Prise en charge des erysipeles, dermohypodermites, fasciites ...

Prise en charge des érysipèles,dermo-hypodermite et fasciitesnécrosantesOlivier CHOSIDOWService de Dermatologie et UPECUniversité Paris-est Créteil-Val de MarneHôpital Henri-Mondor, Créteilolivier.chosidow@hmn.aphp.fr

Plan• Physiopathologie:- définition et classification- mécanismes• Epidémiologie• Diagnostic clinique• Bilan- étiologique: facteurs favorisants, bilansbactériologique et radiologique- systémique• Traitement- érysipèles et DHB médicales- DHB chirurgicales

PhysiopathologieDéfinitions et classification (1)• Cellulite: le tissu cellulaire sous-cutanén’existe pas ...• Dermo-hypodermite infectieuse: laterminologie n’existe pas ...?

PhysiopathologieDéfinitions et classification (2)• Infections aiguës de l’hypodermeet/ou des plans profonds (critèresgéographiques)• Présentation primitive ou secondaire

PhysiopathologieDéfinitions et classification (3)• Type I: germes anaérobies stricts associés àdes anaérobies facultatifs (streptocoquesnon A, E. coli, klebsielles, ...)• Type II- streptocoques seuls (en fait passeulement du groupe A: groupe G possible)ou associé (staphylocoque doré +++)- souches particulières de sérotype M1 etM3 productrices de toxines (spe A, B ou C):TSS streptococciqueSwartz MN. NEJM 2004;350:904-12Humar D et al. Lancet 2002;359:124-9

PhysiopathologieDéfinitions et classification (4)• Critères cliniques et bactériologiques:- DHB médicales- DHB chirurgicales---> ne pas méconnaitre une DHB nécrosante etl'indication d'une excision chirurgicaled'urgence +++

PhysiopathologieMécanismes• Brèche cutanée• Multiplication bactérienne

PhysiopathologieErysipèles• Maladie toxi-infectieuse et faible densitébactérienne dans les lésions• Réaction immunologique d'hypersensibilitéaux Ag streptococciques ?---> inflammation modérée et élimination desbactéries---> Maladie streptococcique mais passeulement du groupe A (G 22% d’une sériede 90 patients en Finlande) (Siljander T et al.CID 2008;46:855-61)

PhysiopathologieDHB nécrosantes• Toxines et enzymes bactériennes: pouvoir cytolytique etimmunogène---> cytokines: TNF et IL1 +++,---> superAg (streptococcal mitogenic exotoxin Z)---> streptolysines O, S, .. (streptolysine S ß hémolytique(exotoxine) codée par un opéron de 9 gènes communaux streptocoques A, C et G)• Ppriétés anti-phagocytaires protéine de surface M• Microthromboses vasculaires extensives (± CIVD)• Compression des fascia• Prédisposition génétique: Toll 4 muté déficient),reconnaissance trop brutale (TNF, …)Humar D et al. Lancet 2002;359:124-9Joly P et al. Clin Exp Dermatol 1993;18:305-8Proft T et al. Emerg Infect Dis 2003;9:1211-7Van Westerloo DJ et al. Crit Care Med 2005;33:1036-43

Immunopathogénie des DHBN/FN (1)De la colonisation bactérienne à la DHB/FNrapidement progressive• Protéine M des GAS codée par une famille degenes emm A-C nasopharynx, D peau/impétigo,E les 2• Sérotype M1-M3 associé à formes invasives , ie,NF + TSS• Parfois pas de porte d’entrée évidente:bactériémie oropharyngée ? Ailleurs piqûre nonpénétrante (« mousse) et upregulation del’expression de la vimentine (GAS bindingprotein) sur le muscle lisse ?Johansson L et al. CID 2010;51:58-65Bryant AE et al. JID 2006;193:1685-92

Immunopathogénie des DHBN/FN (2)Charge bactérienne massive et persistante au sitede l’infection tissulaire• Corrélation charge bactérienne et sévérité del’infection• 70 biopsies de 17 patients avec SSTI: bactériesviables dans 74% des cas en intracellulaires(macrophages) et en extracellulaires• Persistance parfois très tardive au niveau du site(jusqu’à 20 jours après antibiothérapie IV !)Thulin P et al. PLoS Medicine 2006;3:e53

EpidémiologieIncidence érysipèle• Augmentation d’incidence peu probable- études rétrospectives- évaluation faite uniquement dans certainsservices concernés- effet « centre » liée à la notoriété ou àaugmentation active du recrutement- biais de publication---> Méthodes peu décrites/biais non discutés• 10 à 100 nveaux cas / 100 000 PA ?

