peut donc servir à la flexionnormale des doigts.Comme autres moyens de correction, nous pouvons décrire égalementles "Allongements tendineux". Il s'agit d'une intervention sélective quipermet de réaliser un allongement personnalisé à chacun des doigts. Leszones de sutures ne doivent pas se faire dans le canal carpien où lerisque d'adhérence est très grand. L'allongement se fera donc à lajonction musculo-tendineuse. Le dédoublement est en général pratiquépour chacun des doigts. Cette méthode a pour inconvénient d'êtreinefficace pour les muscles paralysés.Nous citerons enfin la "Ténotomie des muscles détruits suivie d'unetransplantation tendineuse". Cette intervention qui a été proposée par12

PARKES,nécessite une transplantation de muscles des tendonsnormaux sur les tendons des muscles paralysés ou rétractés (22). Deuxtypes d'interventions sont à citer:• la première consiste à sectionner tous les muscles fléchisseursprofonds et à y transplanter les superficiels.• la seconde consiste à transplanter les muscles extenseurs du poignet(1er Radial, 2° Radial, Cubital postérieur) sur les muscles fléchisseurs enleur faisant contourner le bord radial et le bord cubital du poignet. Oncomplétera dans ce cas par une arthrodèse du poignet si les troismuscles sont utilisés. L'inconvénient de cette intervention estd'amoindrir le capital musculaire restant.L'intervention la plus intéressante dans la correction d'un syndromede Volkmann constitué reste la désinsertion des muscles fléchisseursrétractés: OPÉRATION dite de PAGE - SCAGLIETTI - GOSSET (11),(14), (16). Elle présente des indications précises et une technique particulière.En effet les conditions nécessaires à une telle intervention sont:• une rétraction des fléchisseurs simple, fixée. non susceptible d'améliorationspontanée. portant sur des muscles ayant conservé une valeurfonctionnelle et une course suffisante bien que toujours diminuée;• Des articulations souples et une sensibilité conservée des doigts, ce quisuppose donc une atteinte nerveuse limitée.L'opération de Page Scaglietti-Gosset ne s'applique donc qu'aux formesde gravité moyenne à lésions musculaires pures non paralytiques. sanstrouble de la sensibilité. ni trophique distal.L'incision est réalisée de façon interne à deux travers de doigts del'épitrocWée. Cette incision est poursuivie parallèlement jusqu'à 4 cm audessus du poignet. On repère le nerf cubital en haut puis on procède à ladésinsertion de la totalité des épitrochléens, tout en les séparant du13

paquet vasculo-nerveux (20), (26). Il faut repérer et lier l'artère interosseusepostérieure qui amarre la masse musculaire en profondeur.Pour certains cas complexes on fera dans le même temps opératoirecertains gestes. telle une neurolyse ou encore l'excision des tissusnécrosés (SEDDüN). Cette intervention peut être complétée par unesection du carré pronateur pour améliorer la supination.Ainsi cette intervention donne globalement de bons résultats lorsqu'ils'agit de muscles ayant conservé leur possibilité contractile et que lesarticulations digitales sont restées souples.Si ces conditions ne sont pas réunies. on devra se résigner à desremises en position correcte par arthrodèses sans visée fonctionnelle. ousi les doigts sont souples à des transplantations. s'il existe des groupesmusculaires susceptibles d'être transposés sur les fléchisseurs.14

MALADES ETUDIESNotre étude a porté sur vingt et un patients traités et suivis dans leservice d'Orthopédie Traumatologie de l'HALD de 1980 à1993 poursyndrome de Volkmann.Cette série fait partie d'un groupe de quarante cinq malades vus ettraités pour faux et vrai syndrome de Volkmann.1. EPIDEMIOLOGIE1. l AGE - SEXEA l'étude de nos observations nous voyons que l'âge moyen est de dixans avec des extrêmes de sept ans et de vingt sept ans.Pour le sexe on retrouve douze garçons pour neuf fIlles.1. 2 ETIOLOGIESLes accidents domestiques sont les causes les plus fréquentes avecquatorze cas.Nous retrouvons également deux cas d'accidents de la voie publique.Deux cas sont d'origine infectieuse dont un phlegmon de la main et del'avant-bras débridé.Trois sont dûs à des agressions dont une par morsure de serpent.1.3 TRAITEMENT INITIAL ET DURÉE n'EVOWTIONSix de nos patients ont été traités initialement de façon traditionnellepar un guérisseur ou un rebouteux.Huit l'ont été dans un dispensaire ou dans des fonnations sanitairesrégionales.Quatre ont été pris en charge dans une fonnation hospitalière dont undans une clinique privée.16

