effets indésirables, pas si secondaires - Act Up-Paris

Réunion Publique d’Information du jeudi 29 mars 2012 COMPTE RENDURéPi 86EFFETS INDÉSIRABLESPAS SI SECONDAIRESUn effet indésirable est une « réactionnocive et non voulue due à un médicament,se produisant aux posologies normalementutilisées ». Diarrhées, lipodystrophie,fatigue, hyperglycémie, troubles digestifs,problèmes hépatiques ou rénaux,cauchemars ; et combien d’autrescauchemars justement? Alors même qu’ilspeuvent transformer la vie quotidienne enparcours du combattant, voire provoquer undécès prématuré, les effets indésirablessont souvent mal pris en compte, tant dansla prise charge thérapeutique que dans larecherche.Comment en parler avec ses médecins,infectiologue et généraliste ?Comment se coordonnent ces dernierspour mieux cerner les effets indésirables ?Ces effets sont-ils suffisamment pris encompte dans les essais cliniques ?Comment signaler des effets indésirables ?Où en est la pharmacovigilance après lescandale du Médiator et la loi du 29décembre 2011 sur le médicament ?invitéEs :Bernard Delorme, Chef de l’Unité Information des Patients et du Public de l’Agence Françaisede Sécurité Sanitaire.Alpha Diallo, Responsable de la Mission Vigilance des Essais Cliniques de l’Agence Nationalede Recherche sur le Sida et les hépatites (ANRS)Jacques Gasnaut, Neurologue, CHU de Bicêtre.Cécile Goujard, Médecin, CHU de Bicêtre. Membre du Comité Scientifique etMédical de Sidaction.Xavier Rey-Coquais, Actif Santé1

EFFETS INDÉSIRABLESPas si secondairesPrésentation des résultats de l’enquêtePRELUDE par Xavier Rey-CoquaisL’objectif de cette enquête était de décrire lesfacteurs affectant la vie des personnes vivant avec leVIH et d’évaluer la concordance entre les médecinset les participantEs, c'est-à-dire comparer si laperception de la vie du malade, de ses difficultés, deses attentes était la même pour le médecin et cedans trois dimensions : physique,neuropsychologique et vie quotidienne.Le critère d’inclusion majeur était d’être traité depuisau moins cinq ans. La méthode consistait en un autoquestionnaireremis au patient et un questionnairerempli par son médecin. Les questionnaires ont étérédigés par des PVVIH des associations Actif Santé,Arcat et Ikambere, en collaboration avec desprofessionnels : Agnès Certain (pharmacienne auCHU Bichat-Claude Bernard de Paris), OlivierBouchaut (CHU d’Avicenne, Bobigny), RosemaryDray-Spira (Inserm U687, Villejuif) et Philippe NgoVan, Cecile Hauville (Abbott).1017 auto-questionnaires ont été étudiés. Lamoyenne d’âge des participantEs était de 47 ans ; il yavait 7 hommes pour 3 femmes ; 52% avait le mêmemédecin depuis plus de dix ans ; l’ancienneté de laséropositivité était de 15 ans (+/- 6 ans) ; la duréesous traitement antirétroviral de 12 ans (+/- 4 ans) ;le médecin considérait qu’il y avait un contrôlevirologique dans 90% des cas.Concernant les comorbidités*, 26% avaient destroubles métaboliques, et 20% étaient en surpoids.22% avaient des infections dont 15% co-infectésVIH/VHC.73% des participantEs ont rapporté des modificationscorporelles qui ont eu une répercutions sur leur viequotidienne pour 60% d'entre elles. Le médecin luin'en détecte que 52%.Cette étude, qui comporte beaucoup de donnéessera ouverte aux chercheurs afin d’être travaillée surles aspects particuliers qui ont été soulevés. Parexemple, parmi les effets marquants, on a pu voirque 21% des participantEs ont rapporté desdiarrhées gênantes au cours des trois derniers mois,alors que le médecin ne s'en aperçoit que pour 10%.La limite de l'étude n’a pas permis de mesurer ledegré de gêne dans la vie sociale et le travail desPVVIH et l’éventualité de changer de traitements.Des troubles neuropsychologiques ont été rapportéspar 90% des personnes alors que les médecins n'enn’ont détecté que la moitié. Cette différence esténorme. De là a été extraite une autre donnée, cellesur le sommeil. Près de 60% des PVVIH interrogéesse disent non satisfaites de leur sommeil, et parmielles 75% se plaignent d'un réveil précoce, 34% decauchemars, et 70% ont des difficultés à s'endormir.Concernant l'observance, 44% ont répondu avoirpensé à arrêter leur traitement. Est-ce qu'ils l'ont fait? Dans les faits, oui, puisque 33% l'ont fait plus d'unjour dont 25% en ont parlé à leur médecin.Autre enseignement intéressant, celui sur lesmédecines alternatives, qui regroupent médecinetraditionnelle et médecine complémentaire(médicaments pour améliorer la santé comme lesvitamines, etc.). 44% des personnes utilisent desmédicaments en complément. C'est important enpratique médicale, à cause des interactions avec lesARV mais aussi d'un point de vue psychologique,puisque qu’on peut dire que la personne qui prenddes vitamines ou des plantes fait attention à sasanté, qu'elle a une démarche proactive.En conclusion, les résultats de cette analyse montreque la vie avec le VIH est éprouvante, lourde. Si 90%des personnes sont en succès virologique, pour 98%l’impact de ses traitements est important notammentà cause des troubles physiques (80% ont au moinsles trois types de troubles). Mais la majorité desparticipantEs ont confiances en l’avenir (95% grâce àla médecine et aux traitements, 90% à leur médecin,77% grâce à leur entourage).L'autre enseignement important c'est la divergenceprononcée entre la perception des malades et desmédecins sur les troubles ressentis, ce qui signifieplusieurs choses: - le dialogue n'est pas forcémentbon mais curieusement les patients font confiance enleur médecin et le gardent longtemps. - il fautaugmenter l'offre d'espaces de parole et d'éducationà la santé, pas d'éducation descendante maisd'éducation médecin/patient dans une relationhorizontale.Cette enquête permet d’ouvrir des pistes de réflexionpour améliorer l'accompagnement dans uneperspective globale de convergence des soins. Lesétudes pour mieux appréhender les effetsindésirables restent toujours d’actualité. Actif Santé aété créé en 2003 sur ce constat. Les malades et lesassociations souhaitent qu'il y ait le moins d'effetssecondaires possibles pour que le traitement soit leplus supportable possible et dans la durée. Ce sujetest absolument central. Dès 1997 Act Up avait alertésur le fait que les antiprotéases étaient responsablesdes lipodystrophies et c'est grâce à ses actions qu’il y2

a eu des travaux sur les effets secondaires. Il fautrétablir ce dialogue. C’est essentiel, pour lespersonnes déjà en traitement, mais aussi pour cellesqui vont y venir.Question de la salleJe m’appelle Gérard, je suis un ancien de la DGS,chef du Bureau de la Recherche.Je suis à la fois étonné et pas étonné du tout de ladiscordance entre ce que les médecins pensent et ceque les patients vivent. Parce ce qu’on dit qu'avec leVIH on a construit une relation très particulière, trèsproche avec nos médecins. Une grande fidélité… onpourrait penser que la parole circule et puis endéfinitive on s'aperçoit que pour nos médecins, àpartir du moment où l'on ne meurt pas tout vabien…alors que ces effets secondaires qui sont denotre quotidien sont pour nous importants.Je aussi très étonné de voir dans cette enquête ladiscordance entre le médecin et le malade surl'alcool et le tabac. Ce sont quand même des chosesde bases, qui m'étonnent énormément.Xavier Rey-CoquaisEst-ce que c’est parce que "les médecins ont reprisleur pouvoir" ou parce qu'il y a plus de dialogue. Biensouvent nous sommes renvoyés vers unpsychologue ou certains effets sont mis sur lecompte des soucis etc. Ils peuvent paraîtrecompliquées à analyser dans leur gradient, mais ilssont une vérité pour nous et sont un outil de décisionaussi.Concernant l'alcool et le tabac, c’était très difficile deposer la même question au médecin et au malade. Ily a des problèmes de concordances un peudélicates. Par conséquent ce ne sont pas forcémentles données les plus intéressantes.Jacques GasnautDans le domaine des consommations d'alcool, detabac ou d'autres choses, le médecin qui ne vit pasavec le patient, ne peut que s'alimenter avec ce quelui dit le patient.GérardVous ne pouvez pas dire ça. Dans votre consultation,cela fait partie du B-A BA quand même!Jacques GasnautMais quand je dis "il s'alimente", c'est qu'il pose desquestions et qu'il recueille les réponses du patient. Ily a des personnes qui répondent de façon très fiable,et d'autres dont les réponses ne sont pas fiables. Onle sait. Maintenant ce n'est pas quantifiable.Xavier Rey-CoquaisJe précise que ce n'était pas l'essentiel de cetteétude, ce n'est pas l'enseignement le plus importantmême si c'est vrai qu'il y a un décalage. Quand onparle alcool, il y a une dimension taboue. Tout lereste, les effets secondaires, les problèmes desommeil ou les diarrhées, ce n'est a priori pas tabou.Cécile GoujardL’enquête PREFACE s’est intéressée auxmodifications corporelles des aspects de lalipoatrophies, de lipohypertrophie, et à leur prise encharge. Les particicpantEs étaient des personneslonguement traitées, avec des traitements successifs.Elle a montré que parmi les personnes subissant desmodifications corporelles, y compris sous traitementsactuels, il y avait une assez bonne concordanceentre médecin et patient (82% en moyenne). Maiscette enquête était centrée sur l'étude des anomaliescorporelles, donc à la fois le médecin et le patientrépondaient dans ce contexte là et c'est vrai que si lalipodystrophie est traitée de manière un peupériphérique dans une enquête plus large, il y amoins de concordance que si l'enquête est centréesur un point particulier.Xavier Rey-CoquaisIl y un vrai problème de discordance, car biensouvent on a un peu de mal à ce que nos plaintessoient prises en compte. On nous renvoie vers unpsychologue ou on met cela sur le compte des soucisou des problèmes conjugaux. Les effets secondairespeuvent paraître compliquées à analyser dans leurgradient, mais ils sont une vérité pour nous, et unoutil de décision aussi.Question / Sibylla Peron-Garvanoff, d'Act Up-Paris.J’aimerais savoir si dans l’enquête PRELUDE il y ades données complémentaires disponibles sur lesspécificités des femmes, que ce soit sur les réponsesaux traitements, les effets secondaires, ou sur laconfiance en son médecin ?Xavier Rey-CoquaisPas à ma connaissance, malheureusement.Il y sans doute des choses à rechercher dans la basede cette étude, mais je ne suis pas sûr.Cécile GoujardL’enquête PREFACE a montré que la spécificité chezles femmes c’est qu'il y avait moins de lipoatrophies,et plus de lipohypertrophie, d'augmentation duvolume des seins etc.Question / Catherine Kapusta-Palmer, d'Act Up-Paris.Cette enquête est intéressante ; on voit que lespréoccupations des médecins sont les comorbidités,et que pour nous les malades, il y a aussi les effetsindésirables que nous devons supporter et gérer auquotidien, c'est-à-dire la fatigue, les lipodystrophiesetc. Et Xavier l'a dit, pour cela on est souventrenvoyé chez le psy. C'est donc une manière de nepas prendre en compte et de ne pas considérer seseffets indésirables. Je pense notamment auxfemmes, pour travailler sur ces questions et étantmoi-même séropositive, je sais que cette questiondes lipodystrophies n'est pas entendu, pas prises enconsidération, alors qu’elle a un impact très importantsur nos vies, sur la vie affective, sur la vie sociale enplus de notre seule santé. C'est pour cela qu’il esttrès important qu'on ait des résultats distincts deceux des hommes, des questions spécifiques, des3

essais, des cohortes qui permettaient de répondreaux questions des femmes.Xavier Rey-CoquaisIl y avait beaucoup de femmes dans le comité qui apréparé cette étude. Mais je ne veux pas balancer.(rires)Et Cécile Goujard de rappeler le résultat del’enquête PREFACE relatif à la spécificité chez lesfemmes : moins de lipoatrophies et plus delipohypertrophie.Présentation de la pharmacovigilance enFrance par Bernard DelormeLa pharmacovigilance est un recueil des effetsindésirables. On a tendance à employer le termed'effets indésirables, puisqu'en pharmacovigilance onrelève les effets nocifs, mais il ne faut pas oublier queeffets secondaires c'est intrinsèquement lié à l'actiondu produit. Dans certains cas il y a des effetssecondaires qui sont bénéfiques, je pensenotamment à l'aspirine utilisé pendant des sièclescomme antipyrétiques*, anti-inflammatoire*, et donton s'est aperçu qu’il pouvait être aussi un excellentantiplaquettaire*, mais ce sont plutôt des exceptions.La pharmacovigilance est née, de catastrophes et decrises sanitaires. La plus marquante, et celle qui avraiment jeté les bases de la pharmacovigilance à lafin des années 60, c’est celle de la thalidomide, et quia donné lieu à un système de pharmacovigilance misen place par l'OMS puis en France en 1973.Les étapes de la pharmacovigilance par rapport àla vie du médicament. Cette vie des phases derecherches, de screening des molécules, où ce quipriment ce sont les exigences technologiques - qu'ilsoit efficace sur tel mécanisme pathologique, sur telvirus, telle bactérie.Ensuite c’est la phase des essais cliniques, où onessaie de répondre à des exigences médicales, doncde traitement. Cela s'arrête à la phase de mise sur lemarché lorsque ces essais cliniques permettentd'avoir un dossier qui évalue aussi bien l'efficacitéque les risques du médicament, et c'est là quecommence la vraie vie du médicament qui va durer,se limiter à la phase habituelle de commercialisation,c'est-à-dire les 10 ans de protection d'un brevet, maisqui peuvent être étendus. Là on est vraiment dansdes exigences, qui ne sont plus des exigencestechniques, ni des exigences strictement médicales,mais des exigences de santé publique.Alors pourquoi cette surveillance après la misesur le marché ? Parce que même si les études sesont attachées à évaluer un rapportbénéfices/risques, cela reste toujours incompletparce que les essais ont été réalisés dans desmilieux un peu particulier, le milieu des essaiscliniques, qui est fermé, avec des critères d'inclusionet d'exclusion bien particuliers. De ce fait, certainespopulations ne peuvent pas y participer et le nombrede participants est limité. Même si maintenant on voitcouramment des dossiers d’AMM qui comprennentplusieurs milliers de patients, quand on passe à laphase de vraie utilisation c’est 30 000, 100 000, voiredes millions d'utilisateurs. De plus les essaiscliniques sont par nature limités dans le temps,puisqu'ils faits pour déboucher sur une AMM, il n’y adonc pas le recul d'utilisation tel qu'on l'a lorsque lemédicament est sur le marché.La définition de la pharmacovigilance c'est doncl'ensemble des techniques d'identification,d'évaluation et de prévention. Ce sont ces signauxqu’il faut interpréter, c’est un continuum jusqu'à laprise de décision. C'est un signalement, onrecherche des signaux. Il faut aussi bien avoir enperspective que la pharmacovigilance ne permetpratiquement jamais d'avoir de dénominateur: c'està-direque l'on va avoir X effets indésirables mais onn'aura jamais le dénominateur que cela représentepar rapport à la population générale. Pour cela il fautdes essais spécifiques, des essais cliniques pourvraiment établir une fréquence très précise. Puisensuite cette phrase de prévention, voire même deréalisations de travaux complémentaires. On va parexemple effectuer une vraie étude épidémiologiqueavec un groupe contrôle* ou témoin par exemple.Il y a enfin la phase de prise de décision, c'est-à-direl’action qui découle de l'identification d'un signal. Cesont des réponses gradées en fonction del'importance et de la gravité du signal.La première étape, c'est de modifier l'information debase qui est contenu dans le résumé descaractéristiques du produit, autrement dit ledictionnaire VIDAL qui est à la disposition desmédecins et la notice du médicament, qui est le refletde l'information stricte donnée au médecin.Ensuite, il faut vraiment avoir à l'esprit les restrictionsde prescriptions d'utilisation, qui est une arme assezparticulière que l'on utilise en pharmacovigilance. Cesont justement les conditions de prescription et dedélivrance, notamment l'inscription sur la liste dessubstances vénéneuses. C'est aussi gradé, ça peutaller jusqu'à la prescription par un type de médecinsparticuliers, voire à l'extrême, dans des conditionsparticulières données, en exigeant une informationcomplète du patient. C'est un cas extrême, mais çaarrive de plus en plus.Ensuite il y a des mesures qui peuvent être vraimenttechniques, comme la modification d'unconditionnement. Un exemple, le Di-Antalvic, qui aété récemment retiré du marché. En France nousavons été relativement épargné parce qu’il étaitconditionné sous forme de blisters, contrairement auxpays anglo-saxons où on utilise beaucoup le pilulier,qui permet d’être avalé facilement par poignée. C'esttout bête, mais ça a une importance fondamentale.Quand on est arrivé à ces mesures et qu'on voitfinalement que le signal persiste, cela implique unerévision du bénéfices/risques, et que l’on voit que lesignal monte par rapport à l'intérêt thérapeutique, onrecalcule l'analyse bénéfices/risques faite lors de lamise sur le marché, aussi bien au niveau France quede l’Europe. A l'extrême, cela peut déboucher sur lamesure d'arrêt de commercialisation ou de retrait dumarché.4

