STOCK NO.N O D’ARTICLEQTY QTÉITEM DESCRIPTIONDESCRIPTIONCOSTCOÛTTOTAL10-1076 Atmosphere ® Air Purifier, White / Purificateur d’Air Atmosphere MD , Blanc $2169.7010-1077 Atmosphere Carbon Filter / Filtre au Carbone $127.4510-1078 Atmosphere HEPA Filter / Filtre HEPA $197.55METHOD OF PAYMENT/MODE DE PAIEMENTVISA ® MASTERCARD ® EXPIRATION DATEDATE D’EXPIRATIONDELIVERY CHARGE/FRAIS DE LIVRAISONCREDIT APPLICATION FEE/FRAIS D’ADMINISTRATION$0.00$50.00CARD NUMBERNUMÉRO DE CARTEPAGE 2 - TOTALCARDHOLDER’S NAME (please print)/NOM DU TITULAIRE DE LA CARTE (en lettres moulées)Financing available when combined with other items to exceed the $485 minimum order requirement, not including taxes,delivery charges or credit application fee./ Financement disponible lorsque l’achat est combiné avec d’autres articles afinde dépasser le montant minimal de commande de 485 $, hors taxes, frais de livraison et frais d’administration.Please refer to the last page of this contract to review your rights tocancel./Veuillez consulter la dernière page de ce contrat pour examinervos droits de résiliation.IBO NAME / NOM DU PCI __________________________________________________________IBO SIGNATURE* / SIGNATURE DU PCI* _____________________________________________IBO ITINERANT MERCHANT PERMIT NUMBER /NUMÉRO DE PERMIS DE MARCHAND ITINÉRANT DU PCI _______________________________PAGE 1 - TOTALSUBTOTALTOTALGST # 100197904 or HSTTPS ou TVHPST / TVPGRAND TOTAL*To be signed by the IBO, if present. Otherwise, no IBO signature required./*Doit être signé par le PCI, s’il est présent. Autrement, la signature du PCI n’est pas requise.Page 2 of 4010515 O-6906<strong>All</strong>
INSTALLMENT INFORMATIONAmount Financed $ ________________________________ (The amount of credit you will be provided.)APPLICATION FEE $ __________________________$50.00 (The dollar amount the credit will cost you.)ANNUAL PERCENTAGE RATE __________________________0.00% (The cost of your credit at a yearly rate.)<strong>Payment</strong> Schedule: Your credit card will be charged each month for six months. The first payment is processed when your order is shipped and includes taxes and the credit applicationfee. Additional payments will be processed monthly for each of the next 5 consecutive installments. Delivery is subject to product availability.FIRST PAYMENT $ __________________________$0.00 (The dollar amount of your first payment.)REMAINING MONTHLY PAYMENTS $ __________________________$0.00 (The dollar amount for the remaining payments.)INSTALLMENT PAYMENT AGREEMENTI hereby authorize and request <strong>Amway</strong> Canada Corporation to charge my credit card every month according to the payment schedule above. I agree to keep my credit cardaccount open, in good standing, and with the necessary credit available for each installment. I understand that credit card rules apply and interest charges may accrue from mycredit card issuer based on my agreement with such credit card issuer. This offer is available only on select products. Acceptance is based on credit approval. <strong>Amway</strong> CanadaCorporation reserves the right to limit the number and total value of purchases made with the installment payment plan. In the event that any payment is rejected by the credit cardissuer for any reason, <strong>Amway</strong> Canada Corporation shall have the right to accelerate the entire unpaid balance, with interest of 1.5% per month (18% per annum) accruing fromthe date of default. I agree to reimburse <strong>Amway</strong> Canada Corporation all reasonable costs and expenses, including