On relève aussi trois cas où le malade n'a reçu aucun traitement.Pour la plupart. il s'agissait de traitement mal conduit. Deux de nospatients ont eu une réduction sanglante après une fracture.Par ailleurs, nous constatons un écart considérable entre le momentde survenue de l'accident et celui où le patient vient consulter. Le délaimoyen de consultation était de quatre ans. Un patient nous a même étéconfié après vingt ans d'évolution.2 ETUDE CLINIQUE2. 1 LIÉSIONS OBSERVÉESDans notre étude. dix neuf patients présentaient une déformation engriffedes doigts (flexion des inter phalangiennes. extension desmétacarpo-phalangiennes. flexion du poignet) rappelant en tous points ladescription originelle du syndrome de Volkmann.La palpation des muscles fléchisseurs revélait une rétraction.Nous notons:- Cinq cas mineurs où la griffe était localisée à deux ou trois doigts.- Onze cas modérés.- Cinq cas sévères où la griffe était très marquée.2. 2 LÉSIONS ASSOCIÉESEn dehors de la déformation en griffe on notait des lésions associéestelles que:Lésions cutanées :- Cicatrices de brûlures étendues: un cas.- Cicatrices rétractiles: trois cas.Lésions osseuses :Chez neuf de nos patients. on a retrouvé un cal vicieux :- trois au niveau de l'humérus.17

- trois au niveau du radius et du cubitus.- trois au niveau du radius.Usions neurologiques :- Un léger déficit du nerf médian est retrouvé chez cinq de nos patients.- Un malade avait une paralysie dans le territoire du cubital.3. GESTES THERAPEUTIQUESNos vingt et un patients ont tous été opérés.3. l TRAITEMENT ClHRURGlCAL- Chez onze malades nous avons désinseré les muscles fléchisseurs selonPAGE - SCAGLIETrI - GOSSET.- Chez cinq autres nous avons résequé la coque ou la plaque fibreuseexistante (selon SEDDON).- Enfin, chez cinq autres une ostéotomie était associée à la désinsertiondes fléchisseurs. Pour l'un des patients cette ostéotomie fût couplée à unléger raccourcissement des os de l'avant-bras.3. 2 TYPE D'IMMOBIUSATION ET DURÉELes techniques utilisées étaient:- Immobilisation par une attelle en résine: sept cas.- Immobilisation par une ostéosynthèse (broches ou plaques) : sept cas.- Attelle plâtrée: deux cas.- Attelle malléable: cinq cas.La durée d'immobilisation fixe post opératoire a été en moyenne dequinze jours avec une mobilisation précoce des doigts. Une attelle deprotection permettait ensuite de mieux suivre la rééducation du malade.18

3. 3 SUITES OPÉRATOIRESElles ont été relativement bonnes pour seize malades qui n'ontprésenté aucune complication. Chez quatre patients on a noté un retardde cicatrisation. Un malade a eudans les suites immédiates. un hématomequi fut évacué et la cicatrisation survint quelques jours plus tard.3. 4 DURÉE MOYENNE DE RÉCUPÉRATION DE LA FONCTIONIl a été estimé pour notre série à environ six mois après l'intervention.4. RESULTATSSi globalement 90 % de nos patients ont retrouvé une assez bonnefonction compatible avec une vie sociale et scolaire acceptable;pour 10 % la récupération était médiocre.Les éléments d'appréciation de la fonction de la main étaient:• le fait de tendre et de fléchir les doigts.• la capacité de saisir un objet (la préhension).• le fait de porter l'objet à la bouche.le tout avec une force segmentaire appréciable.Trois groupes de mouvements ont été étudiés chez nos malades:• la flexion- extension: avec en moyenne une récupération de la flexionnettement plus appréciable que l'extension : 70° de flexion pourseulement 10° d'extension (au maximum)• la prono - supination: on arrivait à obtenir en moyenne 70° pour lasupination et 75° degré pour la pronation.• l'inclinaison radiale - l'inclinaison cubitale: les résultats obtenusétaient les plus médiocres avec en moyenne 5° pour l'inclinaison radialeet 15° pour l'inclinaison cubitale.19

