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OPTIMALANRS 146 (RECHERCHE PUBLIQUE)Quel bénéfice clinique du maraviroc* associé à unetrithérapie antirétrovirale classique chez des patientsinfectés par le VIH diagnostiqués à un stade tardif ?Essai européen, de phase III, multicentrique, randomisé, versus placebo, endouble-aveugle, comparant 2 stratégies de traitement : optimisation del'immuno-stimulation avec le maraviroc, versus placebo, combiné avec unemultithérapie antirétrovirale chez des personnes vivant avec le VIH,diagnostiquées tardivement par un événement classant sida et/ou avec untaux de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3.Qui peut participer à cette étude ?Une centaine de personnes en France*, porteuses du VIH 1, avec un taux de CD4inférieur à 200/mm3 et/ou une infection classant sida, sans prise préalable de touttraitement antirétroviral.Quel est l'objectif de l'étude ?L’objectif principal est de démontrer le bénéfice clinique (surtout au niveau del’immunité) du maraviroc (Celsentri®) associé à une trithérapie antirétroviraleclassique chez des personnes vivant avec le VIH diagnostiquées à un stade tardif.Il s’agira aussi de comparer le bras maraviroc au bras placebo, de déterminerl’impact du tropisme CCR5, de réaliser des évaluations : immunologique,virologique, pharmacologique.Quels sont les critères d’évaluation ?Le critère principal est la réduction de l’apparition d’un nouvel événement clinique*.Tout nouvel événement clinique sera également évalué, ainsi que les critèresimmunologiques, virologiques, pharmaco-cinétiques, la tolérance, et l’impactsocio-économique.Comment se déroule l'étude ?Les inclusions se déroulent sur 2 ans, mais le suivi de chaque participantE est de72 semaines.Les participantEs seront répartiEs en deux groupes :- groupe I : traitement antirétroviral optimisé selon les recommandations des guidesactuels avec du maraviroc (Celsentri®) à la dose de 150 mg, deux fois par jour pourles personnes recevant une combinaison comprenant un inhibiteur de protéaseboosté (sauf fosamprenavir), ou 300 mg, deux fois par jour pour les personnesrecevant une combinaison comprenant du fosamprenavir boosté, ou 600 mg deuxfois par jour pour les personnes recevant une combinaison basée sur l’efavirenz.- groupe II : traitement antirétroviral optimisé selon les recommandations actuellesavec du placebo deux fois par jour. Le nombre de comprimés sera adapté selon letraitement antirétroviral.Qui contacter pour rentrer dans cette étude ?Investigateur coordonnateur :Pr Yves Lévy, Hôpital Henri Mondor, Créteil : 01 49 81 24 55* maraviroc :antagoniste du CCR5* l’essai se déroule danstrois pays et attend plus de400 participantEs :102 pour la France,102 pour l’Italie,204 pour l’Espagne* événement classant sidaselon la classification CDC(Centers for Disease Control)de 1993 ; événement non-Bou C ; événement sérieuxnon-lié au VIH (infarctusdu myocarde, accidentvasculaire cérébral,revascularisation coronaire,maladie rénale chronique enphase terminale, insuffisancehépato-cellulaire, cancersnon-classant sida sauf cancersépithéliaux cutanés, IRIS(syndrome inflammatoire dereconstitution immune) ;décés (lié ou non au sida).essais cliniquesnotre avisL’immunité est au cœur de l’infection par le VIH : attaquée par le virus,elle disparaît et devient inefficace. L’utilisation du maraviroc pourraitpermettre de renforcer l’immunité en la stimulant.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 3

EVARISTCHARGE VIRALE DANS LE SPERME ?ANRS EP 49 (RECHERCHE PUBLIQUE)Essai d’évaluation du risque résiduel de transmissiondu VIH chez des hommes ayant des relations sexuellesavec des hommes (HSH), traités ayant une chargevirale plasmatique indétectable.* c'est-à-dire une ou plusieursmasturbations à l’hôpital* autres infections sexuellementtransmissibles et observanceaux traitements* prévention positive,en particulier les lieuxfréquentés, les styles de viesexuels et les profils de risqueQui peut participer à cette étude ?Cet essai s’adresse à 150 hommes, ayant des relations sexuelles avec deshommes, vivant avec le VIH-1, prenant le même traitement antirétroviral depuis aumoins 3 mois, avec une charge virale plasmatique sanguine inférieure à50 copies/mL depuis au moins 6 mois, acceptant les contraintes* imposées par l’étude.Quel est l'objectif de l'étude ?L’objectif principal est d’estimer la fréquence de virus décelable dans le spermechez des HSH, traités par un traitement antirétroviral stable depuis au moins troismois et ayant une charge virale plasmatique indétectable (inférieure à 50 copies/mL)depuis au moins six mois. Il s’agit aussi de mesurer l’influence de l’exposition auxrisques et des facteurs médicaux* sur la discordance entre les charges viralesplasmatique et spermatique ; de donner la prévalence de certaines infectionsdétectées par la spermoculture ; de décrire les profils des HSH séropositifs ayantdu virus dans le sperme qui représentent la cible de choix pour les actions deprévention secondaire*.Quels sont les critères d’évaluation ?Le critère principal sera la proportion d’hommes pouvant avoir du virus détectabledans le sperme parmi des HSH traités par antirétroviraux, tandis que leur chargevirale plasmatique est indétectable depuis au moins six mois.Comment se déroule l'étude ?Cette recherche se déroule dans 6 centres situés à Paris et proche banlieue, defaçon à garantir la faisabilité et la diversité des sujets à inclure. Les personnesseront recrutées à partir des files actives de l’Hôtel Dieu, de l’hôpital Bichat, del’hôpital Bicêtre, de l’hôpital Foch, de l’hôpital Saint-Louis et de l’hôpitalLariboisière. La participation de chaque personne est de un mois. Les inclusions sepoursuivent jusqu’en mai 2012.Qui contacter pour rentrer dans cette étude ?Investigateur/coordonnateur :Jade GHOSN, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre : 01 45 21 27 83notre avisLa question de la charge virale spermatique a été assez peu étudiée ;elle est pourtant fondamentale pour des questions de prévention. Elleest souvent peu étudiée pour des raisons de faisabilité (il est plussimple de prélever du sang que du sperme). Les résultats de l’étudeapporteront peut-être un autre éclairage concernant les publicationsde l’équipe du Pr Hirschel* . Cette étude a donc toute son importancepour apporter des réponses en matière de prévention en faisantavancer les questions « être moins contaminant » ou « ne plus êtrecontaminant » (voir aussi l’article sur l’essai HPTN 052 en p. 18).* avis suisse affirmant que dansles couples séro-différents,si la personne séropositive soustraitement est observante, avecune charge virale indétectabledepuis plus de 6 mois, et enl'absence d'infection sexuellementtransmissible, le risque decontamination au sein du coupleserait très réduit.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 4

ROCNRALANRS 157 (RECHERCHE PUBLIQUE)Etude pilote de phase II évaluant l’efficacité d’unebithérapie de raltégravir / maraviroc chez des personnessous traitement antirétroviral suppressif et présentantune lipohypertrophie.* lipohypertrophie :obésité tronculaire avec graissepériviscérale, hypertrophiemammaire, masse graisseuseau niveau de la nuque(bosse de bison).* par Dexa scan* échec virologique :défini par 2 valeurs successives decharge virale plasmatiquesupérieure à 50 copies/mLmesurées dans un intervalle de 2 à4 semaines au maximum au coursdes 24 premiers mois.Qui peut participer à cette étude ?90 personnes vivant avec le VIH-1 de type B ou CRF02, sous traitementantirétroviral depuis 5 ans, stable depuis au moins 6 mois, n’ayant jamais pris deraltégravir (Isentress®) ni de maraviroc (Celsentri®), avec une charge viraleplasmatique indétectable, avec un virus de tropisme R5 et souffrant delipohypertrophie*.Quel est l'objectif de l'étude ?L’objectif principal est d’évaluer la capacité à maintenir l’indétectabilité de la chargevirale plasmatique en dessous de 50 copies à 24 semaines d’un traitement sansanalogue nucléosidique et sans inhibiteur de protéase associant le raltégravir et lemaraviroc, chez des personnes en succès virologique présentant unelipohypertrophie. Les objectifs secondaires portent sur l’évolution de la charge viraleplasmatique, le profil de résistance et tropisme viral en cas d’échec virologique,la restauration immunitaire, la concentration plasmatique du raltégravir et dumaraviroc, la tolérance clinique et biologique, l’impact métabolique glucidolipidique,l’évolution de la densité minérale osseuse*, l’évolution des marqueursd’inflammation, l’évaluation de l’observance et de la qualité de vie.Quels sont les critères d’évaluation ?Il s’agit principalement d’évaluer la survenue d’un échec virologique*. Seront entreautres également évalués : la proportion de participantEs ayant une charge viraleinférieure à 50 copies/mL, les profils de résistance génotypique, l’évolution deslymphocytes CD4 et CD8, la concentration plasmatique du raltégravir et dumaraviroc, l’évolution du bilan métabolique et des mesures anthropométriques, lenombre et la sévérité des effets indésirables et la qualité de vie.Comment se déroule l'étude ?L’essai se déroule dans 17 centres et dure 48 semaines pour chaque participantE.Le traitement proposé se compose en deux prises quotidiennes de l’associationraltégravir 400 mg + maraviroc 300 mg.Qui contacter pour rentrer dans cette étude ?Investigatrice/coordonnatrice :Pr Christine Katlama, Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris : 01 42 16 01 42notre avisTrouver des parades pour éviter les problèmes d’accumulation desgraisses est un des objectifs majeurs de la recherche dans le VIH. Cetessai, en allégeant le traitement antirétroviral, espère obtenir unebaisse de ces effets indésirables, peu explorés pour les moléculesutilisées dans cet essai.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 6

LENAKAPANRS 154 (RECHERCHE PUBLIQUE)Essai thérapeutique de phase II, national, multicentrique,non comparatif, sans insu sur le traitement évaluantl’efficacité du lénalidomide* dans le traitement de lamaladie de Kaposi chez des personnes vivant avec le VIH.Qui peut participer à cette étude ?14 personnes* vivant avec le VIH, avec une charge virale indétectable, sousmultithérapie antirétrovirale depuis plus d’un an, souffrant d’une maladie de Kaposiconfirmée histologiquement, présentant au moins 4 localisations cutanées.La maladie de Kaposi doit être en progression, et les personnes en échec ou enrechute après un traitement par chimiothérapie. L’arrêt total de la chimiothérapiedepuis 4 semaines avant l’entrée dans l’essai est nécessaire.Quel est l'objectif de l'étude ?L’objectif principal est d’évaluer l’efficacité du lénalidomide (Revlimid®) dans letraitement du sarcome de Kaposi en progression chez les personnes vivant avec leVIH et traités par multithérapie antirétrovirale. Objectifs secondaires : estimer latolérance du lénalidomide chez ces personnes ; estimer le temps jusqu’à la réponsepuis la durée de la réponse au traitement ; évaluer l’efficacité à 48 semaines et selonles critères ACTG* ; décrire l’évolution des marqueurs immunologiques et virologiques.* lénalidomide :ce médicament a une actionanti-néoplasique, anti-angiogène(qui bloque la formation denouveaux vaisseaux sanguins),et c’est un immuno-modulateur.* si une réponse objective estobservée, le nombre departicipantEs attenduEs atteindraun total de 25.* ACTG : Aids Clinical Trials GroupQuels sont les critères d’évaluation ?Le principal critère d’évaluation est la proportion de réponses objectives (complèteset partielles) obtenues à 24 semaines. Seront également évaluées la proportion deréponses objectives à 48 semaines, la réponse clinique, la survenue d’événementindésirable de grade 3 ou 4, le nombre et date d’observation des réponses au traitement,des rechutes, et des décès, l’évolution des marqueurs immunologiques et virologiques.Comment se déroule l'étude ?L’essai se déroule dans 23 centres. Les inclusions débutent en octobre 2011 pour72 semaines. Le suivi des personnes se fera jusqu’à ce que leLA dernierEparticipantE ait eu 48 semaines de suivi.Les participantEs recevront le traitement par cycle de 28 jours (21 jours delénalidomide et 7 jours d’arrêt). Il s’agit de 25 mg de lénalidomide (Revlimid®) enprise quotidienne + une dose de 70 à 100 mg d’aspirine à visée anti-thrombotique.La durée de traitement initiale est de 24 semaines ; puis le traitement sera :- prolongé de 12 semaines si rémission complète ;- prolongé de 24 semaines si rémission partielle ou stabilité ;- arrêté si progression.Qui contacter pour rentrer dans cette étude ?Investigatrice coordonnatrice :Dr Valérie Martinez, Hôpital Antoine Béclère, Clamart : 01 45 37 41 51notre avisLa maladie de Kaposi quand elle récidive peut s’avérer plus sérieuse.Les critères qui définissent la participation à cette étude décrivent unesituation d’échec. Le lénalidomide est actuellement en coursd’investigation pour son action contre les lymphomes non-hodgkiniens.Ce médicament serait capable de modifier ou de réguler lefonctionnement du système immunitaire en détruisant certains typesde cellules tumorales ou en les empêchant de proliférer. Cet essai visedonc à évaluer l’action du lénalidomide dans la maladie de Kaposi.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 7

et toujours* inter-ACTIV :voir Protocoles 56de mai 2009actupparis.org/article3725inter-ACTIVSEVRAGE TABAGIQUEANRS 144 (RECHERCHE PUBLIQUE)inter-ACTIV recrute toujours. Retour sur un essaiqui s'intéresse enfin à la question du tabagismeet de l'arrêt du tabac - avec ou sans Champix -des personnes vivant avec le VIH.Quand on connaît les conséquences du tabac sur la santé et qu’on sait quela proportion de personnes séropositives fumeuses est plus importante que dansla population générale, cette recherche nous semble primordiale.Il s'agit d'un essai randomisé en double insu, de l’efficacité et de la tolérance dutartrate de varénicline (Champix®) versus placebo dans l’aide à l’arrêt dela consommation de tabac chez les personnes vivant avec le VIH.L'essai s'adresse à 254 personnes vivant avec le VIH-1, fumeuses et consommantau moins 10 cigarettes par jour depuis 1 an minimum, motivées pour arrêterde fumer, régulièrement suivies en consultation dans l’un des 29 serviceshospitaliers participant.L’objectif de l’étude est d'évaluer l’efficacité du tartrate de varénicline(Champix®) dans une aide au sevrage tabagique chez les personnes vivantavec le VIH. Il s’agit d’évaluer la tolérance, en particulier neuropsychique, dutartrate de varénicline, ainsi que l’efficacité et la tolérance de deux phases de12 semaines de traitement par rapport à une seule phase de traitement. Il s’agiraégalement de déterminer les facteurs associés à la motivation pour arrêter de fumeret ceux associés à la réussite du sevrage tabagique.Cet essai se déroule en deux groupes parallèles. Chaque participantE est incluspour 48 semaines, et réparti dans un des deux groupes :- groupe n°1 : tartrate de varénicline, pendant 12 semaines.- groupe n°2 : placebo de tartrate de varénicline pendant 12 semaines.Le schéma posologique est identique dans les 2 groupes :- J1 à J3, 1 comprimé par jour ;- J4 à J7, 2 comprimés par jour ;- J8 à fin du traitement, 2 comprimés X 2 par jour.Les comprimés de varénicline sont dosés à 0,5 mg.A la 24ème semaine de suivi, les participantEs en échec de sevrage tabagique,toujours motivéEs pour arrêter de fumer et n’ayant pas présenté d’effet indésirablegrave, bénéficieront, quel que soit le groupe, d’une deuxième phase de traitementde 12 semaines par tartrate de varénicline, de la 25ème à la 37ème semaine.Il sera comparé avant (à l’inclusion) et après le sevrage tabagique (à 48 semaines)la capacité respiratoire, le risque cardiovasculaire global, les symptomes perçus,la qualité de vie.Pour rentrer dans cet essaicontacter le coordinateur de recherche clinique, Dr Patrick Merciéà l'Hôpital Saint-André, au CHU de Bordeaux : 05 56 79 58 28.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 8

actu des traitementsAMM américaine pour Complera®L'agence du médicament américaine a accordé une autorisation de mise sur lemarché pour Complera® pour les personnes naïves de traitement.Ce nouveau médicament se compose d'emtricitabine + ténofovir (Truvada®) et derilpivirine (Edurant®). Il sera prescrit en une prise par jour au moment des repas.L'agence européenne du médicament devrait se prononcer quant à elle d'ici la finde l'année. C'est la seconde mutithérapie en une prise que commercialise lelaboratoire Gilead (la première étant Atripla®).* AMM :Autorisation de Mise sur le Marchéà propos de la rilpivirineet des essais ayant aboutià sa mise sur le marché,voir l’article pages suivantes.AMM pour Edurant® (rilpivirine)Anciennement connu sous le sigle TMC 278, la rilpivirine a dorénavant un nomcommercial : Edurant®. Cet analogue non nucléosidique de la transcriptase inversevient de recevoir son AMM européenne pour des patients nouvellement infectéset naïfs de traitement. Il sera dosé à 25 mg, en une prise unique quotidienne.Viramune® en une prise par jourL'agence européenne du médicament vient d'autoriser la prise de Viramune®(névirapine) en une prise unique quotidienne. Jusqu'à présent Viramune® étaitprescrit en deux prises par jour associé à une multithérapie. Le dosage a donc étémultiplié par deux, mais les essais semblent montrer que les effets indésirablesn'augmentent pas pour autant. Autorisé à être commercialisé en 1998, Viramune®est un analogue non nucléosidique de la transcriptase inverse.AMM pour Victrelis® (bocéprévir)Deux mois après les États-Unis, l'Europe a donné son accord de mise sur le marchédu Victrelis* (bocéprévir) pour le traitement de l'hépatite C. Ce premier inhibiteurde protéase du VHC devra être pris en association avec le peginterféron alphaet la ribavirine, pour des personnes ayant une maladie hépatique compensée,naïves ou en échec après un premier traitement.AMM pour Incivo® (télaprevir)Incivo® est préconisé pour les personnes atteintes d'une hépatite C chroniquede génotype 1 (majoritaire en Europe) avec une cirrhose compensée, en associationdu peginterféron alpha et de la ribavirine (Pégasys® ou Viraféron-peg®) et en échecde traitement de cette bithérapie. Incivo® vient de recevoir son AMM européenne,quelques mois après les États-Unis.* ATU : autorisationtemporaire d’utilisatioin.Extension de l’indication de l’ATU*de cohorte d’Incivo® (télaprévir)aux co-infectés VIH-VHCDepuis janvier 2011, Incivo® (télaprevir) a été mis à disposition dans le cadre d’uneATU de cohorte pour le traitement des personnes atteintes d'une hépatite Cchronique de génotype 1 avec cirrhose compensée, en association avec lepeginterféron alpha et la ribavirine et en échec de traitement de cette bithérapie.En mai dernier, la Commission d’AMM a décidé d’étendre le cadre de l’ATU decohorte d’une autre antiprotéase anti VHC, le bocéprevir (Victrelis®), aux personnescirrhotiques et co-infectées par le VIH et le VHC, pour lesquelles la situation debesoin était importante. En juillet, l'extension de l’ATU de cohorte d’Incivo® a suiviles mêmes paramètres : autorisé aux personnes cirrhotiques co-infectés par le VIHet le VHC sous réserve de l’association à certains traitements anti VIH précis, tenantcompte des interactions médicamenteuses.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 9