reasonable legal fees, incurred for the collection of any unpaidbalance and/or incurred due to the rejection of my payment by the credit card company.NOTICE TO THE BUYER: 1. Please read the entire agreement carefully before you sign it. Do not sign if it contains any blank spaces. Your signedagreement shall be deemed accepted when processed by <strong>Amway</strong> Canada Corporation.2. Please make a copy of your agreement for your records.3. You have the right to prepay the full amount due at any time without penalty. If you prepay all you owe, you areentitled to a pro-rated refund or credit of credit application fee, calculated in accordance with applicable laws.4. You are entitled to make partial pre-payments, without penalty, on any scheduled payment date.I certify that I am the cardholder listed above, and that I have read and understand this installment payment agreement, and agree to be bound by its terms.CUSTOMER’S SIGNATURE CUSTOMER NUMBER DATEXAdditional Information for Credit Application:Social Insurance Number: ______________________ (optional)Date of Birth (dd/mm/yy): ______________________I authorize <strong>Amway</strong> Canada Corporation to collect, use and disclose my personal information provided on this order form to obtain a copy of my credit report from Equifax Canada(110 Sheppard Ave., East Toronto, ON M2N 651) or Trans Union Canada (709 Main Street, West Hamilton, ON L85 1A2), to assess my creditworthiness, and to bill and collect myaccount. I acknowledge that I am not required to provide my social insurance number to <strong>Amway</strong> Canada but if I do, it will be used to match credit bureau information.INFORMATION SUR LES PAIEMENTS ÉCHELONNÉSMontant financé $ ________________________________ (Le montant du crédit qui vous sera octroyé.)FRAIS D’ADMINISTRATION $ __________________________50,00 $ (Le montant en dollars du coût du crédit.)TAUX DE POURCENTAGE ANNUEL __________________________0,00% (Le taux annuel du coût de votre crédit.)Calendrier des paiements : Votre carte de crédit sera débitée chaque mois pendant six mois. Le premier paiement est traité au moment de l’expédition de la commande et comprendles frais d’administrations du crédit et les taxes. Les paiements additionnels seront traités mensuellement pour chacun des 5 versements consécutifs. Livraison sujette à la disponibilité duproduit.PREMIER VERSEMENT $ __________________________0,00 $ (Le montant en dollars de votre premier versement.)VERSEMENTS SUIVANTS $ __________________________0,00 $ (Montant des paiements échelonnés pour le solde.)ACCORD DE PAIEMENTS ÉCHELONNÉSPar la présente, je donne mon autorisation et je demande que la Compagnie <strong>Amway</strong> Canada débite mensuellement ma carte de crédit, conformément au calendrier sur lespaiements figurant ci-dessus. Je consens à conserver mon compte de carte de crédit ouvert, en bonne et due forme, et disposant du crédit nécessaire pour chaque paiementmensuel échelonné. Je reconnais que les règles de la carte de crédit s’appliquent et que des frais d’intérêts du fournisseur de la carte de crédit peuvent s’accumuler en vertu demon accord avec ledit fournisseur de carte de crédit. Cette offre est valable seulement sur certains produits. L’acceptation est basée sur l’approbation de crédit. La Compagnie<strong>Amway</strong> Canada se réserve le droit de limiter le nombre et la valeur totale des achats faits par le biais du plan de paiement échelonné. Dans le cas où tout paiement est refusépar l’émetteur de la carte de crédit pour une raison quelconque, la