Enfin la force de préhension était satisfaisante pour huit malades.moyenne pour onze et médiocre pour deux.20

RESUMES DES OBSERVATIOttSPrênom NOM Age Sexe EthnieCauses 1er Traitement Durée Evolution Lésions constatéesL. osseuses L. nerveuses Conduite proposée Constatations per opératoiresIntervention Immobilisation SuitesDO Récupération Utilisation de la main 6 mois après1 Z. SECK9 ansMasc ToucouleurADIndigénat 3 ans F. IP-E.AMP-FPG++AucuneNon SC.-G. + Sec C PRetrac + fibroseDésinsertion + sec CP Attelle malléable SimplesBonne oui.F E P S IR IC Préhension75 la 65 90 la 15 Satisfaisante2 F. FALLAD7 ansDispensaireFém2 ansOuolofTF. IP-E.AMP-FPGCal vicieux Radius Non Sc.-G. + Sec C PRetrac + cal vicieuxOstéotomie + DésinsertionOstéosynthèse SimpleBonne oui.F E P S IR IC Préhension80 25 75 80 10 20 Satisfaisante3A DIOPADIl ansDispensaireFém4 ansOuoloffF. IP-E.AMP-FPG+AucuneLégère SC.-G.Retrac + fibroseDésinsertion + sec CP Attelle en résineSimplesBonne oui.F E P S IR IC Préhension80 20 75 90 10 20 Satisfaisante4 K. TRAORE 17 ans Fém BambaraPHLEGMON F. Hospitalière Il ans F. IP-E.AMP-FPG+Aucune Non se.-G. Fibrose> RetractionRésection Coque fibreuse Ostéosynthèse SimplesBonne ouiF E P S IR IC Préhension70 a 60 70 la 15 Satisfaisante21

5 I. SECK 27 ansFémOuoloffACF. Hospitalière 20 ans F. IP-E.AMP-FPG +++AucuneNon Sc.-G. + Sec C PRetraction + fibroseDésinsertion + sec CP OstéosynthèseRetard cicatrisationMédiocrenon.F E P S IR IC Préhension15 o 30 15 10 15 Médiocre61. CAMARA 10 ansMasc ToucouleurADguérisseur 5 ans F. IP-E.AMP-FPG +++AucuneNon Sc.-G. + Sec C PRetractionDésinsertion + sec CP Attelle malléableSimplesAssez bonne oui.F E P S IR IC Préhension80 10 70 90 15 30 Moyenne7 S. DIARISSO 9 ans Masc SarakholéAD guérisseur 2 ans F. IP-E.AMP-FPGCal vicieux R + C Non Sc.-G. + Ostéosynthèse Retrac + cal vicieuxOstéotomie Ostéosynthèse SimplesBonne oui.F E P S IR IC Préhension80 30 70 90 20 30 Satisfaisante8 M. LY 7 ansMasc ToucouleurADguérisseur 2 ans F. IP-E.AMP-FPG++AucuneNon Sc.-G. + Sec C PRetractionDésinsertion Attelle malléable SimplesBonne oui.F E P S IR IC Préhension80 40 90 70 o 18 Satisfaisante9 A. SENE 10 ansMasc SérèreADIndigénat4 ans F. IP-E.AMP-FPG +++Aucune NonSc.-G. + Sec C PRetraction + fibroseDésinsertion + sec CP Attelle en résine Retard de cicatrisationAssez bonne oui.F E P S IR IC Préhension65 10 70 7522o 10 Moyenne