EpidémiologieFacteurs de risque érysipèle• Cas-témoins multicentrique• 129 cas incidents d'érysipèle / 294 témoins• Odds-ratios (OR) et IC 95% ; modèle derégression logistique multipleDupuy A et al. BMJ 1999;318:1591-4

Facteurs de risquede l'érysipèle de jambe________________________________________________________OR IC95%________________________________________________________Lymphoedème 71,2 5,6 - 908Porte d'entrée 23,8 10,7 - 52,5Insuffisance veineuse 2,9 1,0 - 8,7OMI* 2,5 1,2 - 5,1Surpoids 2,0 1,1 - 3,7________________________________________________________*OMI d'insuffisance veineuse exclusDiabète et alccolisme ne sont pas associés à l'érysipèle.

Portes d'entrée potentielles________________________________________________________Cas Témoins OR IC95% PCA*________________________________________________________Intertrigo 66 % 23 % 13,9 7,2 - 27,0 61 %Ulcère 14 % 1 % 62,5 7,0 - 556 14 %Plaie 38 % 8 % 10,7 4,8 - 23,8 35 %Escarre 4 % 1 % 14,3 0,9 - 220Dermatose 9 % 3 % 1,8 0,4 - 7,0________________________________________________________* PCA : Proportion de cas attribuable

Facteurs de risque d’érysipèle de jambe en TunisieEtude cas-témoins multicentrique• 370 patients inclus /48 exclus secondairement• 114 cas / 208 contrôles analysés• 61% mâles• Age 45 ± 16 ansMokni M et al. Dermatology 2006;212:108-12

Univariate analysisSignificant risk factorsCases (%) Controls (%)OR (CI95%)Prior leg surgery 8 1 9.5 (2.1 ; 43.6)Leg oedema 9 2 12.1 (5.1 ; 28.9)Toe-web intertrigo 32 9 5.4 (2.6 ; 11.4)Traumatic wound 31 3 8.8 (3.7 ; 20.8)Excoriated legdermatosisPlantar squamouslesions11 2 5.6 (1.8 ; 17.6)40 27 1.8 (1.1 : 3.0)

Analyse multivariée• Facteurs inclus– Surcharge pondérale, position assise au travail– ATCD de chirurgie de la jambe– Oedème, lymphoedème, rupture barrière cutanée• Modèle final– Rupture barrière cutanée OR = 14 [6.3 - 30.9]– Oedème de jambe OR = 6.6[1.2 - 37.1]

Rôle dermatomycose: analyse univariée(Roujeau JC et al. Dermatology 2004;209:301-7 )OR IC 95%Dermatomycose 2,4 1,7-3,3Inter-orteil (seul àrester en multivarié)2,8 1,9-4,2Plantes 1,7 1,2-2,4Onychomycose 2,2 1,5-3,3

Rôle lymphoedème• Série prospective de 30 patients avec DHB,15 avec lymphoscintigraphie réalisée aprèsguérison de l’épisode aigü- 13 avec anomalies- 8 avec atteinte controlatérale (sans ATCDde DHB du même côté)Soo JK et al. BJD 2008;158:1350-3

Epidémiologie• Norvège: < 4 cas/100 000/an• Royaume Uni: 25 cas dans les 6 premiersmois de 1994• USA: 3,5 cas/100 000 d’infections invasives2000- 2004; 36% avec signes cutanés• France: infections invasives 1,7/100 000 en2002 et 2,7/100 000 en 2004• Australie: 2,7/100 000/an (IC95% = 2,3-3,2)Chelsom J et al. Lancet 1994;344:1111-5.Burge TS et al. Br Med J 1994;308:1453-4.Davies HD et al. N Engl J Med 1996;335:547-54.Loughlin R et al. CID 2007;45:853-62O’Grady KA et al. Med J Aust 2007;186:565-9

