Myofibromatose infantile congénitale et généralisée - Centre ...

Myofibromatose infantile congénitale et généralisée :une observation.Mémoire pour le DIU Dysmorphologie :Anomalies du développementet syndromes polymalformatifs génétiques.Dr Isabelle MISSOTTEDIU coordonné par le Professeur Alain VERLOES.Année 2009 -2010.Université Paris Denis Diderot – Paris VII.1

Myofibromatose infantile congénitale et généralisée : une observation.RésuméIntroduction. - La myofibromatose infantile (MI) fait partie du groupe des tumeurs du mésenchyme.Sa définition est histologique. Elle s’observe principalement chez le nouveau-né et au cours des deuxpremières années de vie. Rare, cette pathologie est décrite sous trois formes : tumeur solitaire,multicentrique sans, ou avec, atteinte viscérale. Malgré des observations familiales, son étiologie resteindéterminée.Observation. - Un nourrisson, ayant une tumeur congénitale du bras gauche diagnostiquée commeun myofibrome solitaire, a été hospitalisé au centre hospitalier de Nouméa à l’âge de 6 mois pour unedyspnée en rapport avec une pneumopathie interstitielle. Devant l’aggravation respiratoire, uneinfection à cytomégalovirus et/ou une myofibromatose pulmonaire étaient suspectées et l’enfant étaittransféré au Children’s Hospital à Westmead (Sydney). La biopsie pulmonaire va confirmer unemyofibromatose infantile. Malgré la mise en œuvre d’une réanimation intensive ayant comporté uneoxygénation par membrane extra-corporelle (ECMO) et un traitement par Interferon-!, l’évolution seraléthale en quelques jours.Discussion. – Bien que la plus fréquente des fibromatoses de l’enfant, la myofibromatose infantileest méconnue. Sont soulignées trois difficultés dans la prise en charge : diagnostique de la formeclinique, d’établissement de la stratégie thérapeutique et d’un pronostic, l’évolution étantgénéralement favorable avec une régression spontanée des lésions, enfin du conseil génétique. Unsuivi clinique régulier est indispensable, et l’enregistrement dans un registre des malformationscongénitales serait utile.Mots clés : Myofibromatose infantile ; tumeur congénitale du bras ; lésions cutanéeshypopigmentées congénitales ; pneumopathie interstitielle ; nourrisson ; myofibromatose généralisée.Congenital generalized infantile myofibromatosis: a case report.SummaryIntroduction: The infantile myofibromatosis (IM) is part of the group of mesenchymal tumors. Thedefinition is histological. It occurs mainly in the newborn and during the first two years of life. This raredisorder is described in three forms: solitary tumor, multicentric tumor without, or with, visceralinvolvement. Despite family observations, the etiology of infantile myofibromatosis is stillundetermined.Case report: An infant, 6 months old, was admitted to the Noumea Hospital for dyspnea, He had ahistory of congenital tumor of the left arm, diagnosed infantile myofibromatosis solitary tumor. Atclinical examination, he had tachypnea, kept a mass of the left arm, and several achromic skinmacula, but also he had small nodular lesions considered initially for scabies lesions. The chestradiograph showed signs of interstitial lung disease. Cytomegalovirus (CMV) serology was positive forIgM, but not urine test. The worsening respiratory led to a transfer to Children's Hospital Westmead(Sydney), with a suspicion of CMV infection and/or pulmonary myofibromatosis. Lung biopsy willconfirm infantile myofibromatosis. Despite very intensive care, included ExtraCorporeal MembraneOxygenation (ECMO) and a treatment with interferon-!, the evolution will be lethal in a few days.Discussion: Although the most common fibromatosis of the child, the infantile myofibromatosis isunknown. Three difficulties are highlighted in the care of a patient with IM: diagnosis of the extent ofthe disease with retrospectively congenital skin lesions and chest CT images linked to IM,establishment of treatment strategy and prognosis, generally good with spontaneous regression, andfinally genetic counseling. Regular clinical monitoring is essential, and notification in a congenitalmalformations register would be useful.Keywords: Infantile myofibromatosis ; congenital tumor of upper arm ; congenital skin hypopigmentéelesions ; interstitial pneumonia ; infants; generalized myofibromatosis.2

Myofibromatose infantile congénitale et généralisée : une observation.PLANI. Introduction : Myofibromatose infantile, définition et nomenclatureII. Observation1. Période néonatale : une tumeur congénitale du bras2. A l’âge de 6 mois : une pneumopathie interstitielleIII. Discussion1. Clinique et bilan para clinique : la myofibromatose infantile1.1. La forme solitaire1.2. La forme multicentriquea. la forme multipleb. la forme généralisée1.3. Résumé de la démarche diagnostique, et discussion del’observation présentée2. L’évolution naturelle3. Etiologie3.1. Données en faveur d’une origine génétiquea. Etudes de famillesb. Anomalies cytogénétiques et en biologie moléculaire3.2. Histogénèse4. Epidémiologie5. Prise en chargeIV. ConclusionV. BibliographieVI. AnnexesPrincipales tumeurs néonatales des tissus mous et principaux marqueursgénétiques des tumeurs des tissus mous in MINARD-COLIN V, ORBACH D,MARTELLI H et al. : Les tumeurs mésenchymateuses du nouveau-né.Archives de Pédiatrie 2009 ; 16 : 1039-1048.Mes remerciements :Au Dr Pierre Coueron qui m’a confié des clichés de la période néo natale et auDr Florence Bosselut du service de néonatologie du CHT Magenta à Nouméa.Au Dr Luciano Dalla-Pozza du Service d’Oncologie du Children’s Hospital àWestmead – Sydney pour son aide et sa disponibilité constantes au service desenfants de Nouvelle-CalédonieAu Dr Nicole Graf du service d’anatomo-pathologie du Children’s Hospital àWestmead – Sydney, qui m’a transmis des photos des coupes histologiques.3

