certificat medical pour l'attribution des aides aux

GROUPEMENT D’INTERET PUBLICMAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES DES ALPES-MARITIMESCERTIFICAT MEDICAL POUR L’ATTRIBUTION DES AIDES AUX PERSONNESHANDICAPEESNom :-----------------------------------------------------------------------------------Prénom : -------------------------------------------------------------------------------Date de naissance :--------------------------------------------------------------------Adresse :-------------------------------------------------------------------------------Téléphone :----------------------------------------------------------------------------Cher Confrère,La rédaction de ce certificat médical est un moment important, en effet ildoit nous permettre de répondre au mieux à la demande de votre patient et àl’évaluation de son handicap.Aussi, je vous remercie de bien vouloir décrire les symptômes, leursfréquences, leurs répercussions dans la vie quotidienne, le stade des pathologies,la tolérance des appareillages, les traitements et les éventuelles perspectivesthérapeutiques.La description des pertes de mobilité, des gênes dans la vie quotidienne etles inhibitions sociales nous sont donc très utiles.En vous remerciant de votre collaboration, veuillez remettre sous pliconfidentiel ce certificat à votre patient.Adresse postale : MDPH 06 BP 3007 06201 cedex 3Le médecin de la MDPHMDPH 06 – p 10

POIDS : ………………………………………… TAILLE : ………………………………………..PATHOLOGIE PRINICPALE QUI MOTIVE CETTE DEMANDE1°) __________________________________Cette pathologie est acquise depuis le _______________ suite à : une maladie une affection congénitale un accident de travail un accident de trajet une maladie professionnelle un accident de la voie publique autre : ______________________PATHOLOGIES ASSOCIEESDescription des symptômes, des déficiences et répercussions dans la vie sociale et professionnelle2°) __________________________________________________________________________________3°) __________________________________________________________________________________4°) __________________________________________________________________________________5°) Alcoolisme Toxicomanie Tabagisme Traitements médicamenteux avec posologie :PRECISIONS UTILES_________________________ __________________________ ___________________________________________________ ___________________________ ____________________________________________________ ____________________________ ___________________________Tolérance : ___________________________________________________________________________Thérapeutique autre que médicamenteuse : (psychothérapie, kinésithérapie, soins infirmiers à domicile,)_________________________________________________________________________________DEFICIENCESDEFICIENCE PSYCHIATRIQUE ET/OU INTELLECTUELLESuivi (hospitalisations)Notion de déficit des fonctions supérieures : QI… ____________________________________________Troubles du comportement, orientation temporo-spatiale, vigilance…____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCE NEUROLOGIQUETroubles moteurs, sensitifs, équilibre… ____________________________________________________Troubles liés à l’épilepsie : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________Type : _____________________________ Fréquence des crises : _____________________________MDPH 06 – p 11

DEFICIENCE DE LA VISIONAmélioration : possible impossibleAcuité visuelle en dixième après correction : vision de loin OD : ____________Echelle MONOYERVision de près OD : ___________Echelle de PARINAUDOG : ___________OG : ___________Si anomalie du champ visuel, adresser son évaluation à la coupole de GOLDMAN ou le champ visuel dechaque œil.DEFICIENCE DE L’AUDITIONAdresser un audiogramme sans appareillage, ou préciser le niveau d’auditionOreille droite : 500 HTZ 1000 HTZ 2000 HTZ 4 000 HTZOreille gauche : 500 HTZ 1000 HTZ 2000 HTZ 4 000 HTZDEFICIENCE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE___________________________________________________________________________________DEFICIENCE CARDIAQUE. Résultats d’échographie cardiaque, d’épreuve d’effort…___________________________________________________________________________________DEFICIENCE RESPIRATOIRE Résultats d’EFR, des gaz du sang…_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCE DE LA FONCTION URINAIRETrouble de l’élimination urinaire : rétention, incontinence diurne et/ou nocturne, sonde, protectionDialyse : oui non fréquence hebdomadaire :Greffe : ________________ oui non date toléranceDEFICIENCE DE LA FONCTION DIGESTIVETroubles de la déglutition, types d’alimentation, troubles hépatiques, pancréatiques, du transit,stomies…________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCE METABOLIQUES, ENZYMATIQUES résultats complémentairesType de diabète, obésité, nanisme, autres… _____________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCES DU SYSTEME IMMUNITAIRE ET HEMATOPOÏETIQUE résultats complémentaires________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCES ESTHETIQUES Séquelles de brûlures, cicatrices, retentissement socioprofessionnel____________________________________________________________________________________DEFICIENCES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR localisation, type de troubles, troubles associés…________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Périmètre de marche (en mètres, sur terrain plat) :Combien de temps peut-il marcher sans s’arrêter ?Le nombre d’étages montés sans s’arrêter :Utilisation d’une canne : oui non deux cannes oui nonAutre aide :MDPH 06 – p 12