Une chose qui découle aussi d'une autre criseinternationale, celle de l’anti-inflammatoire Vioxxcommercialisé à la fin des années 2000, où dès ledébut on avait des suspicions d'effetscardiovasculaires, on avait des bases théoriques, desbases pharmacologiques pour suspecter mais on enn'avait pas la preuve en clinique. Après cette crise ons’est demandé comment prévenir les accidents qu'onsuspecte mais qui n'ont pas été mis en évidence lorsdes essais cliniques. C’est la notion de plan degestion des risques. On met en place un ensemblede mesures, dès la commercialisation de toutesnouvelles substances actives avec une surveillancespécifique où on va s'attacher à aller chercher lessignaux pour lesquels on a quelques suspicions. Onva également faire des enquêtes spécifiques, voiredemander au fabricant - puisqu'on lui demande lorsde son dépôt d'AMM les mesures qu'il compteprendre - de mettre en place des études spécifiquesqui sont parfois des prolongements des études déjàfournies pour l'AMM ; et également faire des étudesde prévention : quand on suspecte fortement un effet,de prendre des mesures qui sont susceptibles de lesminimiser, ne serait-ce que par bonne information dupatient. C'est une étape qui a été vraimentimportante puisqu'il n'y avait plus une scission entrela phase des essais cliniques et le passage à lapharmacovigilance classique.Je vous rappelle que le système depharmacovigilance se situe maintenant dans unenvironnement européen. Il y avait différents typesde médicaments, parmi les dix mille spécialités quisont commercialisées en France, et un grand nombresont des médicaments qui ont été enregistrés enprocédure franco-française. Mais de plus en plus demolécules, en particulier les molécules innovantes,arrivent par l'Europe, c'est-à-dire qu'elles sontévaluées par l'ensemble des pays membres del'Union Européenne, il y a généralement deux corapporteurs,et ensuite la commercialisation imposeune vie commune pour ce médicament dansl'ensemble de l'Union Européenne.En pratique, en quoi consiste lapharmacovigilance ?Pour les professionnels de santé - à savoir lesmédecins prescripteurs, les prescripteurs"occasionnels" comme les chirurgiens dentistes oules sages-femmes, mais aussi les infirmières et lespharmaciens, dispensateur du médicament - c'estune obligation pour tout effet indésirable grave ouinattendu.Qu'est-ce qu'on entend par effet grave ouinattendu ?- L'effet grave, peut mettre la santé du patient endanger, entraîner une hospitalisation ou un décès.- L'effet inattendu, c'est celui dont on n'a pas lanotion, ni dans le RCP*, ni dans la notice. Donc uneffet qui n'avait pas été identifié lors des essaiscliniques, ou dans les éventuelles modificationssurvenues ensuite au cours de la vie du produit.Comment les professionnels de santé lesdéclarent-ils ?A l'aide d'un formulaire cerfa, un peu long à remplirmais on y cherche quatre notions absolumentindispensables : le notificateur (la personne qui aidentifié l'effet indésirable), les caractéristiques dupatient, le produit suspecté, ce qu'il s'est passé defaçon succincte.A partir de ces quatre éléments, on peut déjà prendreen compte un certain nombre de signaux. Donc, ence qui concerne les notifications faites par lesprofessionnels de santé, on peut considérer quepratiquement les deux tiers des signalementsreviennent de l'hôpital, la part de la ville estextrêmement faible. Vous avez par exemple les 9%qui proviennent des généralistes, les pharmaciens15%, ils sont plus nombreux mais il y a dans cepourcentage les pharmaciens hospitaliers. Et il y ad'autres professionnels de santé, et dans un certainnombre de cas, les patients eux-mêmes.Particularité du système français, c'est l'existence decentres régionaux de pharmacovigilance (CRPV),c'est une spécificité qui permet une certaineproximité géographique, avec un réseau qui permetd'améliorer l'évaluation et l'expertise. Si un centre depharmacovigilance reçoit un signalement il peutrevenir plus facilement vers le médecin du CHU oudu territoire géographique proche. Ce sont aussi descentres de renseignements à la disposition desprofessionnels de santé et des patients eux-mêmes.Il y a plusieurs pistes de recueils des effetsindésirables, mais cela converge vers une seulebase.Par exemple les médecins ont la possibilité dedéclarer les effets indésirables aux laboratoirespharmaceutiques. Donc en parallèle du circuit desCRPV, il existe une remontée des effets indésirablespar les laboratoires pharmaceutiques. Tout cela estconsolidé par une base européenne qui est gérée parl'Agence Européenne du Médicament mais de toutefaçon la finalité c'est que tout converge vers uneseule base, quelle que soit l'origine du signal.En ce qui concerne le patient. Il est impliqué depuispas mal d'années dans le développement de ladéclaration des effets indésirables. De nombreusesréflexions ont été menées, tant au niveau françaisqu'européen. En France il y a eu notamment avec lesassociations de patients atteints du VIH un certainnombre d'expérimentations menées avec l'AFSSAPSet qui ont permis l'identification de décalagesexistants entre ce qui était observé par lesprofessionnels de santé suite à la prescription detraitements antirétroviraux, et ce qui était rencontrépar les patients. Les mêmes que dans PRELUDE.De la même manière qu’avec la crise du Distilbène,à chaque fois une analyse des signaux qui était le faitd'associations de patients. Donc nous nous sommesdit qu'il fallait organiser cela de manière plustransversale, avec une collaboration avec lesassociations et un groupe spécifique s'est mis enplace pour réaliser une étude. Une vingtained'associations très variées (patients atteints demaladie osseuses/articulaires, maladie de Parkinson,maladies rares, accidents, etc.) sont rentrées dans5

cette étude et ont colligé via une fiche expérimentale.Cela a démarré en 2006, on a rentré 200 effetsindésirables. On s'est arrêté volontairement à 200, etce qu'on a pu constater c'est que finalement un petitnombre de cas étaient déjà signalés, même s'ils'agissait de cas relativement grave. On a vu que60% des évènements indésirables qui nous étaientsignalés étaient des évènements qui répondaient auxcritères de gravité que je vous ai présentés tout àl'heure mais finalement une très grande majoritéavaient échappé au système de pharmacovigilance.On a également observé qu'au niveau de la qualitédu remplissage, on avait au moins 20% desdéclarations qui étaient pratiquement l'équivalent dece qu'on peut retrouver dans une fiche de déclarationfaite par un professionnel de santé.Ensuite on a eu un deuxième évènement qui nous apermis de mesurer l'efficacité de cette déclarationdes évènements indésirables, c'était cette pandémiegrippale d'il y a deux ans, l'épidémie H1N1, qui n'aheureusement pas été la pandémie que l'onattendait, mais qui a quand même donné lieu àl'administration d'antiviraux et surtout unevaccination à large échelle.On a mis en place immédiatement le même systèmede déclarations qu'on avait utilisé avec lesassociations de patients et on a eu une remontée desévènements indésirables qui étaient de ¼ desnotifications. Il y a eu quand même 4500 dedéclarations d'évènements indésirables suite à cettevaccination contre le H1N1. Et 1/5 ème desdéclarations ont été directement