Formulaire de domiciliation - Henry Schein

Domicilie?ring_FR:Opmaak 1 15-01-2009 10:34 Pagina 1Rien de plus simple que la domiciliation pour payer vos factures!Payer vos factures Henry Schein par domiciliation n’apporte que des avantages.Sûr :Facile:vous n’oubliez pas de payer.pas d’administration supplémentaire pour effectuer vos paiements.Tous les paiements par domiciliation sont enregistrés automatiquement et donc rapidement.Sans frais: le paiement par domiciliation ne coûte rien.Visible:Flexible:avant chaque retrait automatique sur votre compte, vous réceptionnez un détail de votre facture.vous pouvez révoquer votre domiciliation à tout moment.La domiciliation est non seulement avantageuse pour vous mais également pour Henry Schein.C’est pourquoi les clients réglant leurs factures par domiciliation bénéficient d’une remise sur facture de 1%Intéressé(e) ?✓ Complétez la première partie du formulaire✓ Remettez ce document complété à votre organisme financier qui se chargera de compléter la deuxième partie et de nousfaire parvenir votre demande✓ Nos collaborateurs se chargeront d’enregistrer votre mode de paiement et feront le nécessaire pour que vous puissiezbénéficier de la remise sur facture de 1%.1. A compléter par le clientLe/la soussigné(e) (aunom duquel/de laquelleles factures sont établies)Avis de domiciliationNom : Prénom :Rue – numéro - boîte :Code postal - Lieu :✃pried’encaisser dorénavant etjusqu’à révocation expresse,toutes factures auprès del’organisme financier suivantHenry Schein NV, Luchthavenlaan 20 – 1800 VilvoordeNom :Rue – numéro - boîte :Code postal - Lieu :Par débit du numéro decompteau nom de (uniquement requissi le titulaire du compteest différent du destinataire)__Nom : Prénom :Rue – numéro - boîte :Code postal - Lieu :Lieu : Date :SignatureSignature du titulaire du compteUniquement requis si le titulaire du compte est différent du destinataire des factures2. Réservé à l’organisme financierLa domiciliation précitée a été acceptée sous le numéroNuméro d’identification du créancier00403138334Date :Cachet et signature

Domicilie?ring_FR:Opmaak 1 15-01-2009 10:34 Pagina 2✃Avis destiné au titulaire de compte1. Le paiement ne sera effectué que pour autant que le compte possède une couverture disponible suffisante.2. Il est possible que des factures soient encore soumises pour paiement dans les jours qui suivent. Celles-ci doivent êtrerégularisées comment avant.3. Chacune des parties impliquées a le droit de révoquer la domiciliation.Si vous souhaitez révoquer la domiciliation vous-même, adressez-vous à votre organisme financier. Le cas échéant, vousavertissez le débiteur au nom duquel les factures sont libellées.La révocation prendra effet au plus tard 10 jours ouvrables après la remise la remise de l’avis de révocation. L’organismefinancier en informera le créancier. Si votre organisme financier révoque la domiciliation, il vous en avertira, ainsi que lecréancier.Le cas échéant, vous devrez en informer le débiteur. Si la révocation émane du créancier, celui-ci en avertira directement ledébiteur des factures.