L'insécurité thérapeutique médicamenteuse : le point de ... - ADIPh

5e Forum AAQTEAmélioration de la qualité dessoins« L’insécurité Thérapeutiquemédicamenteuse »Dr JM VETELCentre hospitalier duMans

Le médicament:Un outil de Santé Publique dansun environnement à risque???

Que pense de cette assertion ungériatre pharmacologue?• Un outil ?• De santé Publique ?• Dans un environnement à risque ?

Un outilOUI :Un « des»outils, le pistolet àbouchon à médicaments ne résumepas le soin.Ne pas oublier toutes les autresdimensions du soin : soinpsychologique, soin social, soinkinésithérapique,ergothérapique….

De santé publique• Là on doute : dans l’état actuel dumanagement dans toutes ses dimensions dumédicament, on ne peut malheureusementpas dire que la « bonne santé du public » estgarantie.

Dans un environnement à risque• Ici on est pleinement d’accord• L’environnement est à risque dans toutesles étapes de la thérapeutique

Le risque est déjà présent de lacervelle du docteur à la bouchedu malade• La cervelle du Docteur se limite parfois à sonunique bulbe rachidien : prescription réflexe (lafièvre est une insuffisance aiguë en pénicilline).• L’industrie pharmaceutique contribue largement àce mode de prescription.• Telle maladie ou symptôme se traite par duZORGLUB® (what is Zorglub ® ? Mystère…)

La (mé)connaissance du rapportbénéfice risque• L’AMM se fonde souvent sur des études durapport B/R sur des populations ciblées et souvent« élite » ne correspondant pas à l’épidémiologie dela maladie.• la Commission de Transparence est parfois bienen difficultés pour évaluer le SMR sur lespopulations en vraie vie (gériatrie/pédiatrie mêmecombat, NO DATA, les grands exclus des essais)• No body knows, le « droit coutumier » règne icien maître surtout pour les thérapeutiques au longcours et…. pour toujours.

La RTT accroît le risque• Les patients sont soignés par une noria demédecins qui se remplacent les uns lesautres sans transmission précise d’info…• Mme X 85 ans est un AVC…elle a en fait 5maladies associées).• La RTT est une maladie qui frappe aussi lesinfirmières et AS…nombreux « étudiantsremplaçants » débarquant pour une journée!

Le risque est aussi au bout dustylo• Les prescriptions sont« écrites » par le médecin(gribouillées) sans forcémentque soit précisée: la dose, lavoie d’administration , ladurée de prescription , lasurveillance.• L’infirmière « recopie » dansson petit cahier..après lavisite les Drs sont évaporés.• L’infirmière « interprète »

La pharmacie du service:La « cuisine » infirmière• Après la prescription et son relevé « risky »• Vient maintenant le temps de la « préparation »• L’infirmière, bonne abeille « butine les médicaments »dans sa grande armoire, extrait des blisters ou desflacons les précieux comprimés ou gélules et les placedans des alvéoles prévues à cet effet..• Cela tout en effectuant 4 autres tâches simultanément :répondre au téléphone, piloter les aides soignantes,renseigner les familles, nourrir l’ordinateur.• Situation de nouveau « risky »++

Cuisine africaine• En gériatrie dés 12H c’estDAKAR!• Le rythme des pilons écrasantcomprimés et gélules (tousensemble) vient bercer lasomnolence des pensionnaires(80% de déconditionnementsen gériatrie).• C’est cela ou le refus deprise…mais quelles sont lesconséquences de cette chirurgiesur la pharmacocinétique…mystère!

La distribution elle aussi à risqueL’infirmière, ou l’aide soignante(ou hem! l’Agent deservice) emmènent ensuite le précieux chariot « àmédicament(sic) » dans les chambre ou salles àmanger et déposent délicatement dans les yoghourtou assiettes à soupe les précieuses poudres ou lescomprimés survivants sur les tables de chevets.

60% de la populationinstitutionnalisé est atteinte deMaladie d’alzheimer…

Après l’ arrivé à la bouche: Le voyagedu médicament dans le malade• Rappelons qu’en gériatrie l’agemoyen de la population est de 85 anset que ces malades ont5 pathologies activessimultanément.• A raison de 2 médicaments parpathologie les ordonnances de 10médicaments sont banales…vouscraignez les interactions? On a lechoix entre pharmacocinétiques oupharmacodynamiques.(ou les 2)

Quantification de la iatrogénèse• 10% des admissions des > de 65 ans sont dues àune pathologie iatrogène• Iatrogénie observée en milieu hospitalierP. Queneau, JM Chabot, H Rajaona, C Boissier, PGrandmotter,Bull Acad Natle Med 1992 ; 176, 4 : 511 - 5291409 malades hospitalisés :7,7 % patients présentent une iatrogéniemédicamenteuse30,3% patients présentent une erreurmédicamenteuse évitable

• L’augmentation de la iatrogénèsemédicamenteuse avec l’âge dépendessentiellement (et pour certains auteursexclusivement) de l’augmentation dunombre de lignes de prescription (qui luimêmedépend de la polypathologie) et de laprescription de médicaments inadaptés à lasituation.

Plus jamais ça!

Vous êtes maintenant bienconvaincus des risques• Comment les minorer?• Nous ne reprendrons pas chacun des pointsà risque identifiés mais nous nousconcentrerons sur quelques uns.

La formation des médecins

La formation des médecins• Étape incontournable : il faut enseigner la Grippeet son (absence) de traitement avant la maladiede TAKAYASHU.• Il faut enseigner la Thérapeutique (disciplinemineure, seul le diagnostic est au jour d’Huivalorisé)• Il faut pour enseigner préalablement avoir étudiéle médicament sur la « vraie » population cible

Réduire les prescriptions• réduction de principe des médicaments dontle rapport bénéfice-risque au long cours esttrès contestable

• Molécules à effet anticholinergique par voiegénérale.• AINS par voie générale.• Neuroleptiques et anti-psychotiques dans lesdémences.• Produits vaso-actifs à visée périphérique oucérébrale, veinotoniques.• Anti-hypertenseurs alpha-bloquants et centraux• Anti-arythmiques de classe I.• Dérivés nitrés.• Laxatifs fréquemment irritants.• Topiques fréquemment allergisants

• Respect des règles très rigoureuses deprescription et de surveillance pour lesmédicaments dont le risque iatrogène estmajeur et grave, alors que l’intérêtthérapeutique est incontestable quandl’indication est bonne.

Exemples : Les grands tueurs deDamesAnticoagulants.Insuline et anti-diabétiques oraux.Digitaliques. Diurétiques.IEC et antagonistes del’angiotensine.Beta-bloquants.Anti-arythmiques de classe III etIV (amiodarone et verapamil).Corticothérapie par voie générale.MorphiniquesTraitements dopaminergiques.Anti-épileptiques.

La prescription• Il Faut APPRENDRE à ECRIRE en lettre bâtonou sur un ordinateur• Il faut APPRENDRE à PRESCRIRE et à prioriserles pathologies• Il faut bannir les recopiages manuels infirmiers• Promouvoir l’Analyse pharmaceutique pourapprécier la recevabilité et la régularité techniquede l’ordonnance (c’est fait en ville!)

Préparation /dispensation" Le bon médicament au bon malade, à la bonne doseau bon moment"ObjectifDiminuer l ’iatrogènie médicamenteuse maximiser lavaleur ajoutée de l’ organisation pharmaceutique

Sécuriser le circuit dumédicament• Eliminer la iatrogénie évitable• Développer les préparation nominatives à lapharmacie• La dispensation individuelle (associe 3 actions :analyse pharmaceutique, préparation desdoses à administrer et apport d’informationsthérapeutiques.• A l’hopital mais aussi Quid en maison deretraite???

DISTRIBUTIONGLOBALETRADITIONNELLEES MÉDICAMENTSPrescriptionmédicaleRetranscriptionsmultiplesAdministrationinfirmièreau maladePréparationdes doses àadministrerArmoire à pharmaciede serviceCommandede pharmacieDélivrancedes médicamentscommandés

DISPENSATIONINDIVIDUELLEDESMÉDICAMENTSCompte-renduinfirmierPrescriptionmédicaleOrdonnancemédicaleindividuelleAdministrationinfirmièreau maladeAnalysepharmaceutiquede la prescriptionContrôles préalablesSupportsde distributiondes médicamentsDotation pourbesoins urgentsDélivrancedes médicamentsprescritsInformations nécessaires aubon usage des médicamentsPréparationde toutes les dosesà administrer

Elaborer des listes positives demédicaments spécifiquementétudiées pour les populationsparticulières

Presque la FIN

Pharmafiches :Une liste « positive » demédicaments en gériatrieDr Jean Marie VételMr Jean Marc Ducoudray

A ma droite 4000 spécialités9000 présentationsA ma gauche la personne âgéeet ses 5 maladiesAu centrele « soigneur » le Gériatre

Il apparaît donc licite que lesGériatreslimitent le choix desmédicaments destinés auxpersonnes âgées à ceux- correctement étudiés,- réellement utiles, efficaces- et pas trop dangereux

C'est l'objectif de laLISTE « Positive »• Pas LA liste de référence de médicamentsindispensables.• Mais un support de réflexion pour l’édificationd’une liste « positive personnalisée »de médicaments à utiliser en gériatrie.• Médicaments de la majorité des pathologiesrencontrées en gériatrie.

Comment a-t-elle été élaborée?• Présélection : Palmarès des prescriptionsannuelles effectué dans 11 établissementsgériatriques soit 2692 lits• Mais les bien placés au « hit parade » nesont pas forcément les plus intéressants….

Sélection « sévère »• Service Médical Rendu (SMR) «important»• Forme galénique : possibilité de déconditionnerou de dissoudre le médicament• Études dans le domaine gériatrique• Recul en pharmacovigilance• Existence de médicaments génériques de laspécialité• Conditionnement unitaire de la spécialité• En dernier ressort : Meilleur appel d’offre

Ne pas s’enfermersystématiquement dans le carcan :« une indication-une spécialité ».• les médecins peuvent souhaiter disposerau sein d’une même famille demédicaments comparables de plusieursspécialités différentes, afin de varier lestraitements dans le temps chez un mêmemalade.

La liste « positive » élaboréepassons au logiciel• 132 fiches de médicaments sélectionnés pourle livret thérapeutique Gériatrique du CentreHospitalier du Mans.• 200 médicaments comparables, c’est à direqui ont une efficacité analogue.Partenariat

On précise pour chaque fiche:• Avec une Sémantique simple destinée auxsoignants : Infirmière, aide soignante….médecins,• Spécialité, Présentation galénique, DCI,Indication(s) et contre indication(s), Classepharmaco-thérapeutique, la nécessité ou nond’adaptation à la fonction rénale, les conditionstechniques de la prise du médicament, enfinconseils ou remarques particulières,• et le caractère essentiel ou recommandé ousubstituable de cette spécialité.

Les recommandations de prisePour chaque fiche vous trouverez plusieursicônes placées dans une des 3 zones :• - interdit (formellement),• - obligatoire (recommandé),• - indifférent (possible).• Ceci indique comment le médicamentconcerné doit, ne doit pas, ou encore peutêtre éventuellement administré.

Les icônes

Pharmafiche vous en donneplus!• Outre la simple consultation des fiches, a étéajouté un moteur de recherche qui vouspermet en fonction d’un ou plusieurs critères(jusqu’à 7) de trouver quel(s) médicament(s)répond(ent) à ces requêtes.• Exemple : Antidépresseur sérotoninergiquebuvable si le patient ne peut prendre uncomprimé.

Pharmafiches :le logiciel dontvous êtes le héros!• Nous proposons 132 fiches, mais chacunpeut ensuite compléter Pharmafiches en seconstruisant ses propres fiches informatiséesadaptées à son établissement et à sesproblématiques spécifiques.

Les limites de Pharmafiche• Laisser des possibilités « contrôlées » deprescription hors liste : Il existe• -Des malades "accros"-Des médecins "accros"à certains médicaments et cela ne méritepas un conflit!

Pharmafiches un outil deréflexion et de conseil• En Maison de retraite, une liste positive doitêtre élaborée sous l'égide du «médecincoordinateur » avec l'ensemble des MGintervenants. Pharmafiches pourra servir debase de discussion.• Les soignants sauront comment adminitrer cesmédicaments.• En pharmacie d’officine, Pharmafiche peutaider au conseil pharmaceutique sur les prises,le déconditionnement et mélanges éventuel avecles aliments.

Les prescriptions hors listeÉvaluer annuellement le taux de prescriptions"hors liste"et analyser avec le collège médical etinfirmier les motifs médicaux ou infirmiers deces « entorses ».Ensuite créer les nouvelles fiches manquantes.

Pharmafiches: Un aiguillon!• Incitation à ce que l'industrie pharmaceutiquefasse de la recherche gériatrique et mette aupoint des galéniques adaptées:• -pas d'essais, pas de galénique adéquate,• -pas d'inscription sur la liste ,• -pas de prescription en EHPAD puis en ville….Message simple

Conclusion• Attention à ne pas figer les cervelles:la liste est évolutive et doit êtreannuellement réactualisée. Il faut suivrela littérature, écouter les VM et leurposer des questions pertinentes qu'ilsferont remonter avec joie au labo.