FORMULAIRE LABORATOIRE DE RECHERCHE 2012-2015 - Iresa

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ANNEXE 2Fiches individuelles des enseignants chercheurs, doctorants et cadres techniques ayantun grade équivalent ou homologue au grade d’assistant d’enseignement supérieurFormulaire LR 2012-2015 28/30
REPUBLIQUE TUNISIENNEMinistère de l’Enseignement Supérieuret de la Recherche ScientifiqueMinistère de l’Agriculture et de l’EnvironnementFICHE INDIVIDUELLE(Obligatoire pour tout enseignant chercheur, doctorant et cadre technique ayant un grade équivalent ouhomologue au grade d’assistant d’enseignement supérieur)NB :- Tout chercheur, faisant partie d'un LR ou d'une UR, ne peut faire partie d’une autre structure de recherche.-Tout doctorant doit joindre obligatoirement une copie de son attestation d’inscription délivrée au titre de l’annéeuniversitaire en cours.1- IDENTIFICATION DU CHERCHEURNom et Prénom : .......................................……………....... Nom de jeune fille : .....................................................Date et lieu de naissance : ......………................................ Sexe : Féminin MasculinN° CIN (tunisien) : N° Passeport (étranger) : .....................……….................- Grade: ………………………………………………… Etablissement : …………………………………………………..…………....……….……………..- Téléphone : ………………………………………….. E-mail : ……..…………………………………………….…………………..…………………………- Dernier diplôme obtenu : ……………..……..…Date : ………….….…… Etablissement :………...........................................…….2- IDENTIFICATION DU LABORATOIRE DE RECHERCHE (de rattachement)- Dénomination du L.R : ………………..………………….………………………………………………….…….……………………………………..….…- Etablissement : ……………………………….…………………………………………………….…….…………………………..………………………………- Responsable du L.R : ………………………….……………………………………..…………………………………………………………….……………..3- CASE RESEVEE AU DOCTORANT- Intitulé du sujet de recherche : …………………………………………………….………………………………………………….....…………….......…………………………………………………………………………………………………………………………………… Taux d’avancement …….... %- Année universitaire de la première inscription : …………………………………………………….……………………………………………….- Etablissement universitaire (où est effectuée l’inscription) : .........................................…………......…..…..................- Nom et prénom du directeur de thèse : …………………………………………………..……………….…………………………………..…………Signature du chercheurDate : ……... /.......... / …….Signature du chef du L.RDate : ......... /........... / …….NB : Les deux signatures sont obligatoires.Formulaire LR 2012-2015 29/30
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