I. Introduction : Myofibromatose infantile, définition et nomenclatureLa définition de la myofibromatose infantile est histologique. Il s’agit duneprolifération bénigne de myofibroblastes, qui sont des fibroblastes exprimant l’alphaactine du muscle lisse, et de vaisseaux. Elle fait partie du groupe des fibromatoses,elles-mêmes incluses dans le groupe des tumeurs mésenchymateuses [1].Cette pathologie a été décrite d’abord par Stout en 1954 sous le terme de« fibromatose congénitale généralisée » avec deux cas parmi 44 cas defibromatoses juvéniles [2]. Stout en rapporte toutefois une publication antérieure parWilliams et Schrum en 1951 sous le nom de « congenital fibrosarcoma ». Le termede myofibromatose infantile (MI) a été introduit par Chung et Enzinger en 1981, àpartir d’une revue de 61 cas [3].La lésion myofibromateuse est une masse bien limitée, non encapsulée, decouleur rouge ocre, avec une organisation en « zones » caractérisée par un centrevascularisé où nécrose et calcification peuvent être présentes, et, en périphérie, desfaisceaux intermêlés de cellules fusiformes lâches ou compactes dispersées au seind’une substance fondamentale plus ou moins riche en collagène. Il peut y avoir desaspects pseudo-hémangiopéricytomateux au centre de la lésion. L’apoptose peutêtre un moyen de régression [6, 7].La myofibromatose infantile s’observe sous forme solitaire, multiple, ougénéralisée avec une atteinte viscérale. Leur point commun est histologique, avecdes aspects cliniques, pathologiques et pronostiques différents, l’atteinte viscéraleayant un mauvais pronostic [3-6].La myofibromatose infantile est rare, mais elle constitue la forme defibromatose la plus fréquente de l’enfance [1, 3].II. ObservationEst rapportée l’observation d’un nourrisson de sexe masculin, premier enfantde jeunes parents non consanguins. La mère est d’origine wallisienne, et le pèred’origine mélanésienne.Lors de la grossesse, la mère a eu un accident de voiture au terme de 3 mois,avec une fracture du tibia droit opérée et une luxation de hanche. Elle avait eu unsuivi échographique, la première au terme de 9 semaines d’aménorrhée, mais sansdiagnostic ante-natal de tumeur foetale. Les sérologies maternelles étaient sansparticularité (sérologies HIV, Ag HBS, syphilis : négatives, immunité ancienne pour larubéole et la toxoplasmose).1. Période néonatale : une tumeur congénitale du brasL’accouchement a eu lieu à l’hôpital de Nouméa au terme de 40 semainesd’aménorrhée et 4 jours, par voie basse en présentation céphalique, le liquideamniotique était méconial.

Le nouveau-né était eutrophique : poids de naissance 3050 g, taille 50.5 cm,périmètre crânien 33 cm, score d’apgar : 9 à une minute, 10 à 5 et 10 minutes de vie.La bronchoaspiration fut productive, avec une auscultation au décours normale.L’enfant avait une tumeur à la face antérieure du bras gauche associée à desmacules achromiques. Il était hospitalisé dans le service de néonatalogie.A l’admission, l’examen clinique retrouvait (fig. 1) :• Une masse de la face antérieure du bras gauche, de consistance molle, nonsoufflante, non inflammatoire, avec un revêtement cutané non ulcéré, maisprésentant une saillie du réseau veineux. Le diamètre transverse maximalétait noté de 16 cm. La mobilité du membre supérieur gauche était normale.• Etaient décrites aussi de petites taches achromiques d’environ 5 mm dediamètre, disséminées, surtout à la face interne des cuisses, de la régionfessière et sur la paroi de l’abdomen, et une zone un peu déprimée entouréed’un liseré bleuté sur les fesses.Figure 1. Myofibromatose infantile - en haut : tumeur du bras gauche - enbas : taches achromiques parfois déprimées (région fessière, pli inguinal).Le reste de l’examen clinique était normal, sans autre masse palpée, sanshépato splénomégalie, sans anomalie à l’auscultation cardiaque et pulmonaire.Le bilan initial va comporter :• Un bilan biologique sans particularité : Leucocytes 23700/mm 3 , neutrophiles18700/mm 3 , Hb 18.1 g/dl, plaquettes 153000/mm 3 , CRP 9.4 mg/l, ionogrammesanguin normal, calcémie 2.25 mmol/l. Coombs direct négatif. Hémoculture3

stérile ainsi que les prélèvements bactériologiques périphériques. Au 3 èmejour, bilirubine élevée à 284 "mol/l, avec une prédominance de bilirubine libre.• Une échographie du bras montrant « une masse iso échogène au muscle, ausein de la loge antérieure du bras gauche, à contours nets, contenantquelques calcifications et vascularisée au doppler couleur. Cette masse,mesurée à 27x39 mm en coupe transversale, occupe toute la hauteur de laloge antérieure et s’insinue dans le creux axillaire gauche. Il n’y a pasd’adénopathie contigue. Afin de mieux individualiser cette masse et éliminerun hématome, une IRM est organisée ».• L’IRM du bras gauche sera réalisée au 5 ème jour de vie, en axial T1, T2 et T2spir, T2 écho de gradient puis en coronal T2 : « On retrouve une néoformation charnue avec les caractéristiques vues en échographie, un lacveineux et des calcifications probables, qui siège sur l’ensemble du territoireanatomique du gros biceps, sans ganglion ni signe d’agressivité locale. Unavis chirurgical et anatomopathologique est primordial » (fig. 2).Figure 2. Myofibromatose infantile - IRM du bras gaucheA gauche : séquences T2 spir : en haut coupe longitudinale ; en bascoupe transversale : aspect bien limité mais au contenu hétérogène.A droite : séquence T1, coupe transversale du bras gauche.4

L’échographie trans-fontanellaire et l’échographie abdominale étaient normales. Laradiographie de thorax faite au premier jour de vie montrait quelques opacitésrapportées à un retard de résorption, et des côtes grêles. Il n’y avait pas de lésionosseuse sur les radiographies des membres (fig. 3).Figure 3. En haut : radiographie du thorax de face avec quelques opacités duparenchyme pulmonaire rapportées à un retard de résorption - en bas :radiographies des membres normales.Ce bilan était contrôlé et complété à l’âge de un mois dans le service d’oncologiedu Children’s Hospital à Sydney (Dr Luciano Dalla-Pozza) :• Au plan clinique, la lésion du bas gauche paraissait plus petite qu’à lanaissance, sans autre lésion que celles décrites au niveau cutané.• Au plan biologique, il n’y avait pas de signe d’inflammation. Le bilanélectrolytique et la fonction rénale étaient normaux. Il persistait une élévationde la bilirubine totale à 42 "mol/l (1-15), avec une bilirubine non conjuguée5