Epidémiologie• 1991-1995: 77 cas de fasciite en Ontario• 0,085/100 000 à 0,40/100 000 (p < 0,001)• Age moyen: 57, 5 ans• 79% communautaire• 47% avec TSSKaul R et al. Am J Med 1997;103:18-24

Bilan étiologiqueFacteurs favorisants• Facteurs généraux (62%)- maladie chronique (30%), diabète (30%),alcoolisme (17%)- immunosuppression (13%), toxicomanie IV(8%), K traités (4%)• Facteurs locaux- chirurgie (7%), varicelle (5%), dermatosechronique (13%)- blessure cutanée (49%)

Adjusted ORs for GAS NF among patients hospitalized for invasive GAS disease (n=148)(Nuhayhid ZB et al. Ann Epidemiol 2007;17:878-81)AdjustedOR 95% CI pRecent Blunt Trauma?Yes5.971.04-34.160.04No1Referent-Age (10-year increas 1.20 1.00-1.45 0.053RaceWhite2.760.67-11.410.16Other1Referent-Received clindamycin?Yes7.703.22-18.44

Epidémiologieadultes• Décès 34%, analyse multivariée– âge (p = 0,003)– hypotension (p = 0,002)– bactériémie (p = 0,04)• Sérotypes les plus fquents: M1 (35%) et M3(25%)• 41% des souches avec gène de la speA, 30%speC• Evolution non corrélée avec sérotype ou spe

Epidémiologieenfants• Incidence: 0,08/100 000/an• Porte d’entrée: varicelle +++ (13/39) (rétrospectifmonocentrique sur 30 ans)• Terrain: malnutrition (14/39)• Décès: 18%• FR en multivariée = hypothermie, hypotension etimmunosuppressionFustes-Morales A et al. Arch Dermatol 2002;138:893-9

EpidémiologieRôle AINS• Etude K/T: varicelle NF vs non-NF infectiondes parties molles (19 vs 29)• Ibuprofène avant hospitalisation + fquentchez les cas: OR = 11.5 (IC 95% = 1.4-96.9)• Causalité non démontréeZerr DM et al. Pediatrics 1999;103:783-90

Crude and adjusted rate ratios of skin or soft tissue complicationassociated with current use (3–30 days before the index date) ofNSAIDs and paracetamol among varicella or zoster patients(reference no current use) (Mikaeloff Y et al. BJCP 2007;65:203-9)Variables Cases Matched controls Crude RR Adjusted RR (95%CI)Primary varicella 386 2402NSAIDs % 12 (3.11) 14 (0.58) 5.2 4.9 (2.1, 11.4)Paracetamol % 51 (13.21) 246 (10.24) 1.7 1.5 (1.0, 2.2)Zoster 681 2142NSAIDs % 57 (8.37) 113 (5.28) 1.6 1.6 (1.1, 2.4)Paracetamol % 146 (21.44) 537 (25.07) 0.8 0.8 (0.6, 1.0)

ConclusionRôle AINS• Au mieux association, au pire aggravationet/ou symptômes masqués---> pas d’intérêt démontré en clinique (malgrécertaines données expérimentales: lapin/diclofenac)---> respecter le bon usage !---> en revanche, pas de sur-risque apparentchez les patients prenant des AINS au longcours (idem corticoïdes ?)Guibal F et al. Arch Dermatol Res 1998;290:628-33Aronoff D et al. Medicine 2003;82:225-35

EpidémiologieRisque de transmission• Nosocomial: personnel soignant (24 cas àpartir du cas index; pharyngite, étudemoléculaire)• Familial:- démontré à plusieurs reprises- intérêt du traitement systématique dessujets contacts (risque estimé à3,2/1000), en particulier à haut risque (âge> 65 ans, diabète, alcool, varicelle, ...)Kakis A et al. CID 2002;35:1353-9Laustrup H et al. Scand J Infect Dis 2003;35:414-5Bouvet A et al. www.sante.gouv.fr

Diagnostic cliniqueReconnaitre un érysipèle typique• Placard érythémateux inflammatoire• Fièvre, adénopathie, lymphangite• Début brutal +++

Signes de gravité (1)• Signes locaux (diagnostic +++)- extension rapide- douleurs spontanées intenses- induration de l'oedème- marbrures, cyanose, lividité (signe dubistouri), nécroses- hypoesthésie cutanée- crépitation, gaz à la radio