10 B. DIOUF 12 ans MascAD Dispensaire 4 ansCal vicieux H Non SC.-G.Désinsertion + sec CP Attelle en résineAssez bonne oui.F E P S70 35 70 75SérèreF. IP-E.AMP-FPG +++Retrac + cal vicieuxSimplesIR IC Préhension10 18 MoyenneIl 1. DIENE Il ans MascAG Dispensaire 5 ansCal vicieux R Légère SC.-G.Ostéotomie + Désinsertion OstéosynthèseAssez bonne oui.F E P S80 18 58 75OuoloffF. IP-E.AMP-FPG++SimplesIRoIC15Fibrose + cal vicieuxPréhensionMoyenne12 A. GUEYE 16 ans FémADClinique privée 9 ansCal vicieux H Légère SC.-G.Désinsertion + sec CPAssez bonneAttelle en résineoui.F E P75 10 65S72ToucouleurF.IP-E.AMP-FPG+Retrac + fibroseRetard de cicatrisationIR IC Préhension7 25 Moyenne13 A. BELLO 7 ansACF. HospitalièreCal vicieux R + C NonOstéotomie + DésinsertionAssez bonneoui.F E85 10Masc1 ansSc.-G.P76OstéosynthèseS54BambaraF. IP-E.AMP-FPG +++IRoSimplesIC10Fibrose + cal vicieuxPréhensionMoyenne14 E. BEYE 12 ans MascAG Dispensaire 4 ansCal vicieux R + C Légère SC.-G. + RaccOstéotomie + RésectionAssez bonneF75oui.EoOstéosynthèsePS60 7023OuoloffF. IP-E.AMP-FPG +++IRoSimplesIC15Fibrose + cal vicieuxPréhensionMoyenne

15 A. SECK10 ansFémOuoloffADDispensaire3 ansF. IP-E.AMP-FPGAucuneNonSC.-G.RetractionDésinsertionAttelle en résineSimplesBonneoui.FEPSIRICPréhension751570851530Satisfasante16 L. Diorne 10 ansADguérisseurCal vicieux R NonDésinsertion + sec CPAssez bonne oui.F E60 10Masc2 ansSC.-G.Attelle malléableP S65 80SérèreF. IP-E.AMP-FPG++IRoSimplesIC20Retrac + cal vicieuxPréhensionMoyenne17 M. NDIAYE 14 ansINFECTIONAucuneDispensaireNonRésection Coque fibreuseBonneoui.F75EoMasc7 ansSC.-G.Attelle malléableP S60 75ToucouleurF. IP-E.AMP-FPGFibrose > RétractionSimplesIR IC Préhension10 15 Moyenne18 S. DIOP Il ansMasc OuoloffADguérisseur 5 ansF. IP-E.AMP-FPG+AucuneNon SC.-G.Fibrose > RétractionRésection Coque fibreuse Attelle platréeRetard de cicatrisationAssez bonne oui.F E P S IR IC Préhension60 10 65 80 o 20 Moyenne24

19N. CAMARAADCal vicieux HCoque fibreuse12 ans FémDispensaire 5 ansLégère MobilisationAttelle en résineToucouleurF. IP-E.AMP-FPG++Retrac + fibroseRésectionSimplesMédiocrenon.F50EaP35S35IRaIClaPréhensionMédiocre20 Tacko Dicko 19 ansFémMauresqueAGIndigénat7 ans F. IP-E.AMP-FPG++Fusion OsseuseNonRésection fibroseFibrose > RétractionRésection Coque fibreuseAttelle en résineComp HématomesAssez bonneoui.F80E18P60S75IRaIC15PréhensionMoyenne21 Ablaye DIAW 7 ansMascOuoloffADguérisseurAucuneNonDésinsertion + sec CPBonne oui.4 ans F. IP-E.AMP-FPG +++SC.-G. + Sec C PRetrac + fibroseAttelle platréeSimplesF80EaP75S75IRlaIC20PréhensionSatisfaisante25

@[K]@[sV~ŒŒIJ CÇ®[M][M]Œ[K]IJ@D~Œ~26

Notre travail porte sur vingt et un malades plis sur un ensemble dequarante cinq patients traités et suivis pour vrai et faux syndromes deVolkmann.Cette série peut sembler non représentative mais le choix de nos vingtet une observations a été fait de manière délibérée. Seuls les malades quiprésentaient cliniquement un "vrai" Volkmann. c'est-à-dire unerétraction ischémique des fléchisseurs, ont été gardés. Les autres avaientun tableau clinique incomplet ou dissocié, relevant de Traumatismesavec section nerveuse, plus ou moins complète, de sections musculaireset tendineuses ou d'infection avec fibrose et rétraction.Ce chiffre global est en deçà de la réalité car tous les malades neviennent pas consulter.1. EPIDEMIOLOGIEA la lumière de nos observations. nous voyons qu'un certain nombrede paramètres doivent être plis en considération.1.1 AGENous constatons le jeune âge de nos patients (sept à dix ans). La priseen charge de tels traumatismes doit donc se faire de manière précoce,par des gens spécialisés, en évitant le dogme acquis, à savoir que lacroissance arrange tout. Il ne faut pas négliger de telles affectionssurtout chez l'enfant car comme le dit Arthur Kesler "Négliger le développementde la main c'est à long terme atrophier le cerveau".1. 2 SEXE ET ETIOLOGIELes garçons semblent plus touchés que les filles, cette différence n'estpas vraiment significative.L'étiologie la plus fréquente est l'accident domestique. Ceci ne nousétonne pas car les chutes, les fractures des deux os de l'avant-bras et la27