normale (9 "mol/l). L’hémogramme était normal (Hb 12.9 g/dl, leucocytes9100/mm3, neutrophiles 1700/mm 3, plaquettes 210000/mm 3 ).• Une échographie du bras gauche montrant une masse bien circonscritehétérogène dans le biceps gauche, avasculaire, avec une structure veineusetraversant la masse et semblant être la veine céphalique. La lésion mesurant5.3 cm x 2.9 cm. Cet aspect était compatible avec un myofibrome, unrhabdomyome, ou un hématome en voie de résorption.• L’IRM du bras confirmait l’existence d’une masse de tissu mou faisant sailliedans le corps du biceps mesurant un diamètre maximal de 4.2 cm entransverse sur 10 cm de longueur et 3.5 cm d’épaisseur. Il y avait uneseconde lésion qui apparaissait être dans le muscle supinateur(brachioradialis muscle) mesurant 1.5x2.7x1.2 cm. Les lésions étaientmodérément hypointenses par rapport au signal normal du muscle en T1, etcontenaient un centre irrégulier, avec un signal intense en T1. Elles étaientbien circonscrites. Après injection de Gadolinium, il y avait un réhaussementpériphérique mais pas central. La veine céphalique semblait refoulée ensuperficie, mais sans anomalie du flux. Il n’y avait pas d’adénopathie. Lesdiagnostics différentiels évoqués étaient la myofibromatose, rhabdomyome, etencore un hématome. Une biopsie était nécessaire.• Un scanner cérébral : normal,• Un scanner thoracique montrant des troubles de ventilation avec uneatélectasie du segment postérieur du lobe supérieur droit, du segment apicaldu lobe inférieur droit et des petites zones d’atélectasie (« patchy collapse »)dans le segments postérieur des deux lobes inférieurs. Ces anomalies deventilation étaient rapportées à l’anesthésie générale.• Un scanner abdomino pelvien : normal, sans masse mise en évidence. Surtoutes ces séquences il n’y avait pas de lésion osseuse mise en évidence.• La plus grande lésion du bras gauche fut biopsiée, mais pas les lésionscutanées. Le compte-rendu d’anatomopathologie était le suivant : « 2fragments de tissus gris pâle de 15 et 17 mm de long, dont lescaractéristiques sont compatibles avec une myofibromatose infantile, avec descellules fusiformes arrangées en faisceaux et avec quelques vaisseaux limitéspar une fine paroi évocatrice d’un hémangiopéricytome (« spindle cellsarranged in fascicles with few thin walled haemangiopericytoma-like bloodvessels »). Il y avait des zones de nécrose étendue. Peu de mitoses étaientvues. Il n’y avait pas de cellules malignes évidentes. Il y avait quelques zonesde microcalcifications. Les cellules fusiformes montraient une positivité pour lavimentine, et pour l’actine du muscle lisse. Le marquage CD34 était présentdans des parois vasculaires. Quelques cellules fusiformes dispersées étaientpositives pour la desmine. Mais la protéine S100 était négative.» (fig. 4 et 5).6

Figure 4. Histologie du myofibrome du bras gaucheFigure 5. Histologie du myofibrome du bras gauche, montrant des faisceauxde myofibroblastes.A l’issue de ce bilan réalisé au Centre Hospitalier de Nouméa à la naissance,et en oncologie au Children’s Hospital de Sydney à un mois de vie, il était conclu àune myofibromatose infantile, avec une tumeur solitaire. La nature bénigne de cettelésion, avec une régression spontanée fréquente et attendue, conduisait à proposerune surveillance clinique et échographique de la tumeur du bras tous les deux mois7

environ. Si la tumeur grossissait, une exérèse chirurgicale était recommandée. UneIRM du bras avait été organisée à l’âge de 7 mois.2. A l’âge de 6 mois : une pneumopathie interstitielleL’enfant ne va pas être revu dans le service de néo-natalogie, ni en pédiatriejusque l’âge de 6 mois et 12 jours où il était hospitalisé après une consultation auxurgences de pédiatrie du centre hospitalier de Nouméa pour une altération de l'étatgénéral, avec une tachypnée, une hypotonie, et une éruption micronodulaire.L’examen clinique montrait un poids de 7040 g, une apyrexie, au planrespiratoire une polypnée avec un tirage sous-costal, saturation en oxygène (SaO2)95 % sous air ambiant. Etaient notées des lésions micronodulaires faisant évoquerdes lésions de gale surinfectée, avec également de nombreuses taches achromiquesdu tronc et des membres inférieurs, d'environ 0.5 cm à 1 cm de diamètre semblablesaux lésions achromiques décrites à la naissance (fig 1). Il persistait une tuméfactionde la face antérieure du bras gauche non inflammatoire d'environ 5 X 7 cm, lerevêtement cutané en regard de la tuméfaction étant normal, sans saillie veineuse niulcération. Secondairement seront notées une hépatomégalie et une splénomégalie.Au plan neurologique, l'enfant avait une hypotonie globale, avec des réflexes ostéotendineuxprésents.La radiographie de thorax de face à l’admission montrait une distension etquelques opacités interstitielles bilatérales, une cardiomégalie avec un index cardiothoraciqueà 0.57. Les contrôles ultérieurs montreront une aggravation du syndromeinterstitiel, avec une composante alvéolaire (fig. 6 et 7).Figure 6. Myofibromatose Infantile - Radiographie de thorax face et profil àl’admission à l’âge de 6 mois #8

Figure 7. Radiographie de thorax au 10 ème jour d’hospitalisation : majoration dusyndrome interstitiel. Radiographie du bassin : forte suspicion de zones d’ostéolysesur les ailes iliaques.L'échographie cardiaque dès le 3 ème jour d’hospitalisation montrait une augmentationdes pressions ventriculaires droites, avec une dilatation des cavités droites et unepetite insuffisance tricuspide, sans autre anomalie, notamment pas de tumeur intracardiaque. L'échographie trans-fontanellaire était normale ainsi que l'échographie del'abdomen, avec un foie et une rate à la limite supérieure de la normale au 4 ème jourd’hospitalisation.Au plan biologique : il y avait une hyperleucocytose à prédominance de lymphocytesà 15000/mm 3 , une hyperéosinophilie à 1130/mm 3 , une anémie microcytaire : Hb 10.3g/dl, microcytaire à 66 fl, plaquettes 457000/mm 3 . La CRP était normale, ainsi que leionogramme sanguin et la créatinine 39 "mol/l, calcémie 2.63 mmol/l, phosphorémie2.01 mmol/l. Le gaz du sang veineux montrait une acidose modérée (pH 7.32 puis7.27), avec une réserve alcaline basse à 13 mmol/l, sans hypercapnie PCO2 35mmHg, en faveur d’une origine métabolique. Deux hyperglycémies seront notées 7.7mmol/l à l’admission, 8.3 mmol/l au 4 ème jour, à distance de repas et avec desapports intraveineux modérés, les contrôles de glycémie seront normaux. Il n’y avaitpas de stigmate d’activation macrophagique : triglycérides 0.94 mmol/l, ferritinémie33 "g/l, fibrine 2.6 g/l, LDH 430 UI/l. L’albuminémie était normale à 40 g/l, avec destransaminases hépatiques dans les limites de la normale : ASAT 54, ALAT 26, ainsique les enzymes musculaires (CPK 62 UI/l). L’hémostase montrait un TP un peuabaissé : TP 66 %, TCK 35/28, fibrine 2.6 g/l. Etait recherchée une infection :- à cytomégalovirus (CMV) : la sérologie montrait la présence d’Ig M, avec un tauxd’Ig G à 98 UA/ml. La recherche de CMV dans les urines par immuno-fluorescence(IF) était négative. La PCR dans les urines reviendra positive.- Tuberculeuse : le tubertest était négatif ainsi que les tubages gastriques.- La recherche pharyngée des virus respiratoires par IF était négative (grippe A et B,parainfluenzae 3, adénovirus, VRS), et la PCR pour mycoplasma pneumoniae, etchlamydiae trachomatis était négative, Ig M anti M Pneumoniae négatif ; sérologie dechlamydiae trachomatis douteuse.- Les urines étaient stériles ; le LCR était normal, culture stérile, lactates dans le LCR1.72 mmol/l, Ag solubles négatif. La coproculture, avec recherche de rotavirus etadénovirus dans les selles et parasitologie des selles, était négative. Le bilanimmunitaire ne confirmait pas l’hyperlymphocytose initiale (au 10 ème jour, leucocytes10300/mm 3 , lymphocytes 4800/mm 3 ), les sous-populations lymphocytaires (CD3,9