faites par le patient,avec là aussi un profil qualitatif extrêmement prochede ceux qu'ont remonté les professionnels de santé.Enfin, le dispositif a été formalisé l'an dernier, etinscrit dans la Loi HPST*, le principe était posé, et lesdécrets d'application ont été signés en Juin 2011 quel'on trouve sur le site internet de l'Afssaps.On est loin de penser qu'on est arrivé au bout duchemin avec cette déclaration, mais ça a le mérite del'avoir formalisée. De pourvoir la rendreopérationnelle tout de suite mais il est bien évidentqu'il y a possibilité d'amélioration technique, on vas'acheminer vers un portail de déclarations, où l'onpourra faire des déclarations électroniques, en ligne.Tout cela avec comme objectif de converger vers lesystème national de pharmacovigilance. Il y a aussides mesures qui sont mises en place au niveaueuropéen, puisqu'une directive prévoit que tous lesEtats européens proposent à terme un portail dedéclaration. Toutefois cette déclaration, on a tout àfait conscience qu'elle nécessite unaccompagnement des patients, il faut que lespatients soient sensibilisés à la nécessité dedéclarer, aux enjeux que cela représente, il y a touteune démarche didactique qui est encore à faire, ilfaut bien le dire. Et ce n'est pas parce que j'ai étéinvité par une association ce soir, mais nous pensonset là je reviens encore à une spécificité française queles associations ont un rôle particulier, justementdans ce rôle d'accompagnement des patients etd'éducation à la possibilité de déclarer les effetsindésirables. Cette possibilité a été inscrite dans laLoi, non seulement pour les patients eux-mêmesmais aussi pour les associations de patients et demalades. Je vous remercie.Question de la salleJe suis journaliste et ma question est en rapport avecles chiffres de déclarations des effets indésirables.On dit souvent qu'il y a une sous-notification de ceseffets indésirables.Est-ce que vous avez des chiffres un petit peu plusprécis?Bernard DelormeJ'imagine que vous parlez de l'étude que je vous aimontrée, l'étude PILOTE. Ce n'était pas du toutl'objectif. Le quantitatif n'était pas l'objectif, l'idée étaitde vraiment voir en pratique comment on pouvaitmettre en place la déclaration directe par les patients,et comment on pouvait mettre en place autant quepossible une évaluation de la qualité.Sur le problème de la sous-notification, problème trèsgénéral, qu'on a abordé au travers de la présentationde Xavier Rey-Coquais. La très grande majorité desdéclarations, qui sont au nombre de 20 000 par an,provient des professionnels de santé. Vous avez vuqu'à travers l'origine des déclarants, on necorrespond pas du tout à la population médicale (lesmédecins généralistes sont très sous-représentés).Donc, il y a déjà probablement des freins qui sont liésà la pratique de ville, peut-être moins une moindresensibilisation, c'est moins facile… On a très souventmis en avant la différence de perception sur l'aspectqualitatif ; il est très net parfois même dans la tête dumédecin. Les effets indésirables qui ne remontentpas sont considérés comme intrinsèquement liés auproduit. Je prendrai l'exemple des anticoagulants. Unpatient qui fait une hémorragie, on voit très bien quetoutes les hémorragies sous anticoagulants ne nousremontent pas. Globalement, on n'a jamais dedénominateur c'est ce que je vous disais tout àl'heure. Il n'est pas possible de faire une évaluationtrès précise. Néanmoins au travers des étudesépidémiologiques qui ont pu être menées, on situecette fourchette entre 8-10% seulement designalement par rapport à la réalité des effetsindésirables. Cela peut paraître ridicule, néanmoinsencore une fois, l'originalité de la pharmacovigilance,c'est de récupérer des signaux, et de faire desanalyses tout à fait pertinentes sur ce pourcentagequi peut paraître infime. Et également de disposer designaux précoces. C'est une des pistes importantesd'évolution de la pharmacovigilance.Par exemple, dans le cadre de la pandémie grippale,les patients ont déclaré en même temps que lesprofessionnels de santé. C'était vraiment sur unepériode de temps relativement court, et enl'occurrence ce fut une pharmacovigilancerelativement "pauvre" avec peu d'effets indésirablesliés à ces vaccins. Mais s'il y avait vraiment eu unsignal, on aurait pu espérer qu'il y ait eu uneremontée un peu plus précoce de la part despatients.Question / Sibylla Peron-GarvanoffLes professionnels de santé ont donc la possibilité defaire une déclaration soit à l'Afssaps/ANSM, soit auxlaboratoires pharmaceutiques. Mais est-ce que l’on6

peut avoir la certitude que toutes les informationsfaites aux laboratoires soient transmises par eux àl'Afssaps ?Y a-t-il en ce moment une réflexion de l'Afssaps visà-visdes médecins généralistes ?Bernard DelormeCe n'est pas un cas isolé la France, la sousnotificationest plutôt la même dans tous les payseuropéens. En ce qui concerne la notification par lesprofessionnels de santé, et cela a été pointé lors desAssises du Médicament, il est certain que leurformation initiale ne les sensibilise pas suffisammentà l'intérêt de la pharmacovigilance. Je pense quecette année, les médecins généralistes ne pourrontplus ignorer l'existence d'un formulaire puisqu'il estdans le Vidal et il y a une sensibilisation à faireauprès de tous les professionnels de santé.Je comprends votre réaction. Sachez qu'il y a desinspections, il y a un système qui est extrêmementcadré, qu'il y a une directive de pharmacovigilanceque je vous ai citée tout à l'heure, dans laquelle il y atout un chapitre sur les bonnes pratiques depharmacovigilance qui s'appliquent aux fabricants. Etil y a donc une inspection du système par desinspecteurs de l'Afssaps spécialisés dans cedomaine.De surcroît la récente loi de renforcement de lasécurité du médicament a renforcé aussi lessanctions c'est-à-dire que maintenant, si pour uneraison ou pour une autre un laboratoire pour lequelaurait été mis en évidence un défaut de signalement,non seulement on lui demande de redresser sesdysfonctionnements, mais en plus on peut lesanctionner financièrement.Question / Hélène Hazera, d'Act Up-ParisMa première question concerne le Sustiva et lespersonnes bipolaires. Il y a quelques années, si onvoulait prendre le « tout-en-un » et qu’on avait untraitement de lithium, il y a des endroits où ça vousétait conseillé et d’autres où ça ne l'était pas. Je suisallée sur un réseau d'échanges entre séropos poserla question et la majorité des personnes qui m’ontrépondu disaient de ne pas utiliser ces deuxmédicaments ensemble. Une personne a mêmeraconté, "Avec le Sustiva, j'ai giflé un policier et autribunal j'ai eu des circonstances atténuantes".J'ai un ami dont le médecin a été moins bonconseiller, et bien j’ai du l'emmener à l'hôpital et il aété interné trois mois.Ce que je ne comprends pas, c'est qu'une fois que leproblème de dysfonctionnement a été remarqué, et jecrois que c’est le cas avec le Sustiva pour lespersonnes maniaco-dépressives, pourquoi leslaboratoires ne sont-ils pas alertés?Jacques Gasnaut, NeurologueSur ce problème d'interaction potentielle entre lesmolécules du Sustiva et les médicaments prescritspour traiter les troubles bipolaires, on l'a dit, il y anécessité d'un dialogue entre les différentsprescripteurs, celui qui prescrit le Sustiva et celui quiprescrit le lithium. A partir du moment où il y adiscussion, dialogue entre eux et compte tenu desalternatives possibles, cela devrait pouvoirdéboucher sur des solutions de changement detraitement.Question / Hélène Hazera, d'Act Up-ParisMa deuxième question ce sera sur la prised'hormones pour les personnes trans. Act Up-Paris abeaucoup milité sur la question et un texte a puparaître dans le Rapport du groupe d’experts (Yéni).Il dit qu'effectivement, quand on prend desantirétroviraux et une hormono-thérapie avec lesprises d'œstrogènes, surtout pour les femmes trans,les risques sont extrêmement graves. Act Up-Paris aalerté sur cette question puisque des amies sontmortes à cause de ça. Le seul ennui c'est quedepuis, personne ne travaille sur les interactionsentre les antirétroviraux et les œstrogènes.Cécile GoujardC'est à la demande d'associations