Signes de gravité (2)• Signes généraux de sepsis (chirurgie +++)- fièvre (ou hypothermie profonde et choc)- confusion- tachycardie- hypotension artérielle- défaillance multiviscérale avechyperazotémie- élévation des CPK

Localisations• Adultes: MI, tronc, tête, ...• Enfants: idem• NN: ombilic

Fasciite nécrosante en gynéco-obstétrique• 23 cas en 14 ans (3 centres en Georgie, USA)• Obésite: 87% des cas• 4 situations: post-partum (6), traumatismemineur (7), infection chronique (4), post-op(6)• Présence de gaz a la Rx dans 35% des cas• Toutes opérées sauf 3• 3 DCGallup DG et al. Am J Obstet Gynecol 2002;187:305-11

Necrotizing fasciitis : in childhood too !- Mainly described in developing countries, in malnourished children- Risk factors : varicella, trauma, post-surgicalFustes-Morales, et al. Arch Dermatol. 2002;138:893-9.Legbo JN, et al. Ann Trop Pediatr. 2005;25:183-9.Bingöl-Kologlu M, et al. J Pediatr Surg 2007;11:1892-7.Doctor A, et al. Pediatrics. 1995;96:428-33.- Monobacterian in childhood vs. polybacterian in adults : bH-GAS, SA, Gram negativeHuang YC, et al. J Microbiol Immunol Infect. 2001;34:195-200.- Less comorbidities than in adults… and a lower mortalityMoss RL, et al. Pediatr Surg. 1996;31:1142-6- Same treatments as in adults, without any evidence because of too low incidenceCommittee on infectious disease – Amercian Academy of PediatricsPediatrics. 1998;101:136-40.Hsieh T, et al. Can Med Assoc J. 2000;163:393-6.

An emergent need to collect data in PICU- First prospective multicentric registerof severe forms of skin infectionsin infants and children admitted to ICU- At the moment, 35 PICUs in:France, Quebec, UK, Netherland,Switzerland, Belgium- Collection of several data concerning :Medical history,Risk factors,Antibiotics,Radiology,Surgical treatments,Mean time follow-up.Join us in Severe Cutaneous Infections in Pediatric Intensive Care studyContact to: stephane.dauger@rdb.aphp.fr

Diagnostic cliniqueFormes intermédiaires• Signes locaux inhabituels- purpura- bulles- douleurs- oedème

Diagnostic cliniqueEvolution atypique• Tableau parfois insidieux- pas d'évolution favorable sous ABieadaptée- signes locaux et/ou généraux---> souligner au feutre les contours del'érythème et surveiller l'évolution +++

Diagnostic cliniqueFormes subaigües-chroniques• Dermo-hypodermites, peu ou non fébriles,du sujet âgé insuffisant veineux- à la limite du diagnostic différentiel- rôle bactéries ? insuffisance veineuse ?inflammation non spécifique ? eczéma ?

Bilan étiologiqueBactériologie: les moyens• Ponctions sous cutanées- 78 cas: 15 d’allure chirurgicale et 7 abcès vs56 d’allure médicale- technique standardisée- microorganismes: 11/15 (73%) et 4/7 (57%)vs 9/56 (16%)---> p < 0,0001 et 0,05Lebre C et al. Arch Dermatol 1996;132:842-3

Bilan étiologiqueBactériologie: les moyens (2)• Mise en évidence d'Ag strepto par Acmonoclonaux à partir de biopsies- plus rapide que la culture (4-5 h)- plus sensible• Détection exotoxines par PCRLouie L et al. J Clin Microbiol 1998;36:1769-71

Bilan étiologiqueBactériologie: les germes en cause• Gram-positif (80% d’une série de 128 casdocumentés)- Streptocoques, notamment GAS, et/oustaphylocoques• Gram-négatif- seuls ou associés- E. coli, Klebsiella pneumoniae, bacillepyocyanique), Pasteurella, Neisseria, X.maltophilia, V. vulnificus, Proteus ....----> diabète, immunodéprimé, cirrhose• AnaérobiesCarratalà J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:151-7

