certificat medical pour l'attribution des aides aux

DEFICIENCE DE LA VISIONAmélioration : possible impossibleAcuité visuelle en dixième après correction : vision de loin OD : ____________Echelle MONOYERVision de près OD : ___________Echelle de PARINAUDOG : ___________OG : ___________Si anomalie du champ visuel, adresser son évaluation à la coupole de GOLDMAN ou le champ visuel dechaque œil.DEFICIENCE DE L’AUDITIONAdresser un audiogramme sans appareillage, ou préciser le niveau d’auditionOreille droite : 500 HTZ 1000 HTZ 2000 HTZ 4 000 HTZOreille gauche : 500 HTZ 1000 HTZ 2000 HTZ 4 000 HTZDEFICIENCE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE___________________________________________________________________________________DEFICIENCE CARDIAQUE. Résultats d’échographie cardiaque, d’épreuve d’effort…___________________________________________________________________________________DEFICIENCE RESPIRATOIRE Résultats d’EFR, des gaz du sang…_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCE DE LA FONCTION URINAIRETrouble de l’élimination urinaire : rétention, incontinence diurne et/ou nocturne, sonde, protectionDialyse : oui non fréquence hebdomadaire :Greffe : ________________ oui non date toléranceDEFICIENCE DE LA FONCTION DIGESTIVETroubles de la déglutition, types d’alimentation, troubles hépatiques, pancréatiques, du transit,stomies…________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCE METABOLIQUES, ENZYMATIQUES résultats complémentairesType de diabète, obésité, nanisme, autres… _____________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCES DU SYSTEME IMMUNITAIRE ET HEMATOPOÏETIQUE résultats complémentaires________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________DEFICIENCES ESTHETIQUES Séquelles de brûlures, cicatrices, retentissement socioprofessionnel____________________________________________________________________________________DEFICIENCES DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR localisation, type de troubles, troubles associés…________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Périmètre de marche (en mètres, sur terrain plat) :Combien de temps peut-il marcher sans s’arrêter ?Le nombre d’étages montés sans s’arrêter :Utilisation d’une canne : oui non deux cannes oui nonAutre aide :MDPH 06 – p 12