que la partie surles problèmes spécifiques liés aux traitements chezles personnes Trans a été rajoutée dans le dernierRapports d’experts Yeni. Malheureusement, il y atrès peu de données, parce qu'il y a peu d'études etque c’est difficile d'en faire. Les problèmeshormonaux et leurs traitements sont compliquées etdoivent être traités par les spécialistes. Là aussi, ilfaudrait une initiative, soit d'un groupe de patients,soit d'un groupe de médecins qui réunissent leurexpérience pour essayer d'avancer.Question / GérardDans l'une des diapositives de Bernard Delorme surla pandémie grippale, on a vu apparaître quelquechose de très important, les effets indésirables nongraves. Je me demande s'il n'y a pas une réflexion àmener autour de la pharmacovigilance inattenduemais ce qui nous pourrit la vie au quotidien. C'estpeut être considéré comme sans intérêt, mais est-cequ'une diarrhée c'est un effet indésirable grave oupas ? Quand on s'installe dans une maladiechronique sur 20 ans, 30 ans…est-ce que ce n'estpas un sujet qu'il faudrait revisiter ? Et qui doit s'enoccuper ?Bernard DelormeLa pandémie grippale ce n'est pas un bon exemple. Ilest certain que l'ouverture de la déclaration aupatient peut permettre de détecter des effetsindésirables qui « pourrissent la vie du patient » etengendrer une différence de notification,particulièrement dans des domaines qui sont moinsévidents à déclarer à son médecin parce qu'ilstouchent à la sphère sexuelle par exemple. Etégalement, je dirais à l'extrême, des effetsindésirables qui ne sont pas complètement perçuespar le patient : des modifications comportementales,on a eu des exemples avec les antiparkinsoniens quiprovoquaient des troubles du comportement assezgraves, et qui ont pu être identifiés par l'entouragequi a pu faire des déclarations d'évènementindésirables.Question / GérardJ’aimerais partager cette expérience, il se trouve quej'ai ouvert un dossier pharmaceutique, monpharmacien me l'a proposé, sur ce grand danger des7

Encore une fois, l'imputabilité, c'est quelque chosequi est recherché de façon un peu plus secondaire,et qui nécessite vraiment une enquête fine. Lapremière fonction du système de pharmacovigilance,c'est de remonter des signaux, c'est donc de bienidentifier le signal : qu'est-ce que c'est comme typed'effet indésirable ? Et rien que cela, souvenez-vousdes quatre critères, cela permet d'identifier dessignaux forts, sans pour autant faire une analyse finede chaque cas.Analyse qui de toute façon est faire par les centresde pharmacovigilance.Alpha DialloDans ce cadre, l’ANRS répertorie les EIG(Evènements Indésirables Graves) remontant desinvestigateurs, c'est-à-dire des médecins choisisdans le cadre de l'essai clinique – dans le cas parexemple d’un essai médicament expérimental. Ilsfont donc la première imputabilité. Nous faisons uneévaluation soit de la tolérance et de l'efficacité, soitd'une stratégie thérapeutique lorsqu'on a un nouvelantirétroviral qu'on souhaite comparé avec un ancien(médicament comparateur), soit quand on a deuxlignes thérapeutiques et que l’on veut savoir quelleest la ligne thérapeutique la plus efficace, ou parfoisdes thérapeutiques de simplification. Ensuite nousrecueillons, au niveau de la pharmacovigilance del'ANRS l'ensemble de ces EIG et c’est là quecommence la deuxième imputabilité.Il peut y avoir des EIG qui sont tout simplement liés àl'évolution naturelle de la maladie ; parfois à destraitements concomitants parce que les patients VIHpeuvent prendre d'autres médicaments pour d'autrespathologies ; et parfois il y a d'autres pathologiessous-jacentes qui peuvent être vraiment les causesdes évènements indésirables graves. Pour affiner leschoses, nous éliminons des facteurs confondants,des facteurs de risques présents, et à partir de là,nous faisons l'imputabilité en tenant compte de ce quiavait déjà été fait par l'investigateur. En aval de toutcela, on décide si les EIG sont liés ou pas. Si ils lesont on regarde le RCP, si l'effet indésirable y figurenous dirons que c'est lié, et si il n’y figure pas, nousfaisons une déclaration à l'Agence Européenne duMédicament dans un premier temps et dans unsecond temps nous rapportons l'information àl'Afssaps.Par exemple à l'ANRS les données sur lesdéclarations initiales montrent que nous avons euenviron 700 cas qui nous ont été rapportés l'annéedernière. Nous avons déclaré une quarantaine decas en effet indésirable grave et inattendu. Ceciétant, on peut avoir aussi des effets qui sont tout àfait d'écrit dans le RCP ou la brochure investigateuret ces effets là ne sont pas déclarésautomatiquement tout de suite à l'Afssaps. On va lesinclure dans un deuxième temps, lorsqu'on va faireune réévaluation de la balance bénéfices/risquesdans ce qu'on appelle le Rapport annuel de sécurité.Ces effets qui sont à ce moment étudiés, affinés.L'objectif étant de s'assurer que la balancebénéfices/risques ne devienne pas défavorable auxpersonnes qui sont exposées dans le cadre del'essai. Donc on peut tout à fait faire une imputabilité,et avoir un certains nombres d'effets qui ne sont passoumis à une déclaration immédiate au niveau desautorités.Xavier Rey-CoquaisDes associations ont remonté pas mal de choses surles effets secondaires, mais aussi d’idées pour faireévolution des dispositifs et il existe aux Etats-Unisdes sites de partage d'expériences des patients(avec des maladies différentes). Il ne m'a pas sembléqu'il y ait ça en France. Il y a bien doctissimo mais cen’est pas aussi pertinent que ce que font lesaméricains où il y a la photo de la personne qui dit"l'aspirine ça me fait ci, ça me fait ça". Ce sont desbases qui me semblent, certes peut-être de signauxfaibles, mais qui pourraient être intéressantes.Bernard DelormeDes forums d'échanges ont déjà été développésdans certains pays comme sources de signalements.Pour l'instant, c'est vrai qu'ils sont peut-être moinsdéveloppés en France, mais nous sommes à l'étaped'investigation. Il n'y a absolument riend'opérationnel.Xavier Rey-CoquaisPar ailleurs, j'ai cru comprendre que quand onprenait du Truvada et beaucoup d’ibuprofène, il yavait un grave risque, mais je n’ai rien vu d’écrit làdessus.Avez-vous des renseignements?Cécile GoujardCe sont des anti-inflammatoires non stéroïdiens, cesont donc des médicaments dangereux même s'ilssont en vente libre en pharmacie et l’on peut prendrela posologie que l’on veut. Les problèmes des antiinflammatoires,c'est que c'est toxique pour le rein etque quand on a déjà une maladie rénale, ou qu'onprend d'autres médicaments qui sont potentiellementtoxique pour le rein, c'est là que l'on peut soit,réveiller quelque chose qui existait auparavant maisqui était latent, soit aggraver une situation quipréexistait. Les anti-inflammatoires, c'est unmédicament classiquement dangereux dans lapopulation générale et il y a beaucoup d'alertes -leVioxx, dont on a parlé tout à l'heure, c'était un antiinflammatoire-,il faut toujours les utiliser avecprécaution, et encore plus quand on prend d’autresmédicaments. Avec les antirétroviraux c'estindéniable qu'il faut faire attention.Question / Une personne dans la salleJe voudrais savoir si l'âge de la personne entre enquestion ou non au moment de la prescription d’unmédicament.Cécile GoujardOui, on prend en compte l'âge, le poids, la situationdu rein, du foie, et c'est aussi le travail despharmaciens, ils savent que les doses de certainsmédicaments doivent être diminuées pour lespersonnes âgées par exemple ou pour les enfants.Jacques GasnautEffectivement, le facteur insuffisance rénale estextrêmement important puisqu'on considère qu'une9