classique fracture surp-condylienne sont monnaie courante chez l'enfantde sexe masculin. On retrouve deux cas d'accident de la voie publiqueparmi eux le cas le plus sévère. Les autres étiologies (infection et agression)ne sont pas exceptionnelles.1. 3 TRAITEMENT INITIAL ET DURÉE n'EVOLUTIONLa plupart de nos malades ont été traités soit traditionnellement pardes guérisseurs. soit dans les dispensaires régionaux et périphériques oùles moyens sont très précaires. Après ce premier traitement, la duréed'évolution dépasse souvent deux ans, ce qui fait que nous voyons lesmalades au stade de séquelles assez sévères. Plusieurs raisons peuventexpliquer une telle attitude:• les patients habitent dans les régions reculées du pays et n'ont pasaccès à une prise en charge correcte :• le manque d'infonnation des populations;• les tabous socio-culturels (tout ira mieux un jour... ).Il faut donc insister sur la sensibilisation et l'infonnation des gens. surla création de postes de santé bien équipés pennettant la prise en chargecorrecte de tels traumatismes, ces postes de santé devant être à des distancesadéquates.Il faut aussi orienter à temps les malades vers les centres spécialisés.Tout ceci relève d'un problème de santé publique.Pourtant certains de nos patients ont été traités dans des formationshospitalières. Ceci peut étonner et nous amener à nous poser des questionsquant à la compétence du personnel soignant qui a reçu initialementle malade. Les gestes thérapeutiques sont parfois fait à la hâte,dans des coins de bureaux et de façon inapropriée (par des paramédicaux).28

Mais il faut tenir compte de l'indiscipline de nos malades qui nesuivent pas leur traitement et ne viennent pas aux visites de contrôle.Certains même modifient leur traitement.2. PARTICULARITES CLINIQUESLa plupart de nos patients présentaient des rétractions ischémiquesdes muscles de la loge antérieure de l'avant-bras réalisant de vrai syndromede Volkmann. Il nous était difficile d'apprécier électriquementl'étendue de l'atteinte nerveuse du fait de l'abscence d'électromyogramme.L'individualisation d'un faux syndrome de Volkmann a le mérite dedébarasser certaines observations cliniques de la signification médicolégale(13) attachée à juste titre à un vrai syndrome de Volkmann, mêmes'il peut exister parfois des adhérences musculo-tendineuses vraies dansles Volkmann ischémiques vrais (SEDDüN, MERLE D'AUBIGNE,MALICK, MAURER).Nous voyons donc l'ambiguité diagnostique que peuvent soulever detelles entités anatomo-cliniques. Pour illustrer cela nous pouvonsrappeler le cas de l'une de nos observations. Il s'agissait d'une déformationen griffe des doigts à la suite d'un phlegmon de la main et del'avant-bras gauche débridé. Le tableau ressemblait à s'y méprendre à unvrai syndrome de Volkmann. Ce n'est qu'en per-opératoire,que ladécouverte d'une coque fibreuse avec des muscles fléchisseurs adhérentsmais rouges (en bon état), nous a fait conclure à un faux syndrome deVolkmann.Ainsi, avant d'incriminer la responsabilité de nos formations hospitalières,il était bon de souligner les problèmes diagnostiques qui peuventse poser au praticien.29