CD4, CD8) étaient dans les limites de la normale pour l’âge. Il n'y a pas de déficit enIg G et Ig A mais une hyperIg E totales à 200 kUI/l (norme < 20). La sérologie HIVétait négative. Les fractions C3 et C4 du complément étaient normales. Facteurs antinucléaires < 40, normal. Auto anticorps anti-cytoplasme des polynucléairesneutrophiles (ANCA) < 20, normal. La recherche d’une anomalie métabolique sousjacente,compte tenu de l’acidose métabolique initiale, montrait une ammoniémieélevée à 113 "mol/l (double de la normale), mais la chromatographie des acidesaminés sanguins et la chromatographie des acides organiques urinaires serontnormales, et les lactates dans le LCR étaient aussi normaux.Le traitement a comporté du Cefadroxil et de l'Ivermectine comme traitementd’épreuve de gale surinfectée, associé à de l’Albendazole en raison del’hyperéosinophilie. Au 4 ème jour d’hospitalisation, l'antibiothérapie a été relayée parun macrolide (Josamycine), puis élargie avec du Cefotaxime et de l'Amikacinedevant l’aggravation respiratoire. Du Ganciclovir a été discuté mais non débuté, larecherche de CMV étant négative dans les urines, dans l’attente du résultat de laPCR (faite à Paris). Il n'y a pas eu d'amélioration clinique avec une majoration desapports en oxygène à 1 l/mn, l'enfant gardant une tachypnée. La veille du transfert àWestmead, l’enfant était plus fatigué avec des signes de lutte respiratoire,l'auscultation pulmonaire restant normale, FC 140/mn, FR 50/mn, SaO2 96% sous 2l/mn. Il restait apyrétique. La radiographie de thorax paraissait stable avec unsyndrome interstitiel bilatéral, une distension thoracique et une cardiomégalie. Le pHveineux était normal, avec une hypocapnie. A l'échographie cardiaque, il y avait unemajoration de l’hypertension artérielle pulmonaire avec un retentissement sur lescavités gauches (petit ventricule gauche). Du Sildenafil était débuté.Au Children’s Hospital à Sydney, l’enfant était admis dans l’unité de soinsintensifs avec une oxygénothérapie poursuivie au masque. Quelques heures aprèsl’admission, il y aura une aggravation brutale conduisant à une ventilationconventionnelle, puis une ventilation à haute fréquence (HFO et NO), avec uneassistance hémodynamique (adrénaline, noradrénaline, dopamine, vasopressine,triiodothyronine, et hydrocortisone), le traitement anti-infectieux comportant duGanciclovir, Cotrimoxazole, Azythromycine, Ceftazidime. Une mise en oxygénationpar membrane extra-corporelle (ECMO) était réalisée au 15 ème jour d’évolution avecune biopsie pulmonaire dans le même temps (fig 8).Figure 8. Radiographie de thorax au 15 ème jour d’hospitalisation, poumons blancs,montage d’ECMO.10

L’examen anatomopathologique du parenchyme pulmonaire va confirmer unemyofibromatose généralisée, associée à des éléments évoquant aussi unepneumonie aiguë probablement liée à une infection à CMV (fig 9), mais l’antigènémiepour le CMV sera négative. Cette biopsie pulmonaire sera lue à Sydney et àMelbourne.Figure 9. Myofibromatose pulmonaire ; coupes histologiques retrouvant desfaisceaux de cellules fusiformes, mais aussi d’importantes lésions alvéolaires.Une biopsie cutanée a été faite montrant aussi des signes de myofibromatose.Des lésions osseuses étaient également notées dans le compte rendu deMelbourne.Je n’ai pas connaissance d’examen génétique, notamment de caryotype.L’enfant est resté deux semaines sous ECMO au Royal Children’s Hospital àMelbourne. Il gardait une hypertension artérielle pulmonaire significative, et a eu unesurinfection à candida conduisant à un traitement par Amphotéricine. Un traitementpar Interferon a été débuté mais sans amélioration significative. L’enfant pourra êtresevré de l’ECMO, avec une bonne évolution du point de vue infectieux, par contre ilprésentait des signes de défaillance cardiaque droite avec des résistancespulmonaires très élevées. Son décès est survenu au 28 ème jour d’évolution depuisson admission à Nouméa.11

