Bescheinigung außerhalb EU / EWR - Rente im Ausland

Certificat extra-UE / EEEde l´autorité fiscale étrangère à joindre à la déclaration de revenusdes contribuables non résidents d´un Etat membre de l´Union européenne (UE) ou d´un Etat de l´Espaceéconomique européen (EEE).Non destiné aux agents de la fonction publique allemande en service hors de l´Union européenneou de l´Espace économique européen.Ligne Identité du contribuable2012NomPrénom3456Date de naissanceEtat de résidenceCode postal, villeRue, numéroNationalitéRevenus soumis à l´impôt dans l´Etat de résidenceMontant / monnaieMontant / monnaie789Salaire brutFrais professionnelsAutres revenus,notamment revenus d´activités commerciales, industrielles ou artisanales, revenus de capitaux mobiliers, revenus fonciers,pensionsNature des revenus-1011SignatureDate12SignatureAttestation de l´autorité fiscale étrangère13Nom et adresse de l´autorité fiscale étrangère14Nous certifions par la présente151. que le contribuable désigné ci-dessusavait son domicile dans notre pays en 20 ;2. n´avoir pas connaissance d´éléments qui soient en contradiction avec les renseignements ci-dessus concernant sa situationpersonnelle et ses revenus.16Lieu Date Cachet du service et signatureBescheinigung außerhalb EU / EWR - Französisch - Okt. 2011Certificat extra-UE / EEE - Français -3. Ausfertigung für die ausländische Steuerbehörde3e exemplaire destiné à l´autorité fiscale étrangère