Sur le plan clinique nos malades ont été subdivisés en trois groupes(16) :• les cas mineurs, pour lesquels la rétraction des muscles fléchisseursétait relativement peu importante. Cette rétraction était plus marquée auniveau de deux ou trois doigts. Par ailleurs. on ne notait pas de lésionsneurologiques ;• les cas modérés. avec déformation assez importante et lésions neurologiquesminimes, sont les plus fréquents• les cas sévères. avec une déformation en griffe marquée et une atteintenerveuse relativement étendue (territoire du nerf médian surtout).Le délai d'évolution des cas sévères était le plus long et la récupérationfonctionnelle médiocre.3. THERAPEUTIQUETous nos malades ont été opérés. Le choix du traitement chirurgicals'imposait devant le stade auquel les patients on été vus.3. l MÉTHODES PROPOSÉESIl peut paraître hasardeux de vouloir codifier le traitement du syndromede Volkmann au stade de séquelles fixées lorsqu'on ne disposeque de vingt et une observations sans étude électomyographique.Cependant les résultats très encourageants obtenus dans la littératureaprès les interventions de SEDDON et PAGE - SCAGLIETfI - GOSSETont motivé notre choix.Nous avons réalisé onze désinsertions des muscles fléchisseurs pourrétraction. La simple désinsertion a permis une extension correcte dupoignet et des doigts. La section du carré pronateur a amélioré la supinationdans sept cas de pronation fixée.30

Pour certains patients la découverte en per-opératoire d'une fibroseplus importante que la rétraction, permettait d'une part de réajuster lediagnostic en parlant de "faux syndrome de Volkmann" et d'autre part demodifier quelque peu les orientations thérapeutiques.En effet la simple resection de la coque ou de la plaque fibreusecorrigeait la griffe.Pour les cas qui présentaient un cal vicieux de l'humérus, ou des deuxos de l'avant-bras l'ostéotomie associée à la désinsertion a amélioré lesmalades.Pour l'un des patients l'ostéotomie fut couplée à un léger racourcissementdes os de l'avant-bras.3.2 RÉSULTATSLe résultat est apprécié sur la possibilité ou non de réaliser certainsgestes:• prise d'un manche à marteau,• prise d'un objet sphérique.• prise d'une feuille de papier entre les pulpes du pouce et de l'index.• prise d'une épingle entre le pouce et l'index,• prise en crochet d'un manche de sac ou de valise.Chez la plupart de nos patients une préhension fût récupérée, demême que la fermeture et l'ouverture des doigts.Lorsqu'on serre la main à certains de nos patients la force musculairereste faible. mais elle est quand même appréciable.Pour les prises fines le degré de récupération était moindre. Seuls septcas sur vingt et un sont capables de prendre une feuille de papier de lafroisser et de la transformer en boule.31

Les patients devront donc faire preuve de persévérence : la main doittravailler, c'est à cette seule condition que la récupération pourra êtrevraiment satisfaisante.3.3 INCONVÉNIENTSL'abord large au niveau de la face antérieure de l'avant-bras va laisserune cicatrice étendue. Il y aura certes un préjudice esthétique. Mais cepréjudice est négligeable devant la récupération d'une main fonctionnellecar à quoi servirait une main belle ou déformée qui ne peut ni saisir, nitenir?Il faut noter le coût onéreux de telles interventions nécessitant:• Une chirurgie spécialisée,• Un bon suivi post-opératoire,• Une bonne rééducation.4. LA REEDUCATIONElle fait partie intégrante du traitement et demeure une condition sinequa non pour la récupération d'une main fonctionnelle. La rééducationest entreprise de façon très précoce dès l'ablation du matériel d'immobilisationqu'il s'agisse de broche ou d'attelle. L'ergothérapie est l'un desaspects de cette rééducation. Elle consiste en des techniques "passives"puis actives-aidées et actives, basées sur la physiologie du mouvement.Les objectifs recherchés par cette méthode sont:• renforcer la musculature du malade,• obtenir une meilleure coordination des mouvements,• faire le réapprentissage des activités quotidiennes.Au début on a cherché à rendre le malade autonome en lui réapprenantles gestes de la vie courante:32