Les parents ont eu un 2 ème enfant de sexe masculin. Le suivi échographiqueantenatal a repéré des pieds bots varus equin bilatéraux, et une dilatation descavités pyélocalicielles. L’enfant est né au terme de 39 semaines d’aménorrhée et 5jours, poids de naissance : 2900 g, taille : 48 cm, périmètre crânien : 35 cm, scored’apgar : 7 à 1 minute, 10 à 5 et 10 minutes. Le bilan a confirmé des pieds bots varusequin bilatéraux et mis en évidence une hydronéphrose bilatérale modérée, avec unecystographie normale, faisant suspecter un syndrome de jonction. Ce nouveau nén’avait pas d’élément cutané anormal. Son échographie transfontanellaire étaitnormale. Il n’a pas eu de radiographie de thorax et du squelette.III DiscussionSeront présentés successivement la démarche diagnostique, commune aveccelle à mener devant une tumeur des tissus mous découverte à la naissance, et laclassification clinique des myofibromatoses infantile (MI), l’évolution naturelle deslésions de MI, les différentes prises en charge, et les pistes de travail concernant laphysiopathologie et l’étiologie qui restent incomplètement compris et rendent difficilele conseil génétique. A chacune de ces étapes de la discussion, seront commentésdes éléments de l’observation.1. Bilan clinique et para clinique, la myofibromatose infantileLa myofibromatose infantile (MI) est le plus souvent révélée par une ou deslésions présentes à la naissance, ou peu de temps après, avec une croissance aucours des premiers mois de vie [3]. Il existe une grande variété de tableaux cliniquesliée au siège et au nombre de masse tumorale, de l’existence ou non d’uneextension viscérale.Dans la série de Chung et Enzinger en 1981 comportant 61 cas de MIenregistrés sur une période de 24 ans sous différentes appellations : 54 % destumeurs étaient présentes à la naissance, 61% avant l’âge de 5 mois. Il s’agissaitdans 74% des cas d’une tumeur solitaire, dans 26% d’une tumeur multicentriquedont 4 formes généralisées [3].1. 1. La forme solitaireElle concernerait plus les garçons, et serait congénitale dans la moitié des cas[3]. Récemment, Larralde et al. décrit 9 nouveaux cas observés dans un servicedermatologie entre 1999 et 2009, et dans cette série tous les cas solitaires sontcongénitaux [8].Il s’agit d’un nodule situé dans la peau, le muscle, le tissu sous-cutané, plusrarement ont été décrites des tumeurs solitaires osseuse, splénique, hépatique et dupancréas [3, 4, 9]. Des formes solitaires peuvent être à l’origine de complication,comme la compression du plexus brachial [10].L’aspect macroscopique est le suivant : nodule ferme, superficiel, cutané ousous-cutané, avec un aspect cutané en regard du nodule couleur chair, ulcéré ounormal. Une dyschromie bleutée en regard de lésions sous-cutanées a été décrite12

chez un nouveau-né [11]. Les lésions achromiques, hypopigmentées, ne semblentpas classiquement décrites.Environ un tiers des formes solitaires de MI siègent au niveau de la tête, ducou et du tronc [14]. La localisation au bras est toutefois retrouvée dans plusieursétudes :- dans la série de Chung, il y a deux observations sur les 45 tumeurs solitaires [3].- Wiswell et al. a décrit en 1988 le cas d’un nourrisson âgé de 6 mois, de sexeféminin hospitalisé pour une masse du bras gauche, sans antécédent familialparticulier. La tumeur avait été notée 5 semaines avant l’admission avec unecroissance progressive. Elle était lobulée au niveau du triceps mesurant 5X3X3 cm.Elle sera excisée avec une évolution simple [4].- Kubota et al. en 1999 décrivent une tumeur du triceps gauche dépistée enantenatal, et se présentant de façon assez comparable à celle de notre observation :« de 8x7x5 cm, ferme, avec une surface lisse et marquée par une dilatation desveines sous-cutanées, non pulsatile ». Par contre la peau était décrite pigmentée defaçon éparse. Il n’y avait pas d’autre tumeur palpée. Le bilan avait comporté uneangiographie montrant une hypervascularistaion avec des branches artériellestortueuses. Un hémangiome avait d’abord était suspecté avec une corticothérapieorale. La tumeur avait continué de grossir et une exérèse chirurgicale fut réalisée àl’âge de 2 mois [12].1.2. La forme multicentrique peut être subdivisée en sous types :a. La forme multipleElle concerne principalement la peau, le tissu sous-cutané et l’os. Il y auraitune prédominance féminine pour Chung and Enzinger, masculine pour Wiswell et al[3, 4].Les lésions osseuses sont bien visibles sur les radiographies sous la formed’une ostéolyse plus ou moins étendue. Elles peuvent être responsables dedouleurs. Zeller et al. en 1997 décrit un enfant ayant une atteinte multicentriqueosseuse dont la maladie fut révélée par une fracture du col du fémur à l’âge de 6semaines. Elle va progresser avec des lésions d’ostéolyse entraînant unehypercalcémie, et un retentissement respiratoire [13].Behar et al. en 1998 publie un cas de MI multicentrique, chez un garçon né àterme avec une tétralogie de FALLOT, et présentant à la naissance de multiplesnodules sous-cutanés de la paroi thoracique et abdominale. A l’âge de 11 mois, ilavait été revu pour une lésion pariétale sous-cutanée et fixe de 3 cm. Laradiographie du crâne montrait une zone d’ostéolyse bien limitée avec un bordscléreux. Le scanner crânien retrouvait deux lésions lytiques (pariétale, ettemporale), dont une avec des calcifications centrales. La lésion pariétale va êtrebiopsiée : ferme, blanche et de consistance « caoutchouteuse », s’étendant jusque ladure mère sans invasion. L’histologie et l’immuno-histochimie étaient en faveur d’uneMI [14].Puzenat et al. en 2009 décrit une forme multicentrique cutanée chez deuxenfants d’une même fratrie [15].13

. La forme généraliséeIl s’agit d’une forme multiple qui touche les viscères : poumons, cœur, intestin,rarement le système nerveux central [12]. Ce groupe représenterait environ 35%des formes multicentriques. Stout en décrivit deux cas, un chez un nouveau-né d’unemère ayant eu une infection syphilitique, et un chez un nouveau-né décédé dès lepremier jour de vie [2]. L’atteinte viscérale profonde est maintenant évaluée parl’échographie et surtout par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avecinjection de gadolinium.Chung et Enzinger ont décrit 4 formes viscérales sur 61 cas de MI dont 16formes multiples. Trois autopsies chez des nouveaux-nés ont été faites. Chez l’und‘eux, il y avait de multiples petites tumeurs évocatrices d’une miliaire tuberculeuse,incluant les poumons, diaphragme, péritoine, et le tractus digestif [3].Deux cas de MI congénitale généralisée chez des garçons ont été décrits parCollin et al.. A la naissance, ils avaient de multiples nodules dermiques et souscutanés.Le bilan d’extension révélait des lésions osseuses multiples, responsablesde fractures pathologiques et viscérales qui vont progresser malgré unechimiothérapie. Un des deux patients avait une atteinte digestive diffuse, unehypercalcémie et une hyperbilirubinémie. Les deux patients vont décéder dans uncontexte de défaillance respiratoire due à une atteinte pulmonaire avec des lésionsalvéolaires diffuses. L’autopsie a révélé des lésions généralisées, à l’exception dusystème nerveux central [5].D’autres formes généralisées ont été rapportées :- par Savasan et al. en 1998. il s’agit d’une fillette, née prématurée à 36 SAavec un retard de croissance intra-uterin et un antécédent d’oligoamnios. Elleprésentait à la naissance une masse pédonculée à la face postérieure d’un coude.La biopsie de cette lésion montrait les signes de MI. Le bilan d’extension mettait enévidence une atteinte osseuse multiple ainsi que de la région oculaire, un rein en ferà cheval, et l’étude du caryotype un syndrome de Turner [16].- Un nouveau-né de sexe féminin, né à terme, par Giannakopoulou et al. en1999. Etaient associées des lésions nodulaires cutanées diffuses, des lésionsostéolytiques multiples, et au scanner thoracique de petits nodules dans leparenchyme pulmonaire, bilatéraux, sans anomalie médiastinale, mais avec deslésions intra musculaires (muscles intercostaux, muscle dorsal). Il n’y avait pas delésion repérée au scanner abdominal, ni à l’échographie transfontanellaire. Il n’y apas eu de traitement instauré et à l’âge de 6 mois, les nodules avaient régressé, leslésions osseuses étant stables radiographiquement [17].- révélée par une occlusion intestinale néo natale, par Jones et al [18].Les lésions viscérales sont associées à une plus grande morbidité et mortalité [3-5, 18].Pour résumer cette variété clinique, une dyspnée chez un patient ayant une MIpeut être liée à une atteinte :• Compressive laryngée ou bronchique [19],• pulmonaire interstitielle [4, 5, 17],• osseuse costale [16],• musculaire des intercostaux et du diaphragme [11],ou liée à une infection intercurrente.14