personne âgée de plus de 75 ans a perdu la moitiéde ses capacités d'extraction. Il y a donc uneévaluation chez la personne, mais il y a aussi uneréévaluation de ce qu'elle a pris au cours du temps.C'est-à-dire que ce qu'elle a pris à 65 ans, il faut seposer la question de la pertinence de continuer àprendre ce traitement 5 ou 10 ans plus tard.Jonas Le Bail, Act Up-ParisBernard Delorme a parlé de la question duconditionnement qui parait parfois presque trivial. Orla revue indépendante Prescrire n'a pas remis cetteannée sa traditionnelle Pilule d'Or, mais a décernéune Lanterne-Rouge pour un médicamentpédiatrique extrêmement difficile à doser du fait qu’ilétait particulièrement mal conditionné.Concernant l’alerte sur le stylo ViraferonPeg servantà l'injection de l'interféron pour les personnessouffrant d’une hépatite C, on voit que malgrél'enthousiasme de tout le monde sur la dernière loisur le médicament, la question des enquêtes postAMM se pose – avec quoi les laboratoires ne veulentpas s’embêter et que, par ailleurs, on attend toujoursle décret du Conseil d'Etat sur cette question. Il mesemble important donc de rappeler qu’il n'y a pas queles molécules actives qui entrent en jeu et quipeuvent avoir des effets néfastes mais que leconditionnement aussi est très important.Par ailleurs je soutiens ce qui a été dit, à savoir quesi la majorité des déclarations sont faites auprès deslaboratoires, c'est que de mon point de vue il y a unproblème. Si les médecins, ou les personnelsinfirmiers, les pharmaciens ou les malades ne setournent pas en priorité vers l'Afssaps c'est qu'il y aun problème d'identification. Et il me semble que lafiche de déclaration patient n’est facilementaccessible sur son site internet que depuis peu.Bernard DelormeC'est un cas un peu extrême mais qui est intéressantoù le médicament n'est absolument pas mis encause, mais le dispositif. Il faut maintenant essayerde récupérer les signaux car souvent dans l'espritdes utilisateurs, parfois même des professionnels desanté, quand un dispositif dysfonctionne on ne lesignale pas en pharmacovigilance puisque celan'entraîne pas d'effet indésirable. Il n'empêche queça peut justement avoir un impact sur l'utilisation etqu'on essaye d'identifier tous cesdysfonctionnements qui sont liés au conditionnementou à la présentation du médicament, notamment viales erreurs médicamenteuses même quand elle n'estpas encore arrivée et que ce n'est qu'un risqued'erreur. On a eu des cas dramatiques d'erreurs dansles services hospitaliers, de confusion, et trèssouvent ça s'est arrêté parce que l'infirmière s'en estaperçue et a signalé qu'avec tel type de produit il y arisque de confusion. Il faut donc aussi faire remonterces signaux, qui ne sont pas sensu stricto dessignaux de pharmacovigilance mais qui peuventcontribuer à la sécurité du patient.Question / David Auerbach Chiffrin, del'association Tjenbé Red préventionExcusez-moi si la question n'est pas en lien directe.Un gars est venu nous voir, il avait les yeux jaunessoleil. Il avait appelé son médecin à l’hôpital qui lui aproposé un rendez-vous dans six semaines, il ademandé au médecin si il devait s'inquiéter avant leprochain rendez-vous, le médecin lui dit qu'il n’avaitpas de place avant six semaines. Qu'est-ce qu'on faitdans ces cas là? On pousse des hurlements ? On sedit "Il sait ce qu'il fait sinon il ne serait pas médecin" ?Cécile GoujardEt bien il faut balancer et pousser des hurlements.Enfin, surtout dans les services hospitaliers et surtouten région parisienne ou il n'y a pas qu'un seulmédecin qui s'occupe des patients VIH dans unservice. Si le médecin référent n'est pas là, voir si lepatient est dans une situation où le traitement vientd'être changé… bon j'espère que ce n'est pas àBicêtre, mais si c'est à Bicêtre, je vais rentrer et fairedes enquêtes.En général, il y a une équipe, il y a des infirmières, ily a des médecins, et d'autres personnes peuventprendre en charge les urgences si le médecinréférent qui a prescrit le traitement n'est pas là.David Auerbach ChiffrinBicêtre ou Mondor, je ne sais plus…Cécile GoujardCe doit être Mondor alors. (Rires de la salle)Mais oui, dans ces cas là, il faut appeler, il fauthurler, il faut se rendre sur place.C'est ça le problème avec les effets indésirables,souvent on sait que tel médicament va donner teleffet. Et c'est en ça que nous médecins sommes encause dans cette sous-estimation des effetsindésirables, c'est que c'est inhérent au médicament,et nous minorons sans doute des effets qui sont trèsmal perçus par les personnes qui sont traitées.Mais à côté de ça, devenir jaune, ce n'est pasnormal, donc ça peut-être autre chose. C'est aussipour cette raison que nous avons du mal à analyserle pourrissement de la vie sous médicaments. On sepose sans arrêt la question: qu'est-ce qui est del'ordre du médicament ? Qu'est-ce qui est de l'ordred'autres types de problèmes de santé ? Ou encore,est-ce que ça n'a rien à voir ?C'est le problème de la fatigue dont parlait tout àl'heure. C'est compliqué : Est-ce que c'est letraitement ? Est-ce que c'est le VIH ? Est-ce quec'est l'activation du système immunitaire ? Est-cequ'en changeant le traitement on va améliorer leschoses ? Est-ce qu'on prend le risque avec untraitement qui marche, d'essayer de le changer ?Question / David Auerbach ChiffrinAujourd'hui un médecin hospitalier peut recevoir unpatient qui lui dit "j'ai les yeux jaunes et ça ne passepas" alors qu’il a déjà à peu près 400 patients parjour.Cécile GoujardOui. Un médecin hospitalier, et je dirais plutôt unservice hospitalier, a fortiori pour le VIH, est organiséautour des services de jour qui voit principalement cetype d'urgence.10

Jacques GasnautDans un cas comme celui-là, le meilleur conseil quevous pourriez donner à cette personne, c'est de sedéplacer. Parce qu'effectivement, un symptômecomme ça est visible et on va peut-être imputer ceteffet à un médicament (on sait que des médicamentsqui peuvent avoir ce genre d'effets, sans que ce soittrès grave) mais ça peut être une atteinte plus graveet il faudrait donc pouvoir l'analyser et pas attendresix semaines pour le faire.Question de la salleVous parliez des effets indésirables en rapport avecles médicaments mais qu'on pouvait aussi imputer àautre chose. Alors j'aimerais parler des problèmesd'érection, en particulier. Mon médecin m'a dit que laplupart de ses patients souffraient de pannesd'érection et il imputait souvent ça à des blocagespsychologiques. Alors, est-ce qu'on peut tout mettresur le dos des médicaments ?Ou est-ce qu'il y a autre chose puisqu'il me disait qu'iln'y avait aucune preuve scientifique que c'était lesmédicaments qui entraînaient ces pannes ?Cécile GoujardVous avez posé la question des troubles sexuellesXavier dans l'enquête PRELUDE ?Xavier Rey-CoquaisNous n’avons pas abordé la question dans l’enquêtePRELUDE mais il y a beaucoup de données dans lalittérature qui montreraient qu'il y a un lien entre lestraitements et les pannes sexuelles. Ceci étant, je nesuis pas convaincu qu'on ait cherché au bon endroit.Les antiprotéases, et d’autres médicamentsd'ailleurs, provoquent des troubles métaboliques, desdiarrhées, la fatigue etc. tout cela n'encourage pasles activités sexuelles mais ça n’explique pas tout.Quand vous avez un gros ventre ou au contraire unegrande maigreur, votre estime de soi baisse, vousn'avez plus envie de plaire. Tous ces phénomèness'accumulent. Le lien avec le médicament n'est peutêtrepas aussi direct, je ne dis pas que ce n'est quepsychologique, je pense que c'est un ensemble defacteurs.Très franchement quand on s'est penché sur lesproblèmes de diarrhées il a fallu qu'on réunisse desgens qui n'étaient pas dans le VIH, des gastroentérologueset d'autres pour rédiger un protocole etc'est nous qui sommes allés chercher des échellesde mesures, c'est nous qui avons fait le travail. Et siles patients ne s'étaient pas battus pour qu'on trouvedes bons systèmes et des bons marqueurs, onn'aurait vraiment rien pu faire.Voilà aujourd'hui on est en mesure de faire cet essai,si vous avez 200 000€ il n'y a pas de problème on lefait demain ; on est en mesure de réduire tous lesproblèmes de diarrhées, en tout cas une plus grandepartie.Catherine Kapusta-Palmer, Act Up-ParisLa question traitait de quelque chose decomplètement différent justement. La sexualité et sonfonctionnement, c'est quand même une question bienobscure. Et c’est encore un exemple où les chosesne se passent pas de la même manière pour leshommes et pour les femmes. Est-ce que la baisse delibido est liée aux traitements ? Est-ce que c'est liéau virus? Est-ce que c'est lié au fait que le sida soitune maladie sexuellement transmissible avec tout ceque ça comporte ? Voilà toutes les questions que l'onse pose aussi.Cécile GoujardConcernant la sexualité, nous avons regardé dans lacohorte PRIMO qui est une cohorte où les personnessont prises en charge juste dans les semaines quisuivent l'identification, le diagnostic de l'infection. Eton a vu qu'il y avait une baisse de la sexualité entermes d'actes sexuels, de nombres de partenairesetc. très très importante, et ça c'était sans traitement.Après, dans les phases de vie, je ne pense pas qu'ily ait de réponse unique pour tous les individus quiont des troubles du sommeil, des troubles de lasexualité. Il y a le contexte et c'est là que le dialogueest important entre le malade et son médecin enconsidérant certes l'aspect traitement, mais pas quel'aspect traitement.Jacques GasnautC'est un peu près ce que je veux dire. Tous cestypes de situations nécessitent des analysesindividuelles et les troubles de l'érection par exemplepeuvent avoir des origines très diverses.Effectivement il y a des médicaments, comme lespsychotropes, qui peuvent entraîner des troubles del'érection, ce sont des choses qui sont connues. Maiscela ne veut pas dire que derrière un tel trouble on varetrouver la prise de tel ou tel médicament.Voilà pourquoi cette analyse individuelle estimportante et que c’est important d'aller au fond deschoses, de ne pas se contenter de semi-réponses dela part du patient. Il y a des personnes chez qui on vatrouver des anomalies, par exemple, artérielles, undiabète latent qui peut avoir une incidence sur lesfonctions neurovégétatives qui vont entraîner untrouble durable de l'érection.Il n'y a pas de réponse unique à ce genre desituation.Catherine Kapusta-PalmerC’est la même chose pour les troublesneurocognitifs. Est-ce qu’ils sont liés aux traitements? Au virus ? Ce sont des effets indésirablesparticuliers, pour lesquels on ne sait jamais où sontles limites.Jacques GasnautPour les troubles neurocognitifs, que je connais unpetit peu, il y a là encore une démarche nécessairepour mettre derrière un tel trouble une cause. De lamême manière que pour les troubles de l’érection, iln'y a pas de réponse unique à ce genre de situation.Est-ce lié aux médicaments? Au virus ? Ce sont deseffets indésirables particuliers, pour lesquels on neconnaît pas vraiment les limites et une démarche estnécessaire pour trouver la cause ou plusieurs causesassociées. Par contre, si on n'essaie pas dequantifier ce qu'il y a derrière un trouble neurocognitifavec un bilan plus détaillé, éventuellement des11

investigations plus poussées, on ne saura jamais carc’est à chaque fois un cas et une réponse unique.Question / Une personne dans la salle.Je vais peut-être sortir du contexte de notre réunion,mais je m'interroge.Avec tous les progrès qui sont faits au niveau desmédicaments, ne pensez-vous pas que c'estvolontairement que toutes ces personnes quiagissent si bien pour le VIH, ne trouvent pas unremède qui guérisse définitivement? On a un peul'impression qu'ils veulent rentabiliser leursrecherches et qu’un beau jour ils vont nous sortirquelque chose.Jonas Le BailJe pense que celui qui trouvera le médicament sefera aussi beaucoup d'argent, quand même.Cécile GoujardVous faites partie des personnes qui fontmoyennement confiance à leur médecin, parce que sice médicament là existait, non seulement il coûteraitprobablement très cher et ce serait très bien pourtout le monde. Mais vous pensez bien que nous lesmédecins, qui voyons des malades tous les jours, àchaque fois qu'on a un traitement qui permet deguérir un malade, qu'il coûte cher ou qu'il ne coûtepas cher, on l'utilise. Le bon exemple c'est l'hépatiteC. Pendant très longtemps on n'a rien eu, puis on aeu un petit quelque chose, puis on a associé deuxmédicaments qui faisaient un peu plus que le petitquelque chose. Maintenant on a de nouveauxtraitements pour l'hépatite C et j'espère qu'on varéussi à l'éradiquer.Pour le VIH, on n'a pas ces médicaments. On lescherche, on les cherche même activement. Mais onne les a pas encore trouvés malheureusement. Doncne croyez pas que ces médicaments existent etqu'on les garde derrière nous. Sur cet aspect là ayezconfiance en votre médecin.Xavier Rey-CoquaisCette question est souvent posée. C'est comme siquelque part vous considériez qu'il y avait d'une partnous, les patients, et d'autre part les médecins et leschercheurs. Et justement, l'objet du militantisme d'ActUp et d'Actif Santé c'est de gommer cette distance.Nous sommes impliqués dans la recherche. Noussommes au courant de ce qu'il se passe, nous avonsdes réseaux nationaux, des structures comme leTRT-5, des contacts avec des activistes du mondeentier. On savait en Janvier 1995 la date exacte de lamise sur le marché du Norvir*, parce qu'on a des« espions » au sein des labos, on sait.Il n'y a plus comme autrefois, et ce grâce à Internet,cet écart patient/médecin. Donc ne faites pasconfiance aux chercheurs et aux médecins non,travaillez avec eux ! Travaillons en partenariat,comme on l'a fait pour l'enquête PRELUDE. Ce quiest extraordinaire, c'est ce que l'on dépasse dansune relation de partenariat où on a la confiance desindustriels et des médecins qui ont travaillé avecnous pour ce que soit nous qui rédigions lesquestions. Nous donnions l'impulsion, l'orientation.Attention, on n'a pas voulu faire comme lesmédecins, Il ne s'agissait pas de se mettre à leurplace mais d’utiliser notre expérience de malade.Donc ce qui est important c'est de diminuer cettedistance, pour que cette question ne se pose pascomme vous l'avez posée. Mais je ne fais aucuneillusion, ils nous cachent encore des choses, maispas beaucoup.Cécile GoujardEt à l'ANRS, Alpha Diallo peut confirmer, lesassociations de patients font partie de tous lesconseils scientifiques, de tous les essais, elles sontreprésentées dans les commissions.Xavier Rey-CoquaisCela n'a pas été facile d'y accéder…Cécile GoujardMais c'est fait.Jonas Le BailNous avons fait une RéPI sur l'éradication du virus. Ily a un dossier sur les vaccins thérapeutique dans lenuméro 70 de Protocoles et un compte-rendu de le laCROI 2012, plus détaillé sur le site internet d'Act Up.Jérémy Chanbraud-Susini, d'Act Up-Paris.Ma question concerne les PrEPs (Prophylaxie préexposition).On parle beaucoup d'effets secondairesce soir, et les PrEPs ce serait quand même, deseffets secondaires qu'on ferait subir à des personnesen bonne santé puisqu'elles sont séronégatives.J'aurais donc aimé avoir vos avis d'experts sur ceseffets indésirables, en sus du chèque en blanc qu'onsignerait à GILEAD.Cécile GoujardAlors ce qu'on appelle PrEPs, c'est effectivement lefait que des personnes qui ne sont pas infectéesprennent des médicaments pour prévenir l'infectionpar le virus. C'est une attitude volontaire de la partd'un patient qui pense être à risque pour prendre unmédicament. C'est une attitude de prévention,comme l'attitude de prendre la pilule quand on neveut pas être enceinte ou comme le fait de mettre unpréservatif pour se protéger des infectionssexuellement transmissibles.Une personne dans le fondOn ne peut pas comparer un préservatif à unmédicament…Cécile GoujardJe parle d'une attitude de prévention.Tout médicament a de toute façon un potentieltoxique. Le problème c'est de savoir ce qui estacceptable, c'est la notion de bénéfices/risques et leproblème c'est l'information donné à la personne quia moment prend un médicament. Ce qu'elle risquepar rapport aux bénéfices qu'on peut en attendre.La PrEP, vous parlez du laboratoire GILEAD parceque les médicaments qui ont été testés, et qui sontretenus pour la recherche - et on est encore là dansle cadre de la recherche - sont commercialisés par celaboratoire. A ce jour, il n’y a pas d'autresmédicaments du VIH que l’on puisse proposer12