Fasciite nécrosante et C-SARM(Miller LG et al. NEJM 2005;352:1445-53)• A partir d’un fichier de patients ayant une culture positiveentre 15/01/03 et 15/04/04, identification de 14 patients avecfasciite nécrosante• Caractéristiques- culture monomicrobienne dans 86% des cas- Dg pré-opératoire d ’ abcès dans 57% des cas etconfirmation per-op dans tous les cas- évolution subaiguë et survie dans 100% des cas !!!• Modification ABie 1ère intention dans les régions avecprévalence élevée de C-SARM

Bilan étiologiqueRadiologie• Radiographiesdes partiesmolles

Management (1)MR imaging potentially helpful fordifferentiating NIF from non-NIFRahmouni A et al. Radiology 1994;192:493-6Kim K T et al. Radiology 2011;259:816-24

Bilan systémique• But: évaluer retentissement général et préparerchirurgie (si cellulite nécrosante)• HLP et Sd inflammatoire• Diabète, IRale, GDS, bilan pré-op

TraitementErysipèles et dermo-hypodermites médicales (1)• Traitement antibiotique- tenir compte poids, fct rénale- pénicilline G IV fortes doses mais voie veineuse,hospitalisation, études rétrospectives- actuellement pour des raisons de commoditéamoxicilline 1 g x 4 par jour- intérêt voie orale +++* amoxicilline (3-4,5 g/j en 3 prises) > péni V* roxithromycine ? (mais essai faible puissance etancien, 23% strepto erythro-R), pristinamycine (3 g/j) ?* clindamycine 300 mg x 3 par jour (USA)* surveillance (observance, complications)

TraitementErysipèles et dermo-hypodermites médicales (2)• TT d’entretien après 3-6 j en moyenne (relaisoral, diminution posologie)- durée totale 10-20 j (purement empirique,Essai SHARE en attente)

Objectif de l’Essai & Méthodologie• Comparer l’efficacité et la tolérance de la pristinamycine(PRI) per os à la pénicilline G (PENI) i.v. avec relais peros (pénicilline V) dans le traitement de l’érysipèle chezdes malades adultes hospitalisés.• Essai de non-infériorité, randomisé, en groupesparallèles et en ouvert, multicentrique national (22services français de dermatologie).Bernard Ph, Chosidow O, Vaillant L. BMJ 2002;325:864-9

Résultats (3)PRISTINAMYCINEPENICILLINE Gn % succès n % succès IC 97,06%C4 PP 108 88,9% 109 74,3% ] - ; - 4,8%]ITT 138 73,9% 150 63,3% ] - ; - 0,3%]C5 PP 102 81,4% 102 66,6% ] - ; - 3,3%]ITT 138 65,2% 150 52,7% ] - ; - 1,7%]

Résultats (5) : Effets Indésirables (EI)PRISTINAMYCINEPENICILLINE GN = 139 N = 150Au moins un EI 75 (54%) 83 (55%)EI imputable au traitement 39 (28%) 26 (17%)EI avec arrêt du traitement 15 (11%) 25 (17%)Troubles digestifs mineurs 32 6Anomalies hépatiques 4 6Réaction allergique / rash 4 6Hypersudation 2 0Décès 1 (0,007%) 1 (0,007%)

Place des macrolides dans letraitement curatif de l’érysipèle• Niveau de preuve efficacité: grade B (roxithro vs péni V:essai de faible puissance concluant à « l’équivalence »)• Résistance du streptocoque aux macrolides (jusqu’à 50%selon les séries, 14% dans des isolats d’angine en 2002 àParis)• Risque de mort subite si association érythromycine etinhibiteur du cytochrome P450 (3A4)---> Macrolides en 2ème intention uniquement ? (exclureérythromycine ?)Bernard Ph et al. BJD 1992;127:155-9Mariani-Kurkdjian P et al. Presse Med 2004;33:703-6Ray W et al. NEJM 2004;351:1089-96

Prise en charge organisée des patients(Levell NJ et al. BJD 2011)• Etude UK avec une « cellulitis clinics dermatologique »:nurses, juniors, seniors- 33% of people referred with lower limb cellulitis hadalternative diagnoses made by dermatologists avoiding theneed for unnecessary cellulitis treatment.- 28% of people with confirmed cellulitis had another skindisease, diagnosed by dermatologists, that could be treated toreduce recurrence risk- 96% of people presenting to secondary care with lower limbcellulitis, could be managed by dermatologists without hospitaladmissionKillburn SA et al. Cochrane Database of Systematic Review 2010, Issue 6. Art. No;:CD004299