1.3. Résumé de la démarche diagnostique et discussion de notre observationDevant une tumeur des tissus mous du nouveau–né sont à préciser :• à l’examen clinique, le caractère unique ou multiple des lésions, leurconsistance, couleur, variations de volume au cri, souffle, existenced’adénopathies associées.• par l’imagerie, l’extension précise et la recherche de signes d‘agressivité :échographie avec une remarque sur l’aspect d’hypervascularisation nonspécifique en période néonatale (hémangiome infantile, MI, tumeursmalignes). L’examen de choix est l’IRM imagerie en résonancemagnétique [20].• le diagnostic de certitude sera apporté par l’examen histologique, avec laréserve qu’en période néonatale les tumeurs bénignes peuvent être trèscellulaires, immatures avec un index mitotique élevé, mais sans irrégulariténucléaire, ni mitose anormale. L’étude immunohistochimique doit êtresystématique, et si possible l’étude cytogénétique (FISH) et en biologiemoléculaire [1, 6, 7]. L’étude immunohistochimique montre des cellulesexprimant l’actine musculaire lisse et la vimentine. La desmine, qui est lemarqueur de choix des rhabdomyosarcomes, et la protéine PS100 sontnégatives, de même que les marqueurs vasculaires comme le CD34 [21].Dans l’observation présentée, la tumeur du bras a été considérée initialementcomme solitaire. A l’âge de 6 mois, a été diagnostiquée une forme généralisée.Rétrospectivement, les anomalies cutanées diffuses, et les troubles de ventilation duscanner thoracique observés en période néonatale peuvent être suspectés d’avoirété des manifestations de MI, avec une sous-estimation de l’étendue des lésions. Sides lésions hypopigmentées ne sont pas habituellement décrites, on trouve la notionde dépression cutanée cicatricielle de lésions nodulaires cutanées [28]. Cettedifficulté d’évaluation a été décrite [20], ainsi que l’absence de lésions osseusesdans des formes multifocales [22]. Les lésions cutanées auraient pu faire l’objetd’une biopsie.Le tableau clinique à l’âge de 6 mois fut dominé par les signes respiratoiresavec une tachypnée et une oxygénodépendance qui vont s’aggraver rapidement. Al’interrogatoire, les parents ont été rassurés par la diminution de taille de la tumeurnéonatale mais ils décrivent toutefois une tachypnée évoluant depuis quelquestemps. Une étiologie infectieuse à la pneumopathie interstitielle a été recherchée,sans que le lien soit fait d’emblée avec la tumeur congénitale considérée commesolitaire, et avec une sérologie compatible avec une infection récente à CMV par laprésence d’Ig M. Les lésions cutanées ont été considérées comme des nodulesscabieux, infection cutanée fréquente en Nouvelle-Calédonie même chez les jeunesnourrissons. Il s’agissait en fait probablement des lésions cutanées de MI.2. L’évolution naturelleLa majorité des lésions de myofibromatose infantile vont involuerspontanément [4]. A titre d’exemple, dans la série de Larralde et al. 6 cas derégression spontanée sont décrits sur 9 cas cutanés dont 6 solitaires et 2 multiples[8].Il peut y avoir un stade de croissance progressive, parfois rapide etinquiétante [13]. Des récidives après exérèse ont été décrites [3, 4, 22].15

Une évolution létale est surtout observée à la naissance, ou peu après, due àune défaillance cardio-pulmonaire, une hémorragie ou une obstruction gastrointestinale[3, 14, 17]. Wiswell et al., en 1988, dans une série de 170 cas, ne décrit lasurvenue de décès que pour les formes multiples, avec 25 décès sur 90 cas. Lepronostic semble toutefois le plus sombre quand il existe une atteinte du SNC etpulmonaire [24], avec à l’histologie une grande proximité de la proliférationmyofibroblasique et des vaisseaux, en particulier des veinules pulmonaires envahiespar le processus et partiellement voire totalement obstruées. Il y a aussi uneprolifération myofibroblastique dans la région sous-intimale des veines pulmonaires.Cette obstruction veineuse a été particulièrement observée dans le poumon [5].Dans un cas grave décrit par Zeller et al en 1997, caractérisé par une atteintemulticentrique osseuse, l’évolution a été favorable au prix d’une prise en chargeintensive symptomatique prolongée (durée de ventilation sur trachéotomie 11 mois),et sans traitement anti tumoral. A l’âge de 3 ans # l’enfant avait une bonne qualitéde vie, et présentait un bon remodelage osseux [13].Il existe aussi des cas de régression spontanée dans les formes systémiques,comme l’observation de Leaute-Labreze et al. en 2001 d’une enfant née avec deslésions ressemblant à des hémangiomes, sans lésion hépatique à l’échographie. Ceslésions vont se multiplier au cours du premier mois, avec des lésions ostéolytiques,des lésions du système nerveux central (tumeurs pariétale, frontale, et du nerfoptique gauche). L’évolution va être marquée par une régression de toutes cestumeurs, avec une amblyopie gauche séquellaire [23].Pour expliquer cette tendance à la régression spontanée, l’hypothèse d’unmécanisme d’apoptose a été développée par Fukasawa et al., avec une étude de lafragmentation du DNA sur des préparations de deux tumeurs solitaires de MI [7].3. EtiologieL’étiologie de la MI reste inconnue. Elle peut être sporadique ou familiale, etles cas familiaux sont en faveur d’un facteur génétique. D’autres éléments ont étémis en avant comme le rôle des estrogènes. L’histogénèse reste égalementdiscutée.3.1. Données en faveur d’une origine génétiquea. Etudes de familles :Bra$ko et al. en 1991, rapportent l’histoire de deux frères ayant une formemulticentrique et congénitale de myofibromatose infantile. Les tumeurs congénitalesont régressé spontanément mais sont apparues de nouvelles lésions au cours dusuivi sur 15 et 8 ans. Il reprend les arbres généalogiques de 10 familles où au moinsdeux parents ont été atteints de MI. Le mode de transmission paraît autosomiquerécessif dans certaines familles, et autosomiques dominant dans d’autres familles(atteinte de génération successive, et de demi-soeurs) [21].Une transmission autosomique récessive est suspectée dans les 3 étudessuivantes :16