nouvelle molécule* Phase I :tolérance, toxicité,Phase II :efficacité,pharmacologie,Phase III :comparaison (avecplacebo outraitement deréférence),Phase IV :effets indésirales,plus rares ou tardifs.* AMM : Autorisationde Mise sur le Marché.* tératogène : on ditd’une substance qu’elleest tératogène quandelle est susceptibled’être à l’origined’anomalies au coursdu développement del’embryon ou du fœtus.RILPIVIRINEnouvel inhibiteur non nucléosidiquede la transcriptase inverseessais THRIVE et ECHOUne nouvelle molécule (Edurant®) et un nouveau « 3-en-1 »(Complera®) sont sur le point d’être mis sur le marché (voir actu destraitements). Retour sur les deux essais cliniques de phase III* quiont évalué ce nouvel inhibiteur non nucléosidique de latranscriptase inverse (INNTI), la rilpivirine (Edurant®). Les deuxessais ont montré que l’effet de cette molécule sur la charge viralechez des personnes naïves de traitement n’était pas inférieur à celuide l’efavirenz (Sustiva®), un autre INNTI couramment employé.Quoique présentant un profil de résistance moins favorable quel’efavirenz, le traitement à base de rilpivirine était mieux toléré etprésentait un profil de sûreté d’emploi plus favorable.La classe des INNTILa rilpivirine (TMC278 ou Edurant®,présente aussi dans le comprimé trois en unComplera®, voir conclusion) appartient à laclasse des antirétroviraux inhibiteurs de latranscriptase inverse de type nonnucléosidique (INNTI). Elle vient de recevoirl’AMM* européenne. Elle avait été approuvéepar les autorités américaines (Food and DrugAdministration ou FDA) en mai 2011, suiteaux résultats favorables des deux essaisTHRIVE et ECHO dont le Lancet a publié ledétail dans le numéro du 16 juillet 2011.Les molécules INNTI de première générationincluent la névirapine (NVP ou Viramune®)approuvée par la FDA en 1996 et autoriséesur le marché français en 1998, la delavirdine(Rescriptor®) approuvée par la FDA en 1997,mais pas en France, et qui s’est avérée enfait moins efficace que son successeur,l’efavirenz (EFV ou Sustiva®) approuvé par laFDA en 1998 et mis sur le marché français en1999. Une molécule de seconde génération,l’étravirine (TMC125 ou Intelence®) a étéapprouvée en 2007 par la FDA et en 2008 enFrance. Elle est indiquée pour les personnesen échappement thérapeutique et ayant desrésistances aux autres INNTI.Pourquoi une nouvelle moléculedans la classe des INNTI ?Pour le premier traitement antirétroviral, lesrecommandations françaises du grouped’experts pour la prise en charge médicaledes personnes infectées par le VIH indiquentde recourir préférentiellement à unetrithérapie comportant deux inhibiteursnucléosidiques de la transcriptase inverse(INTI, mais il est aussi possible de prendre uninhibiteur nucléotidique). Quand le choix seporte sur l’utilisation d’un INNTI, les expertsrecommandent l’efavirenz – les deux INTIrecommandés sont alors le tenofovir (TDF ouViread®) et l’emtricitabine (FTC ouEmtriva®), disponibles sous forme combinéedans Truvada® – les trois inhibiteurs de latranscriptase inverse sont aussi disponiblesen combinaison dans Atripla®.Si l’efavirenz est l’INNTI de choix encombinaison avec deux INTI et s’il estrelativement bien toléré, il présentenéanmoins des effets secondaires de typecutané pouvant être sévères (rash). Sa prisepeut s’accompagner aussi de sensationsd’ébriété, de vertiges, de cauchemars etd’hallucinations qui peuvent être transitoires.En plus de ses effets neurologiques etpsychiques, il peut augmenter lesconcentrations des triglycérides et ducholestérol de type LDL. Il est aussitératogène* et, à ce titre, contre-indiquépendant la grossesse. Enfin, côté profil derésistance virale, si la prise d’efavirenzs’accompagne de l’apparition de virusrésistants à cette molécule, la résistancesera aussi effective pour les deux autresmolécules de première génération, lanévirapine et la delavirdine.Rappelons que, comme pour toutmédicament, c’est l’équilibre entre lesrisques (effets indésirables) et le bénéfice(ici baisse de la charge virale) quidétermine s’il y a lieu de continuer letraitement. Cela étant, il y a donc tout demême un intérêt pour identifier desProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 10

Tolérance et sécurité d’emploi de larilpivirine dans les essais THRIVE et ECHODans l’essai THRIVE, le nombre de personnes qui ont arrêté letraitement proposé était plus faible dans le groupe avec rilpivirine quedans celui avec efavirenz, qu’il s’agisse d’arrêts suite à des effetssecondaires ou pour d’autres raisons (protocole non suivi, retrait deconsentement, etc.). 4% des participants (15 sur 340) dans le grouperecevant la rilpivirine et 7% (25 sur 338) dans le groupe avec efavirenzont stoppé le traitement initialement proposé suite à des événementsadverses, qu’ils s’agissent d’effets secondaires ou de décès – lesdécès sont rapportés comme indépendants des traitements (unebronchopneumonie dans le groupe rilpivirine, une toxoplasmosecérébrale avec dysenterie, un accident vasculaire cérébral et un arrêtrespiratoire dans le groupe efavirenz).* grade 1, anomalielégère (effet sansconséquence), gènelégère ou transitoire sanslimitation de l’activitéquotidienne habituelle ;grade 2 = anomaliemodérée, limitationpartielle de l’activitéquotidienne habituelle ;une intervention médicaleou un traitementcorrecteur ne sont pasnécessaires pour le grade1 ou obligatoirementnécessaires pour le grade2 ;grade 3 = anomaliesévère avec limitation del’activité quotidiennehabituelle nécessitant uneintervention médicale etun traitement correcteur,hospitalisation possible ;grade 4 = menace vitale(pouvant entraîner ledécès), nécessitant uneintervention médicale ouun traitement correcteur,presque toujours enmilieu hospitalierLes observations de sécurité d’emploi sur 48semaines et au-delà pour l’essai THRIVEindiquent que les effets indésirables sont engénéral légers à modérés (grades 1 et 2, surune échelle allant jusqu’à 4*). L’apparitiond’événements secondaires de grade 2 à 4possiblement liés au traitement était moindredans le groupe avec rilpivirine que dans celuiavec efavirenz. En particulier, alors quel’apparition d’un rash (éruption cutanée) aconduit à l’arrêt du traitement proposé chezcinq des 30 personnes concernées prenant latrithérapie incluant l’efavirenz, aucun arrêt n’aété constaté sous rilpivirine pour cause derash (un seul rash répertorié). Le rashconcernait 3% des personnes sous traitementincluant la rilpivirine (grade 1 ou 2) et 13%avec efavirenz (99% de grade 1 ou 2, 1% degrade 3). Mises à part les 5 personnes sousefavirenz dont le rash a conduit à cesser laprise, toutes les autres l’ont vu régresser.Les anomalies de grade 3 ou 4 associées à undosage biologique donné à 48 semainesconcernaient en général moins de 3% deseffectifs de chaque groupe, à l’exception ducholestérol LDL, élevé chez 6% despersonnes du groupe efavirenz, contre 1%dans le groupe rilpivirine. Si l’augmentation du cholestérol (total, HDLet LDL) et des triglycérides au cours de l’essai était moindre en cas deprise de rilpivirine par rapport à la prise d’efavirenz, l’évolution durapport du cholestérol total au cholestérol HDL ne différait pas entre lesdeux groupes.De même, pour l’essai ECHO, les effets secondaires étaientgénéralement de grade 1 ou 2. Le nombre d’effets de grade 2 ou plusétait aussi plus important dans le groupe efavirenz. Qualitativement, ils’agissait principalement de vertiges, rêves anormaux et cauchemars,insomnies, nausées et de rash. Nous ne détaillerons pas les chiffrescette fois, ni pour les paramètres biologiques (cholestérol, etc.), car lestendances sont globalement semblables à celles de l’essai THRIVE.Les événements dits graves touchaient à peu près la même proportiondans les deux groupes (7 et 9%) – avec une mort constatée dans legroupe efavirenz due à un lymphome de Burkitt, sans lien avec letraitement, et aucune dans le groupe rilpivirine. Commeprécédemment, les discontinuations de traitement étaient plusfréquentes avec efavirenz (8% contre 2% avec rilpivirine).Échecs virologiques dans lesessais THRIVE et ECHOL’analyse combinée des deux essais – telleque rapportée à la conférence internationalesur le sida (IAS) à Vienne en 2010 – faitapparaître un succès comparable pour lestrithérapies utilisées à base de rilpivirine oud’efavirenz, soit 84,3% de succès avecrilpivirine et 82,3% avec efavirenz (détails paressai indiqués dans le premier encadré).Parmi les personnes restantes (15,7% et17,7%, respectivement), on peut distinguertrois principaux groupes : celles qui ontarrêté le traitement à cause d’effetssecondaires ou de leur décès (voir encadréci-contre), celles qui l’ont arrêté pourd’autres raisons (personnes perdues de vue,inéligibles pour continuer le protocole ouretirées du protocole suite à la décision dessponsors des essais, protocole non suivi,retrait de consentement) et celles qui sont enéchec virologique. Pour les effets adverses,les pourcentages sont de 2,2 et 7,2%, etpour les autres raisons, de 4,5 et 5,7%(groupe rilpivirine et efavirenz,respectivement).Les échecs virologiques dans les deuxessais correspondent donc à 9% dans legroupe rilpivirine et 4,8% dans le groupeefavirenz. L’analyse détaillée des chiffrespubliés permet aussi de calculer lespourcentages de personnes n’ayant jamaiseu de charge virale indétectable, soit 5,5%dans le groupe rilpivirine contre 2,6% dans legroupe efavirenz. Les autres (3,5% et 2,2%)ont présenté des rebonds de charge virale,c’est-à-dire qu’après un contrôle de lacharge, celle-ci est redevenue détectable.Les investigateurs suggèrent un lien avecl’observance pour expliquer ces différences.L’autre élément à prendre en compte est lacharge virale à la mise sous traitement.Comme indiqué dans le premier encadré,une charge virale supérieure à 100 000copies par millilitre au départ coïncide avecde moins bons résultats d’une trithérapieinitiée avec rilpivirine par rapport à cellecontenant l’efavirenz.Résistances dans les essaisTHRIVE et ECHOOn parle de résistance quand un traitementdevient inactif contre le virus. Cela fait suiteà l’adaptation de la population virale à laprésence d’un médicament et repose sur lagrande variabilité du virus lors de samultiplication (apparition de mutations).Rappelons aussi qu’une contamination avecun virus déjà résistant est possible. Un desproblèmes des résistances est ce que l’onnomme la résistance de classe : ainsi, pource qui nous intéresse, si un virus présenteune mutation qui le rend résistant à un INNTIdonné, il est possible qu’il devienne résistantà d’autres antirétroviraux de cette mêmeclasse. En conséquence, les optionsthérapeutiques s’amenuisent. Il était doncparticulièrement intéressant d’étudier leprofil de résistance éventuel suite à unProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 12

traitement avec ce nouvel INNTI, la rilpivirine.Pour les deux essais THRIVE et ECHO, aumoment de l’échec virologique, il y avaitglobalement plus de personnes dans legroupe rilpivirine qui développaient desrésistances aux INNTI que dans le groupeavec efavirenz. Le type de mutationsobservées dans la cible virale, la transcriptaseinverse, différait aussi entre les deuxgroupes. Ces mutations apparaissant chezcertaines personnes pourraient donc laissermoins d’options thérapeutiques alternativesdans la classe des inhibiteurs detranscriptase inverse (INNTI, mais aussi INTI,inhibiteurs nucléosidiques de latranscriptase inverse) après la prise derilpivirine qu’avec celle d’efavirenz (voirdétails dans l’encadré “profils de résistance”).Conclusions et perspectivesOn pourra s’étonner du fait que deux essaisquasiment identiques dans leur esprit aientété menés indépendamment. Cela renforceassurément la confiance que l’on peut avoirdans les résultats. En fait, cette stratégie demener deux essais de phase IIIindépendants permet de répondre auxexigences des autorités américaines (la FDA)pour – en cas de résultats favorables –accélérer le processus d’autorisation demise sur le marché (AMM). La FDA aeffectivement approuvée l’utilisation de larilpivirine chez les personnes naïves detraitement le 20 mai 2011, avant même lapublication officielle des résultats. Lesinvestigateurs annoncent aussi qu’ilspublieront des résultats complémentairesintégrant les observations des deux essaiscombinés, ce qui permettra aussi de donnerplus de poids aux futures conclusions grâceà des effectifs plus importants pour desanalyses portant sur des sous-groupes departicipants définis selon certains critères(type de traitement de base par exemple,laissé libre dans l’essai THRIVE).Par ailleurs, d’autres essais sont en coursavec la rilpivirine. L’essai PAINT de phase IIvise à évaluer la pharmacocinétique, lasécurité d’emploi, la tolérance et l’efficacitéanti-VIH1 chez des personnes adolescentesnaïves de traitement. Toujours chez lespersonnes naïves de traitement, mais chezles adultes cette fois, un essai de phase IIIévalue deux groupes, l’un prenant uncomprimé trois en un contenant efavirenz,emtricitabine et tenofovir (Atripla®) et l’autreprenant aussi un comprimé trois en un, maiscette fois avec la rilpivirine remplaçantl’efavirenz. Deux autres essais visent àdéterminer le bénéfice éventuel d’unchangement de traitement chez despersonnes déjà sous traitement efficace pourcontrôler la charge virale (toujours VIH-1).Profils de résistance dans les essaisTHRIVE et ECHOUn commentaire accompagnant la publication des résultats des deuxessais dans le Lancet du 16 juillet résume ce que les investigateurs ontpublié pour chaque essai à propos des résistances croisées. Pour lespersonnes en échec thérapeutique dans les essais THRIVE et ECHO,63% dans le groupe rilpivirine ont développé au moins une mutationassociée à la résistance aux INNTI. Il s’agit principalement de lamutation qui touche l’acide aminé 138 de la transcriptase inverseidentifiée comme E138K, mais d’autres positions dans la séquence del’enzyme peuvent aussi être affectées : K101E, H221Y, V189I, Y181Cou V90I (chaque nombre indique la position de l’acide aminé, l’élémentde base du chapelet constituant la séquence d’une protéine ; les lettresrenvoient aux noms des acides aminés eux-mêmes, la première lettrecorrespondant à l’acide aminé dans la séquence originale du virus et laseconde à l’acide aminé remplaçant dans la séquence mutée). Dans legroupe efavirenz, 54% des personnes en échec thérapeutique ontdéveloppé au moins une mutation associée à la résistance aux INNTI,principalement avec une mutation K103N, les autres étant V106M,Y188C ou K101E.Les auteurs du commentaire notent que pourles personnes en échec virologique sousrilpivirine qui avaient une résistance phénotypique*à la rilpivirine, 45%, 87% et 90% présentaientune résistance croisée à la névirapine, àl’efavirenz et à l’étravirine, respectivement.Cela exclut alors le recours à un autre INNTIpour ces personnes. Par contre, en cas derésistance à l’efavirenz, il y aurait toujours lapossibilité de recourir à l’étravirine et sansdoute à la rilpivirine, comme nouvelle optionthérapeutique – l’emploi du conditionnel estde rigueur, des études complémentaires étantnécessaires pour s’en assurer.Enfin, les deux essais révèlent qu’il y a une proportion plus élevée sousrilpivirine que sous efavirenz de personnes en échec thérapeutique quidéveloppent des mutations conférant une résistance aux INTI : 68% contre32%. La principale position affectée est la même dans les deux groupes,mais l’acide aminé substituant diffère : M184I et M184V, respectivement.Les auteurs de ce commentaire déplorent qu’une analyse combinéedes résultats n’ait pas été publiée, vu l’importance des enjeux derésistance croisée.Dans le premier essai (États-Unis), il s’agit depasser d’une thérapie efficace à base ducomprimé contenant efavirenz, emtricitabineet tenofovir (Atripla®) à l’utilisation ducomprimé à dosage fixé contenantl’emtricitabine, la rilpivirine et le tenofovir.Pour le second essai de phase III(international, dont la France), le passages’effectue d’une thérapie efficace à based’un inhibiteur de protéase boosté au ritonavir(Norvir®) combiné à deux INTI à l’utilisationdu comprimé à dosage fixé contenantl’emtricitabine, la rilpivirine et le tenofovir.* on parle de test derésistance génotypiquequand on évalue lesséquences mutées et detest de résistancephénotypique quand onévalue la capacitéeffective du virus muté àêtre résistant à untraitement lors de laréalisation d’expériencesau laboratoire avec levirus isolé en dehors denotre organisme etconfronté au traitement.Ce dernier comprimé, né de la collaboration entre Gilead etTibotec, a obtenu son autorisation de mise sur le marché aumois d’août 2011 par la FDA. L’autorisation vaut pour lespersonnes naïves de traitement. Ce sera le second comprimétrois en un de Gilead. Le nom américain choisi est Complera®,où la rilpivirine (Edurant®) en association avec Truvada®(emtricitabine/Emtriva® et tenofovir/Viread®) fait le pendant del’efavirenz (Sustiva®) associé avec Truvada® dans Atripla®.Côté européen, Edurant® vient d’obtenir l’AMM; celle deComplera® devrait arriver d’ici la fin de l’année.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 13