Revue Cochrane: principales conclusions• 25 essais, 2488 participants, regroupement par famille• Macrolides/streptogramines > pénicillines: RR = 0,84 (IC 95%0,73 – 0,97), 2 essais oral > IV: RR = 0,85 (IC 95% 0,73 – 0,98)• « We found only small single studies for duration ofantibiotic treatment, intramuscular versus intravenous route,the addition of corticosteroids to antibiotic treatmentcompared with antibiotic alone, and vibration therapy, so therewere insufficient evidence to form conclusions »• Authors’conclusions: We cannot define the best treatment forcellulitis and most recommendations are made on single trials.There is a need for trials to evaluate the efficacy of oralantibiotics in the community setting as there are serviceimplications for cost and comfort »Kilburn SA et al. Cochrane Database of Systematic Review 2010, Issue 6. Art. No;:CD004299

ErysipèleCritères d’hospitalisation• Initiale (concerne 20-50% des érysipèles vusen ville)- sévérité du tableau clinique- co-morbidité (principal facteurd’hospitalisation dans une série de 145malades)- repos au lit• Secondaire: échec du traitement à domicileJegou J et al. Ann Dermatol Vénéreol 2002;129:375-9

Thrombose veineuse profondeau cours des DHB de jambe• N = 161 (1 FR thrombo-embolique aumoins chez plus de 50% des malades)• Echo-doppler veineux- J0 : 1/161- J10 : 4/155 (2,6%)---> Risque d’après les données de lalittérature: 4,9% (IC 95% = 2%-7,8%)• Recherche D-dimères: également inutilePerrot JL et al. JDP 1997Perrot JL et al. Ann Dermatol Venereol 2001;128:352-7Mazzolai L et al. Thromb Haemost 2002;88:880

TraitementErysipèles et dermo-hypodermites médicales• Traitements associés- jambes surélevées, contentionveineuse élastique- porte d'entrée (aussi celle del’intertrigo ...)- normalisation glycémie- SAT-VAT9

TraitementErysipèles et dermo-hypodermites médicales• Guérison habituelle (8-10 j): apyrexie en72 h, signes locaux au 7ème j• Pc, complications- complications systémiques- persistance fièvre et/ou extension dessignes locaux- mortalité < 0,5% (maladies associées)- récidives: 12% à 6 mois ---> 30% à 3ans

ErysipèlePronostic• Essentiellement liée à la co-morbidité- âge- ATCD HTA, diabète, insuffisance cardiaque- longue durée évolution avant hospitalisation- ulcère de jambeNoblesse I et al. Ann Dermatol Venereol 1999;126:2S65

TraitementDHB médicales atypiques ou terrain particulier• Amoxicilline-ac clav 4-6 g en 4 inj IV puis relais PO 1g x3 par jour ou• Oxacilline 100 mg/kg en 4 inj IV puis relais PO idemsupra• Allergie ßL: clindamycine 300 mg x 3 par jour ±aminosides

Erysipèles récidivants• Définition: > 2 épisodes dans le mêmeterritoire• N’importe quel territoire (visage, bras,abdomen, verge, MI)• Svt associé à porte d’entrée persistanteet/ou facteurs favorisants locaux

Erysipèle récidivant(Leclerc-Mercier S et al, Dermatology 2007;214:52-7)• Survenue d’au moins 2 épisodes dans le même territoire• Etude rétrospective bi-centrique• Fichiers des patients vus en consultation ou hospitalisésentre Janvier 1995 et Janvier 2003.• Contact téléphonique en Avril- Mai 2003

Résultats• POPULATION ETUDIEE– 47 malades inclus– 26 H / 21 F– Age moyen = 62 ans (min = 30; max = 94)– Nombre de récurrences = 4 (min = 2; max= 10)– 64% (30/47) ≥ 3 récurrences• TOPOGRAPHIE– 85% = membre inf (40/47)– 15% = autres localisations (7/47)

Données de la littérature (1)• Litterature: case-series, small RCTs- oral antibiotics: erythromycin (Kremer M etal. J of Infection 1991;22:37-40), phenoxymethylpenicillin(Sjöblom AC et al. Infection 1993;21:390-3)- IM benzathine penicillin G (Chakroun M et al.Med Mal Inf 1994;24:894-7. Wang JH et al. CID1997;25:685-9. Vignes S et al. JEADV 2006;20:818-22),clindamycin, …

