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Brochure FM Sports & Langues 2013.psd

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Gagnez du temps en vous inscrivant directement sur notre site Internet www.fmsport.comJoindre obligatoirement 1 photo (en indiquant le nom et prénom au verso, ne pas agrafer) et 1 copie du passeport pour les séjours hors EuropeFICHE D’INSCRIPTION - ETUDIANT- ADULTE 2015Nom du participant : .................................................................................................Prénom : ..................................................................................................................Sexe : F M Âge : ____ ____ ansDate de naissance : ____ ____(jj) / ____ ____(mm) / ____ ____ ____ ____(aaaa)Nationalité : ..............................................................................................................Portable du Stagiaire : ................................................................................................Email du Stagiaire : .....................................................@............................................Adresse : .......................................................................................................................Code Postal : ......................... Ville : .............................................................................Pays : ............................................................................................................................Personne(s) à contacter en cas d’urgence (Nom & Prénom) :......................................................................................................................................Tél. ou Portable personne(s) à contacter en cas d’urgence :1 er .............................................................. 2 ème ...........................................................Bénéficiaire d’une FormationNom de la Société : : ...............................................................................................Adresse : .................................................................................................................Votre fonction : .........................................................................................................Nom du responsable de formation : ...............................................................................Email : .......................................................................@.................................................Tél : ...............................................................................................................................Informations sur le SéjourNom & Lieu du séjour : ............................................................................................. Dates du séjour : du ___ ___(jj) /___ ___(mm) au ___ ___(jj) /___ ___(mm)Réf. de la Formule choisie : ...................................................................................... Type d’hébergement choisi : Famille Résidence HôtelObservations Pariculières : .....................................................................................................................................................................................................................................C’est une inscription par un CE : oui non Si oui, nom de CE : ............................................................................ Tél : .........................................................Désirez-vous présenter un examen : oui non Si oui, lequel ? ...........................................................................................................................................................Votre niveau de langueNiveau d’études : ................................................................................................... <strong>Langues</strong> : L1................................... L2...................................Niveaux de langues : L1 : Débutant Intermédiaire faible Intermédiaire Avancé L2 : Débutant Intermédiaire faible Intermédiaire AvancéTitulaire d’un diplôme - Si oui, lequel : .......................................................................................................................................................................................................Objectifs : .............................................................................................................................................................................................................................................................Votre SantéAllergie (pollen, nourriture, animaux, médicaments, etc.) : .......................................................................................................................................................................................Asthme : oui non Enurésie : oui non Régime spécial : ...........................................................................................................Problème(s) particulier(s) à signaler : ......................................................................................................................................................................................................................Option sportsJe désire pratiquer du : Golf Tennis Danse Football Equitation Voile Plongée Autres : ...................................Comment avez-vous connu notre organisme ?Ancien Stagiaire Famille Relation Professeur Radio Mailing CE Unosel SalonsInternet : Google Facebook Twitter Pages jaunes Autre..................................................................................................................Parrainage (nom & prénom) : ............................................................................................... (100 € de réduction par parrainage)Merci d’envoyer une brochure <strong>FM</strong> <strong>Sports</strong> & <strong>Langues</strong> à un de mes amis.Nom & Prénom : .................................................................. Adresse : ...........................................................................................................................................................Règlement de l’acompte par carte bancaire : de .................. €, représentant un acompte de 50% du montant total de ...................... € + 90 € de frais de dossier.Acompte : 50% : 1 er versement, sans Garantie Annulation 50% : 1 er versement, avec Garantie Annulation (voir conditions p.72)Mode de paiement : Carte Visa Carte Eurocard Carte MastercardN° de carte bancaire : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Validité : ___ ___ /___ ___ Cryptogramme : ___ ___ ___Nom de porteur : .............................................................................................................................J’autorise <strong>FM</strong> <strong>Sports</strong> & <strong>Langues</strong> à prélever le solde du séjour par le même moyen à la date prévue par les conditions générales de vente et m’assure de la validité de ma carte àcette date : oui non Signature précédée de la mention Lu et Approuvé, Bon pour Paiement :Règlement de l’acompte par chèque :Chèque de ................ €, représentant un acompte de 50% du montant total de ...................... € + 90 € de frais de dossier.Option Garantie Annulation (voir conditions p.72) : oui nonAcceptation conditions générales : Je soussigné(e) ............................................................ déclare accepter les conditions générales de <strong>FM</strong> <strong>Sports</strong> & <strong>Langues</strong> et confirmel’inscription au séjour choisi ci-dessus. Je laisse toute latitude à l’accompagnateur ou au responsable local pour veiller sur la santé de mon enfant et donne l’autorisation de le fairehospitaliser et opérer si nécessaire ainsi que de régler toute procédure administrative officielle nécessaire.Date et Signature du représentant légal :Pour la Société<strong>FM</strong> <strong>Sports</strong> & <strong>Langues</strong>,Le GérantA renvoyer à <strong>FM</strong> <strong>Sports</strong> & <strong>Langues</strong> - 61, Avenue du Château - 78480 Verneuil-sur-Seine, accompagnée d’une photo d’identitée,de la copie du passeport pour les séjours hors Europe et du chèque d’acompte libellé à l’ordre de <strong>FM</strong> SPORTS & LANGUESRéservation par E-mail : inscriptions@fmsport.com ou sur notre site Internet www.fmsport.com-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Agence de Voyage N° IM078120015 - Code APE 633Z - SARL au capital de 7 622,45 € - RCS Versailles B 350 539 235 - N°de TVA Intercommunautaire FR 743 505 392 35 - AssuranceResponsabilitéé Civile Professionnelle : Axa France IARD SA - 26, rue Drouot - 75009 Paris - Garanties Financières 307 900 € - APST : 15 av. Carnot, 75017 Paris. N°de déclaration de Formation 11780649578

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