- Salamah et al. en 1988 décrit le cas d’une fratrie de 3 enfants avec uneconsanguinité parentale et qui sont atteints de MI, avec des formes solitaires oumulticentriques [25].- Narchi en 2001 : une famille avec des cas de MI chez 3 enfants d’une fratrie de 4enfants issu d’un premier mariage, et un enfant d’une fratrie de 3 issu d’un secondmariage d’une mère ayant un lien de consanguinité avec ses deux maris.L’anamnèse n’avait pas permis de retrouver des lésions congénitales chez lesparents ayant pu régresser spontanément [26].- Arcangeli et al. en 2006 : une MI congénitale chez un frère et une sœur, de parentsnon consanguins. Ils n’avaient pas d’anomalie du caryotype [27].Une transmission autosomique dominante est soutenue par d’autres étudesfamiliales et en particulier par les travaux d’Ikediobi et al. en 2003 [28], puis Zand etal. en 2004 [29] qui décrit 3 familles et reprend 12 arbres généalogiques déjà décrits.Puzenat et al. en 2009 rapporte le cas d’une fratrie sans antécédent familial, niconsanguinité, avec une fille âgée de 5 mois vue pour des nodules congénitaux puisson frère qui présentait à la naissance des nodules multiples avec une nécrose du3ème orteil droit, sans que l’on puisse avancer un mécanisme de transmission [15].b. Anomalies cytogénétiques et en biologie moléculaireContrairement à d’autres tumeurs mésenchymateuses du nouveau-né commele fibrosarcome infantile, il y a peu de données cytogénétiques et génétiques pour lamyofibromatose infantile [1]. La première analyse cytogénétique d’une MI solitairelocalisée à l’avant-bras d’un nourrisson âgé de 6 mois date de 1999, par Stenman etal.. L’étude a mis en évidence une délétion interstitielle du bras long du chromosome6 : 46, XY,del(6)(q12q15), sans translocation cryptique en FISH. Environ la moitiédes cellules analysées avait un caryotype masculin normal [30]. Sirvent et al., en2004, ont publié un deuxième cas de MI congénitale solitaire avec une anomaliechromosomique. Il s’agit d’une translocation déséquilibrée du bras long entre lechromosome 9 et 16 : une monosomie 9q et trisomie 16q (46, XX,der(9 ;16)(q10 ;q10),+16), l’enfant ayant un caryotype normal. Ce réarrangementchromosomique n’a pas été décrit pour d’autres types de tumeur [31]. Un cas de MIavec un syndrome de Turner traité avec de l’interferon alpha a été décrit parSavasan et al. en 1998 [16], mais cette association semble fortuite.3.2. HistogénèseLe myofibroblaste est un fibroblaste exprimant alpha smooth muscle actine (a-SMA). Il s’agit d’un composant cellulaire majeur impliqué dans la synthèse ducollagène et de la matrice extra-cellulaire.Le myofibroblaste peut avoir un potentiel de prolifération important. Il estparticulièrement étudié dans le mécanisme de la fibrogénèse pulmonaire, avec auniveau du poumon plusieurs hypothèses concernant son origine (transformation defibroblastes, migrations de fibroblastes issus de la moelle osseuse, cellulesépithéliales pulmonaires (transition épithéliale-mésenchymateuse, ou « EpithelialMesenchymal Transition ») [34].Cette discussion est ouverte pour la myofibromatose infantile dontl’histogénèse est remise en cause [3]. L’aspect histologique et immunohistochimique17

des cellules est celui de myofibroblastes exprimant la vimentine et l’actine musclelisse mais non la desmine. Pour certains auteurs il s’agirait d’une prolifération demyopéricytes plutôt que de myofibroblastes [15].L’importance des vaisseaux est soulignée dans les travaux de Coffin et al. où la MIparaît comme « une prolifération angiocentrique-angiogénique », une entité tumoraleavec des cellules en faisceaux ayant des points communs avec les phénotypesfibroblastique, myofibroblastique et leiomyomateux. La MI et l’hémangiopéricytomesemblent être deux formes d’une même maladie avec des degrés de maturationdifférents [5].En 2001, Leaute-Labreze et al. décrit le cas d’une forme systémique de MId’évolution spontanément favorable, avec un suivi des taux urinaires de bFGF,facteur de croissance fibroblastique de base. Le bFGF est produit par des cellulesendothéliales, ou des cellules musculaires lisses, et joue un rôle important dans laprolifération tumorale. Ce taux de bFGF était élevé pendant la phase de croissancede la maladie suggérant une stimulation angiogénique dans la pathogénie de la MI[23].Behar cite dans son article de 1998 le rôle possible d’une exposition à un toxiquependant la grossesse, et en particulier celui des estrogènes. Des MI ont étéobservées chez des cochons soumis à un apport en estrogènes [14].Dans l’observation présentée, il y a eu vers l’âge de 6 mois une évolutionrapide de la maladie liée à l’atteinte pulmonaire. Après une période de proliférationlente et quasi asymptomatique, on peut supposer qu’à partir d’un certain seuild’obstruction veineuse telle que décrit par Coffin et al., les signes respiratoiresviennent au premier plan avec une défaillance rapide et irréversible par hypertensionartérielle pulmonaire. Un facteur infectieux a pu intervenir, éventuel facteurd’acutisation. Cette évolution dramatique, malgré une réanimation intensive, conduità souligner la nécessité d’une surveillance clinique, et para clinique en limitanttoutefois les irradiations iatrogènes (atteintes osseuses, pulmonaires) en privilégiantle suivi échographique et par IRM.4. Epidémiologie de la myofibromatose infantileLes lésions de MI régressent spontanément le plus souvent. S’il n’est paspossible d’établir une prévalence, les données publiées témoignent d’une fréquencerare [3,4, 8, 13].La MI concerne le nouveau-né, et le nourrisson principalement, mais elle a étéaussi diagnostiquée chez des enfants plus âgés [35] et de jeunes adultes [22].Une prédominance masculine a été décrite pour les formes solitaires, fémininepour les formes multicentriques par Chung et al., ce qui n’est pas retrouvé pard’autres auteurs [3, 4, 8].Il ne semble pas y avoir de prédominance dans une ethnie, avec desdescriptions chez des patients européens, japonais, indiens, originaire d’ArabieSaoudite, américain d’origine africaine [3, 4, 12, 13, 17, 18, 21, 25, 35]. C’est, à notreconnaissance, le premier cas de MI généralisée décrit chez un enfant d’origineocéanienne.L’enregistrement dans un registre soit de malformations congénitales soit decancer avec des liens internationaux permettra une meilleure connaissance de cettemaladie. Actuellement en Nouvelle-Calédonie, il y a la possibilité d’un enregistrementdans un registre des cancers (Direction de l’Action Sanitaire et Sociale, Institut18

