Demande de prise en charge financière - Conseil général

3/ Situation financière du demandeur :Remplir le tableau en page 4 intitulé "Budget familial mensuel".Je certifie sur l’honneur l’exactitude de l’ensemble des éléments fournis.Date : .................... ……………..….. Signature :4/ Financement : (à remplir avec le conseiller ANPE/RMI)Assedic : oui non Montant €: …………………………………PRF (Région) : oui non Montant €: …………………………………Agefiph : oui .......... non Montant €: …………………………………Fongecif : oui .......... non Montant €: …………………………………Bourse régionale : oui non Montant €: …………………………………5/ Avis du Conseiller ANPE/RMI :Nom du conseiller : ................................................……….. Date de l’entretien : ...............................Avis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….Date : .................... ……………..….. Signature :6/ Décision du Conseil général :Avis : accord rejetMotif si rejet : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Date : .................... ……………..….. Signature :2

7/ Pièces à joindre : CV Lettre de demande de prise en charge financière Contrat d’engagement (joint en annexe) Certificat de réussite au concours/examens ou décision du jury de VAE Acceptation d’entrée en formation de l’organisme de formation Devis de l’organisme de formation Demande de bourse régionale (copie du dossier)Une fois le dossier complété, vous êtes prié de prendre rendez-vous auprès d’un conseiller ANPE/RMI ANPE Nice Gambetta, 10 rue oscar II : Véronique NICOLAS (0811 55 01 06) ANPE Nice Le Port, 90 rue Barbéris : Aline GERENTE (0811 55 01 06) ANPE Nice la Plaine, Space C 208, route de Grenoble :Stéphane MANGIAVILLANO (0811 55 01 06) ANPE Nice Valrose, 98 avenue St Lambert : Marina POLIDORI (0811 55 01 06) ANPE La Trinité, 3 bd Général de Gaulle : Josette SAVIGNON (0811 55 01 06) ANPE Menton, 30 avenue Henri Greville : Miguel GORLIER (0811 55 01 06) ANPE Grasse, 123 chemin de St Marc : Karine FORRAY (04.92.42.36.60) ANPE Antibes, quartier Nova 665 1ère avenue : Valérie HANKUS (04.93.74.01.30) ANPE Cannes Mandelieu, ZI Les Tourrades Palace center : Elodie COLLET (04.92.18.83.30) ANPE Le Cannet, 13 chemin de l’industrie : Catherine GINO (04.92.18.61.00) ANPE Cagnes sur mer, 52 avenue de Verdun : Sophie HUMPHREYS (0811 55 01 06)Toute demande reçue au-delà d’un mois après le début de la formationne sera pas examinée.3

Budget familial mensuel en euros €Ressources mensuelles Montant demandeur ConjointA-Revenus professionnels□ Salaire□ Autres revenus professionnelsB-Prestations ASSEDICSARE ASS AREF ATA□ □ □ □C-Prestations□ Maternité□ Maladie□ Accident du travail□ Pensions d’invalidité□ FSI (ex FNS)□ Rente d’accident du travail□ Majoration tierce personneD- Indemnités journalièrescomplémentairesE- Prestations sociales□ AF□ AJE□ CF□ ASF□ AFL□ APE□ API□ ALS □ APL□ RMI□ AAH □ AFH□ AESF- Autres revenus□ Pension alimentaire□ Allocation veuvage□ Revenu foncierG- Prestations vieillesse□ Retraite principale□ Reversion□ FSV (ex FNS)□ retraite complémentaire□ Majoration tiercepersonnesH- Autres□ Pension alimentaire□ Allocation veuvageTotal mensuelI . Total généralmensuelRappel du nombre de personnes à charge :AutrespersonnesReste à vivre (I-II) =Charges mensuellesA- Logement□ Loyer□ Accession□ MeubléB- Charge liées aulogementEDF-GDFEauTéléphoneChauffageAssurance habitationMutuelleAssurance habitationTaxes foncièresTaxes d’habitationC- Impôts RevenusD- Pension AlimentaireE- Frais de gardeF- Frais de cantinesG- TransportsH- RemboursementcréditsI- AutresJ- Emploi tierce personneK- Dettes diverseII. Total généralmensuelMontant4

AnnexeCONTRAT D’ENGAGEMENTSi ma demande de prise en charge financière est accordée par le Conseilgénéral des Alpes-Maritimes, je m’engage à :- justifier d’une recherche active et permanente d’un emploi dans les sixmois suivant l’obtention du diplôme,- accepter, sauf motif légitime, un emploi correspondant à la formationsuivie.Date : ……………………………………………………………………………………….Nom : ……………………………………………………………………………………….Signature :5