Formulaire demande CODOA cogé 2011 - DREAL Midi-Pyrénées

Formulaire de demande decertificat ouvrant droit à l’obligation d’achat d’électricité (CODOA)COGENERATIONA remplir lisiblement en lettres majuscules Eléments prévus à l’annexe de l’arrêté du 3 juillet 2001 modifié :• Descriptif sommaire de l’installation, plan de situation, schéma de procédé,moyens de comptage des énergies consommées et produites• Les principales caractéristiques :Bénéficiaire (personne morale ou personne physique)Par énergieTOTALNom et prénom ou raison sociale : ………………………………………………………………..Forme juridique : …………………………………………………………………………………….N°SIRET du bénéficiaire si personne morale (9 + 5 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Adresse postale : ……………….………………………………………………………….……….Code postal : …………………Contact : ………………………Ville : ……………………………………………..…………Téléphone : ………………………………………………..Mail : ………………………………………………..………………………………………………..Caractéristiques de l’installation (située obligatoirement en région Midi-Pyrénées)Adresse géographique : …………………………..………………………………………….…….Code postal : …………………Ville : …………………………………….…………………N°SIRET de l’installation si personne morale (9 + 5 chiffres) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Energie primaire : …………………………………………………………………………………..Technique de production : Cogénération – Marque, type : ……………………………………Puissance électrique maximale installée (kW) : …………………………………………………Capacité totale de production électrique annuelle (kWh/an) : ……………..…………………..Nombre prévisionnel d’heures de fonctionnement par an : ……………………………………Valeur de l’économie relative d’énergie primaire (Ep) : ………………………………………...Valeur du rapport « énergie thermique produite et effectivement utilisée sur énergieélectrique produite » : ………………………………………………………………………………Rénovation telle que prévue par l’arrêté du 14 décembre 2006 : oui nonTension de raccordement au réseau électrique (kV) : ………………………………………….Réseau géré par : ERDF RTE autre à préciser : …………………Document(s) à joindre au formulaire de demande dûment rempli et signé : Les justificatifs des caractéristiques techniques définies à l'article 2 de l’arrêté du 3juillet 2001 modifié, en particulier :• la valeur de l’économie relative d’énergie primaire (Ep) procurée par l’installationde cogénération par rapport à des installations électrique et thermique séparées• la valeur du rapport « énergie thermique produite et effectivement utilisée surénergie électrique produite »Consommation anuelle (kWh PCI)Puissance installée (dans les conditions nominales, enkW), dont :AutoconsommationVenteProduction annuelle (énergies valorisées, kWh), dont :AutoconsommationVenteDurée annuelle de fonctionnement (heures)AutoconsommationVenteEconomie d’énergie primaire (moyenne annuelle)ELECTRICITE CHALEUR TOTALTOTAL• Chaleur autoconsommée ou vendue à des tiers en application de contratscommerciaux :- énergies primaires substituées : nature, quantités ;- modes et rendements de production de la chaleur substituée ;- phase de la chaleur produite : vapeur ou eau chaude ;- dans le cas de production d'eau chaude, température de sortie de chaudière- quantités de chaleur utilisées ;- joindre la lettre d'engagement de l'utilisateur de chaleur indiquant que celui-cia retenu le pétitionnaire, le cas échéant après mise en concurrence.a) Autoconsommation :- description des besoins totaux de chaleur de l'établissement, courbemonotone ;- description de l'utilisation de la chaleur produite par l'installation decogénération et autoconsommée, placement sur la courbe monotonedes besoins totaux.b) Ventes à des tiers : description de l'utilisation par les tiers de la chaleurproduite par l'installation de cogénération.

• Dans le cas où plusieurs installations de cogénération fonctionnent sur un mêmeétablissement, une fiche de synthèse sera jointe pour présenter le schémacomplet de procédé ainsi que le tableau précédent correspondant aufonctionnement de l'ensemble des installations de cogénération.Dans le cas où l’installation alimente un réseau de chaleur : les éléments justifiantque la puissance installée est en rapport avec la taille du réseau de chaleur existantou à créer.Un engagement du ou des utilisateurs de la chaleur, comportant, à titre indicatif, lesdurées d'engagement des utilisateurs et les quantités d'énergie thermiquecorrespondantes.Si le bénéficiaire est une personne morale : un extrait K-bisPour toute demande de certificat, les attestations sur l’honneur et dûmentsignées.Pour une demande de modification de certificat (dans la limite de 10% et 1 MW de lapuissance initiale) : une copie du certificat déjà délivréPour un transfert de certificat : une demande de transfert signée du titulaire ducertificat et du nouveau pétitionnaire. Pour une demande de nouveau certificat dans le cas d’une installation rénovée :- copie du certificat déjà délivré,- copie du contrat d’obligation d’achat déjà délivré,- copie de l’autorisation d’exploiter prévue par le décret du 7 septembre 2000,- l’attestation sur l’honneur dûment signée.Attestations sur l’honneur à joindre le cas échéant : J’atteste sur l’honneur que les installations de cogénération d’électricité et dechaleur valorisée bénéficiant de l'obligation d'achat que j’exploite moi-même ou toute autresociété que je contrôlerais directement ou indirectement au sens de l'article L.233-3 ducode du commerce, situées à une distance inférieure à 500 m de cette installation, nedépassent pas au total la puissance cumulée de 12 MW.Nom, prénom et qualité du signataire :..……………………………………….….….………………………………………………Date : ……/……/……Signature du bénéficiaire : J’atteste sur l’honneur que l’énergie thermique produite par l’installation feral’objet d’une utilisation effective et vérifiable soit pour les besoins propres du producteur,soit pour des besoins de tiers en application de contrats commerciaux.Nom, prénom et qualité du signataire :..……………………………………….….….………………………………………………Date : ……/……/……Signature du bénéficiaire :Nom, prénom et qualité du signataire :..……………………………………….….….………………………………………………Date : ……/……/……Signature du bénéficiaire :A envoyer à :DREAL Midi Pyrénées – STAEL - Division EnergieCité administrative, bd Armand Duportal, BP 80002 - 31074 TOULOUSE CEDEX 9 Je m’engage à réaliser des investissement tels que prévus par l’arrêté du 14décembre 2006 relatif à la rénovation des installations de cogénération d’électricité et dechaleur valorisée, telles que visées à l’article 3 du décret n° 2000-1196 du 6 décembre2000. De ce fait, mon installation rénovée pourra être réputée mise en service pour lapremière fois.Nom, prénom et qualité du signataire :..……………………………………….….….………………………………………………Date : ……/……/……Signature du bénéficiaire :Pour tout renseignement : Emeline SEYERemeline.seyer@developpement-durable.gouv.fr