les questions et outils statistiquesQuestions statistiquesCe qui précède peut être résumé par les formulationsstatistiques suivantes – elles sont parfois déroutantes, maisprocèdent d’une méthodologie stricte. Pour un essai desupériorité, la méthode statistique cherche à savoir dansquelle mesure on peut exclure la possibilité que le traitementexpérimental soit semblable à l’effet du placebo. C’est lafameuse hypothèse nulle (pas de différence). Dans lelangage statistique approprié, pour un essai de supériorité,la question devient : pouvons-nous rejeter l’hypothèse nulle? Pour un essai de non infériorité, la question se traduit entermes statistiques par : pouvons-nous exclure le fait que letraitement expérimental soit moins bon que le standard avecune marge donnée ? Pour répondre à ces questions, lesstatisticiens utilisent des outils spécifiques, dont l’intervallede confiance.Définition de l’intervalle de confianceAu cours d’un essai clinique, on peut chercher à déterminer,pour reprendre l’exemple ci-contre, le pourcentage depersonnes en fin d’essai contrôlant leur charge virale dansdeux groupes distincts. La différence entre les deuxconstitue alors le paramètre à déterminer. Il peut aussi s’agirdu nombre de CD4 gagnés au cours de l’essai (voir desexemples concrets dans l’article de ce numéro sur larilpivirine, par exemple). Dans tous les cas, la valeur trouvéeest dite expérimentale, car elle repose sur un échantillon depersonnes et ne constitue pas la vraie valeur du paramètrecorrespondant. Si l’on avait effectué un autre essai avec despersonnes différentes, d’autres valeurs auraient ététrouvées.Pour un essai donné, on détermine l’intervalle de valeurs duparamètre étudié qui a 95% de chance de contenir la vraievaleur de ce paramètre pour les conditions évaluées. Cetintervalle est appelé l’intervalle de confiance à 95%. C’est unmoyen pour les investigateurs cliniques d’estimerl’incertitude qui existe sur la valeur du paramètre trouvée.Concrètement, toute valeur à l’intérieur de cet intervalle n’estpas significativement différente, en terme statistique, de lavaleur observée, contrairement à celles en dehors.Utilisation de l’intervalle de confianceMunis de l’intervalle de confiance obtenu pour la valeurétudiée au cours de l’essai, nous allons voir comment lesinvestigateurs vont pouvoir conclure statistiquement entredes différences éventuelles entre les groupes comparés.Rappelons que la méthodologie statistique et donc le typed’essai envisagé sont choisis avant la réalisation de l’essai.Pour un essai clinique de supériorité, la valeur zéro revêt uneimportance particulière, et plus encore les écarts par rapportà cette valeur. On va donc regarder si l’intervalle deconfiance à 95% pour l’essai contient la valeur zéro. Si cen’est pas le cas, il y a bien supériorité du traitementexpérimental par rapport au placebo (voir haut de la figure).A priori et sauf extraordinaire, suite aux essais préalablessuggérant une supériorité du traitement expérimental, on nes’attend pas à ce que l’intervalle soit en dessous de 0% …Pour un essai clinique de non infériorité, c’est la margechoisie inférieure à zéro qui est l’élément pivot. Pour illustrercela (milieu de figure), le choix s’est porté sur une valeur demoins 12% et ce choix initial est un peu arbitraire. En fait,c’est l’expérience antérieure qui permet de choisir au mieuxcette valeur (voir la présentation en anglais à la CROI deDeborah Donnell, http://retroconference.org/2011/data/files/webcast_2011.htm,pour une illustration de cette difficulté). La non inférioritésera démontrée seulement si l’intervalle de confiance à 95%est au-dessus de la valeur de la marge (voir milieu de figure).Il existe aussi des essais moins courants appelésd’équivalence. Dans ce cas, pour conclure à l’équivalence,l’intervalle de confiance devra être compris entre deuxbornes centrées autour de zéro, toujours fixées au départ(par exemple, ±12%, voir le bas de la figure).Utilisation de l’intervalle de confiance pour conclure sur la différence observée entre le traitement expérimental et lecomparateur. Pour un essai de supériorité, la question est de savoir si l’intervalle de confiance à 95% contient la valeur 0, pourun essai de non infériorité avec une marge fixée à -12%, la question est de savoir si l’intervalle est au-dessus de cette valeur etpour un essai d’équivalence, si l’intervalle est compris entre -12 et +12%. Pour un essai d’équivalence, si l’intervalle estentièrement au-delà de l’une ou l’autre de ces valeurs, cela peut être interprété comme une différence d’effet au niveau clinique.Il en est de même pour un essai de non infériorité quand l’intervalle est entièrement en dessous de -12%. Par contre, si l’intervalleest au-dessus de 0% à l’issue d’un essai de non infériorité, il est possible de déclarer la supériorité du traitement expérimental.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 15

interview* prénom d’emprunt.Voir également leportrait de Justin“envie d’en être ?”dans Action 128(septembre 2011)actupparis.org/article4639* OPTIPRIM :voir Protocoles 59de janvier 2010actupparis.org/article3889Justin & OPTIPRIMJustin* est militant à Act Up-Paris, séropositif depuis 2010.Il participe à l’essai Optiprim* qui évalue chez les personnes enprimo-infection une stratégie “frapper tôt, frapper fort”.Quels sont les objectifs de cet essai ?L’objectif est de réduire la charge virale aumaximum, et le plus rapidement possible.L’essai comporte deux bras : l’un enpentathérapie, l’autre en trithérapie. Je suisdans la branche trithérapie. Mon traitement,c’est prezista® norvir® (darunavir/ritonavir)truvada® (emtricitabine / ténofovir).As-tu eu l’impression que tu avais eusuffisamment d’explications et detemps lors de ce rendez-vous ?J’ai des connaissances en biologie. On a prisun moment pour qu’il me remette en tête lesbases. On m’a expliqué le protocole en medisant qu’il y avait deux bras : trithérapie etpentathérapie. C’est un tirage au sort quidétermine dans quel bras on se retrouve. Entout, le rendez-vous a duré une demijournée,parce qu’il y a eu aussi desexamens, des prélèvements.Le résultat du tirage au sort trithérapieou pentathérapie, tu l’as su quand ?Lors du premier rendez-vous avec le médecinqui me suit désormais et qui s’occupe duprotocole : environ une semaine après.Quelles ont été les conditions de tonentrée dans l’essai ?J’ai demandé à mon médecin traitant à faireun test de dépistage. J’en faisaisrégulièrement parce qu’il m’est arrivé deprendre des risques. Quand il a reçu lerésultat, il me l’a annoncé puis il l’a transmisà l’hôpital Tenon à Paris qui est proche dechez moi. Il m’a dit d’y aller, au service desmaladies infectieuses. Là, un médecin m’areçu et m’a expliqué en quoi consistaitl’essai et m’a proposé d’y participer.Combien de temps y a-t-il eu entre lerendez-vous avec ton médecin traitantet le moment où l’on t’a proposé departiciper à l’essai ?3 jours, je crois ; une semaine au maximum.Comment s’est passé ce premierrendez-vous à l’hôpital ?Quand j'ai appris ma séropositivité, j'ai eu unmoment où j'étais un peu sous le choc. Monmédecin, lors de l'annonce, m'a rassuré surles traitements et m'a conseillé de mettremon copain au courant, ce que j'ai fait, àpeine sorti de son cabinet. A l'hôpital, j'ai étéexaminé et le médecin chef m'a fait part duprotocole de recherche. Je me suis dit quequitte à prendre un traitement, autant que cesoit dans le cadre d’un protocole derecherche et que cela puisse servir. Quandon m’a proposé l’essai, j’ai accepté tout desuite et j’ai signé.T’a-t-on proposé une autre possibilitéde traitement que ceux du protocole ?On m’a dit que de toute manière, je seraissous traitement, donc que si je voulais, jepouvais participer au protocole.C’était une éventualité de commencerpar une pentathérapie : tu n’avais pasd’appréhension à l’idée de commencerpar un traitement qui peut sembler trèslourd, avec 5 molécules ?Non, ça ne m’a pas vraiment soucié ; ce queje voulais c’était commencer un traitement.Je n’avais pas spécialement de connaissancedes traitements. Pendant les premiers moisde ma participation au protocole, je nevoulais pas en savoir plus, pas merenseigner. Je ne me posais pas dequestions, je ne voulais pas.Qu’est-ce qui te questionnait le plusalors, quand on t’a présenté l’essai, sice n’était pas le traitement ?C’était l’objectif de l’essai et comment çaallait s’organiser : quelle régularité de mesvisites à l’hôpital ? Quels examens ? Quelmédecin allait me suivre ? Je me suisconcentré sur l’aspect scientifique etpratique pour ne pas à avoir à penser à autrechose. C’était une façon de repousserl’angoisse de tout ce que peut vouloir direêtre séropo : le protocole de l’essai medonnait un cadre et ça avait quelque chosede rassurant. Je repoussais l’implicationpersonnelle et pensais aux résultats quepourrait donner cet essai dans le cadre de larecherche, à l’intérêt collectif de l’essai plusqu’individuel. Avant cet essai, je ne savaispas en quoi consistait un essai clinique.C’était aussi une façon de repousser unface à face avec ta séropositivité ?Oui, je voulais me concentrer sur l’axerecherche et participation à la recherche - etmettre de côté le fait d’être séropo.Pendant l’entretien avec le médecin oùl’on t’a proposé l’essai, avez-vous prisun moment pour parler de l’annonce deta séropositivité qu’on t’avait faitequelques jours auparavant ?On en a parlé. Le médecin m’a rassuré. Il m’adit que désormais il y avait des traitementsqui marchaient très bien, que les personnesséropositives avaient une espérance de vied’environ six mois inférieure à celle despersonnes séronégatives. Il m’a ensuite ditProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 16

que c’était une maladie que l’on pouvaitdésormais considérer comme assez proched’une maladie comme le diabète en un sens.Maintenant je me dis que comparer vih etdiabète, c’est pas un discours qui prend encompte la prévention… Le médecin voulaitavant tout calmer mes peurs.T’a-t-il proposé d’autres interlocuteursque lui pour parler de l’annonce de taséropositivité ?Au niveau de l'hôpital on m'a proposé uneassistance psychologique. J’ai des a priorisur les psychanalystes et je ne voulais pasque l’on me propose cela à ce moment-là,un moment de faiblesse, et je lui ai dit. Aprèstrois mois de traitement, j’ai rencontré lapsychiatre de l’hôpital qui me suit car j'avaisdes soucis du point de vue sexuel (pas ouplus trop d'envie et tout cela lié à moninfection VIH). Le fait qu’elle soit psychiatreme rassurait parce que ça voulait dire uneapproche scientifique et clinique ; je nevoulais pas d’unE psychanalyste. L'entretiena duré 20 minutes mais ça m’a fichu uneclaque de la voir, elle m’a réveillé et ça m’afait du bien. Elle m’a fait comprendre que jem’étais complètement fermé sur desconnaissances sur le vih, elle m’a conseilléde me documenter, au CRIPS ou à Act Up,en consultant les guides par exemple.Quelle est la fréquence de tes visites àl’hôpital ? Comment se passent lesrendez-vous ?Ca fait environ un an que je suis dans l’essai.Au début, les visites étaient tous les mois(pendant 3 mois), puis cela est passé à unrythme de tous les trois mois. Les premiersmois, je remplissais un questionnaire quipermettait d’exprimer mon ressenti de maparticipation à l’essai. Je n’ai pas eul’impression d’avoir eu beaucoup d’effetssecondaires mais je me sens fatigué.Les rendez-vous sont sur un même modèle :discussion avec le médecin, analyse de mesrésultats, et parfois un questionnaire àremplir. Je fais les prélèvements unesemaine avant le rendez-vous. Ça me prendune heure environ.Qu’est-ce qui te paraît le pluscontraignant dans l’essai ?Les premiers mois ont été un choc. Lesprélèvements, c’est pas un tube, c’estvraiment conséquent : 6, 9, 12 tubes de sangprélevés. Je m’y suis habitué, mais au débutça fait un peu peur.On m’a aussi proposé une sous-étude del’essai qui m’a vraiment paru contraignante :analyse de concentration de virus dans lesperme. Cette étude-là, je l’ai refusée.Pour ce qui est de mes relations avec lepersonnel soignant, le médecin, je suis bienencadré et ça se passe bien.Et concernant ta misesous traitement ?Ce que j’avaiscomplètement oubliépendant un temps,c’est que l’objectif del’essai, après avoir prisun traitement fort ettôt, au bout de troisans, tu n’as plus besoin de prendre detraitement.Le médecin te l’a expliqué ?Je ne m’en souviens pas. Je m’en suis renducompte il y a 6 mois en parlant avec uneinfirmière qui m’a dit au moment d’unprélèvement : « vous en avez pour 3 ans*,après c’est fini, c’est ça qui est bien avecOptiprim ». C’est là que j’ai réalisé la duréede l’essai et mise sous traitement. J’avaisoublié. Pour moi l’objectif était de passer à lamise sous traitement, à cette étape, ça a ététrès vite et j’ai oublié pour un temps certainsaspects de l’essai.Revenons au traitement, au quotidiencomment ça se passe ?Il y a eu, à un moment, un changement dansmes cachets, quand je suis passé del’ancienne formule de Norvir® à la formulesèche. C’est plus pratique évidemment àconserver. Il y a une prise par jour. Ce qui estvraiment difficile au début c’est la taille descachets, j’ai eu du mal à m’y habituer.Annonce de ta séropositivité, protocoled’essai proposé et signé au premier rendezvousà l’hôpital quelques jours après…Aurais-tu aimé avoir plus de temps pourréfléchir à ta participation à l’essai ?Je voulais passer à l’étape traitement, je n’aipas forcément été attentif à tout ce que l’onm’a dit lors du premier rendez-vous carencore un peu sous le choc de l’annonce dema séropositivité. Ce que je savais c’est queje voulais participer à la recherche.Pendant 3 mois, j’ai fait un blocage et je nevoulais pas en savoir plus. Etant à Act Up,j’apprends petit à petit sur les traitements enréunions et au rythme dont j’ai besoin.l’essai OPTIPRIMA l'initiative du TRT-5, un relaisspécifique a été mis en place pourrépondre aux questions que vousvous posez sur cet essai. Vouspouvez contacter la ligne d’écoutede Sida Info Service, accessibletous les jours de 8h à 23h au :0800 840 800* en fait cet essai dure30 mois : 2 ans detraitement et 6 moisd’observation de l’arrêtde traitement, ndlr* réservoir = cellules(dites "réservoirs” ou“sanctuaires”) danslesquelles le virus resteà l'état latent et où lestraitements actuelsn'arrivent pas à l'éliminer.l'essai Optiprim évalue chez des patients en primo-infectionl'impact sur les réservoirs* de 2 ans d'un traitement antirétroviraloptimisé (pentathérapie) versus une trithérapie classique.En tout la durée de participation est de 30 mois. Au bout de 2 ans,le traitement est arrêté pour les malades en succès (charge viraleinférieure à 50 copies/mL et plus de 500 CD4/mm3). S’ensuit unephase d'observation de 6 mois, au cours de laquelle le traitementdevra être repris si la charge virale remonte à plus de 50 copies/mLet/ou les CD4 retombent à moins de 500/mm3. Après, les critèresde reprise restent les mêmes (recommandations du rapport Yéni).Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 17

traitement & préventionessai HPTN 052du traitement à la prévention ?Résumé de la publication par Myron Cohen et ses collègues dans le NewEngland Journal of Medecine du 11 août 2011 sur le résultat de l’essai HPTN052 intitulé : « prévention de l’infection à VIH-1 avec une thérapieantirétrovirale ». Suivi d’un commentaire de la rédaction.L’étude HPTN 052 avait pour objectif d’évaluer si le traitement antirétroviral d’unepersonne séropositive est susceptible de réduire le risque de transmission du virus dansun couple stable avec unE séronégatifVE. Cet essai devait également étudier à quelmoment démarrer un traitement pour obtenir le meilleur résultat clinique. Les premiersrésultats montrent qu’un traitement précoce réduit fortement le risque de transmissiondu VIH dans le couple et améliore l’état clinique de la personne séropositive.L’essai HPTN 052 a commencé à inclure descouples sérodifférents en juin 2007 et était prévupour durer jusqu’en 2015. Il a enrôlé 1763 couplesstables (au moins 3 mois) sexuellement actifs,composé d’unE séronégatifVE et d’unEséropositifVE n’ayant jamais pris de traitement etdont l’immunité était élevée (compte de CD4 entre350 et 550) au Botswana, au Malawi, en Afrique duSud, au Zimbabwe, au Brésil, en Inde, en Thaïlandeet à Boston, Etats-Unis. Ils ont été répartis en deuxgroupes, l’un dans lequel leLA séropositifVEdémarrait un traitement antirétroviral immédiatementaprès son inclusion, l’autre dans lequel l’offre detraitement était prévue au seuil de 250 CD4 ou audéclenchement d’une maladie opportunisteclassant sida.Le comité indépendant de l’essai qui assure lasurveillance des données et la sécurité desparticipantEs a dénombré, en février 2001, 39contaminations des séronégatifVEs, dont 28 ont eulieu entre partenaires de l’essai. Elles sont aunombre de 27 au sein des 877 couples dont letraitement est différé tandis qu’il n’y en avaitqu’une seule parmi les 886 couples dans le groupeau traitement immédiat. Ceci représentait donc uneréduction de 96% de la transmission par l’initiationd’un traitement précoce des séropositifs dans cescouples, le résultat étant considéré commesignificatif (p≤0,0001). Fort de ce résultat, le comitéindépendant a recommandé le 28 avril 2011 quecette information soit transmise aux participantEset rendue publique.Parallèlement, sur les 105 événements cliniques(infections et décès) survenus dans l’essai, 65 onteu lieu dans le groupe « traitement différé » et 40dans le groupe « traitement immédiat, indiquant làaussi un bénéfice du traitement précoce.L’essai HPTN 052 initié par Myron Cohen, chercheur etclinicien américain, en 2005 et financé par l’institutaméricain des maladies infectieuses (NIAID) est un essaiinternational destiné à étudier l’impact d’un traitementantirétroviral précoce des personnes séropositives auVIH au sein de couples sérodifférents (partenaireséronégatifVE) tant sur l’intérêt que cela présente pourréduire la transmission du virus au sein de ces couplesque pour prévenir la survenue d’événements cliniques,donc améliorer la santé des séropositifVEs. Il compareune stratégie de traitement antirétroviral desséropositifVEs basée sur les recommandations de l’OMS(démarrer au seuil d’immunité de 250 CD4 ou lors d’unévénement clinique) à une stratégie de traitement plusprécoce (démarrage immédiat lors de l’inclusion dansl’essai des séropositifVEs recrutés ayant entre 350 et 550CD4). Tous les traitements antirétroviraux proposés dansl’essai sont des combinaisons approuvées par lesagences d’enregistrement et ont été fournis par lesfirmes pharmaceutiques.déroulement de l’essaiL’essai a ainsi recruté 1750 couples sérodifférents sur 13sites de recherche de 8 pays et les a répartis de manièrealéatoire par site entre les deux groupes, 886 avec untraitement immédiat et 877 avec un traitement différé.Une très large majorité, 97% des couples, étaienthétérosexuels (37 couples d’hommes), 53% étaientafricains, et dans la moitié des couples, c’est l’hommequi est séropositif. Deux tiers des participants avaiententre 26 et 40 ans au moment de l’inclusion dans l’essaiet les trois quart avaient déclaré au moins un rapportsexuel dans la semaine précédente parmi lesquels 4% à6% étaient non protégés. A l’inclusion également, on adiagnostiqué une infection sexuellement transmissiblechez 5% des participants. Par ailleurs, douze personnesséronégatives supplémentaires ont été incluses suite àdes changements de partenaires au cours de l’étude.Au moment où le comité indépendant a recommandé lapublication des résultats, 90% des participantEs étaienttoujours inclus dans l’essai. Trois mois après leurinclusion, 89% des séropositifVEs inclus dans le groupe“traitement immédiat” avaient atteint une charge viralecontrôlée (en dessous de 400 copies par millilitre desang) alors que c’était le cas de 9% seulement dans legroupe « traitement différé ». Le compte de lymphocytesCD4 a globalement augmenté dans le premier groupe, enmoyenne de 442 lymphocytes par millimètre cube desang à l’inclusion jusqu’à 603 après un an de traitementalors qu’il baissait légèrement pour les personnes dugroupe « traitement différé », de 428 cellules à 399 dansle même temps. Les participantEs inclus dans ce derniergroupe qui ont atteint le seuil requis ont démarré untraitement antirétroviral au bout de 42 mois en moyenne.L’observance du traitement (au moins 95% des priseseffectives, mesurée par comptage des médicamentsrestant) a été observée pour trois quart des participantEsdans les deux groupes. Si deux tiers des participantEssous traitement ont changé de combinaisonthérapeutique au cours de l’essai, les échappements autraitement n’ont concerné que 5% (45 sur 886) dans legroupe « traitement immédiat » et 3% (5 sur 184) dans legroupe « traitement différé » de ces personnes.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 18