Compagnie <strong>Amway</strong> Canada aura le droit d’accélérer la totalité du solde impayé avec des frais d’intérêt de 1,5%par mois (18% par an) dus à partir de la date de non paiement. Je consens à rembourser la Compagnie <strong>Amway</strong> Canada de tous coûts et dépenses raisonnables, y compristous frais judiciaires raisonnables, encourus par le recouvrement de tout solde impayé et/ou encourus en raison du refus de mon paiement par la compagnie de carte de crédit.AVIS À L’ACHETEUR : 1. Veuillez lire attentivement l’accord dans son intégralité avant de le signer. Ne pas signer s’il contient des espaces vides.Votre accord signé sera jugé accepté lorsqu’il aura été traité par la Compagnie <strong>Amway</strong> Canada.2. Veuillez garder une copie de votre accord pour vos dossiers.3. Vous avez le droit de prépayer le montant intégral dû à tout moment sans pénalités. Si vous prépayez tout ce quevous devez, vous avez droit à un remboursement ou crédit au prorata des frais d’administration de crédit, calculéconformément aux lois en vigueur.4. Vous avez le droit de faire des prépaiements partiels, sans pénalités, à toute date de paiement prévue.Je certifie que je suis le propriétaire de la carte citée ci-dessus et que j’ai lu et compris l’accord de paiements échelonnés, et que je consens à respecter ses modalités.SIGNATURE DU CLIENT N o DE CLIENT DATEXInformation supplémentaire pour demande de crédit:N 0 d’assurance sociale: ______________________ (optionnel)Date de naissance (jj/mm/aa): ______________________J’autorise la Compagnie <strong>Amway</strong> Canada à recueillir, utiliser et divulguer mes informations personnelles fournies dans ce bon de commande pour obtenir une copie de monrapport de solvabilité d’Equifax Canada (110 Sheppard Ave., East Toronto, ON M2N 651) ou de Trans Union Canada (709 Main Street, West Hamilton, ON L85 1A2) pourévaluer ma solvabilité et pour facturer et recouvrer mon compte. Je reconnais qu’il n’est pas exigé que je fournisse mon numéro d’assurance sociale à <strong>Amway</strong> Canada maisque si je le fais, il sera utilisé pour comparer l’information de l’agence d’évaluation de crédit.SATISFACTION GUARANTEEWE STAND BEHIND THE QUALITY OF OUR PRODUCTS AND GUARANTEE YOUR SATISFACTION.IF FOR ANY REASON YOU ARE NOT COMPLETELY SATISFIED WITH YOUR PURCHASE, YOU MAYRETURN IT TO RECEIVE AN EXCHANGE OR REFUND. (EXCLUSIONS APPLY; FOR COMPLETEDETAILS VISIT AMWAY.CA AND SEARCH FOR: SATISFACTION GUARANTEE.) $5.95 PROCESSINGFEE, PER INVOICE, WILL APPLY TO RETURNS THAT ARE NOT DAMAGED, DEFECTIVE, OR NOT ASORDERED.Return completed form to:AMWAY CANADA CORPORATION375 EXETER ROAD, P.O. BOX 7777, LONDON STN. MAIN, LONDON, ON N5Y 5V6TEL.: (800) 265-5470 FAX: (519) 685-7803 customer.service.ca@amway.comGARANTIE DE SATISFACTIONNOUS GARANTISSONS LA QUALITÉ DE NOS PRODUITS ET GARANTISSONS VOTRE SATISFACTION.PEU IMPORTE LA RAISON, SI VOUS N’ÊTES PAS ENTIÈREMENT SATISFAIT DE VOTRE ACHAT,VOUS POUVEZ LE RETOURNER POUR ÉCHANGE OU REMBOURSEMENT. (DES EXCLUSIONSS’APPLIQUENT; POUR TOUS LES DÉTAILS, VISITEZ AMWAY.CA ET RECHERCHEZ: GARANTIE DESATISFACTION.) DES FRAIS DE SERVICE DE 5,95$ PAR FACTURE SERONT APPLIQUÉS POUR LESARTICLES RETOURNÉS QUI NE SONT PAS ABÎMÉS, DÉFECTUEUX OU NON CONFORMES À LACOMMANDE.Retournez le formulaire dûment rempli à :LA COMPAGNIE AMWAY CANADA375 RUE EXETER, C.P. 7777, SUCCURSALE BUREAU-CHEF, LONDON, ON N5Y 5V6TÉL. : (800) 265-5470 TÉLÉC. : (519) 685-7803 customer.service.ca@amway.comPage 3 of 4 010515 O-6906<strong>All</strong>
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