certificat medical pour l'attribution des aides aux
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POIDS : ………………………………………… TAILLE : ………………………………………..PATHOLOGIE PRINICPALE QUI MOTIVE CETTE DEMANDE1°) __________________________________Cette pathologie est acquise depuis le _______________ suite à : une maladie une affection congénitale un accident de travail un accident de trajet une maladie professionnelle un accident de la voie publique autre : ______________________PATHOLOGIES ASSOCIEESDescription <strong>des</strong> symptômes, <strong>des</strong> déficiences et répercussions dans la vie sociale et professionnelle2°) __________________________________________________________________________________3°) __________________________________________________________________________________4°) __________________________________________________________________________________5°) Alcoolisme Toxicomanie Tabagisme Traitements médicamenteux avec posologie :PRECISIONS UTILES_________________________ __________________________ ___________________________________________________ ___________________________ ____________________________________________________ ____________________________ ___________________________Tolérance : ___________________________________________________________________________Thérapeutique autre que médicamenteuse : (psychothérapie, kinésithérapie, soins infirmiers à domicile,)_________________________________________________________________________________DEFICIENCESDEFICIENCE PSYCHIATRIQUE ET/OU INTELLECTUELLESuivi (hospitalisations)Notion de déficit <strong>des</strong> fonctions supérieures : QI… ____________________________________________Troubles du comportement, orientation temporo-spatiale, vigilance…____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCE NEUROLOGIQUETroubles moteurs, sensitifs, équilibre… ____________________________________________________Troubles liés à l’épilepsie : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________Type : _____________________________ Fréquence <strong>des</strong> crises : _____________________________MDPH 06 – p 11
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