ésultats en préventionAu total, 39 personnes initialement séronégatives ont étécontaminées par le VIH durant l’essai, ce qui représenteune incidence de 1,2 personnes pour 100 par année,l’intervalle de confiance (IC) à 95% calculée sur cettevaleur étant de 0,9 à 1,7 pers/100.année. Dans le groupe« traitement immédiat » il y en a eu 4 soit 1,3 pers/100.année(IC : 0,1 à 0,6) et dans le groupe « traitement différé », 35 soit2,2 pers/100.année (IC : 1,6 à 3,1).Des analyses génétiques ont été effectuées afin devérifier si les virus acquis par ces personnes provenaientde leur partenaire, afin de réduire l’analyse finale auxseuls cas de transmission ayant eu lieu au sein descouples de l’étude, dans la mesure où cescontaminations dues à des partenaires dont le statut estinconnu dans l’étude ne peuvent pas être qualifiéesselon les critères d’évaluation du protocole. Cetteanalyse a mis en évidence 11 transmissions de virus horspartenaires ou incertaines, 3 dans le groupe “traitementimmédiat”, 8 dans l’autre groupe.Ainsi, 28 personnes ont été contaminées par leurpartenaire dans l’étude. Elles représentent donc uneincidence de 0,9 pers/100.année (IC 0,6 à 1,3) et sontréparties en 1 transmission dans le groupe “traitementimmédiat” soit une incidence de 0,1 pers/100.année (IC :0,0 à 0,4) et 27 transmissions dans le groupe « traitementdifféré », donc une incidence de 1,7 pers/100.année (IC :1,1 à 2,5). Ce sont ces valeurs qui ont été traduites dansl’annonce de mai 2011 comme une réduction de latransmission de 96% dans le groupe “traitementimmédiat”.De ces 28 cas de transmission, la plupart (82%) ont eulieu dans les couples des sites africains et les deux tiers(67%) sont des contaminations de la femme à l’hommetandis que le cas unique de transmission dans le groupe“traitement immédiat” est dû à un homme. Lescontaminations dans le groupe “traitement différé”étaient régulièrement réparties dans la durée et lepremier facteur qui y est associé est la charge viraleélevée à l’entrée de l’essai tandis que la déclarationd’une utilisation à 100% du préservatif à l’entrée apparaîtcomme un facteur de risque réduit de transmission.résultats cliniquesLes événements cliniques relevés dans l’essai ont été aunombre de 105. Parmi ceux-ci, 40 se sont produit dans legroupe “traitement immédiat” contre 65 dans le groupe“traitement différé”. Ils ont été principalement répertoriésen Asie (44%) et en Afrique (45%). Le principal facteurprédictif de ces événements est la charge virale à l’entréedans l’essai ; La principale différence de résultats entreles deux groupes est constituée par les cas detuberculoses extrapulmonaires observés (3 cas versus17 cas) principalement en Inde (55%).Il s’est produit 23 décès au cours de l’essai, 10 dans legroupe de traitement immédiat et 13 dans le groupe detraitement différé.En matière d’effets indésirables des thérapies, on aobservé 246 signalements d’effets sévères ou invalidant(grade 3 ou 4) dont 127 (14% des séropositifVEs) dansle groupe “traitement immédiat” contre 119 (également14% des séropositifVEs) du groupe “traitement différé”.Les perturbations dans les analyses biologiques gravesdans le suivi des participantEs (grade 3 ou 4) ontconcerné 242 personnes (27%) dans le groupe“traitement immédiat” et 161 personnes (18%) dans legroupe “traitement différé”, ce qui représente un résultatstatistiquement significatif (p

cannabis thérapeutiqueretour sur la RéPI du 15 décembre 2010cannabis médical & VIHje ne me drogue pas,je me soigneQuels usages, quels effets du cannabis chez les personnes vivant avec le VIHet/ou du VHC ? Retour sur la Réunion Publique d’Information (RéPI) du 15décembre dernier sur le cannabis thérapeutique où nous avions invité FredNavarro (commission Drogues & Usages d’Act Up-Paris), Anne Pelet (médecin,Unité des dépendances du CHU de Genève) et Bertrand Lebeau, président dela Coordination pour l’Étude du Cannabis Thérapeutique (CECT).Fred Navarro (Act Up-Paris) :Je suis militant d’Act Up depuis sept ans,séropositif depuis 1989. Dans mes jeunes années,j’ai connu le cannabis récréatif. C’était pas mal,mais à cause de mon métier, j’ai dû arrêter.Au début des années 2000, je me suis retrouvé enstade sida avec une encéphalite à cryptococcose.Les douleurs étaient tellement insupportables quej’étais traité par de la morphine. Après, se sontinstallées des neuropathies dans tous lesmembres. Il m’a fallu réapprendre à marcher, àmanger… J’avais du Sevredol et pour lesneuropathies, on me donnait du Di-Antalvic ouquelques cachets d’Aspirine qui ne suffisaient pas.Alors je suis retourné voir le cannabis etparticulièrement l’herbe. Ça m’a fait tout arrêterpetit à petit, sauf la trithérapie, bien sûr. Le soir, jefume deux pétards d’herbe ou mange quelquesgâteaux arrangés parce qu’en France on n’a pas depossibilité de se faire prescrire du cannabis.Depuis, j’ai retrouvé de l’appétit, je n’ai plus dedouleurs et je vis à peu près en harmonie avec monVIH. Je n’ai plus besoin de somnifères ni d’antidépresseurs.Le problème, c’est que quand je vais chercher mesproduits dans la rue, je suis obligé de tester lateneur en THC avant de trouver ce qu’il me faut. Ducoup je perds du temps dans la recherche de laquantité juste nécessaire à me donner de l’appétitet à enlever mes douleurs. Si on me le prescrivait,il y aurait toujours les mêmes dosages de THC.Anne Pelet (médecin, Unité desdépendances du CHU de Genève) :le lien entre VIH et cannabisRécapitulons d’abord les effets du cannabis surl’organisme humain :- Au niveau pulmonaire : augmentation de l’effetirritant sur les bronches. On ne pense pas que çaaugmente le risque de cancer mais c’estcontroversé. Il semblerait qu’il y ait une diminutionde l’asthme, mais pas si le cannabis est fumé.- Au niveau neurologique, on décrit clairement unediminution des douleurs.- Le cannabis est décrit dans certaines étudescomme pouvant déclencher des psychoses.D’autres sont plus hésitantes. Aucune des grandesétudes menées ne permet vraiment de le savoir.- On constate vraiment une augmentation del’appétit.- Le constat d’anomalies cardiaques est très rare.- Au niveau du système endocrinal : le cannabisdiminue la testostérone chez l’homme et la fertilité.- C’est un immunomodulateur : il peut changer oumoduler l’immunité.- Au niveau ophtalmologique, il est connu pourréduire la pression intraoculaire.On connaît depuis les années 80 un récepteur aucannabis, le CB1, qui est dans le cerveau et estresponsable de l’effet psychoactif du cannabis. Ona découvert plus tard un autre récepteur, CB2, quise trouve essentiellement dans les cellulesimmunitaires. Au début, on a pensé que ce n’étaitque les cellules immunitaires, puis on s’est renducompte que c’était aussi dans le cerveau, les os, letube digestif, le foie (mais seulement en casd’inflammation ou de maladie) et les yeux.- Au niveau neuronal, lorsqu’un cerveau estenflammé ou malade (cas par exemple de lamaladie d’Alzheimer ou de douleursneuropathiques - provoquées par une atteintenerveuse), ce récepteur CB2 va être exprimé auniveau du cerveau et il y aura une activité claire, àce niveau là, du cannabis. Et ce récepteur va agirprincipalement dans la modulation de la douleur.On sait par exemple que quand on injecte desagonistes* [molécule qui a les mêmes propriétésqu'une autre molécule et qui active certainsrécepteurs] purs de ce CB2 – donc pas du THC,mais vraiment des molécules totalementartificielles – on va diminuer la douleur.Quoi de neuf ? Focus sur les dernières étudesLes études menées entre 2005 et 2010 montrent uneffet positif du cannabis, en particulier dans lesdouleurs neuropathiques et la stimulation del’appétit, maintenant largement démontrée chez lesProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 20

personnes qui ont des cancers, la sclérose enplaque ou des gens porteurs du VIH et/ou maladesdu sida.Plusieurs cannabinoïdes - molécules présentesdans le cannabis - ont pu être synthétisées,comme le Dronabinol (Marinol®), le Cannabidiol,ou le THC pur synthétique. Deux substancesintéressantes, parce qu’elles ont des effets un peudifférents des autres, sont à l’étude : le Sativex® etle Cannador® faites à partir d’extraits de plantesnaturelles.Etudes 2005-2009 :Les résultats montrent une meilleure tolérabilitédes formes « naturelles » (les extraits de plantes)par rapport aux molécules synthétiques.Exemple : dans l’étude concernant lagénéralisation des traitements du cannabis, on adonné 22 mg/j de THC (Sativex®) chez desvolontaires qui n’étaient pas consommateurs decannabis préalablement. C’est intéressant car c’estune question qu’on se pose lorsqu’on développeun médicament : est-ce que tout le monde lesupporte ou non ? On craignait des troubles de lamémoire, on n’en a pas constatés. Vers des hautesdoses, on a constaté une tendance à augmenterl’agressivité ; certains ont même décrit despensées de type paranoïa.Au niveau du sida, les études ont sélectionné despatients avec des pertes de poids et ont montré unbon effet du cannabis, surtout le cannabis fumé.Mais il y avait aussi, surtout à hautes doses, destroubles de la mémoire, de la fatigue et parfois dela sédation.Une des études concernait du cannabis fumé chezdes patients qui en avaient déjà consommé : on avu clairement une augmentation de l’apportcalorique, sans effets secondaires. Par contre,quand on donnait le dronabinol (moléculesynthétique) à haute dose, on a constaté des effetssecondaires chez 1/5ème des participants.Une deuxième étude a montré à peu près la mêmechose : un apport calorique qui dépendait de ladose inhalée (plus ils en prenaient, plus ilsprenaient du poids).Une troisième étude, avec cette fois desneuropathies liées au VIH : cannabis fumé versusplacebo, trois fois par jour pendant cinq jours. On avu clairement que les personnes qui avaient lecannabis avaient nettement moins de douleurs.Mais des effets secondaires sont mentionnés.Dans une autre étude, a été donné pendantquelques jours du cannabis fumé - à des dosesassez importantes – en alternance avec le placebopendant quelques jours et à nouveau quelquesjours avec le cannabis. Cela a également montréun meilleur contrôle de la douleur, en particulieravec le cannabis fumé, même si, là aussi, quelquespatients ont décrit des effets secondaires.Utilisation du cannabis pour réduire lessymptômes liés au VIH54% des usagers déclarent recourir au cannabispour traiter les symptômes liés à la maladie, 85%pour l’aide à la relaxation, 66% pour réduirel’anxiété, 52% pour diminuer la dépression et 43%pour « se défoncer ». 97% annoncent une netteamélioration de l’appétit et des douleurs. Certainspensent que ça entraîne des problèmes demémoire ; Les consommateurs sont plutôt deshommes, plus âgés, avec plus d’années de vécuavec le VIH.Souvent, les gens qui ont recours à des traitementsde substitution (Méthadone, Subutex®) ont aussiplus tendance à utiliser le cannabis. Concernant lelien entre les trithérapies et les traitements desubstitution, des interactions sont connues, maisavec peu d’applications cliniques. Par exemple, onsait que la Méthadone augmente le taux d’AZTd’environ 40%, avec donc l’augmentation deseffets secondaires de l’AZT. Strocrin® etViramune® vont eux diminuer le taux deMéthadone dans le sang (40% à 60%). Problème :là aussi, la Méthadone n’est pas toujours adaptée.Traitement de substitution et trithérapieCette étude concerne 102 patients soussubstitution (principalement la Méthadone), avecune trithérapie. On voit que le symptôme le plusimportant est la fatigue, suivie par la nausée, lesmaux de tête et les douleurs abdominales.Les douleurs neuropathiques sont fréquentes enparticulier avec le Videx®, le ddI, le Norvir®.Normalement le Videx® et le ddI ne sont pratiquementplus utilisés. D’autres problèmes : médication, alcool,etc. peuvent aussi jouer un rôle important.Les mauvaises nouvelles : hépatite C et cannabisLe cannabis fait que le corps emmagasine plus denourriture et malheureusement au niveau du foiec’est la même chose, ce qui peut occasionner unestéatose (comme un foie gras). On voit clairementchez les patients qui ont une hépatite C et quifument du cannabis (ou en consomment sous uneautre forme), qu’il y a une accélération de ladestruction hépatique via ce mécanisme. C’est unetrès mauvaise nouvelle. Mon expérience cliniquem’a confirmé ces dernières années ce qui est ditdans la littérature : l’hépatite C va davantage tuerles patients VIH+ que le virus du sida.Malheureusement, l’hépatite C est plus fréquentechez les anciens patients toxicodépendants, quieux-mêmes sont aussi plus fréquemmentutilisateurs de cannabis.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 21

syndromes cachectiques. Entre temps, le principalprincipe psychoactif du cannabis, le THC a étéisolé (en 1964) et le cannabis va devenir le symbolede la contre-culture et sa consommation vabeaucoup augmenter.Qu'est-ce qui fait que la question du cannabisthérapeutique a tant de mal à avancer ?D’abord, pour l'immense majorité des gens, quisont prohibitionnistes - qui pensent que lesdrogues sont dangereuses et qu'il faut les interdire- le cannabis thérapeutique, c'est le faux-nez de lalégalisation du cannabis récréatif. Pourtant lecannabis thérapeutique n'a pas de lien avec laquestion du cannabis récréatif.Ensuite, le deuxième problème, c'est la questiondes galéniques* [Mise en forme des médicaments(sirop, comprimé, crème, suppositoire, formesinjectables, etc.) avec un conditionnement adaptéà l’âge.]. Aujourd'hui, quelle que soit la sympathiequ'on peut avoir pour le cannabis, on ne peutimaginer qu'un médicament se présente sous uneforme fumable. La fumée comporte toutes sortesde substances toxiques pour les poumons et pourles bronches. Un certain nombre de galéniquesnon-fumables existent aujourd'hui : le Dronabinol,le Marinol® qui se présentent sous forme degélules, mais c'est la voie digestive, la voie lente etcompliquée, la voie un peu erratique.Enfin, le THC est le principal cannabinoïdepsychoactif mais il y en a beaucoup d'autres etbeaucoup d'études montrent que l'utilisation duTHC seul a des effets anxiogènes et que ça gènesouvent les gens. J’ai lu dans certaines études quele principal motif d'arrêt du THC seul était son effetanxiogène. Dès qu'il y a une association, parexemple dans le spray de Sativex® (THC) et deCannabidiol (CBD), alors cet effet anxiogène estbeaucoup diminué. Il y a un effet plutôt anxiolytiquedu CBD et on retrouve alors un équilibre qui estprésent dans la plante.J’en viens à la situation française. Peu de tempsavant qu'il quitte le Ministère de la Santé, vers 2001ou 2002, Bernard Kouchner a demandé à ce qu'il yait un accès possible au cannabis thérapeutique enFrance. Un dispositif a été mis en place mais trèscontraignant : l’ATU* [Autorisation Temporaired'Utilisation] nominative. Contrairement à l’ATU decohorte, elle est donnée à une personne, pour unesituation particulière et habituellement pour unedurée limitée. On peut avoir accès par cet ATU auDronabinol, le Marinol®. Problèmes de cette ATUnominative : 1) la plupart des médecins ne saventpas qu'elle existe 2) quand on veut la demanderpour une personne on se rend compte qu'elle a étéfaite pour dissuader les médecins de l’utiliser. Ama connaissance il n'y a pas de liste explicite depathologie relevant de cette ATU nominative.Donc, lorsqu'on fait une demande concernant unpatient, il y a une réponse de l'AFSSAPS – l'AgenceFrançaise de Sécurité Sanitaire des Produits deSanté - et il y a une unité des ATU et à l'intérieur decette unité une personne qui est en charge des ATUde Marinol® – on reçoit une réponse dans laquelleon nous demande une bibliographie, et/ou une listede médicaments que le patient a essayés. On doitdonc justifier longuement cette demande et on finitpar abandonner.Il faut distinguer deux situations différentes.Il y a les gens qui sont déjà des usagers decannabis récréatif ; leur situation n’est pasformidable, mais ils savent déjà comment s'enprocurer, ils connaissent le produit. L’autre situationconcerne des personnes, parfois âgées, qui n'ontjamais fumé un joint de leur vie mais qui ontentendu dire que pour la maladie de Parkinson oula sclérose en plaque, le cannabis avait unecertaine efficacité et veulent essayer le Marinol®.Et là le cannabis thérapeutique a manifestementune existence au-delà du cheval de Troie de lalégalisation du cannabis récréatif.A propos des liens entre hépatite C et cannabis.Je travaille dans le champ de l'addictologie. J'avaisbeaucoup de patients qui étaient VIH+, ou VHC+,ou co-infectés VIH-VHC. Avant que ne sortent lesétudes qui semblent indiquer que la fibrose estaccélérée par la consommation de cannabis,beaucoup de patients me disaient que sanscannabis, ils auraient arrêté depuis longtemps leursbithérapies du VHC, Interféron / Ribavirine - untraitement avec des effets secondaires lourds. Parailleurs, certains patients avaient tendance à mieuxcontrôler leur consommation d'alcool, voire à ladiminuer franchement s’ils consommaient ducannabis. Là-dessus sont tombées les études enquestion et je ne savais plus quoi dire à mespatients. J'ai eu des discussions avec unhépatologue respectable, qui m'a dit que cet effetest dose dépendant (plus on fume, plus il va semanifester). Et aussi qu’un traitement, pourl'hépatite C, ça dure entre six mois et un an, etaprès c'est terminé, si ça marche (même si ça nemarche pas toujours du premier coup, mais en toutcas ce n'est pas comme avec le VIH). Enconséquence, il faudrait peut-être essayer delimiter la consommation de cannabis à la périodedu traitement ?A la Coordination pour l'Etude du CannabisThérapeutique (CECT), nous souhaitons :- entrer en discussion avec l'AFSSAPS pourdemander d’abandonner l'ATU nominative etpasser à l'ATU de cohorte pour le Marinol®.- demander qu'on dispose au moins des troisdosages de Marinol® : 2,5, 5 et 10, et qu'ondispose aussi du Sativex®. Le Sativex® est unspray qui contient du THC et du Cannabidiol (duCDB).Aujourd'hui, environ quatre-vingt personnes ont euaccès à du Marinol®. Et il y a eu quelquesdemande de Sativex® qui ont toutes été refusées,sans qu'on sache pourquoi, à ma connaissance.Ce qu'il faudrait, c'est submerger l'AFSSAPS dedemande d'utilisation.Nous voulons aussi recueillir des témoignages degens sur l'utilisation qu'ils font du cannabis a desfins thérapeutiques. Et aider les personnesmalades inculpées.l’intégralité du compte-rendu de cette RéPI : actupparis.org/rubrique53/Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 23

