Formulaire de déclaration pour la formation au PPL(A)

G Type de formation assurée par l’organisme :• Formation en vue de la délivrance du théorique PPL (A)• Formation en vol en vue de la délivrance du PPL (A)• Qualification de classe SPA monomoteur• Formation aptitude au vol de nuit• Autres formations :o à spécifier en se reportant au FCL1.017 « qualifications spéciales »,o indiquer également pour information les formations en vue de ladélivrance de titres conformes à l’arrêté de juillet 1981 modifié nonFCL1 telles que le brevet de base.H Caractéristiques de l’assurance aéronautique souscrite :I Indication de la part consacrée par l’organisme à l’activité de formation :J Autres informations :« Je soussigné (e) déclare que les informationsfournies en (A) à (J) ci-dessus et dans les annexes 1 à 3 sont exactes et que la formationdispensée est conforme au FCL 1.Je m’engage à faire part à l’Autorité de toutes les modifications qui pourrontintervenir ultérieurement ».Date :Signature du représentant légalLes informations enregistrées sont réservées à l’usage du (ou des) service(s) concerné(s) et ne peuvent être communiquées.Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés,toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, ens’adressant au service de la formation aéronautique. Toute personne peut également, pour des motifs légitimes, s’opposer autraitement des données la concernant.www.developpement-durable.gouv.frAérodrome de Lille-LesquinB.P. 42959814 LESQUIN CEDEXTel : 03 20 16 18 00Fax : 03 20 16 18 062/2