• Boutonner sa chemise.• Attacher ses lacets.• Saisir les objets et les utiliser de manière adéquate.• Porter les aliments à la bouche sans se salir.Ensuite. on a favorisé les gestes de la vie sociale tel ouvrir une porteou une fenêtre avec la main atteinte. saluer. utiliser cette main pour untravail manuel.Cette rééducation nécessiteune grande motivation de la part dumalade et beaucoup de volonté. Elle tient aussi compte des possibilités.de l'intérêt et des goûts du malade.Ces activités ont une grande signification psychologique. Cette rééducationpermet avant tout au malade de prendre conscience de sa main etde se refaire un nouveau schéma cortical. ce qui facilitera ultérieurementla réinsertion professionnelle. Seul dix sur vingt et un ont suivi leprogramme proposé. cinq n'ont pas dépassé 10 séances.Au terme de notre analyse. nous avons soulevé un certain nombre deproblèmes auxquels nous n'avons pas la prétention d'apporter dessolutions miracles.Nous pouvons cependant formuler des propositions qui peuvent être àla portée de notre système de santé. Il s'agit :• d'informer et d'éduquer les populations pour une meilleure prévention.• de favoriser la création de postes de santé mieux équipés dans lesrégions les plus reculées.• de bien équiper nos hôpitaux aussi bien en personnel qu'en matériel.• de former du personnel qualifié et des équipes spécialisêes• de créer une unité "SOS main" fonctionnelle 24 heures sur 24 oùchirurgiens et rééducateurs pourront travailler en harmonie..33

Tout ceci demande des efforts considérables. Mais. il ne faut pasoublier qu'il faut tout faire pour sauver la main qui est "l'instrument del'instrument, capable de tout tenir. de tout saisir". (Aristote).34

DÉFORMATIONS INITIALES ET CONSTATATIONS OPÉRATOIRESPhoto n° l : On retrouve la classique defoffiluUon en griŒe des doiglS avec en plusune adducUon du pouce.Photo nO 2 : Dêcouverle en per opêratolre d'une coque fibreuse blanche sous letendon du flêchisseur des doigts.36

Photo n° 3 : Grande désinsertion des fléchisseursseIon Page-Gosset-Scag}.ietti37

APPRÉCIATION DE LA RÉCUPÉRATIONPhoto n° 4 : Flexion bonne 70 0Photo n V5 : ExtensIon nulle avec une hyperc:\.1enslon résiduelle des LP.38

APPRÉCIATION DE LA RÉCUPÉRATIONPhoto nn : G Su\)ill

APPRÉCLATION DE LA RÉCUPÉRATIONPhoto Il'·' 8 : InclinaJson cubil;lle assez bonne. mals on nole une Tétracllonrésiduelle ,H) niveau de l;l prrlllitre cOll1missurePhoto nc' 9 : Inclinaison r;ldialc qU(1SI nu Ile40

PRÉHENSIONPhoLo n° 10 : Prise cl '1) n objet sphr';riq ue : la préh nlsioTl est sa(i0 fa iS;Ul( ePholO n" JIPrehension possible maIS médlone en falson du ficxurn résjctu~]41

PRÉHENSIONPhoto n° 12: Appréciation de la force segmentaire

Doit-on continuer de croire que la gravité d'une lésion dépend plus dela taille de l'organe intéressé que de la fonction qu'elle lèse? Tout au longde notre travail. nous avons souligné l'importance d'une mainfonctionnelle. et les répercussions psychologiques, sociales. scolairesqu'une telle atteinte pouvait engendrer. De telles idées doivent êtrebanies et tout doit être mis en oeuvre pour y parvenir.Le syndrome de Volkmann est une affection dont la fréquence à relativementdiminué du fait de la meilleure prise en charge des traumatismesdu membre supérieur.Notre étude a porté sur vingt et un malades qui ont présenté à la suited'accidents domestiques ou autres. des déformations en griffe des doigtsévoquant cliniquement un syndrome de Volkmann. L'âge de nos patientsvariait entre sept et dix ans Les causes traumatiques avec fracturesupra condylienne de l'humérus ou des deux os de l'avant-bras étaientles plus fréquentes.La prise en charge initiale de tels traumatismes s'est faite dans lamajorité des cas de façon traditionnelle ou dans des dispensaires régionauxéloignés.Les malades sont venus à nous après plusieurs années d'évolution etau stade de séquelles constituées. On retrouvait chez eux une déformationtouchant de façon variable deux, trois ou quatre doigts de la main.Cette "griffe" associait une flexion des inter-phalangiennes. uneextension de l'articulation métacarpo-phalangienne et une flexion dupoignet. Parfois on notait un cal vicieux des deux os de l'avant bras ou del'humérus.Enfin dans certains cas sévères, cette déformation était associée à uneatteinte neurologique se traduisant par une diminution de la sensibilité44