comme médicament préventif. Donc la PrEP, c'estune situation actuelle de recherche, qui est discutée,discutable. C'est une recherche qui est extrêmementencadrée, à la fois sur l'efficacité et sur le risqued'effets indésirables, et d'effets indésirables à longterme. Il y a déjà eu plusieurs essais qui ont été faitsdans le monde avec justement des résultatsd'efficacité qui ne sont pas tous équivalents. Certainssemblent montrer une relative efficacité, d'autres pasd'efficacité du tout. Donc il y a plusieurs essaisinternationaux qui démarrent sur la possibilité pourune personne de prendre un traitement antirétroviralpour éviter d'être infectée par le VIH. Il se trouvequ'en France et au Canada, il y a un essai quidémarre dans ce contexte là. C'est une recherche.Jonas Le BailAlpha Diallo veut peut-être ajouter quelque chosepuisqu'il s'agit d'un essai de l'ANRS ?Alpha DialloEn France c’est l'essai IPERGAY, de l’ANRS, et quin'a pas encore démarré. Le Truvada va être utilisé àla demande par rapport à une prise de risque ou pas,et sera évalué dans le cadre de cette rechercheclinique. A partir du moment où un évènementindésirable grave surviendra dans l'essai, lanotification sera faite par l'investigateur et en fonctiondes critères d'imputabilité des promoteurs ondécidera si il faut déclarer un événement indésirablegrave et inattendu aux autorités de santé françaises,puis le Ministère fédéral canadien.Dans tous les essais de l'ANRS, quand on est alertésur un effet indésirable grave on le qualifie commeinattendu par rapport au document de référence, leRCP dans le cas du Truvada. On a donc lapossibilité, si c'est pertinent et intéressant, decontacter le comité indépendant composé par desexperts qui évaluent si c'est acceptable ou non. Celaconfère une certaine sécurité par rapport aux essaiscliniques de l'ANRS et qui est aussi accepté et trèsapprécié par l'Afssaps.Hélène HazeraJe crois que je suis la doyenne d'Act Up-Paris, doncj'ai beaucoup de souvenirs. J'ai vu le début del'épidémie, toutes ces catastrophes. Et comme vousle savez, l'histoire de l'épidémie c'est une suite derumeurs, alors j'ai vécu la rumeur au début del’épidémie où on se disait "oh ce n'est pas la peine dese faire dépister puisqu'il n'y a pas de médicaments",ce qui a été une chose catastrophique puisque lesgens n’étaient soignés que lorsqu’ils arrivaient àl’hôpital au dernier stade de la tuberculose.Il y a eu la rumeur, mais que j'ai entendu bien avantl'étude suisse sur les TasP (Traitement commePrévention), c'était "on prend du ténofovir et puis onva en backroom et puis rien ne se passe". Alors ceque je trouve un peu ahurissant, dans cette étudeIPERGAY c'est qu'elle reprend cette rumeur sur leténofovir qui va vous protéger, vous permettre d'avoirune vie sexuelle. Le plus ahurissant c’est qu’il va yavoir un bras qui va prendre les médicaments et unautre qui va prendre un placébo, et là le niveau deseffets indésirables, nous on le connait, il s'écrit enquatre lettres, c'est sida. C'est-à-dire que les gens dela cohorte qui vont prendre des placébos et à qui ona dit que peut-être ils avaient un médicament qui lesprotégeait, ils vont avoir une très sérieuse désillusion.La question, mais ce n'est pas du tout le sujet decette RéPI, c'est comment est venu ce rejet dupréservatif dans la communauté homosexuelle, etdans les autres, que moi j'appelle la présophobie. Onpréfère un traitement lourd, je le prends depuis 15ans je peux vous en parler, plutôt que de mettre unetrès fine couche de latex sur sa bite. C'est beaucoupplus difficile à régler qu'une médicamentation,pourquoi on ne discute pas de ça ? Pourquoi c'est unsujet qu'on ne peut pas évoquer s'en se faire traiterde tradi-préventionniste ?Sur un site pour personnes séropositives dont je mesuis faite renvoyer parce que précisément je tenaisce genre de propos, la réponse que j'avais souventc'était "plutôt mettre sa bite dans un bunker". Alors jene sais pas si vous voyez entre un demi-millimètre delatex et 15 tonnes de béton, il y a quand même unepetite différence. Comment il peut y avoir une telleirrationalité dans le discours des gens. Une fois, jesavais que j'étais méchante et que j'allais me faireinsulter, j'ai dit "Ben écoutez, il faut quand mêmevous le dire, le préservatif vous êtes contre mais sitous on l'avait mis, on ne serait pas là". Et là je mesuis faite insulter. Alors que oui, si je suis à Act Up-Paris c'est parce que je n'ai pas mis de préservatif,voilà.Jonas Le BailDes résultats d'enquêtes montrent que le ténofovir,un des composants du Truvada utilisé dans l'essai,peut provoquer des problèmes rénaux irréversibles.Sachant que dans cet essai la prise de Truvada sefait à la demande, sera t-il possible d'avoir desdonnées sur les problèmes rénaux à la sortie del'essai ?Cécile GoujardLa réponse est oui bien sûr, puisque ça vaspécifiquement être observé, surveillé, et que laprescription d'une nouvelle boite de médicaments nese fera que si la personne a une fonction du reinparfaitement normale.Alpha DialloConcernant le profil de toxicité des différentsantirétroviraux, pour chacun d’entre eux vous avez àpeu près un système organe qui va être ciblé etétroitement surveillé. Par exemple pour ténofovir cesera la toxicité rénale.Pour l’essai Ipergay, je parle sous couvert de Cécile,il n'est pas dit seulement que c'est soit le brasTruvada, soit le bras placébo. Il y a le counselling etl'utilisation du préservatif est conseillée dans les deuxbras.Question / Un homme dans la salleJe reviens sur ce que vous avez dit sur l'utilisationdes préservatifs. Ce qui me surprend un peu, c'est ladisparité des discours de tous les hôpitaux, leshôpitaux de Paris, les hôpitaux de Province.J'ai un ami qui vit avec une personne séronégative etson médecin lui a dit qu'à partir du moment où iln'avait pas de relation multipartenaire il pouvait13

s'autoriser à enlever le préservatif, comme l'aprétendu le Professeur Hirschel. On entend plusieursdiscours et on ne sait plus à quel saint se vouer.Cécile GoujardTout le monde n'est pas d'accord mais l’essai deBernard Hirschel a été mené avec des coupleshétérosexuels sérodifférents.Hélène HazeraHétérosexuels fidèles. Parce que tous leshétérosexuels sont fidèles…Cécile GoujardPour les couples homos, les médecins peuvent avoirune idée de ce que peuvent ou non faire leur patient.Mais à vrai dire on n'a pas d'étude, sauf si vous enconnaissez que je ne connaisse pas, qui nousmontre que dans les couples homos stablessérodifférents, le fait d'avoir une charge viraleindétectable pour la personne qui est séropositiveannule le risque de transmission du VIH. Et on a tousdans nos hôpitaux des couples dans lequel la chargevirale était indétectable avec pourtant unetransmission du virus. Et quand on regarde le virus,c'est bien le même virus. Après la question c'est desavoir si la personne est infectée par le conjointayant une charge virale indétectable. Et même dansles couples hétérosexuels, ce n'est pas unanime, çafait débat entre nous, ça fait débat entre les patients,ça fait débat entre les associations.Jacques GasnautJ'aimerais juste faire une remarque. J'ai rencontréBernard Hirschel et j’ai longuement discuté avec lui.Effectivement il était très affirmatif et il était très sûrde ses résultats. Il ne faudrait pas oublier lesconditions qu'il fixe à cette non-transmission, commeêtre indétectable depuis plus de six mois, ne pasavoir d'autres "maladies". Ces réserves, quand onévoque ce qu'il dit, on ne les émet pas, et c'est là oùeffectivement on peut émettre des doutes sur lanature de l'essai et sur ses conclusions.Cécile GoujardPar exemple, le vaccin anti-grippale peut causer desaugmentations transitoires de la charge virale.Et il y a d'autres circonstances favorisantes où levirus peut être transmis.Hélène HazeraC'est passionnant, comment une étude devient unerumeur. Comme on fait une étude sur deshétérosexuels –le mot stable ou fidèle me gêne- uneétude qui devrait parfaitement coïncider avec despartenaires homosexuels monopartenaires, et là onl'applique à une population où le multipartenariat, jesuis trans, je sais de quoi je parle, est quelque chosed'assez général, en tout cas chez les jeunes.Et il ne faut pas oublier que dès qu'on attrape uneIST la charge virale augmente.Mais pour certain on a l’impression qu’il fautabsolument apporter n'importe quelle bonnenouvelle. C'est comme Edith Cresson quand elleparlait de la cyclosporine : « Un faux espoir, c'estmieux que pas d'espoir du tout ». Moi je ne suis pasd'accord.traitements@actupparis.org / BP 287 – 75525 Paris cedex 11 / tel : 01 49 29 44 7514