pharmacovigilance* IGAS :Inspection Généraledes Affaires Sociales* CISS :Collectif interassociatifsur la santé* AFSSAPS :Agence Française deSécurité Sanitaire desProduits de Santésécurité du médicamentréel enjeu politiqueou alibi médiatique ?Au moment où nous bouclons, la loi-phare de Xavier Bertrand estpassée en première lecture à l'Assemblée Nationale. Le Sénat, quivient de basculer dans l'opposition gouvernementale, estsusceptible de l'améliorer. Tout comme nous avons travaillé avecles députéEs, nous nous emploierons à convaincre lessénateurRICEs de la nécessité d'améliorer ce texte trop timide surde nombreux sujets : présence des femmes et des minorités dansles essais, souplesse des ATU, transparence du prix du médicament.Nous ferons le bilan du texte définitif dans le prochain numéro.Le 1er août 2011, Xavier Bertrand déposaitun projet de loi “relatif au renforcement de lasécurité sanitaire du médicament et desproduits de santé”. Le gouvernement auraittiré les leçons du “drame” du Mediator etconsulté touTEs les acteurRICEs de la politiquedu médicament pour aboutir à ce texte.La démocratie sanitaire en spectacleSur le papier, en effet, il y a eu consultation : unrapport de l'IGAS*, deux rapports parlementaires,et tenue d'assises du médicament. XavierBertrand y a réuni toutes les partiesprenantes, y compris des associations, et amobilisé en un temps record desfonctionnaires de la Cour des comptes, desadministrations sanitaires et de son cabinet.C'est bien la preuve que des moyens peuventêtre dégagés pour des consultations, y comprisdans l'urgence. Aides, le CISS*, d'autresassociations de malades, la revue Prescrire ontcontribué aux débats et aux propositions.Le hic, c'est que des assises ne servent à riensi la parole des premiErEs concernéEs, lesmalades, et celle des “lanceurSEs d'alerte”n'est pas écoutée. Très peu de propositionsdes associations ont été retenues à la fin deces assises. Et la loi a encore procédé à unnouveau filtre. Aides a par exemple porté 14propositions dans lesquelles nous pouvonsnous retrouver. L'une qui nous tientparticulièrement à coeur : l'inclusion dans lesessais de populations ignorées (femmes,personnes âgées, trans, usagErEs dedrogues, coinfectéEs) a été tout simplementmise de côté. De même, la cinquantaine depropositions, des plus pertinentes, de larevue indépendante Prescrire, sont passéspar un filtre politique conséquent.On a donc au final un projet de loi qui auraitpu être rédigé sans mobiliser des assises,celles-ci n'ayant servi que d'alibi-spectaclepour faire croire à un quelconque intérêt dugouvernement pour la démocratie sanitaire.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 24Révolution et bouts de ficellePour Xavier Bertrand et l'UMP, il faut fairevite. On déclare une procédure d'urgence. Letexte, au lieu de passer deux fois àl'Assemblée nationale et au Sénat, ne feral'objet que d'une seule lecture. Autantd'occasions en moins pour les associationsde convaincre les députéEs de la pertinencede tel ou tel amendement. Rien ne vientjustifier cette rapidité – hormis, bien sûr, lefait de pouvoir dire à quelques mois desélections que l'UMP se bouge pour lasécurité du médicament. Difficile par contrede dire si le texte, en son état initial, varéellement faire bouger les choses enmatière de sécurité du médicament.La mesure-phare ravira les amateursd'acronymes. L'AFSSAPS* devient Agencenationale de sécurité du médicament et desproduits de santé (ANSM). C'est plus court àécrire, mais moins pratique à dire. La loi dotela nouvelle agence des mêmes compétencesque sa prédécesseuse. Elle a pour missionsprincipales “l’évaluation des bénéfices etdes risques liés à l’utilisation des produits àfinalité sanitaire destinés à l’homme et desproduits à finalité cosmétiques et (…) leurréévaluation” ; elle “encourage la recherche,assure la coordination et, le cas échéant,conduit des études de suivi des patients etde recueil des données d’efficacité et detolérance” ; elle “peut accéder dans desconditions préservant la confidentialité desdonnées à l’égard des tiers, aux informationsnécessaires à l’exercice de ses missions quisont détenues par toute personne physiqueou morale responsable de la mise sur lemarché, de la mise en service ou del’utilisation des produits concernés”. Toutcela, l'AFSSAPS le faisait, mais c'est biensûr différent puisque on a une ANSM !Malgré des amendements de l'opposition, lesecret commercial peut être opposé auxrequêtes de l'agence. Une fois de plus, lasanté passe après les intérêts des labos.

C'est à ce genre de choses que l'on peutjuger du volontarisme réel de Xavier Bertranden matière de santé.Quelques ajouts, tout de même : la nouvelleagence pourra alerter les professionnelLEsdes dangers d'un produit – jusqu'à présentl'AFSSAPS avait pour seule compétenced'alerter l'opinion publique. Les frais de cesmobilisations pourront être supportés par lesgroupes détenteurs des produits dangereux.Elle pourra aussi sanctionner administrativementdes personnes ou des groupescommercialisant des produits non autorisés.Elle peut interdire la prescription ou ladélivrance de médicaments quand la santépublique est en jeu.Elle pourra exiger des entreprises présentantdes médicaments des essais contrecomparateurs (c'est-à-dire contre desmédicaments existant déjà dans cetteindication), afin de juger de la nouveauté etde l'intérêt réels des produits présentéscomme nouveaux. Mais, malgré lesdemandes de l'opposition, les industrielspourront “justifier” leur opposition à desessais contre comparateurs : quel pouvoiraura alors l'agence ? Mystère. Là encore,une telle disposition montre à quel point cetexte est avant tout un alibi, dont l'impactréel sur la politique du médicament sera bienmoindre que ce qu'annonce Xavier Bertrand.Les réunions des commissions de l'ANSMdevront faire l'objet d'un compte-rendu,dans lequel les avis minoritaires doivent êtrementionnés. Le compte-rendu sera public –mesure de transparence dont on pourrait seréjouir si la loi ne précisait que les conditionsde sa publicité sont fixées par décret. Desparlementaires et des associations serontprésentEs au Conseil d'administration (CA),dont ont été excluEs par amendement,proposé par les groupes de l'opposition, lesreprésentantEs de l'industrie pharmaceutique.L'UMP et le gouvernement ont soutenu cettemesure, tout en précisant que le CA n'auraitqu'un rôle de gestion, pas de contrôle. Maisalors, qui va contrôler ?Enfin, l'agence est financée par dessubventions de l'État et de l'Assurance maladie,et met à contribution les entreprises dumédicament. Xavier Bertrand a évalué le budgetde l'ANSM entre 141 et 151 millions, soit30 millions de plus que le celui de l'AFSSAPS.Du côté du ministre, un “comité stratégique”sur la sécurité du médicament se réunira unefois par semaine. Le dispositif est censérenforcer la responsabilité des politiquesface au médicament.Transparence et conflits d'intérêtL'obligation qu'a une entreprise dumédicament de déclarer les avantagesqu'elles donnent est étendue à d'autresbénéficiaires, comme les médias. Mais cetteobligation, et c'est un recul, ne tient qu'àpartir d'un certain seuil, fixé par décret. Celacontredit les déclarations de Xavier Bertrandqui entendait faire preuve de transparence“dès le premier euro”.Le texte étend l'obligation de déclarer unintérêt à tous les groupes de travail desagences et commissions travaillant sur lesquestions de santé et prévoit des sanctionspénales en cas de non-respect de cettecontrainte. Les conflits d'intérêt des prochesde la personnes soumise à cette déclarationdoivent aussi être mentionnés. Les membresdes commissions et groupes de travail ayantdéclaré un intérêt ne pourront pas participeraux réunions évoquant un laboratoireconcerné. Dans le cas contraire, la décisionde la commission serait annulée.Aussi importantes soient-elles, ces mesuresne constituent même pas le minimum de cequ'on est en droit d'attendre d'un systèmetransparent. Les conflits d'intérêt ne doiventpas être simplement déclarés, ils doiventêtre interdits à des postes-clés : directiond'agence, cabinet de ministère. Commentcroire à une lutte valide contre ces conflitsquand elle serait menée par une Nora Berra,qui a travaillé dix ans pour l'industrie !La transparence chez les députéEsOn peut prendre l'exemple desparlementaires. Alors que les discussionssur la loi s'ouvrait, nous leur avons envoyéun questionnaire sur leurs relations avecl'industrie. Moins de 40 d'entre elles-eux ontrépondu. Proportionnellement, les élus del'opposition ont plus répondu. L'écrasantemajorité déclarait ne pas en avoir. TroisdéputéEs reconnaissaient avoir été invitéEsà des “réunions de travail” (à une seuleoccasion pour deux d'entre elles-eux). Unparticipe au club “Hippocrate” del'Assemblée, un club d'économistes de lasanté financé par l'industrie, notamment GSK.Le hic de ce sondage, c'est que 93 % desdéputé-es n'ont pas répondu. On sait parexemple que le club Hippocrate réunit desdizaines de parlementaires. On sait aussique les petit-déjeuners et les déjeuners detravail associant des éluEs sont légion.Pourquoi ne pas le dire ?Publicité et visite médicaleQuelques mesurettes augmentent le contrôlede la publicité au grand public et auxprofessionnelLEs ; mais rien d'exceptionnel.Comme le dit Xavier Bertrand lui-même enséance, le 27 septembre : « le dispositif nedoit pas être trop contraignant ». La visitemédicale fait l'objet d'une démarche pilote,uniquement dans le secteur hospitalier : ellene pourra avoir lieu que devant plusieursProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 25

* AMM :Autorisation de Misesur le Marché* argumentairedu TRT-5 :trt-5.org/article357.html* Le TRT-5 est ungroupe interassociatifregroupant9 associations :Actions-Traitements,Act Up-Paris, Act UpSud-Ouest, Aides,Arcat, Dessine-moi unMouton, Nova Dona,Sida Info Service& Sol En Si.* ATU :Autorisation Temporaired’UtilisationprofessionnelLEs de santé en même temps.Le projet fera l'objet d'une évaluation en2013. Mesure pathétique quand on sait à quelpoint la visite médicale est au coeur de lacorruption du système de santé par l'industrie,de la confusion générale entre publicité etinformation et de la sous-estimation par lesmédecins des effets indésirables.PharmacovigilanceDes sanctions seront prises pour touteentreprise qui aurait volontairement ignoré lesystème de pharmacovigilance ou refusé designaler un effet indésirable. Elles devrontannoncer en France les produits qui auraient étéinterdits dans d'autres pays – ce qui n'impliquepas que l'AMM* soit retirée en France.La loi reconnaît le rôle des associationsagréées dans la notification d'effetsindésirables et créé ainsi un statut de“lanceur d'alerte”, selon les termes durapporteur. Elle met aussi en place uneprotection juridique et administrative despersonnes qui auraient déclaré de tels effets,notamment des salariéEs d'une entreprisedu médicament, afin d'éviter les pressions,les intimidations et les pertes d'emploi. Detelles dispositions sont bénéfiques. Encorefaut-il que les décrets qui vont organiserconcrètement la pharmacovigilance netournent pas à l'usine à gaz inefficace.Prescription hors AMMLa prescription hors AMM était, avec ladissimulation des effets indésirables surlaquelle la justice est amenée à seprononcer, au coeur du scandale politique etadministratif du Mediator. Il était doncindispensable de mieux la contrôler. Il ne fautpourtant pas oublier qu'elle est indispensable,par exemple dans le cas des maladiesorphelines, ou pour les personnes séropositives.Très souvent, des médicaments, comme lesanti-cancéreux, ou les traitements contrel'hépatite C, ont une AMM qui n'inclut pasles personnes vivant avec le VIH. Enattendant des essais validant l'indication surles séropos, ces derniErEs n'ont d'autreschoix que l'ATU* ou une prescription horsAMM. Ce fait a été souligné par touTEs et lerapporteur UMP, comme le ministre, ont donnédes garanties à ce sujet. Nous veillerons à ceque cela ne reste pas lettre morte.ATUComme nous l'écrivions avec le TRT-5 :« Le dispositif d’autorisation temporaired’utilisation permet à une personne atteinted’une pathologie mortelle d'avoir accès,si elle n'a pas d'autre option thérapeutique,à un ou plusieurs nouveaux médicamentsavant que ceux-ci obtiennent uneautorisation de mise sur le marché (AMM).Depuis leur mise en place, au milieu desannées 1990, pour répondre aux besoins desmalades du sida, les ATU ont permis de faireface à des situations intolérables où despersonnes allaient mourir faute detraitements. Aujourd'hui, les ATU continuentde répondre aux besoins des personnesvivant avec le VIH/sida. » La loi prévoit unplus grand contrôle de ces autorisations, quiont vu le jour grâce au travail de fond desassociations de lutte contre le sida.Des dispositions sont intéressantes : leprojet tend à favoriser un protocole et lerecueil d'information sur le traitement. Mais ilrisque par là même de rendre plus difficilel'accès aux ATU nominatives, dont lasouplesse a depuis 15 ans permis de donnerà des milliers de personne des traitementsqui ont sauvé leur vie.Le TRT-5 a donc rédigé un argumentaire*que nous avons diffusé à l'ensemble deséluEs. Nous avons contacté aussi lesparlementaires de l'opposition, et notammenttravaillé avec la socialiste CatherineLemorton et les communistes JacquelineFraysse et Roland Muzeau. Leur grouperespectif a déposé des amendements allantdans le sens d'un plus grand assouplissement.La discussion sur les ATU a eu lieu lemercredi 28 septembre, à 22 h 35. Il y avaitmoins de 15 députéEs dans l'hémicycle. Leministre, dont nous avions contacté lecabinet, a déposé au dernier moment sespropres amendements. S'ils allaient dans lesens que nous souhaitions, ceux desgroupes de l'opposition étaient plus clairs etallaient bien plus loin. Ce ne sont pas eux quiont été retenus.Le projet initial prévoyait qu'on ne puissebénéficier d'une ATU nominative que si uneATU de cohorte ou une AMM avait étédéposée. Cela aurait signifié concrètementle blocage quasi-général des ATU.L'amendement gouvernemental a assouplicette contrainte. Par contre, il n'assouplitque trop peu le critère de l'état de la santé.L' « issue fatale à court terme », qui n'étaitqu'un critère parmi d'autres pour l'octroid'une ATU, devenait une condition sine quanon. Or, de nombreuses ATU sontindispensables même si nous ne risquonspas de mourir demain. L'amendementgouvernemental propose la formulation,« lorsque le pronostic vital est engagé », plusouverte – mais nettement moins précise quece que proposait le TRT-5.Ce nouveau dispositif ne concernerait queles ATU déposées dans trois ans. Le ministrea par ailleurs été très clair : « Jamais nousn’aurions présenté ce texte s’il faisait courirun risque plus élevé aux patients. Mais il fautbien comprendre que, si les ATUnominatives sont certes importantes, il nefaut pas hésiter à passer aux ATU de cohorteProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 26

30 ans de sidaretour sur la RéPI du 22 juin 2011recherche et mobilisationle plus dur est-ilderrière nous ?Le 5 juin 1981, le Centre de contrôle des maladies (CDC) d'Atlanta (Etats-Unis) publie une note sur la découverte de symptômes communs chez uncertain nombre de personnes à Los Angeles. C’est le début de l'histoire quinous réunit depuis 30 ans. 30 ans de sida. Peut-on se dire aujourd’hui que çava aller mieux ? Ou se laisser aller à une fatalité plus sombre, se dire qu'on apeut-être pas vu le pire » ? Retour sur la Répi du 22 juin 2011, où nous avionsinvité Christophe Martet et Willy Rozenbaum.Comment cela a-t-il commencé ?Willy Rozenbaum, premier médecin en France às'être intéressé au sida et aujourd’hui Président duConseil National du Sida :Pour moi, ça a commencé le 7 juin 1981, lorsquej'ai reçu le Morbidity and Mortality Weekly Report(MMWR) du CDC d'Atlanta qui signalait lespremiers cas de patients souffrant de déficitsimmunitaires d'origine inconnue. L'augmentationinhabituelle de pneumocystoses chez les hommeshomosexuels avait donné l’alerte. Dès le moisd’août, il y avait 240 cas décrits et on savait déjàque 10% n'étaient pas homosexuels. La définitionde l'époque : une infection opportuniste ou unetumeur (syndrome de Kaposi), survenant chez unepersonne qui n'avait aucune cause connue dedéficit immunitaire.Il a fallu attendre fin 1981 pour faire le lien avec lesusagers de drogues, et début 1982 celui avec lestransfusés et les hémophiles. Dès le début 1982, ily avait deux grandes hypothèses. La première,celle d’un produit toxique, puisque les déficitsimmunitaires acquis sont souvent la conséquencede toxicité chimique ou physique. La seconde,celle d’un agent transmissible par voix sexuelle oupar voix sanguine.Deux éléments ont fait que je me suis intéressé ausujet : j'ai lu ce MMWR et, l'après-midi même, jerecevais un patient - qui affichait ouvertement sonhomosexualité - qui toussait, avait de la fièvre :exactement ce qui était décrit dans ce journal. Il afallu une quinzaine de jours pour diagnostiquer cepatient. Il avait effectivement une pneumocystosepulmonaire. J’ai commencé à en parler autour demoi, et tout le monde trouvait que j'avais des drôlesde fantasmes autour de l'homosexualité. Pourtantje pensais que ça n'avait pas obligatoirementquelque chose à voir, que c'était avant tout unproblème médical. Puis on a identifié cinqpersonnes - dont deux femmes - qui pouvaientavoir été atteintes par la même maladie. Cettemaladie inconnue existait donc en France. Il y a euune publication dans le New England of Medicine,mais personne ne considérait que ça pouvait êtreimportant. J’ai donc voulu mettre en place unsystème de surveillance épidémiologique, car ladéclaration obligatoire des maladies transmissiblesétait peu performante. Il fallait un système quipermettrait à la fois de récolter de l’information, dela traiter et de la diffuser, afin de faire connaître cequi se passait et de commencer des travaux derecherche sur l’origine virale, déjà soupçonnée.Un groupe de travail s’est donc créé. Lecytomégalovirus donnait des symptômessimilaires, était lui-même responsable de déficitsimmunitaires, mais transitoires. On imaginait alorsqu'il puisse y avoir une mutation de ce virus et qu’ilserait devenu plus agressif. Mais on n'avait pas lesoutils biologiques qu’on a actuellement pourdifférencier des souches virales, donc pas lacapacité de regarder son génome rapidement.C'est à partir d'août que l'hypothèse d'unrétrovirus a été évoquée dans un journal devulgarisation médicale. En novembre, on a eu desrésultats plutôt décevants de l'équipe de Gallo quicherchait un rétrovirus appelé HTLV, identifié chezl'homme deux ans auparavant. Seuls deux patientsétaient positifs à ce rétrovirus sur les trentepremiers qu'il avait explorés. J’ai eu une idée assezsaugrenue, qui était de dire : « il faut peut-êtrechercher avant le malade », car on avait déjàidentifié un syndrome qui semblait être initiateurd’une maladie grave qu'on appelait à l'époquesida, caractérisé par l'apparition de ganglions.J’ai donc cherché dans les ganglions, j’ai retrouvél'équipe de Montagné à Pasteur qui travaillait surles rétrovirus et j’ai fait faire des biopsiesganglionnaires à tous mes patients. Le 4 décembre1983, la biopsie d’un patient est partie à Pasteur etvous connaissez la suite... l'hypothèse qu'onpouvait découvrir des choses dans les ganglions aporté ses fruits.Tout cela s’est fait dans des délais extrêmementrapides et rien n’aurait été possible sans l’absencede préjugés d'un certain nombre de personnes,comme le groupe avec lequel je travaillais. Ca m'amême valu d'être viré de l'hôpital dans lequel je metrouvais à l'époque parce qu'on considérait qu’iln'était pas fait pour la population qui s'y présentait…Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 28

Dès le début, il y a eu dans ce groupe despersonnes représentantes des personnes touchées(Association des médecins gays, Vaincre le sida…).Et c'est la multidisciplinarité qui a étédéterminante dans cette découverte, au-delàdes compétences particulières de l'un ou l'autre.Ce n'est pas parce certaines personnes ont étémises en avant pour la découverte du virus quepour autant cette découverte permettait d'aller audelà.Il a fallu démontrer que le virus étaitréellement responsable de la maladie, faire desenquêtes dans les populations touchées, exposéesà la maladie, tester et rechercher le virus. On nes'intéressait pas simplement à l’aspect techniquede la maladie, mais au patient dans sa globalité.C'est à partir de cette multidisciplinarité que nousavons pu construire une réponse un peu plusglobale. Cette spécificité s'est construite autour dusida. Je ne suis pas sûr qu'elle soit maintenueaujourd'hui, qu’on aie valorisé suffisamment cetenseignement très riche, malgré tous les dramesque nous avons vécus. On a enrichi l'expériencehumaine, mais on n’a pas suffisamment transmis lefonctionnement, car c’est là que le concept dedémocratie sanitaire s'est imposé. Quand onregarde ce qui se passe aujourd'hui face au sidaet sa prise en charge globale, ce concept demultidisciplinarité et de transversalité s’estperdu. Il y a des gens qui font des essaisthérapeutiques, d’autres des sciences sociales,des actions de terrain, mais tout ça necommunique pas. Chacun s'est de nouveauspécialisé dans son domaine et il y a peu deréflexion globale autour de la maladie. C'est assezbanal dans l'histoire des sociétés, mais j'espèrequ'on pourra un jour se réapproprier l'ensemble deces concepts.Après la découverte du virus, ça a été la mise aupoint d'un test diagnostic. Les gens oublientqu'initialement, l'étendue de l'épidémie étaitrelativement peu appréciable. On n'avait que desvisions transversales sur des critères uniquementcliniques au moment où la maladie se manifestaitphysiquement. Pour refaire l'histoire naturelle de lamaladie et essayer d'apprécier son étendue cen'était pas facile. Le test, c’est en 1985 et il a falluattendre que des enquêtes épidémiologiques semettent en place (1986-87-88) pour se rendrecompte qu'à chaque cas de sida correspondait aumoins une dizaine de cas de personnescontaminées par le VIH. La partie immergée del'iceberg était encore beaucoup plus importantequ'on ne l'imaginait.On a dit beaucoup de bêtises à l'époque, on étaitdans une double contrainte : il fallait alerter parcequ'on observait une augmentation exponentielle dunombre de cas de ce qu'on appelait le sida, laforme avancée de la maladie, et il fallait rassurerparce qu'à chaque fois qu'on annonçait undiagnostic de séropositivité, les gens entendaient“sida” et se voyaient condamnés à mort dans desdélais très brefs. On avait à gérer cette émotion quiaujourd'hui est retombée complètement.L’annonce de la séropositivité en 1985-87-88 etaujourd'hui, ça n'a rien à voir. C'était annoncer lamort à court terme. Ca m'est arrivé de dire qu'onpouvait être séropositif sans jamais avoir le sida etil a fallu attendre longtemps pour savoir quefinalement, ce n'était pas tout à fait vrai : que desmalades pouvaient arriver au stade sida trèsrapidement et d'autres en beaucoup plus de tempsmais qu'au bout du compte la dégradation étaitinéluctable. Il a fallu attendre 1994-95 et mêmeaujourd'hui on continue à dire qu'il y a peut-être5% des gens qui éviteraient de passer à un stadede maladie clinique mais quand on suit ces 5% aucours du temps on s'aperçoit qu'on en perd àchaque fois.Les premiers traitements. En 1985, c'était unproduit qu'on appelait la HP23, puis ça a été lasuramine qui était carrément toxique, sur desbases biologiques extrêmement fragiles. Mais onétait dans une situation où les gens allaient très malet in vitro, ces produits semblaient tuer le virus. Il afallu attendre 1986-87 pour s'apercevoir que c’étaitparce qu'ils tuaient les cellules qu'ils tuaient levirus. L'AZT a été construit en 1986 sur les échecsde l'HP23. Au bout de six mois, on s'est aperçuqu'il y avait eu 19 décès dans le bras placebo et 6dans le bras traité. L'essai a été interrompu sous lapression des associations comme Act Up New-York qui traité le laboratoire Welcome d'assassin endénonçant que 19 personnes étaient mortes defaçon illégitime. Il a donc fallu attendre les cohortesmises en place pour traiter les patients et les essaisConcorde et des Vétérans, dont on a eu lesrésultats qu’en 1992. La première cohorte à ClaudeBernard avait montré une légère suspicion surl'effet transitoire de l'AZT, mais pour que ce soitaccepté par la communauté, il a fallu les résultatsde l'étude Concorde : traiter tôt par l'AZT versustraiter tard - on traitait à l’époque à 200 CD4 ou audessus.Concorde a montré que, qu'on traite tôt outard, au bout d'un certain temps, le résultat était lemême, mais ça ne voulait pas dire que ça échouait.Les journaux ont titré « l'AZT ne sert à rien ». Il yavait des centaines de patients traités par l'AZT,imaginez ce que ces annonces ont provoqué.C'était une période terrible. On savait qu'il y avaitcet effet transitoire lié à la résistance du virus, maison avait déjà des résultats d'essais, de bithérapie.1993-94, c'est la diminution du risque detransmission entre la mère et l'enfant parl'utilisation d'un anti-rétroviral. L’autre étapeimportante pas simplement dans le fait d'éviter latransmission de la mère à l’enfant mais aussi pourasseoir les concepts qu'on a envie de défendreaujourd'hui c'est-à-dire les traitements enprévention.1997-2001, c'est la création du Fonds mondial.L'idée était qu'il fallait que tout ce qui avait étédécouvert sur cette maladie, les bénéficesapportés par les multithérapies, l’efficacité destraitements, puissent bénéficier aux personnesconcernées.Alors quel enjeu pour demain ? Je crois qu'on a,même si c'est insatisfaisant, à faire que lestraitements bénéficient à tous ceux qui en ontbesoin, y compris en France.L'implication des personnes concernées dans lalutte contre une maladie paraît majeure.Il ne suffit pas d'avoir les moyens, il faut qu'il y aitla volonté politique de le faire : sans engagementpolitique, les multithérapies peuvent êtretotalement inefficaces. C'est l'un desenseignements que j'ai pu tirer de ces trente ans debagarre.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 29

La participation de la société civileChristophe Martet était jeune journaliste en 81. Puisil a rejoint Act Up et en a été président de 94 à 96 :1981, c’est l’arrivée de François Mitterrand aupouvoir, la libéralisation de la société, ladépénalisation de l'homosexualité. J'avais 22 ans,j'avais à la fois envie d’être journaliste et aussibeaucoup envie de baiser... Dans l’idée d’êtrehomosexuel à l'époque, la sexualité était vraimentle moyen de s'affirmer, d'avoir son identité.Quelques mois après, nous arrive cette nouvelle,de façon très diffuse au départ.1982, un député alerte l’Assemblée nationale etle ministre de la santé de l'époque en disant « il sedéveloppe au Etats-Unis, et un peu en France, unemaladie, dont on ne connaît même pas le nom.Qu'est-ce que vous comptez faire pour luttercontre cette maladie ? ». Les gens commencent àêtre malades, à s'y intéresser de façon associative,médicale et clinique mais il ne se passeraquasiment rien en termes de prévention, on neparle pas encore d'épidémie et il faudra attendre1987 pour que les premières campagnes arrivent.1983, je suis frappé de lire à la lettre « sida » dans« gay à votre santé », une brochure encartée dansle magazine Gai Pied : « la maladie a traversé lechamp de nos désirs. En passe d'êtrecirconscrite ». Nous pensions alors que c'étaitquelque chose qui allait être transitoire.1985, c'est la mort de Rock Hudson : le mondeentier prend conscience que cette maladie existe.Liz Taylor se mobilise, beaucoup de chosescommencent à se mettre en place aux Etats-Unis.De mon côté, ce sont les dernières vacances avantd'être séropo. Je suis parti avec mes deuxmeilleurs amis, Laurent et Olivier, qui sont mortsdepuis. C'est vrai qu'on était fatigués, on a décidéde faire le test et on n'a pas eu besoin de le refairedepuis... Sur les résultats du test on pouvait lire àl'époque que « seul une petite partie despersonnes qui ont le HTLV ou LAV (on ne parlaitpas encore du VIH) développeront la maladie ».1986-1987, Michèle Barzach ministre de la santédu gouvernement Chirac, met en place desmesures importantes en termes de prévention. Elleautorise la publicité sur le préservatif, libéralise lavente de seringues, met en place des centres dedépistage gratuit et donne un peu d'argent à larecherche. Bref, commence à se mettre en placeune politique de santé publique, un peu à lahauteur des enjeux, même si les campagnesn'étaient pas suffisamment ciblées vers lespopulations les plus à risques.1987, Larry Kramer créé à New York un groupe de« services aux personnes ». Il fait un discoursenflammé lors d'un meeting et dit « tout le mondeest en train de mourir, c'est un holocauste ». Il faitle parallèle avec le fait que pendant la guerre, lesaméricains et les européens n'ont rien fait contre lemassacre des juifs en Europe. Les rues de New-York sont placardées du poster « Silence = Death »,avec le triangle renversé, et quelques semainesaprès, se créé Act Up-New-York. C'est l'apparitiondes malades dans l'épidémie. Je ne veux pas fairede détail de tout ce qu'Act Up a pu faire pour faireavancer la recherche, les soins, la visibilité desmalades. Il faut imaginer qu'à l'époque, à la télé,les séropos étaient présentés à visage masqué.Jean-Paul Aron, philosophe fait une interview auNouvel Observateur, « Mon sida » puis c’est HervéGuibert, sur un mode très littéraire, mais lesmalades « lambda », on ne les voit pas.En 1987 l'AZT arrive sur le marché. J’en ai pris en1989 - c’était une prise toutes les quatre heures -et quand vous commenciez, vous vous disiez queça n'allait sans doute pas durer très longtemps,parce que tous les copains qui en avaient prisétaient morts.... En même temps, on prenaitquelque chose, on avait l’impression d’agir.1989, c'est à l'occasion de la Gay Pride qu'ActUp-Paris est créée avec un die-in, cette action dese coucher sur le sol pour symboliser les morts dusida, qui avait beaucoup choqué à l'époque lesmilitants gays. C'était la gay pride, un moment defête, et, tout à coup, on nous rappelait qu'il y avaitcette épidémie. On était encore dans une forme dedéni.1989, c'est la mort de mon ami Olivier : on ne ditpas à ses parents qu'il est mort du sida, on dit qu'ila attrapé une maladie au Mexique alors quel'épidémie est présente depuis 8 ans.C’est la création de l'ANRS (Agence Nationale de laRecherche contre le Sida), du Conseil National duSida (CNS), et de l'AFLS (Agence française de luttecontre le sida). On commence à installer lesstructures qui vont pouvoir répondre de manièreefficace à l'épidémie.1989-1994, ce sont des années extrêmementnoires, dures. Chaque association a desperspectives différentes : AIDES, Act Up, ARCAT,Vaincre le sida, Solidarité Sida, Sol en Si... Act Up,c'est le bras armé de la lutte contre le sida, legroupe qui avait les positions les plus radicales, quiarrivait dans une réunion en tapant du poing sur latable et qui obtenait à mon sens, quand même, lesrésultats les plus rapides. Toutes les semaines, onrappelait que quelqu'un venait de mourir du sida eton envoyait une carte postale au Président de laRépublique afin de lui rappeler que c'était de safaute. François Mitterrand, élu en 1981, n'aquasiment jamais prononcé le mot « sida ». Unefois, il s'est vaguement excusé pour les hémophilesconcernant le scandale du sang contaminé, maison a à la tête de l'Etat des gens qui sont dans undéni complet de cette épidémie alors que nousnous voyons tous vos amis mourir.1er décembre 1994, c'est à la fois la plus grandemanifestation interassociative - plus de 10000personnes dans la rue - et c'est aussi le premierSidaction. Le sida rentre dans tous les foyers, surtoutes les chaînes de télévision.1981-1994, le sida est la première cause demortalité chez les hommes jeunes, et personnen'en parle.1994, c'est aussi la mort de Cleews Vellay, unprésident d'Act Up extrêmement important, lepremier qui a compris que le sida n'était pasuniquement une maladie de gay, que toutes lespopulations fragilisées pouvaient être touchées etqu’on devait aussi se préoccuper du sort desprisonniers, des femmes, des toxicomanes, despersonnes migrantes, etc. Cleews est mort enoctobre 1994, et il a reçu son AAH (l'allocationadulte handicapé) en décembre 1994.Simone Veil organise un sommet des chefs d'EtatProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 30

sur le thème du sida, c'est une forte mobilisationdes pouvoirs publics. Act Up organise un contresommet,avec des malades du Sud avec cette idéequ'il faut mobiliser les activistes, les forces vives deces pays, les personnes atteintes du Sud. Mais en1994, la logique est : traitements au Nord,prévention au Sud. Doctrine qui restera en vigueurjusqu'à la création du Fonds mondial.1996, l'arrivée des anti-protéases. David Hoprésente à la conférence de Vancouver, devant unesalle archi-comble, les résultats de son essai : iltraite des patients avec des anti-protéases quiéliminent le virus. Il annonce qu'il va éradiquer levirus, que nous allons sans doute vivre... Même s'ilavait tort sur l'idée d'éradication, il n'avait pas tortsur l'efficacité extrêmement forte des antiprotéases.Pendant très longtemps on s'était dit,« on va mourir de cette maladie » et soudain onvous dit non, vous n’allez pas mourir.2000, c'est la conférence de Durban, la premièrequi a lieu dans un pays du Sud, elle marque untournant. Il a fallu les témoignages de personnesatteintes africaines pour que le monde prenneconscience que l’épidémie était mondiale. EnAfrique, le virus circulait déjà avant 1981. En 1995on est allé au Cap avec Act Up pour organiser avecdes activistes du sud un forum de personnesatteintes mais il faut attendre 2000 pour que lemonde entier prenne conscience que cetteépidémie doit être traitée de façon globale. C'estaussi l'année où le Conseil de sécurité de l'ONU seréunit pour parler du sida comme une question desécurité internationale.2009, c'est l’étude Prevagay, première étude deprévalence biologique du VIH conduite en Franceauprès de la population gay. Elle consiste à réaliserdes tests rapides dans des établissements gaysparisiens. Elle a révélé que, sur 900 personnes, unesur cinq est séropositive, dont 20% qui ignoraientleur séropositivité. C'est énorme. Aujourd'hui enFrance l'épidémie reste très active chez les gays.C’est la première fois que l'OMS fait desrecommandations en trente ans incitant à traiter laquestion du sida et du VIH chez les homosexuels etles trans… Les gays sont dans un déni de cela.Comment faire pour continuer à les mobiliser ? Parailleurs, il ne faut pas oublier qu’aujourd’hui dans lemonde, plus de 50% des personnes vivant avec leVIH sont des femmes. Ce n’est pas terminé, ilfaut continuer à se battre encore pour faire ensorte que moins de personnes se contaminentet que toutes les personnes touchées aientaccès au traitement.Willy Rozenbaum : Cela illustre la question: « leplus dur est-il derrière nous ? ». Non ! Le plus durest devant nous. Même en France, beaucoupconsidèrent que la situation est stabilisée, mais sion regarde les chiffres : il y a 6500 nouveauxdiagnostics par an, c'est le reflet de la fréquence dela maladie dans la population, mais aussi de lamanière dont on dépiste. Un deuxième chiffre :7500 nouvelles contaminations. C'est déjà plusque celui des nouveaux diagnostics. Si c'est vrai,ça veut dire que tous les ans, il y a de nouveau1000 personnes qui ignorent leur contamination. Or70% des contaminations se font à partir de gensqui ignorent leur statut. Il y a là un enjeu majeur.Heureusement, le nombre de décès aconsidérablement diminué, mais d’autrecontaminations s'ajoutent et le nombre total depersonnes contaminées ne fait qu'augmenter enFrance. Dans le monde, on estime que deuxmillions et demi de personnes se contaminentchaque année. L'épidémie est très loin d'êtrestabilisée. Pour une personne mise aujourd'huisous traitement il y a 2,7 personnes qui secontaminent... C’est donc une course qu'on esten train de perdre. On est très loin, même dans lespays développés, d'une situation de stabilité. Onn'est pas dans une situation où on peut dire que lepire est derrière nous. A titre individuel, pour lesgens qui bénéficient de traitement, on est arrivédans une étape acceptable, mais l’épidémie estloin d'être sous contrôle.Christophe Martet : La leçon que je tire, c'estqu'on obtient rien de ce qu'on arrache pas.L'exemple le plus frappant c'est celui des antiprotéases.Début 1996, on sait que cesmédicaments marchent bien, qu'ils vont êtreapprouvés aux Etats-Unis pour les maladesaméricains donc que d'immenses stocks ont étéfaits pour approvisionner toutes les pharmacies. AAct Up on reçoit le patron français d’Abott –laboratoire qui fabrique le Norvir – il nous dit qu’iln'y a pas de traitement disponible pour la France etl'Europe et qu’un système de loterie va être mis enplace. Ce sera pour 100 malades par semaines,puis 200 etc. alors que les gens mourraient, qu’onen avait besoin et que du jour au lendemain vouspouviez revenir à la vie. Nous sommes donc allé àl'usine d'Abott à Evreux, qu’on a bloquée jusqu’àce qu’ils trouvent une solution. La pression étaitextrêmement forte sur le gouvernement à cemoment là, tout le monde s'y mettait et Sidactionapprochait, il fallait faire quelque chose. AlorsHervé Gaymard a annoncé une enveloppe de 800millions de francs pour acheter des anti-protéases.Et, du jour au lendemain, des tonnes d'antiprotéasesont été livrées en France. Et on voit surles courbes des décès une diminution brutale, alorsque dans d'autres pays d'Europe, ça continue àmonter jusqu'en 1998. Si on ne demande pasquelque chose, on ne l'obtient pas !l’intégralité du compte-rendu de cette RéPI : actupparis.org/rubrique53/Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 31

uptures d’ARV* TRT-5 est un collectifinterassociatif qui rassemble9 associations de lutte contrele VIH/sida impliquées sur lesquestions thérapeutiques et derecherche (Actions Traitements,Act Up-Paris, Act Up-SudOuest, AIDES, ARCAT,Dessine-moi un mouton,Nova Dona, Sida Info Serviceet SolEnSi). TRT-5 poursuit2 objectifs : faire valoir lesbesoins des personnesinfectées par le VIH auprèsdes acteurs du systèmede recherche et de prise encharge médicale et s’assurerde la diffusion par lesassociations membresd’informations actualiséesauprès des personnesconcernées.rupturesd’antirétrovirauxdes avancées ?Depuis le printemps 2010, le TRT-5* recueille et analyse des témoignages depersonnes qui se trouvent confrontées à des difficultés pour se faire délivrerleurs traitements en pharmacie de ville.Ce travail a conduit le TRT-5 à proposer aux autorités sanitaires une modification ducadre réglementaire de la distribution des médicaments. La proposition principaleconsiste à donner un statut particulier aux médicaments vitaux afin d’assurer leurconstante disponibilité sur le territoire national.Au printemps dernier, le ministère de la Santé informait le TRT-5 qu’un projet dedécret serait soumis à concertation avant l’été. Le TRT-5 multiplie les interpellationspubliques pour faire aboutir ce projet.La mobilisation continue, l’observatoire est toujours actif sur le site du TRT-5.Continuez à y apporter vos expériences : trt-5.org/article259.htmlruptures et ARV : attention dangerLe niveau d’observance exigé dans le traitement antirétroviral anti-VIH doit être trèsélevé pour le maintien permanent d’une efficacité optimale de la multithérapieantirétrovirale permettant le contrôle de la charge virale et une restaurationimmunitaire partielle. L’interruption d’un seul des médicaments de la multithérapieexpose à une sélection de mutants résistants aux autres molécules prises, grevantla palette des thérapies utilisables à l’avenir en raison de l’archivage de cesmutations.numéros utilesSi vous vous retrouvez en ruptured’antirétroviraux nous vous incitons àappeler - idéalement en lien avecvotre pharmacien - les numérossuivants, en fonction du traitementque vous prenez :Atripla®, Viread®, Emtriva®, Truvada®Gilead : 01 46 09 41 00Atripla®, Zerit®, Sustiva®, Reyataz®BMS : 0 810 410 500Combivir®, Kivexa®, Trizivir®,Epivir®, Ziagen®, Telzir®, Celsentri®ViiV Healthcare : 01 39 17 69 69Crixivan®, Isentress®MSD : 01 47 54 88 00Kaletra®, Norvir®Abbott : 0 800 21 26 29Intelence®, Prezista®Janssen Cilag : 0 800 25 50 75Invirase®, Viracept®, Fuzeon®Roche :Pour les médecins et personnesprenant des traitements : 01 46 40 51 91Pour les pharmaciens : 01 49 35 80 37Viramune®, Aptivus®Boehringer Ingelheim : 03 26 50 45 33Les arrêts de traitements peuvent provoquer des syndromes allergiques etd’hypersensibilité (notamment pour les traitements comportant Viramune®,névirapine). Toute interruption de plus de 7 jours de la prise de cette spécialité doit sefaire, selon les recommandations (Rapport Yeni), avec une reprise à demi-dosependant un temps donné pour minimiser ce risque potentiellement grave, voire mortel.Compte tenu des demi-vies différentes des molécules antirétrovirales,la suspension d’une molécule selon un schéma aléatoire expose à un risque accrude mutation sur les molécules à demi-vie longue comme les non nucléosidesViramune® (névirapine) et Sustiva® (efavirenz). Chez les personnes en échecthérapeutique sévère, la palette très restreinte de médicaments disponibles encoreefficaces rend ce risque hautement délétère chez ces personnes dont la longuehistoire avec la maladie a, de plus, fragilisé l’organisme. Chez elles, les risquesd’échappement au traitement et le peu d’alternatives thérapeutiques encoredisponibles les exposent à des risques vitaux potentiels.En attendant que les ruptures de médicaments anti-VIH deviennentde l’histoire ancienne, quelques conseils pour prévenir ces difficultés :- ne vous laissez pas prendre au dépourvu, pensez à faire renouvelervotre ordonnance une semaine avant la fin du traitement.- si possible, faites-vous identifier par votre pharmacien “référent”afin de lui demander d’avoir un mois de traitement en réserve(les pharmaciens sont soumis au secret médical).En cas de rupture de stock dans votre pharmacie de ville :- demandez à votre pharmacien de contacter au plus vite le laboratoirepharmaceutique concerné par la rupture (cf. numéros ci-contre),les laboratoires s’étant engagés à réagir en 24 à 48h maxi.- pensez à contacter une pharmacie hospitalière.- ne changez pas de traitement sur l’avis de votre pharmacien.Toute modification de traitement doit être discutée avec le médecinqui vous suit pour le VIH.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 32

états généraux de la prise en chargedes personnes vivant avec le VIHLes 26 et 27 novembre derniers, se sont tenus les Etats Généraux sur la prise encharge globale des personnes vivant avec le VIH en Ile-de-France.Les retranscriptions des débats ont fait l'objet de la publication récente des Cahiersde ces Etats Généraux. Ils sont accessibles au format PDF sur le site de l’ARS* :ars.iledefrance.sante.fr/VIH-en-Ile-de-France-des-pro.117315.0.htmlL’ARS a d’ores et déjà engagé une réflexion interne sur les suites concrètes àdonner à ces travaux, notamment dans le cadre du Projet régional de santé.Espérons que la parole des malades y soit enfin prise en compte.en brefHTA sévère n'est plus une ALDUn décret sans aucune justification paru le 27 juin dernier stipule que l'hypertensionartérielle (HTA) sévère ne figure plus dans la liste des affections de longue durée(ALD). Cette décision s'appuierait sur le fait que l'HTA sévère est la « seule ALD àconstituer un facteur de risque et non une pathologie avérée. » Le décret précisetoutefois que la suppression sera sans incidence sur les exonérations en cours devalidité et ne prendra effet qu'au terme de celles-ci. A se demander sil'argumentation se base sur des facteurs médicaux ou économiques.cerveau contre microscope : 1-0Les adeptes de Foldit*, un jeu vidéo sur internet ont réussi à décoder en troissemaines la structure d'une enzyme proche de celle du VIH, une énigme qui tenaiten échec depuis dix ans les plus éminents scientifiques. Le but de ce jeu est de fairerésoudre par les joueurs humains un problème auquel se heurtent encore lesordinateurs, en l'occurrence comment une molécule se plie pour former unestructure en trois dimensions et donner ainsi naissance à une protéine. Ladécouverte des joueurs concerne une enzyme, la protéase rétrovirale, utilisée parun rétrovirus, famille à laquelle appartient le VIH. Trouver la configuration exacted'une protéine permet de comprendre comment une maladie se développe au seinde l'organisme et d'élaborer ensuite une stratégie thérapeutique capable de lastopper. Malheureusement pour les biologistes, un microscope ne fournit qu'uneimage écrasée de la protéine. L'une des tâches les plus ardues pour lesscientifiques est de démêler cet écheveau pour reconstruire la molécule en 3D etidentifier les zones où les médicaments pourraient agir. Répartis en équipesconcurrentes, des milliers de joueurs du monde entier ont manipulé dans lecyberspace des chaînes d'acides aminés, les pliant et les repliant dans toutes lescombinaisons imaginables pour tenter d'aboutir à une structure viable. Les modèlesde protéines transmis par les joueurs via internet étaient tellement proches de laréalité qu'il n'a fallu que quelques jours aux chercheurs pour les affiner et établir lastructure exacte de l'enzyme. Reste maintenant aux scientifiques de mettre enapplication les résultats obtenus pour mener de nouvelles recherches.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 33* ARS :Agence Régionalede Santé* Foldit :littéralement « plie-le »voir le site fold.itbaisse des troubles neurocognitifsLes troubles neurocognitifs sont légèrement moins fréquents chez les personnesvivant avec le VIH depuis l'arrivée des multithérapies. C'est ce qu'a présenté uneéquipe italienne à Rome, durant la 6ème conférence de l'International Aids Society(IAS). Même si ces troubles demeurent fréquents, et insuffisamment diagnostiqués.Après la forte baisse des taux de démence liée au VIH grâce aux multithérapies,aujourd'hui on constate que l'ensemble des troubles symptomatiques, dont ceuxconsidérés comme modérés, ont diminué. L'étude italienne a été menée sur 1.375personnes, et révèle en effet une baisse, de 29,9% à 18,4% des troublesneurocognitifs modérés et sévères (dont la démence) entre les périodes 1996-98 et2008-10. En cause, l'effet des traitements sur la baisse de la charge virale etl'augmentation des taux de CD4.

traitement VHCnouvelle piste prometteuseLe BMS-790052 est le premier médicament d'une nouvelle classe d'antiviraux,un inhibiteur hautement sélectif de la protéine NS5A du virus de l'hépatite C, qui estimpliquée dans le complexe d'initiation de la réplication du virus. Les premiersrésultats d'un essai de phase IIb, contre placebo pour le BMS-790052 montrent uneefficacité, avec l'obtention d'un taux élevé de réponse virologique soutenue chezdes personnes ayant le génotype 1. Les 48 participantEs, naïfVEs de traitements,ont reçu l'association interféron pégylé-ribavirine, selon leur groupe, elles et ils ontreçu en plus soit du BMS-790052 (3, 10 ou 60 mg) soit un placebo. A 24 semainesaprès la fin du traitement, le taux de réponse virologique soutenue s'élevait à 25%dans le groupe placebo, 42% avec la faible dose de BMS-790052 et 83% avec lesdeux doses les plus élevées du médicament.Le Pr. Stanislas Pol de l'hôpital Cochin à Paris estime qu'une suppression rapide del'ARN viral pourrait constituer un critère d'identification des répondeurs.TMC435 contre VHCLe TMC435 de Tibotec est un nouvel inhibiteur de la protéase du virus de l'hépatite C,en prise unique. Ce médicament est actuellement en phase III, les résultats desphases II indiquent de bons résultats. Il a été évalué dans une étude avec 386personnes n'ayant jamais pris de traitements et porteurs du génotype 1, et dansune autre avec 462 participantEs pré-traitéEs, et porteurSEs du même génotype.Deux doses du médicament étaient comparées à un placebo, en association avecla bithérapie pégylée. Les résultats indiquent que les personnes naïves detraitement obtiennent une réponse virologique rapide (respectivement 68% et 79%avec les deux doses contre 5% avec le placebo). Le traitement a pu être arrêté aubout de 24 semaines chez respectivement 79% et 86% de ces participantEs.Parmi les personnes pré-traitées, 54% et 71% (selon les doses) ont obtenu uneréponse virologique rapide contre 2% avec le placebo.hépatite E et VIHEn France, le virus de l'hépatite E circule de façon épisodique. En 2009, plus de 250cas ont été recensés, dont plus de la moitié localisée dans la moitié Sud de laFrance. Deux épisodes d'infection liée à une alimentation collective se sontégalement produits entre 2007 et 2009. Le virus de l'hépatite E se transmetessentiellement par la consommation d'eau non traitée et d'aliments contaminés,mais rarement de personne à personne. Sur le plan clinique, l'hépatite E se présentecomme une hépatite aiguë, l'évolution est favorable dans la majorité des cas, maispeut prendre une forme grave chez certaines personnes à risque : hépatitesfulminantes, ou une évolution vers le portage chronique du virus. La Directiongénérale de la santé (DGS) a donc rappelé cet été que la consommation de certainsproduits alimentaires* même cuits n'était pas recommandée pour les personnes àrisque de développer une forme grave d'hépatite E. Ces personnes sontcaractérisées par une immuno-dépression (porteurs du VIH, greffés, etc.) unehépatopathie chronique et une grossesse. En France, 25 à 30 nouveaux casd'hépatite E sont diagnostiqués chaque année chez des personnes immunodéprimées,dont plus de la moitié ont été en contact avec le virus plusieurs annéesauparavant. Il n'existe pas actuellement de traitement spécifique de l'hépatite E,ni de vaccin commercialisé. D'où l'importance des mesures de prévention.* produits à base de foie crude porc, comme les figatelliou saucisses fumées corseset produits à base desanglier ou de cerfProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 34

nouveau site pourle planning familialLe Planning Familial vient de lancer sa nouvelle plateforme internet. Nouvelleidentité visuelle, données enrichies, accessible aux smartphones et toujours aussiinformatif et militant : planning-familial.orgCervarix® et cancer analUtilisé en prévention du cancer du col chez les jeunes filles, le vaccin Cervarix®est également efficace contre les infections à HPV associées au cancer anal.On le savait pour les hommes, c'est maintenant confirmé pour les femmes.L'incidence de ce cancer, assez rare dans la population générale, est deux fois plusélevée chez les femmes que chez les hommes. Les sous types HPV 16 et HPV 18sont responsables de 75 à 80% de ces cancers. Un essai a été mené aux États-Unis sur 4.210 femmes de 18 à 25 ans en bonne santé, et montre que 4 ans aprèsl'injection du vaccin, l'efficacité est de 62% contre les infections anales à HPV pources femmes (exposées ou non au HPV avant) et de près de 77% pour les infectionscervicales à HPV. Pour la première fois, ce vaccin a aussi montré une efficacitécroisée contre d'autres souches à l'origine de cancers sur un site extragénital,une protection qui dépasse les sous-types inclus dans la formulation et qui s'étenddu col de l'utérus, au vagin, et de la vulve à l'anus. Une bonne nouvelle.Gardasil® et les garçonsJusqu'alors principalement testé et autorisé pour la prévention des infections à HPVpour les jeunes filles, à partir de 9 ans, l'agence du médicament européenne vientde donner son accord pour une prescription du vaccin chez les jeunes garçons,jusqu'à 26 ans. La composition du vaccin est la même, mais l'efficacité sur laprévention des verrues génitales, prouvée par une récente étude chez les jeunesgarçons a permis d'élargir les critères d'utilisation du vaccin. Le fait que les verruesgénitales puissent survenir à des âges précoces et que leur fréquence soit enaugmentation a sans doute influé sur la décision de la commission européenne.statines anti-cancéreuseset lymphome non hodgkinienUne récente étude américaine montre que les statines sont associées à une baissedu risque de lymphome non hodgkinien chez les personnes vivant avec le VIH.Déclarer un lymphome non hodgkinien est synonyme de passage de laséropositivité au sida, c'est un cancer très fréquent qui demeure la première causede mortalité chez personnes vivant avec le VIH en France, malgré les multithérapies.Les statines sont déjà connues pour leur activité anti-inflammatoire etanticancéreuse, dans la population générale, mais une étude rétrospective sur 1554personnes indique une baisse de 45 % du risque de lymphome non hodgkinienchez les personnes séropositives (contre 40 % chez les séronégatives). De plus,selon la durée du traitement, l'effet pourrait être meilleur, ainsi que la précocité dela prise des statines, car l'effet de ces agents pris très tôt est associé à une baissede 46% du risque après moins d'un an d'utilisation. Pourquoi ne pas imaginer uneprise en prévention ? C'est ce que détermineront de prochaines étudesactuellement mises en place.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 35

agenda11-14 octobre 2011THS-10 : colloque européen et internationalToxicomanies Hépatites SidaCasino Bellevue - BiarritzLe programme portera sur la légalisation du cannabis, les traitements desubstitution aux opiacés, les salles de consommation à moindre risques, la prise encharge des hépatites, l’usage de drogues et le VIH, etc.Parmi les ateliers : “de la prohibition à la domestication du dragon/ quelle place pourl’éducation ?” ; “cannabis, autour du soin” ; “les nouveaux défis de la réduction desrisques” ; “tabac, aspects cliniques à ne pas méconnaitre” ; “la prison et les soins”ths-biarritz.comcorevih-lr.frinscription auprès deFlorence LANZA06 82 84 82 18Flanza1@its.jnj.commercredi 19 octobre 2011 - 18h30VIH & secret médicalrencontre organisée par le laboratoire Janssenen partenariat avec le COREVIH LAnguedoc RoussillonHôtel Mercure Antigone 285 bd de l’aéroport 34 000 Montpellier19h Secret médical & VIH : d’hier à aujourd’hui20h Aspects juridiques de la prise en charge du patient VIH :Droits, devoirs et responsabilitésCes réunions régionales d'échanges, organisées par le laboratoire Janssenen partenariat avec les COREVIHs, sont l'occasion d'aborder les codes historiqueset juridiques en s'appuyant sur des présentations, des vidéos, des témoignages ...Un juriste interviendra à partir de cas qui lui seront proposés et répondraaux questions des participants.La réunion sera suivie d’un cocktail dinatoirejeudi 20 octobre 2011 - 19h à 21hRéunion Qualité de Vie & VIH : nutrition et VIHÉquilibre alimentaire, compléments et vitaminesorganisée par Actions-Traitementsà Sida Info Service - 190 bd de Charonne 75020 Paris(salle de réunion, 2ème étage)Quand on est séropositif, il est conseillé de faire attention à son alimentation.Parfois, il est même suggéré à certains patients de prendre quelques complémentset/ou vitamines. Alors existe-t-il un modèle alimentaire ? Quels compléments et/ouvitamines prendre et dans quelles circonstances ?actions-traitements.orgentrée libreProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 36

encontres associatives ou institutionnelles ayant trait au domaine thérapeutique et médicalsfls.aei.fr08 20 82 01 51sfls@wanadoo.fr3 & 4 novembre 2011Congrès de la Société Française de Luttecontre le Sida (SFLS)Centre des Congrès - LyonLes 17èmes Assises & 12ème Congrès de la Société Française de Lutte contre leSida se tiendront les 3 et 4 novembre 2011 au Centre des Congrès à Lyon. Lajournée nationale des Corevih et celle des infirmières diplômées d'Etat se tiendrontle 2 novembre au même endroit. Au menu des journées de la SFLS : définitions dela santé sexuelle, combinée ; TASP ; Génération II : entrée dans la vie sexuelle desadolescents séropositifs ; tROD, PREP, tASP, tPE : s’y retrouver dans la préventioncombinée ; Désir d’enfant en 2011 : le CECOS ou la Couette ? ; Let’s talk aboutSex : Comment aborder la sexualité dans la relation soignants-soignés ; Dans lavraie vie : la santé sexuelle, cadre général, offres spécifiques...16 & 17 novembre 2011Conférence internationale de l'Unicefsur la transmission mère enfantinstitut Pasteur - ParisPlus que des débats épidémiologiques et scientifiques, cet événement vise lamobilisation de la volonté politique et de ressources financières disponibles pouratteindre l’élimination réelle de la transmission verticale mère-enfant en 2015.La conférence réunira des chercheurs, pédiatres, gynécologues, épidémiologistes,responsables politiques et membres d’organisations internationales ouassociatives, en grande partie venus des pays d’Afrique de l’Ouest et du Centre.Placée sous le Haut patronage du docteur Françoise Barré-Sinoussi (prix Nobel demédecine en 2008), la conférence offrira également l’opportunité de faire entendrela voix d’un public francophone, souvent oublié dans les conférencesinternationales consacrées à ce sujet.unicef.frtrt-5.orgaccès libreinscription obligatoirelundi 12 décembre 2011 - 9h à 17hNouvelles perspectives dans le traitement del’infection à VIH : la recherche autour des conceptsde guérison, d’éradication et de rémissionJournée scientifique annuelle du TRT-5au FIAP Jean Monnet - 30 rue Cabanis 75014 ParisLa journée de réflexion scientifique 2011 sera consacrée aux nouvelles perspectivesthérapeutiques qu’ouvrent les travaux de recherche menés sur les idées deguérison, d’éradication ou de rémission, appliqués à l’échelle des individus ou despopulations. TRT-5 souhaite qu’elle permette de dresser un état des lieux desdonnées scientifiques disponibles et des orientations de recherche à venir, enparticulier dans les domaines de la virologie, de l’immunologie ou de la génétique.Il s’attachera également à ce qu’elle mette en relation ces recherches à viséethérapeutique avec celles qui sont menées dans le domaine de la santé publique,qui manient également la notion d’éradication. La Journée sera inscrite dans unedimension fortement prospective, et s’articulera autour des nouvelles stratégies etdes nouveaux outils de lutte contre l’infection.25-28 mars 2012conférence francophone AFRAVIHCICG - Genève (Suisse)La 6ème Conférence francophone de lutte contre le VIH/sida se tiendra du 25 au 28mars 2012, à Genève. Les inscriptions sont ouvertes. Demandes de boursepossibles jusqu'au 25 novembre.vihgeneve2012.comProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 37

TraitementsAPTIVUS ®(TPV tipranavir)2 gélules, 2 fois/jourBoehringer - AMM du 23/10/05révision le 23/06/09ATRIPLA ®(efavirenz/emtricitabine/tenofovir)1 comprimé, 1 fois/jourBMS /GILEAD - AMM du 13/12/07révision le 10/05/10CELSENTRI ®(MVC maraviroc)1 comprimé, 2 fois/jour (sauf exception)Pfizer - AMM du 24/09/07révision le 06/06/10COMBIVIR ®(3TC/AZT)1 comprimé, 2 fois/jourGSK - AMM du 18/03/98révision le 10/05/10CRIXIVAN ®(IDV indinavir)2 gélules, 2 fois/jourMSD - AMM du 04/10/96révision le 14/07/09ClasseINHIBITEURDE LAPROTÉASENUCLÉOSIDE,NUCLÉOTIDEET NONNUCLÉOSIDEINHIBITEURD’ENTRÉEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURDE LAPROTÉASEEffets indésirablesles plus fréquents• Diarrhées• Éruptions cutanées• Troubles digestifs• Hyperglycémie• Hypertriglycéridémie• Hypercholestérolémie.• Acidose lactique • problème au foie• Problèmes psychiatriques• dépression • vertiges • nausées• diarrhées • fatigue • maux de tête• érythème • sinusite • insomnie• rêves inhabituels.• Toux • fièvre • infectionspulmonaires • éruptions cutanées• douleurs musculaires et abdominales• étourdissement • constipation• démangeaisons • difficulté à dormir.Associationscontre-indiquéesAstemizole, cisapride, midazolam,triazolam, dérivés de l’ergot,voriconazole, methysergide,ergotamine, dihydroergotaminmesylate, millepertuis officinal,efavirenz, emtricitabine, tenofovir,atazanavir, lamivudine.• Acidose lactique : devant être traitéed’urgence ; symptômes : essoufflement,fatigue importante et inexpliquée, Stavudine, ribavirine, zalcitabine,douleurs musculaires, crampes, emtricitabine.nausées, vomissements • Lipoatrophie• Nausées importantes qui disparaissentprogressivement.• Calculs rénaux • Troubles digestifs• Sensations anormales autour de labouche • Sécheresse cutanée • Pertede cheveux • Hypertriglycéridémie• Hypercholestérolémie• Hyperglycémie • Lipodystrophie• Ongles incarnés.EMTRIVA ®(FTC emtricitabine)INHIBITEUR • Risque d’acidose lactiqueNUCLÉOSIDIQUE • Maux de tête, vertiges • Fatigue1 gélule/jourDE LA • Troubles digestifs • Eruption cutanéeGilead - AMM du 24/10/03 TRANSCRIPTASE • coloration de la paume des mains.révision le 26/08/10 INVERSEEPIVIR ®(3TC lamivudine)1 comprimé/jourGSK - AMM du 08/08/96révision le 29/04/10FUZEON ®(T20 enfuvirtide)Injection sous-cutanée, 2 fois/jourRoche - AMM du 27/05/03révision le 27/04/10INTELENCE ®(TMC 125 étravirine)2 comprimés, 2 fois/jourJanssen Cilag - AMM du 26/06/08révision le 02/07/10INVIRASE ®(SQV saquinavir)2 comprimés, 2 fois/jourRoche - AMM du 04/10/96révision le 28/07/10ISENTRESS ®(MK 0518 raltegravir)1 comprimé, 2 fois/jourMSD - AMM du 20/12/07révision le 31/08/10KALETRA ®(LPV.r/lopinavir + ritonavir)2 comprimés, 2 fois/jourou 4 comprimés, 1 fois/jourAbbott - AMM du 20/03/01révision le 26/08/10KIVEXA ®(abacavir/lamivudine)1 comprimé/jourViiV Healthcare - AMM du 17/09/04révision le 28/07/10INHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURDEFUSIONINHIBITEUR NONNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEURD’INTÉGRASEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSE• Troubles digestifs• Maux de tête• Fatigue.• Au niveau du site d’injection :rougeurs, douleurs, petites boules.• Maux de tête• Nausées• Diarrhées• Rash.• Diarrhées• Lipodystrophie• Hyperglycémie• Hypertriglycéridémie• Hypercholestérolémie.• Maux de tête• Fatigue• Vertiges.• Diarrhées • Nausées • Vomissements• Eruptions cutanées • Fatigue• Lipodystrophie • Hyperglycémie• Hypertriglycéridémie• Hypercholestérolémie.Rifampicine, astémizole,millepertuis, cisapride, dérivés del’ergot de seigle, terfénadine,ethinyloestradiol.Lamivudine, zalcitabine.Zalcitabine, emtricitabine.Carbamazépine, efavirenz,névirapine, phénobarbital,phénitoïne, primidone, rifabutine,rifampicine, astémizole, cisapride,terfénadine, atazanavir.Astémizole, terfénadine, flécaïnide,midazolam, triazolam, cisapride,primozide, amiodarone, dérivés del’ergot de seigle, millepertuis,rifampicine, disulfirame,propafénone, métronidazole.• Fatigue • Troubles digestifs• Risque d’allergie grave surtout les 1 ersmois; symptômes : rougeurs cutanées,fatigue, démangeaisons, fièvre, nausées, Zalcitabine, stavudine,vomissements, diarrhées, courbatures,malaise général, maux de gorge, toux,sensation d’essoufflement• Risque d’acidose lactique devant êtretraitée d’urgence (voir Combivir ® )• Troubles digestifs • Maux de tête.emtricitabine, alcool (éthanol),ne pas débuter le traitement enmême temps que névirapine.Recommandations& commentaires- À prendre au moment du repas.Prendre ce traitement au momentdu coucher peut minimiser les effetsinésirables.- Associé à 2 capsules de ritonavir,à chaque prise.- Surveiller les fonctions hépatiqueset rénales.- À prendre à jeun.- En cas de troubles psychiques,en parler à son médecin.- Agit aussi contre le VHB, en tenircompte en cas de co-infection.- Contre indiqué durant la grossesse.- Suivi hépatique attentif,pour cause de réaction allergique.- Suivi attentif pour risque d’infectionherpétique.- Suivi hématologique régulier.- La lamivudine agit aussi contrele VHB, en tenir compte en cas deco-infection, aussi bien à l’initiationqu’à l’arrêt du traitement.- À prendre à jeun avec de l’eau,sauf si pris avec du ritonavir,et à 1h de distance du Videx ® .- Boire au moins 1,5 litre d’eau par jourpour éviter des calculs rénaux.- Effets secondaires très importants.A éviter à l’initiation d’un traitement.- L’emtricitabine agit aussi contre leVHB, en tenir compte en cas de coinfection,aussi bien à l’initiation qu’àl’arrêt du traitement.- La lamivudine agit aussi contre leVHB, en tenir compte en cas de coinfection,aussi bien à l’initiation qu’àl’arrêt du traitement.- Après reconstitution du produit avecde l’eau fournie, peut se conserver 24hmaxi, au réfrigérateur.- Changer régulièrement de sited’injection et masser immédiatementaprès l’injection.À prendre au cours du repas.- À prendre avec un repas copieux.- Associé au ritonavir en faible dose,indispensable pour garantir uneefficacité suffisante.- La posologie d’Invirase ® dépend dudosage plasmatique effectué après 2semaines de traitement.- Contre-indiqué en cas d’insuffisancehépatique sévère.- Contient du ritonavir, comme booster.- À prendre à 1h de distance du Videx ® .- La lamivudine agissant contre le VHB,en tenir compte en cas de co-infection.- Non recommandé en cas degrossesse et d’insuffisance hépatique.- En cas d’hypersensibilité même sanséruption cutanée : contacter lesurgences avec la notice de la boîte.- En cas d’arrêt du traitement, pourhypersensibilité, ne jamais reprendrel’abacavir : risque mortel.Protocoles n°67-68, octobre 2011 - page 38* Les 5 lignes sur fond coloré sont des combinaisons de traitements

TraitementsNORVIR ®(ritonavir)comprimés en associationAbbott - AMM du 26/08/96révision le 23/03/10PREZISTA ®(TMC 114 darunavir)1 comprimé, 2 fois/jourJanssen Cilag - AMM 21/02/07révision le 31/03/11RETROVIR ®(AZT zidovudine)1 comprimé, 2 fois/jourViiV Healthcare - AMM du 13/03/87révision le 03/04/09REYATAZ ®(atazanavir)1 gélule, 1 fois/jourBMS - AMM du 02/03/04révision le 07/07/10SUSTIVA ®(EFV efavirenz)1 comprimé/jourBMS - AMM du 28/05/99révision le 20/01/10TELZIR ®(APV fosamprénavir)1 comprimé, 2 fois/jourViiV Healthcare -AMM du 12/07/04révision le 15/05/09TRIZIVIR ®(abacavir/lamivudine/zidovudine)1 comprimé, 2 fois/jourViiV Healthcare - AMM du 28/12/00révision le 26/05/10TRUVADA ®(emtricitabine/tenofovir)1 comprimé/jourGilead - AMM du 21/02/05révision le 31/08/10VIDEX ®(ddl didanosine)1 gélule/jourBMS - AMM du 05/05/92révision le 22/07/10VIRACEPT ®(NFV nelfinavir)3 comprimés, 3 fois/jourRoche - AMM du 22/01/98révision le 20/01/10VIRAMUNE ®(NVP nevirapine)1 comprimé/jour sur 14 jours ;puis 2/jourBoehringer - AMM du 05/02/98révision le 26/08/10VIREAD ®(TDF tenofovir)1 comprimé/jourGilead - AMM du 05/02/02révision le 26/09/10ZERIT ®(d4T stavudine)1 gélule, 2 fois/jourBMS - AMM du 08/05/96révision le 06/09/10ZIAGEN ®(ABC abacavir)2 comprimés, 1 fois/jourViiV Healthcare - AMM du 08/07/99révision le 10/05/10ClasseINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEUR NONNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSENUCLÉOSIDEETNUCLÉOTIDEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURDE LAPROTÉASEINHIBITEUR NONNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURNUCLÉOTIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEINHIBITEURNUCLÉOSIDIQUEDE LATRANSCRIPTASEINVERSEEffets indésirablesles plus fréquents• Troubles digestifs, diarrhées• Sensations anormales autour de labouche • Neuropathies périphériques• Hypertriglycéridémie • Hyperglycémie• Hypercholestérolémie.• Maux de tête • Nausées • Diarrhées.• Anémie (baisse des globules rouges)• Leucopénie et neutropénie (baissedes globules blancs dont neutrophiles)• Maux de tête • Fatigue• Chez les nouveaux-nés, risque decytopathies mytochondriales si la mèrea reçu AZT+3TC.• Troubles digestifs• En début de traitement, peut entraînerune jaunisse (par l’augmentation de labilirubine sanguine)• Troubles de la vision.• Sensations d’ébriété, vertiges,cauchemars, hallucinations• Hypercholestérolémie • Troubles ducomportement et de l’humeur• Eruption cutanée parfois sévère (rash).• Nausées• Hypertriglycéridémie• Hypercholestérolémie• Hyperglycémie.• Allergie grave: hypersensibilité àl’abacavir (voir Ziagen ® ) pouvantentraîner l’arrêt du traitement • Effetsindésirables de zidovudine (voirRétrovir ® ), de lamivudine (voir Epivir ® ) etd’abacavir (voir Ziagen ® ).• Troubles digestifs (vomissements,nausées, diarrhées, flatulences)• Fatigue • Diminution du phosphatesanguin • Maux de tête, vertiges• Insuffisance rénale • Risque d’acidoselactique • Possibilité d’éruption cutanée• Coloration de la paume des mains.• Troubles digestifs • Troubleshépatiques et risques de pancréatiteaiguë en association avec Zérit ® (arrêtimmédiat) • Neuropathiespériphériques (fourmillements etdiminution de la sensibilité au niveaudes pieds et des mains).• Diarrhées, parfois importantes• Lipodystrophie• Hyperglycémie• Hypertriglycéridémie• Hypercholestérolémie.• Risque d’allergie : fièvre, éruptioncutanée sévère (rash)• Atteintes hépatiques graves.• Troubles digestifs (vomissements,nausées, diarrhées, flatulences)• Diminution du phosphate sanguin• Insuffisance rénale.• Toxicité hépatique et pancréatique• Neuropathies périphériques• Troubles métaboliques : diabète,lipodystrophie, etc.• Fatigue • Troubles digestifs • Risqued’allergie grave surtout les 1 ers mois ; toux,symptômes: rougeurs cutanées, nausées,démangeaisons, fièvre, vomissements,diarrhées, fatigue, courbatures, malaisegénéral, maux de gorge, essoufflement• Risque d’acidose lactique devant êtretraité d’urgence (lire Combivir ® ).Associationscontre-indiquéesAstémizole, cisapride, dérivésde l’ergot de seigle, terfénadine,pimozide, rifampicine, efavirenz,midazolam, rifabutine, triazolam.Terfénadine, dérivés de l’ergotde seigle, millepertuis, rifampicineet certains anti-arythimiques(bépridil, quinidine).Stavudine, ribavirine.Nombreuses interactions avecd’autres médicaments éliminéspar le foie.Saquinavir, astémizol, cisapride,midazolam, terfénadine, triazolam,éthynil-oestradiol, ritonavir,névirapine.Stavudine, alcool, emtricitabine,ribavirine, zalcitabine, ne pasdébuter le traitement en mêmetemps que névirapine (voirZiagen ® ).didanosine, antibiotiques de lafamille des aminosides, foscarnetsodique, amphotericine B,vancomycine, iséthionate depentamidine, ganciclovir.Ganciclovir, stavudine, ténofovir,zalcitabine.Rifampicine, astémizole, cisapride,dérivés de l’ergot de seigle,terfénadine.Saquinavir, ketoconazole, éthyniloestradiol,rifampicine, efavirenz,ne pas débuter le traitement enmême temps que l’abacavir.zalcitabine, didanosine,antibiotiques de la famille desaminosides, foscarnet sodique,amphotericine B, vancomycine,iséthionate de pentamidine,ganciclovir.Didanosine, zidovudine,zalcitabine), doxorubicine.Alcool (éthanol), ne pas débuterle traitement en même tempsque névirapine.Recommandations& commentaires- À prendre au cours du repas.- Le ritonavir est recommandé à faibledose en association à une autreantiprotéase, comme booster.- À conserver au frais.- Doit être associé à de faibles dosesde ritonavir.- À prendre au cours du repas.- Suivi sanguin pour surveillerl’apparition éventuelle d’anémieou de neutropénie.- À prendre au cours du repas.- Prévenir son médecin en cas dejaunisse.- Associé à une gélule de ritonavir.- À prendre au coucher.- En cas de troubles psychiques,en parler à son médecin.- Surveillance de la fonction hépatique.- Contre indiqué durant la grossesse.- Permet de remplacer les 8 gélulesquotidiennes d’amprénavir.- À prendre au cours du repas.- Doit être associé à une gélulede ritonavir, à chaque prise.- Voir Ziagen ® .- La lamivudine agit aussi contre leVHB, en tenir compte en cas de coinfection,aussi bien à l’initiation qu’àl’arrêt du traitement.- À prendre au moment du repas.- Surveillance de la fonction rénalerecommandée.- Le tenofovir et l’emtricitabine agissentaussi contre le VHB, en tenir compteen cas de co-infection, aussi bienà l’initiation qu’à l’arrêt du traitement.- Vigilance sur l’apparitionde neuropathies périphériques.- Prendre à jeun strict, et à distancedes autres médicaments, 2h avantou après le repas.- Risque de pancréatite, surtouten cas de consommation d’alcool.- À prendre absolument durant le repas.- En cas de diarrhées persistantes,demander l’avis de votre médecin.- Contre indiqué si insuffisance hépatiquesévère, d’où surveillance attentive.- Risques d’allergie à Viramune ®pouvant atteindre la peau et le foie.- L’initiation doit être progressive etnécessite une surveillance accrue,surtout en cas de co-infection.- À prendre au moment du repas.- Surveillance de la fonction rénalerecommandée.- Le tenofovir agit aussi contre le VHB,en tenir compte en cas de co-infection.- Vigilance sur l’apparition deneuropathies périphériques.- Risque de pancréatite, surtout en casde consommation d’alcool.- Risque majoré de lipodystrophie.- Non recommandé chez la femmeenceinte, et si insuffisance hépatique.- En cas d’hypersensibilité : contacter lemédecin ou les urgences avecl’avertissement fournie dans la boîte.- En cas d’arrêt du traitement, pourhypersensibilité, ne jamais reprendrel’abacavir : risque mortel.* Les posologies indiquées sont pour adulteProtocoles n°67-68, octobre 2011 - page 39Mise à jour : septembre 2011

information = pouvoirPour permettre à chacunE de lutter contre le sida, nous éditons des revues, desguides, organisons des réunions publiques. Ces publications & comptes-rendussont disponibles par courrier (possibilité de gratuité) et sur nos sites internet.GUIDESglossaire, guide des droitssociaux, guide des basespour comprendrefrais d’envoi : 3€l’un, 5€les 3ACTIONle journal d’Act Up-Paris5 numéros par anabonnement : 8€(soutien : 18€)PROTOCOLESl’information thérapeutique5 numéros par anabonnement : 8€(soutien : 18€)RéPI5 Réunions Publiquesd’Information par anenvoi des dossiers : 2,50€INFOSRose-Rachel Rebellediffusion@actupparis.org01 49 29 44 85SOUTENIR ACT UP-PARISje fais un don à Act Up-Paris :par chèque, à l’ordre d’Act Up-Paris,envoyé à l’adresse ci-dessouspar prélèvement (tous les 18 du mois)d’un montant de €en remplissant l’autorisation de prélèvementci-contre et en l’accompagnant d’un RIBje peux également faire un don en ligne :actupparis.org/spip.php?page=soutenirje recevrai par courrier un reçu fiscal (en janvier ou sur demande) me permettant dedéduire de mes impôts 66% de ce don, à hauteur de 20% de mon revenu imposable.par exemple, pour un don de 50€, ma réduction d’impôtsera de 33€, soit un coût réel de 17€ seulement.ACT UP-PARISBP 28775525 PARIS CEDEX 11N° national d’émetteur : 421 849Autorisation de la poste : PA / B / 07 / 96autorisation de prélèvement mensuelmerci de nous renvoyer cet imprimé complété et signé en y joignant un RIBTitulaire du compte à débiterNom : .................................. Prénom : .........................................Adresse : .........................................................................................Code postal : l_l_l_l_l_l Ville : ...............................................Courriel : .........................................................................................Établissement du compte à débiterNom : ..............................................................................................Adresse : .........................................................................................Code postal : l_l_l_l_l_l Ville : ...............................................Désignation du compte à débiterÉtablissement l_l_l_l_l_l Guichet l_l_l_l_l_lN° de compte l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Clé RIB l_l_lJ'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier,les prélèvements établis à mon nom qui seront présentés par Act Up-Paris.Date l_l_l_l_l_l_lSignature (obligatoire) :