Pasteur de Nouvelle-Calédonie), et il y a un projet de registre des malformationscongénitales dans le cadre du projet d’établissement du C.H.T. de Nouvelle-Calédonie 2011-2015.5. Prise en chargeLa prise en charge de la MI n’est pas codifiée. La régression spontanée d’uncertain nombre de MI rend difficile l’établissement de protocoles et l’évaluation deleur efficacité, y compris pour des formes généralisées [3, 23]. Les optionsthérapeutiques sont donc :• L’abstention thérapeutique et l’observation [3, 4, 8] .• La chirurgie, mais il y a un risque de récidive évalué à environ 10% [3-5,14,24].Pour les formes systémiques :• Un traitement anti-inflammatoire :Sont cités la Méthylprednisolone [11] et corticothérapie orale avant chirurgie d’unmyofibrome du triceps [12]. L’utilisation de l’Interferon alpha est soutenue par l’étudede Leaute-Labreze et al. qui, en 2001, ont montré un taux élevé de bFGF dont laproduction semble inhibée par l’interferon alpha in vitro. Un autre intérêt était que lefacteur bFGF pouvait être utilisé comme marqueur de l’activité cellulaire dans lesformes systémiques de MI [23].• Un traitement anti tumoral :Raney en 1987 rapporte une série de 6 patients, âgés de 3 mois à 17 ans, qui onteu une chimiothérapie (Vincristine, Actinomycine D, et Cyclophosphamide) pour unefibromatose (3 localisées au cou, 2 au pelvis, et une au pied), soit non réséquable,soit avec récidive après chirurgie. L’histologie regroupait des formes avec ou sansmyofibroblastes, sans signe de transformation maligne, dont trois ont eu aussi uneradiothérapie. L’injection locale de glucocorticosteroïde a été essayée mais pastoujours avec succès, et parfois la tumeur était inaccessible ; ce type dechimiothérapie est dans cette étude efficace avec la réserve du petit nombre depatients, et d’autre part celle de l’évolution spontanément favorable d’un certainnombre des lésions fibromateuses [22].Deux cas de formes généralisées ayant eu une chimiothérapie, et pour l’un desdeux enfants un essai de traitement par Tamoxifène, sont présentés par Coffin et al.L’évolution a été fatale dans les deux cas [5].Gandhi et al., en 2003, décrit l’efficacité du traitement d’une forme de MIgénéralisée avec pronostic vital en jeu par une chimiothérapie à petites dosesassociant Vincristine et Actinomycine D, après un échec de Méthylprednisolone,chez deux patients :- un garçon ayant une forme congénitale généralisée avec des lésions souscutanées, osseuses diffuses et douloureuses avec fracture des deux fémurs, atteintedes muscles intercostaux et diaphragmatique ayant nécessité une ventilationassistée.- une fille avec des nodules sous-cutanés et intra-musculaires diffus associés à unesplénomégalie, de multiples zones d’ostéolyse, une atteinte du foie et du pancréas.Une complication va survenir à l’âge de 7 semaines avec une compression de la voiebiliaire principale par un myofibrome. L’enfant présentera un arrêt respiratoirenécessitant une ventilation assistée. Le bilan mettait en évidence des fracturescostales et une infection à parainfluenzae II. Surviendra une arythmie liée à des19

myofibromes intra cardiaques. Il y aura une amélioration après l’instauration de lachimiothérapie. A l’âge de 3 ans, l’enfant allait bien.Gandhi et al. souligne la nécessité de protocoles internationaux de traitement[11].• Accompagnement familial et difficulté du conseil génétique :En l’absence de marqueur cytogénétique et moléculaire, seul un dépistage parl’échographie antenatale, puis par une IRM fœtale, peut être proposé à un coupleayant eu un enfant atteint de MI. Une difficulté est, dans les cas familiaux décrits, lavariabilité du phénotype d’une génération à l’autre et dans une même fratrie. Il est ànoter également que dans les 3 publications relatant un diagnostic antenatal de MI,le diagnostic a été fait à un terme avancé de la grossesse :- à 36 semaines d’aménorrhée (SA) pour Kubota et al. en 1999 ; dans le cadred’une échographie de suivi systématique, était mise en évidence une tumeurdu triceps gauche discrètement hétérogène, et modérément hyperéchogène,bien limitée, sans extension osseuse évidente [12].- A 37 SA, le dépistage échographique d’une tumeur de la paroi thoracique parNishioka et al. [32].Le diagnostic antenatal le plus précoce, au terme de 30 SA, est décrit parMeizner et al. qui a mis en évidence à l’échographie doppler une masseparavertébrale s’étendant de T7 à L5, avasculaire, bien limitée sur l’IRM et sansconnection avec le tissu médullaire. Une interruption de grossesse sera faite à 32SA, et l’examen anatomo-pathologique confirmera le diagnostic de myofibromatoseinfantile avec également la mise en évidence de deux petits nodules hépatiques etde nodules rétropéritonéaux [33].Concernant l’observation présentée, la seconde grossesse a fait l’objet d’un suiviéchographique très attentif. Le dépistage d’une tumeur solitaire chez un 2 ème enfantaurait conduit à une discussion difficile compte tenu de la gravité de la maladie dupremier enfant, mais aussi de la grande variabilité d’expression de la MI.IV. ConclusionLa myofibromatose infantile est un diagnostic à évoquer devant une tumeurdes tissus mous du nouveau-né et du jeune nourrisson, et à confirmer parl’histologie.Bénignes du point de vue anatomopathologique, avec une évolutionspontanée généralement favorable, des lésions de myofibromatose infantile peuventavoir une croissance rapide et un potentiel malin et léthal, comme dans l’observationprésentée d’une forme congénitale et généralisée.Le mécanisme, et notamment les facteurs génétiques, restent méconnus.Le diagnostic d’une myofibromatose infantile doit donc conduire à un suivirégulier clinique du patient et de sa fratrie, ainsi qu’à une notification dans un registrede malformations congénitales.20

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