et une paralysie des muscles intrinsèques de la main. Dans tous les cas,le malade ne pouvait pratiquement pas utiliser sa main.Nous avons opérés tous nos malades. Pour la plupart une simpledésinsertion des muscles fléchisseurs selon la Technique de PAGE­SCAGLIETTI-GOSSET permettait de corriger la griffe.Dans d'autres cas la découverte et l'ablation d'une fibrose plus importanteque la rétraction des fléchisseurs qui nous pennettait de parler defaux syndromes de Volkmann, a amélioré la situation. Rien ne pennettait,en effet d'évoquer une telle entité anatomo-clinique. La résection dela coque fibreuse a pu à elle seule corriger les déformations.La récupération de nos malades fut relativement satisfaisante puisque90 % de nos patients arrivent à avoir une main fonctionnelle, seuls 10 %ont eu une récupération faible.Ainsi nous voyons au terme de notre étude qu'une meilleure prise encharge des traumatismes du membre supérieur reste nécessaire.La prévention d'une telle affection demande d'une part, la surveillancequotidienne des malades plâtrés ou opérés et d'autre part l'éducation denos populations pour éviter le recours aux méthodes thérapeutiquestraditionnelles. Il faut des centres de santé adaptés avec un personnelspécialisé disponible en permanence.Le degré de récupération de nos malades fut relativement appréciable,mais il n'en reste pas moins que la fonction de la main est loin d'êtreparfaite. C'est dire la gravité de telles lésions et les conséquences de leurnégligence.De l'âge de la pierre taillée à l'ère de l'infonnatlque, la main a été, estet sera l'outil essentiel du développement du cerveau humain.Qui a façonné les premières armes? Qui tapera sur les touches duclavier?45

Aussi doit-on préserver avec le plus d'attention possible les élémentset bien sür la fonction de cette main si noble.46

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Introduction..................................................................................................................... 1Rappels Anatomo-Physiologiquesde la Mainet du Syndrome de Volkmann1. - RÉALITÉ 52. - MÉCANIQUE FONCTIONNELLE 62. 1 Le Squelette Osseux '" 62. 2 Le Squelette Fibreux: ligaments et aponévroses 72. 3 Les Muscles et les Nerfs 73. PHYSIOPATHOLOGIE DU SYNDROME DE VOLKMANN 84. SYNDROME DE VOLKMANN ET FAUX SYNDROME DE VOLKMANN 105. QUE FAUDRAIT-IL FAIRE POUR RÉTABLIR LA FONCTION DE LA MAIN .. IlSyndrome de Volkmann• Malades Etadi.zs 161. EPIDEMIOLOGIE 161. 1 Age - Sexe 161. 2 Etiologies 161.3 Traitement Initial et Durée d'Evolution 162 ETUDE CLINIQUE ., 172. 1 LLésions Observées 172. 2 Lésions Associées '" 173. GESfES THERAPEUfIQUES 183. 1 Traitement Ch.îrurgical 183.2 Type d'Immobilisation et Durée 183.3 Suites Opératoires 193. 4 Durée moyenne de Récupération de la Fonction 194. RESULTA1'S 19• Résumés des Observations 21Analyses et Commentaires1. EPIDEMIOLOGIE 271. 1 Age 271. 2 Sexe et Etiologie 2754

1. 3 Traitement Initial et Durée d'Evolution 282. PARfICULARITES CLINIQUES '" 293. THERAPEUTIQUE 303. 1 Méthodes Proposées 303. 2 Résultats 313. 3 Inconvénients 324. lA REEDUCATION 32Iconogrqphies• 35Condusions• 43Bibliogrqphies• 47Tqbles des Mqtivres• 5355

SERMENT D'HIPPOCRATE"En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes ChersCondisciples, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneurde la probité dans l'exercice de la Médecine.Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigeraijamais un salaire au-dessus de mon travail.Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pasce qui s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés,mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendraià leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.ma promesse.Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle àsi j'y manque".Que je sois couvert d'opprobres et méprisé de mes confrères

ANNEXE IIVULE PRESIDENT DU JURYVULE DOYEN..1vu ET PERMIS D'IMPRIMERLE RECfEUR DE L'UNNERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR