Présentation Dr Michel Turgeon, Mmes Proteau et Côté - AMQ ...

Implantation du GMFRencontre initiale avec les médecins§ Présentation§ Description du rôle de chacun§ Besoins des médecins§ Attentes de médecins et des infirmières§ Profil de la clientèle§ Priorité de l’équipe médicale (sondage)

Réalisations du GMF CMSFAnticoagulothérapieHypoglycémiants orauxInsulineStatinesAntihypertenseurs

Réalisations du GMF CMSFAntidépresseursDouleur neuropathiqueA venirTDAH

Plan1- Présentation du GMF CMSF2- Rôles de chacun3- Collaboration§ Généralités§ Collaboration médecin-clinicienne§ Collaboration médecin-IPSPL§ Collaboration IPSPL-clinicienne4- Perspectives futures

Triade de soins au GMFInfirmière cliniciennePatientIPSPLMédecin

Rôle du médecin§ Rôle clinique connu!!!§ Au niveau du GMF§ Leadership (implantation et développement)§ Sélection du personnel infirmier§ Implication a/n développement des outils,OC§ Formation des infirmières§ Disponibilité pour répondre aux questionsdes infirmières§ Collabore au suivi conjoint de la clientèle

Loi 90Un tremplin à la création du rôle des IPS§ A permis la création du rôle des IPS dans4 spécialités (cardiologie, néonatologie,néphrologie, première ligne)§ A ce jour, 170 IPS (majorité en première ligne)dont l’objectif premier est d’assurerl’accessibilité aux soins et la prise en chargeet le suivi des clientèles souffrant de maladieschroniques

Rôle de l’infirmière clinicienne§ Dépistage de problématiques de santé§ Évaluation de la condition physique et mentale§ Initier des mesures diagnostiques selon uneordonnance collective lors du bilan initialou dans le cadre d’un suivi

Rôle de l’infirmière clinicienne§ Effectuer les suivis conjoints avec le médecinde la clientèle atteinte de maladies chroniques(diabète, HTA, santé mentale, etc)§ Enseignement à la clientèle

Rôle de l’infirmière clinicienne§ Ajustement de certains médicaments selonune ordonnance individuelle ou collective§ Suivi téléphonique pour certaines pathologies§ Liaison vers d’autres ressources§ Activités de prévention de la maladie et depromotion de la santé

Rôle de l’IPSPL§ Avant tout: rôle de pratique infirmière avancée(PIA)§ Consacre l’essentiel de sa pratique à dessoins directs auprès du patient et sa famille§ Clientèle de tous âges§ Promotion et prévention de la maladie§ Suivi de grossesse

Rôle de l’IPSPL§ Suivi de maladies chroniques§ Gestion de problèmes de santé courants§ Cinq (5) activités médicales (article 36.1 de laLoi sur les infirmières et les infirmiers)§ Rôle autonome mais pratique encadréepar des lignes directrices§ Collabore avec des médecins partenairesselon une entente de partenariat pré-établie

Rôle de l’IPSPL§ Suivi de maladies chroniques§ Prescrire des examens diagnostiques§ Surveiller la réponse au traitementpharmacologique initié par le médecin§ Ajuster le traitement pharmacologique§ Prescrire des traitements médicaux§ Renouveler des prescriptions

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Secrets d’une bonne collaborationLes 5 « C »§ Confiance mutuelle§ Communication efficace§ Complicité professionnelle§ Connaissance personnelle§ Contenu du dossier partagé

Secrets d’une bonne collaborationEt les 3 « R » !!!§ Respect mutuel§ Relations non hiérarchiques§ Reconnaissance des compétences

Généralités§ Pas innée, doit se développer§ Se donner du temps§ Vitesse variable selon les individus§ Processus qui s’apprivoise§ Établissement du lien de confiance§ Recherche d’un but commun§ …mais on y prend goût!!!

Généralités§ Le savoir§ Compréhension des rôles de chacun§ Le savoir-être§ L’écoute de l’autre§ La réceptivité§ Le respect de l’expertise§ Le savoir faire§ Échange et partage d’informations

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Exemples de collaborationmédecin-infirmière clinicienne§ Aide au diagnostic§ Liaison§ Suivi alterné§ Et les « fameuses » ordonnancescollectives…

Collaboration médecin-infirmièreclinicienne1- Aide au diagnostic§ BpTRU, MAPA, auto-mesure de la TA§ Évaluation des fonctions cognitives(MMSE, MoCA, test de l’horloge)§ Indice tibiobrachial§ Monofilament

Collaboration médecin-infirmière2- Liaisonclinicienne§ Types§ Demande de consultation§ Demande d’investigation§ Niveaux§ A) Urgent: 3-10 jours§ B) Semi-urgent: > 10-28 jours§ C) Non urgent: > 28 jours

Collaboration médecin-infirmièreclinicienne3- Suivi alterné§ Diabète§ HTA§ Rendez-vous de suivi « non prévus »

Collaboration médecin-infirmièreclinicienne4- Et les « fameuses » ordonnancescollectives…

Collaboration: HTADx d’HTA confirmé et Tx débutéRéférence au suivi infirmierRV dans 2 semaines si TA ≥ 160/100 et < 180/110RV dans 4 semaines si TA 140-159/90-99Cible de TA atteinteCible de TA non atteintePrésence d’effets sec. de la Rx?Visite infirmièreq 1 mois x 2 visitesCible de TA atteinteNonAjustement de laRx selon OCOuiDiscussion avec MDet ajustement du TxVisite q 3-6 moisMD-infirmièreCible de TA non atteinte

Collaboration médecin-clinicienneOrdonnancescollectives:un autre belexemple decollaboration

Ordonnances collectives§ Objets: médicaments, traitements, examens§ Élaboration: travail d’équipe et partage destâches§ Implication active et disponibilité dumédecin§ Libérer du « temps nursing » pour larecherche et l’élaboration des OC§ Ré-évaluations fréquentes (surtout audébut) et apporter les modificationsnécessaires§ Mise à jour régulière

Collaboration: DépressionDx de dépression confirmé et Tx débutéRéférence au suivi infirmierSuivi téléphonique dans 10 joursRV dans 3 semainesCible du PHQ-9 atteinteCible du PHQ-9 non atteinteCf algorithme 1 Cf algorithme 2

Collaboration: DépressionCible du PHQ-9 atteinteIntervention nursingRéféré au MD pour suiviRevoir l’infirmière prn

Collaboration: DépressionCible du PHQ-9 non atteintePrésence d’effets indésirables « inhabituels »?NonAjustement de la Rxselon l’OC par l’infirmièreOuiDiscussion avec MD etajustement du Tx prnRevoir MD dans 3 semainesAtteinte de la cible au PHQ-9?NonAjustement Rx par MDRevoir infirmière 3 semaines + tardOuiSuivi par MD

En résuméRecenser les OC déjà existantes§ Contacter d’autres GMF§ Se procurer les « modèles provinciaux »§ SQHTA (www.hypertension.qc.ca)§ MSSS (HTA, diabète, lipides,anticoagulothérapie)

Les OC, un pas plus loin:L’intention de traitement

Intention de traitementOrdonnance collective« classique »L’infirmière réfère aumédecin à chaque fois oùla valeur-cible n’est pasatteinte et que la dosemaximale du médicamentest atteinte.Intention de traitementLe médecin précise dèsle départ son 1 ier , 2 e (et 3 e ) choixde médicament de tellesorte que l’infirmière peutd’emblée initier celui-cisi la valeur-cible n’est pasatteinte avec lamolécule précédente.

2013-04-18GMF Clinique Médicale Ste-FoyIntention de traitementNom du patient:______________No dossier:_____Intention de traitement en:xDiabèteHTAlisinoprilJames Bond 0071-_______________ajuster selon OCx ajouter selon OC avec les modalités suivantes• dose de départ:_______mg 5• dose maximale:_______mg 20ajuster selon ordonnance individuellenifédipine LA2-_______________x ajuster selon OCajuster selon OC avec les modalités suivantes• dose de départ:_______mg• dose maximale:_______mgajuster selon ordonnance individuelle3-________________ajuster selon OCajuster selon OC avec les madalités suivantes:• dose de départ:_______mg• dose maximale:_______mgajuster selon ordonnance individuelleDr No

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Collaboration médecin-infirmièrepraticienne§ Arrivée récente de l’IPSPL§ Contexte de son arrivée§ Pas vraiment d’historique decollaboration à date§ Élaboration des bases de notrecollaboration§ Convention avec le CSSS§ Entente de partenariat

Collaboration médecin-infirmièrepraticienne§ Collaboration du médecin au suivi despatients de l’IPSPL selon les besoins et leslimites des lignes directrices de l’IPSPL§ Collaboration de l’IPSPL au SRV du GMF§ Rencontres hebdomadaires de discussionde cas§ Exemples de collaboration médecin-IPSPL:§ Suivi de grossesse§ ABCdaire / EMP§ Maladies chroniques

Collaboration médecin-infirmièrepraticienne§ Impact positif pour les patients (études)§ Impact positif sur la qualité des soins(études)

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Collaboration infirmièreclinicienne-infirmière praticienneActuellement§ Référence complétée par l’IPSPL§ BpTRU, MAPA§ Enseignement prioritaire du diabète, lecteur deglycémie§ Discussion de cas§ « Coaching » pour certaines problématiquesde soins

Avantages du travail eninterdisciplinarité§ Atteintes des cibles thérapeutiques§ Valeurs§ Délais§ Meilleure observance au traitement§ Libération des plages horaires médicales§ Uniformité dans la prise en charge§ Suivi mieux structuré§ Satisfaction de la clientèle§ Diminution du nombre d’appels au médecin§ …et si!!!

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Et si la collaboration allait au delàdes médecins et des infirmières…§ Projet pilote en 2011-2012 dans cinqGMF de la région de Québec§ Nutritionniste au GMF 1 journée/sempendant un 1 an§ Évaluation de patients diabétiques

Résultats GMF CMSF§ 52 patients§ 49 pts DB-2; 1 pt DB-1; 2 pts intoléranceaux glucides§ Age: 29 à 83 ans (moyenne: 68,5)§ Nb de rencontres: 1 à 6 (moyenne: 2,7)

Résultats CMSFTAsTAdPoidsTour de tailleCTTGHDLLDLCT/HDLGlycémie à jeunHbA1cAoût 2011126 mmHg72,5 mmHg94,4 kg-4,2 mmol/L1,6 mmol/L1,3 mmol/L2,4 mmol/L3,48,2 mmol/L0,071Avril 2012126 mmHg70,4 mmHg92,9 kgPerte de 2,2 cm3,9 mmol/L1,5 mmol/L1,3 mmol/L2,1 mmol/L3,17,7 mmol/L0,067**: diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie

Peut-on rêver?IPSPLMédecinInfirmière clinicienneNutritionnistePatientKinésiologuePsychologuePharmacienAutres