G E S U N D H E I T S B L A T T - FM-Sports

Kursteilnehmer:G E S U N D H E I T S B L A T TBitte senden Sie uns das Gesundheitsblatt vollständig ausgefüllt zurück. Es ermöglichtuns, alle wichtigen Informationen über Ihr Kind zu besitzen , so dass keinGesundheitspass/Impfpass mitzubringen ist.Nachname :└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ Vorname : └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴Geburtsdatum : └┴┴┴┴┴┘Geburtsort : _________________________Alter : └┴┘ Jahre Gewicht : └┴┴┘ kg Grösse : └┘ m └┴┘Geschlecht : o F - o MGesetzlicher Vertreter des Kursteilnehmers:Nachname : └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ Vorname: └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘Adresse : _______________________________________________________________Postleitzahl :└┴┴┴┴┘Wohnort : ________________________________________( : └┴┴┴┴┴┴┴┴┴ : └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘Tel. Büro : Vater : └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘Mutter : └┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘Name und Telefon des behandelnden Arztes (optionell) :________________________Kurs:Datum : von └┴┴┴┴┴┘ bis └┴┴┴┴┴┘Ort : ____________________________________I – IMPFUNGEN : (siehe Impfpass)Plichtimpfungen JA NEINDatum derletztenAuffrischungEmpfohleneImpfungenDatumDiphtherieTetanusKinderlähmungOu DT PolioOu KeuchhustenTuberkuloseoooooooooooo……………….……………….……………….……………….….……………….……………Hepatitis BRötelnMumpsMasernKeuchhustenAndere :………………..……………….……………….……………….……………….……………….……………….……………….Seite 1 von 3- 61 Avenue du château- 78480 VERNEUIL SUR SEINE( : 01.39.71.12.12. 7 : 01.39.71.91.19.Membre du SNAV, de l’APSAV et agréé UNOSEL - Licence N° LI078960012E-mail : .fmsport@fmsport.com - Internet : www.fmsport.comNiederlassung Freiburg Geschäftsführer: Francois Manuel F.M. SPORT & SPRACHEN, Friedhofstr. 33, 79106 Freiburg

II – KRANKHEITEN UND ALLERGIEN :KRANKHEITEN JA NEIN ALLERGIEN JA NEINRötelno o Asthma o oKeuchhusten o o Nahrungsmittel o oWindpocken o o Medikamente o oMittelohrentzündungo oAndere :o oAngina……………………………………o oMaserno o……………………………………Gelenkrheumatismus o o ……………………………………Mumps o o ……………………………………Scharlach…………………………………..ALLERGIEN : Nennen Sie bitte die Ursachen der Allergien u. event. Massnahmen (möglicheSelbstbehandlung bitte anführen) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...……………………………………………………………………………………………………………………………….........................……………………………………………………………………………………………………………………………….........................……………………………………………………………………………………………………………………………….........................Muss sich Ihr Kind während des Aufenthalts einer Behandlung unterziehen?o Ja - o NeinWenn ja, bitte eine aktuelle ärztl. Verschreibung sowie die verschriebenen Medikamente inihrer Originalverpackung mitgeben.III – CHIRURGISCHE EINGRIFFE UND KRANKENHAUSAUFENTHALTE :Blinddarm : o Ja - o NeinDatum : └┴┴┴┴┴┘Andere(r) Eingriff(e) 1 : …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………...Heilgymnastik 1 : ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….……………………..Geben Sie bitte an, falls Vorsichtsmassnahmen getroffen werden können :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………….……………………..(1) Bitte Datum angeben.IV – NÜTZLICHE HINWEISE :Trägt Ihr Kind :Brillen : o Ja - o Nein Kontaktlinsen : o Ja - o NeinHörgerät: o Ja - o NeinZahnspange : o Ja - o NeinAndere : ________________________________________________________________________________________________________________Anmerkungen : …………………………………...…………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...Seite 2 von 3- 61 Avenue du château- 78480 VERNEUIL SUR SEINE( : 01.39.71.12.12. 7 : 01.39.71.91.19.Membre du SNAV, de l’APSAV et agréé UNOSEL - Licence N° LI078960012E-mail : .fmsport@fmsport.com - Internet : www.fmsport.comNiederlassung Freiburg Geschäftsführer: Francois Manuel F.M. SPORT & SPRACHEN, Friedhofstr. 33, 79106 FreiburgF

ERKLÄRUNG DER ELTERN :Ich, ________________, gesetzlicher Vertreter des Kursteilnehmers __________________,bestätige die Rechtmässigkeit meiner Angaben auf diesem Gesundheitsblatt und ermächtige denverantwortlichen Betreuer alle notwendigen Massnahmen zu treffen, falls derGesundsheitszustand meines(r) Sohnes/Tochter es erfordert (ärztl. Behandlung, Einweisung insKrankenhaus, medizin. Eingriffe).Datum : _____________________Unterschrift: _______________________________ÄRZTLICHES ATTEST:Hiermit bestätige ich, die volle Sporttauglichkeit meines Patienten_______________________________________________________________________STEMPEL UND UNTERSCHRIFT DES ARZTES:Datum : _______________________Unterschrift : ______________________________Seite 3 von 3- 61 Avenue du château- 78480 VERNEUIL SUR SEINE( : 01.39.71.12.12. 7 : 01.39.71.91.19.Membre du SNAV, de l’APSAV et agréé UNOSEL - Licence N° LI078960012E-mail : .fmsport@fmsport.com - Internet : www.fmsport.comNiederlassung Freiburg Geschäftsführer: Francois Manuel F.M. SPORT & SPRACHEN, Friedhofstr. 33, 79106 Freiburg