Feuille d'engagement au CONCOURS D'AGILITY de la Nationale ...

Feuille d’engagement au concours d’AGILITYSHETLAND CLUB DE FRANCESamedi 25 mai 2013 à LE BLANC (36)Juge Mme Patricia NEVEUJeunes Conducteurs : Poussins JuniorsNom du Chien : _________________________________Affixe : _________________________________N° de puce ou tatouage : ___________________________Catégorie : A - B - C -Sexe du chien : M - FSéniors : 1 Degré / 1 ère partie - 2 ème partieHandi : 1 - 2 - 3 - 4 - 5MERCIde bien vouloir collerune photocopie lisible de- votre licence 2013- votre carte conducteur- votre carte Handi- votre carte jeune conducteurICITéléphone :____________________ Portable :____________________ e-mail :_____________________________Afin d’éviter les erreurs d'adresse e-mail, faites moi parvenir par e-mail vos coordonnées :Voir au dos de cette feuille le modèle d'e-mailTableau récapitulatif de vos meilleurs résultats sous 3 juges différentsdepuis le 26 mai 2012 inclus, les pointages de la NE 2012 comptant pour la NE 2013Date Lieu Juge Fautes QualificatifVos meilleurs résultats servent au calcul du Championnat Shetland 2ème et 3ème degréVous avez jusqu'au 20 mai 2013 pour les compléter ou les améliorer.Pour cela, il suffit de communiquer les informations par e-mail (voir au dos de cette feuille)ou téléphone.Signature du concurrentNom et signature du représentantlégal pour les mineursNom, signature et téléphonedu Président ou Responsable Agility

Titre : NE2013 Shetland AgilityExemple d'e‐mail à envoyer à l’adresse : « scf.agility@hotmail.fr »ET aussi à « roland‐touzeau@wanadoo.fr »pour transmettre vos coordonnées et vos résultats 2012/201316705 (Numéro de licence)SIEGFRIED de Chiroulet(Nom du chien avec affixe)FOURNES Jan(Nom prénom du conducteur)Tél : 06.18.78.54.29 / 05.63.40.07.99Résultats :26/05/2012, Le Blanc, JARLES, 10, Bon (Date – Lieu – Juge – Fautes – Qualificatif)17/06/2012, Verfeil,BERTHIER, 0, ExcAUTORISATION PARENTALE pour les mineurs :Je soussigné ________________________________ayant autorité sur l’enfant ________________________________l’autorise expressément à participer au concours d’Agility,organisé dans le cadre de l’Exposition Nationale d’Elevage du SCF du samedi 25 Mai 2013.Date ___________SignaturePour être retenue, cette feuille d’engagement doit être OBLIGATOIREMENT accompagnée : de la photocopie LISIBLE de votre licence collée du chèque d'inscription à l’ordre du « Shetland Club de France »(15 € pour le premier chien 13 € pour les suivants – 3 € de réduction pour les membres de Shetland Club de France)Les photocopies lisibles de vos cinq meilleurs résultats en 2 ème ou 3 ème degré (Poussins 2 ou Juniors 2 pour les espoirs) Résultats joint à la fiche d'inscription. Résultats envoyés par e‐mail.les inscriptions faites après le 3 mai 2013 ne permettront pas une inscription au catalogue de la Nationale d'Elevage.Pour tout renseignement vous pouvez contacter par e‐mail : scf.agility@hotmail.frou par téléphone au 05.63.40.07.99 / 06.16.78.54.29Jan FOURNES – 95, Chemin de la Planquette ‐ 81370 SAINT‐SULPICELe concurrent s'engage à respecter la règlementation de la SCC et de la CNEA, déclare être titulaire d'uneassurance responsabilité civile et dégage le SHETLAND CLUB DE FRANCE de toute responsabilité du fait d'accidentsou dommages divers qui pourraient survenir à lui ou à ses chiens, ou être occasionnés par lui ou ses chiens.Renvoyer votre dossier d’inscription à : (impérativement avant le 3 mai 2013)Monsieur Roland TOUZEAUSecrétaire du Shetland Club de France154, Route de Nantes85190 AIZENAYE-mail : roland-touzeau@wanadoo.fr