Données de la littérature (2)UK Dermatology Clinical Trials Network's PATCH Trial. BJD 2012Chosidow O, Le Cleach L. BJD 2012• 250 mg x 2 vs PBO 6 mois en prophylaxie chez patientsavec au moins 1 épisode d’érysipèle du MI• Réduction du risque de 47% avec récurrence chez 12/60(20%) penicillin V vs 21/63 (33%) PBO (différenceabsolue: 13.3% [95% CI: –2.4 to 28.1])• Limites de l’étude- arrêt prématuré de l’étude- faible quantité d’effet: 80% 1 er épisode (ne traiter queles patients à haut risque ?), pénicilline V ? contrôledes autres FR de récurrence

TraitementErysipèles récidivants• Privilégier Tt préventif et plutôt antibiothérapiecontinue que discontinue- oral (amoxicilline 500 mg ou 1 gr par jour,pristinamycine, azithromycine) ou parentéral- parfois pendant des années, voire à vie !(séquelles déja sévères, facteur favorisant non« contrôlable » type matériel étranger ...)- prise en charge ++++ des facteurs favorisants(porte d’entrée, lymphoedème, ...)- inconvénients: coût, sélection, observance• Traitement curatif des poussées: ordonnance avectraitement à prendre dès les prodromes

Value of azithromycin ?• 65 yr-old man, obesity (P = 120kg)• Lower limbs arteritis, chroniculcer from both arterial andvenous etiologies• Lower limbs +++• 12 episodes of erysipelas ofthe right lower limb- Each episode was controlledby IV amoxicillin- - Caution: risk of brutal death(NEJM 2012)

Traitement des DHBN-FN• TRES GRANDE URGENCE (l’unité de temps estdans certains cas la minute !)• Médico-chirurgical

Epidémiologie bactérienne: quels ABEléments d’orientation• Contexte: morsure (P. multocida), post-op (anaérobies,BGN), diabète, immunodéprimés, cirrhose (BGN),toxicomane IV en région d’endémie (staph meti-Rcommunautaires), « idiopathique » (strepto !!), originecommunautaire ou nosocomial, ...• Site: thorax, cervico-facial, membres• Clinique---> En fait, infections POLYMICROBIENNES dans 60 à90% des casCarratalà J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:151-7Miller LG et al. NEJM 2005;352:1445-53

But du traitement AB• En raison de la mauvaise diffusion locale, lesobjectifs du traitement antibiotique sont:- limiter la progression de l’infection vers les zonesaines- limiter la dissémination hématogène- activité mixte aéro-anérobie, cocci Gram + etGram -

Niveau de preuve• Pas d’essais randomisés de grande ampleur (ycompris actuellement lors du développement desantibiotiques dans les « SSTI » compliquées !!!)• Conférences de consensus ou d’expert• Articles de fond dans les grandes revues ou lesouvrages de références• Guidelines (IDSA, ...)• Avis d’expertStevens DL et al. CID 2005;41:1373-406

DHBN-FN communautaires• Non à risque de SARM: pipéracilline-tazobactam(Tazocilline®) 4g x 4/j (mauvaise diffusiontazobactam ??)+ gentamycine3 mg/kg/j + métronidazole 500 mg x 3/j (+clindamycine si Sd toxinique ?)• A risque de SARM: remplaçer pipera-tazo parvancomycine• formes cervicales seulement? amoxicilline-acideclavulanique (2 g x 3/j) + gentamycine oupénicilline G 30 MU/j (ou amoxicilline 10 mg/kg/j)+ clindamycine (600 mg x 4/j)Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265sSwartz MN. NEJM 2004;350:904-12Legat FJ et al. AAC 2005;49:4368-71

DHBN-FN nosocomiales• vancomycine (ou linézolide) + ceftazidime (1-2g 3fois par jour) + amikacine + métronidazole• vancomycine (ou linézolide) + pipéracillinetazobactamou imipénème + amikacine (±métronidazole)• + clindamycine (jusqu’à 600 mg x 4 ??) si Sdtoxinique ?Cesari-Giordani JF et al. Réanimation 2003;12:265sSwartz MN. NEJM 2004;350:904-12

