Formulaire de déclaration pour la formation au PPL(A)

MINISTÈRE DE L’ÉCOLOGIE, DE L’ÉNERGIE,DU DÉVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER,En charge des Technologies vertes et des Négociations sur le climatFORMULAIRE DE DECLARATIONPOUR LA FORMATION AU PPL (A)(réf. appendice 3 au FCL 1.125)A Nom et adresse de l’organisme (club, école de pilotage, groupement) :Numéro de téléphone : ......................... Fax: ..........................E-mail : .............................................................B Nom du(des) représentant(s) légal (aux) :Direction de laSécurité de l’AviationCivile NordDélégation Nord Pas deCalaisC Date prévue de début de l’exploitation :DENom, adresse et numéro de téléphone des instructeurs. Indication de leurs qualifications,et des restrictions de privilèges le cas échéant, et justificatifs correspondants :Renseigner l’annexe 1 fournie(i) Nom et adresse de l’(des ) aérodrome(s) à partir duquel (desquels) la formation seraassurée :(ii) Nom(s) du gestionnaire de l’(des) aérodrome(s) :FListe des avions utilisés par l’organisme, ainsi que des moyens synthétiques deformation au pilotage le cas échéant, avec les indications suivantes :Classe des avions, immatriculation, propriétaire enregistré, nature du certificat denavigabilitéRenseigner les annexes 2 et 3 fournieswww.developpement-durable.gouv.frAérodrome de Lille-LesquinB.P. 42959814 LESQUIN CEDEXTel : 03 20 16 18 00Fax : 03 20 16 18 06

G Type de formation assurée par l’organisme :• Formation en vue de la délivrance du théorique PPL (A)• Formation en vol en vue de la délivrance du PPL (A)• Qualification de classe SPA monomoteur• Formation aptitude au vol de nuit• Autres formations :o à spécifier en se reportant au FCL1.017 « qualifications spéciales »,o indiquer également pour information les formations en vue de ladélivrance de titres conformes à l’arrêté de juillet 1981 modifié nonFCL1 telles que le brevet de base.H Caractéristiques de l’assurance aéronautique souscrite :I Indication de la part consacrée par l’organisme à l’activité de formation :J Autres informations :« Je soussigné (e) déclare que les informationsfournies en (A) à (J) ci-dessus et dans les annexes 1 à 3 sont exactes et que la formationdispensée est conforme au FCL 1.Je m’engage à faire part à l’Autorité de toutes les modifications qui pourrontintervenir ultérieurement ».Date :Signature du représentant légalLes informations enregistrées sont réservées à l’usage du (ou des) service(s) concerné(s) et ne peuvent être communiquées.Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés,toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, ens’adressant au service de la formation aéronautique. Toute personne peut également, pour des motifs légitimes, s’opposer autraitement des données la concernant.www.developpement-durable.gouv.frAérodrome de Lille-LesquinB.P. 42959814 LESQUIN CEDEXTel : 03 20 16 18 00Fax : 03 20 16 18 062/2

ANNEXE 1 à la déclaration de l’organismeListe des instructeursNOM - PrénomAdresse personnelleN° de téléphoneDomicile :N° de licence(s ) Qualifications d’instructeurs détenues etrestrictions de privilèges éventuellesObservations - Autres qualifications et/ouautorisations détenuesTravail :Domicile :Travail :Domicile :Travail :Domicile :Travail :Domicile :Travail :

ANNEXE 2 à la déclaration de l’organisme :Liste des aéronefs utilisés par l’organismeType Immatriculation Propriétaire enregistréNature du Certificat denavigabilitéÉquipementVol de nuitOui ou NonÉquipementVSVOui ou nonPour les aéronefs n’appartenant pas à l’organisme déclarant, préciser les conditions de leur utilisation dans la rubrique « propriétaire enregistré »

ANNEXE 3 à la déclaration de l’organismeMoyens synthétiques de formation au pilotage utilisésTYPEAPPROBATIONSeules les heures effectuées sur des moyens synthétiques approuvés peuvent être prises en comptedans le décompte des heures pour la délivrance de la licence PPL (A) ou PPL (H) dans la limite de5H00. Se reporter aux FCL1.120 et FCL2.120.