Si allergie grave aux bêta-lactamines• fluoroquinolones: moxifloxacine (ATTENTIONhépatite, SJS, SD de Lyell) + clindamycine +aminoside• imipénème ... 10% d’allergie croisée avec autrebêta-lactamine + aminoside• place vancomycine ou linézolide

Antibiotiques avec développement récent• Daptomycine (3rd line)• Tigecycline (3rd line)• Ceftobiprole (withdrawn from themarket in 2010)• Iclaprim, ceftaroline (not approved inEurope)Noel GJ et al. CID 2008;46:647-55

Sujets contacts• Définition sujets contact- personnes vivant au domicile du cas- contacts physiques intimes- personnes ayant vécu certaines situationsreproduisant des contacts de type intrafamilial(crèche, institutions de personnesâgées, sports avec contact prolongé, ...)• Sont traités les contacts avec facteur de risqued’infection invasive d’un cas isolé certain ouprobable• C2 ou C3G (par ex cefpodoxime-proxétil 200mg/j en 2 prises pendant 8-10 j pour un adulte)CSHPF. Avis du 18/11/05

Traitements associés• Bilan calorique et protidique +• Insulinothéraoie si nécessaire• ACG à dose isocoagulante• Intérêt du G-CSF chez les maladesneutropéniques (malades diabétiques aveculcère de jambe ?)• Fixateur externe (ou attelle) plus discutéaujourd’huiSouidi F et al. Dermatology 1993;187:71-72Gough A et al. Lancet 1997;350:855-9

TraitementOxygénothérapie hyperbare• Pas d'études réellement documentées• Zamboni et al: décès 15% de 45 patients traités vs67% de 15 contrôles mais:- rétrospectif- contrôles sans O2 = malades les plus graves ?- amélioration globale du Pc plutôt liée à laprécocité plus importante du Dg et du Tt ?• Seul intérêt: attirer les malades avec DHBN versun centre médico-chirurgical spécialisé ! (Burge,BMJ 1994)

IgIV• Pas d’intérêt sur un modèle murin defasciite nécrosante streptococcique• Etude rétrospective (n = 7) avec SSTIsévère liée au strepto A sanschirurgie extensive ayant reçu :2g/kg IgIV sur 3 h: survie chez tous,hypothèse que les IgIV ont permisde limiter le geste chirurgicalNorrby Teglund A et al. Scand J Infect Dis 2005;37:166-72

Pronostic• Grave, autour de 20-40% de mortalité,forte morbidité• Plus lié à la précocité du diagnostic etdonc du moment de la chirurgie qu’auchoix des antibiotiques---> Améliorer la connaissance de lamaladie auprès des médecins---> Convaincre le chirurgien d’opérer !

Intérêt majeur de la chirurgie• Mauvaise diffusion des AB: traitementchirurgical nécessaire +++- précocité = Pc vital (8/21 vs 2/47, p = 0,0007)- chirurgie lourde: bien poser l'indication chezun malade correctement préparéBilton BD et al. Am Surg 1998;64:397-400

TraitementIndications chirurgicales secondaires• De quelques heures (extension signes degravité)• ou quelques jours (zones ramollies ouabcédées)---> valeur de la surveillance de l'évolutionsous AB +++ (locale et générale)

TraitementLa chirurgie• Chirurgie large et délabrante jusqu'auxtissus sains par un chirurgien expérimenté---> Exérèse ni insuffisante ni trop importante• Prélèvements bactério per op• Pansements quotidiens• VAC, Greffe (± )

Necrotizing infections in neutropenic patients(n = 46)Characteristics Patients N (%)Hemopathy/ chemotherapy 38 (82% )AbdominopelvicExtremitiesHead and neckGram negative bacteriaGram positive cocciPolymicrobialAntibiotherapyG-CSFSurgery 48h23 (50%)15 (33%)8 (17%)36 (78%)48 (33%)7 (15%)46 (100)18 (39)41 (89)4 (10)21 (51)Death 14 (30)

Conclusions• Erysipèle: localisations atypiques,intertrigo, antibiothérapie orale• Formes nécrosantes: Penser aux formeschirurgicales, Attention aux antiinflammatoires,Intérêt ponctions souscutanées et IRM, Prise en charge parune équipe médico- chirurgicaleexpérimentée• Avenir: vaccination