Pieges de l'antibiogramme – DESC MU 2012-13

Antibiogramme= détermination de la sensibilité d’une bactérie auxantibiotiques• Technique par diffusion enAMXTICPIPFEPmilieu géloséPlus la zone d ’ inhibition estCFAMCCAZTZPgrande, plus grande est laFOXCXMTCCATMsensibilité de la souchebactérienne vis-à-vis deMECMOXCTXIMPl’antibiotique testé• Technique automatiséeen milieu liquide

Catégorisation cliniques S/I/R• Souche SENSIBLE (S)souche pour laquelle la probabilité de succès thérapeutqiue estacceptable dans le cas d’un traitement par voie systémique avecla posologie recommandée• Souche RESISTANTE (R)souche pour laquelle il existe une forte probabilité d ’ échecthérapeutique quel que soit le type de traitement• Souche INTERMEDIAIRE (I)souche pour laquelle le succès thérapeutique est imprévisible

Lecture interprétativeAntibiogrammeRésultats brutsRésultats interprétés• Corriger les résultats bruts pour les rendreplus pertinents in vitro• Limiter les risques thérapeutiques• Données biocliniques validées (CA-SFM, …)

Quelques définitions• Résistance naturelle=résistance innée– Caractéristique propre à une espèce– Mécanismes présents chez toutes les souches del’espèce– Définit le phénotype « sauvage » de l’espèce– Aide à l’identification• Résistance acquise– Caractéristique de certaines souches au sein d’uneespèce bactérienne– Résulte d’une modification génétique: mutation,acquisition de matériel génétique (plasmides,transposons, intégrons)– Définit un phénotype « résistant »

Staphylococcus aureus• Un patient a été mis sous amoxicilline+acideclavulanique pour une pneumopathie. La laboratoirevous rend le résultat suivant:ECBC: >10.7 UFC/ml S. aureusPénicilline GMéthicillineKanamycineTobramycineGentamycinePefloxacineVancomycinerésistantrésistantrésistantsensiblerésistantrésistantsensible

Staphylococcus aureus• Maintenez-vous le traitement entrepris?• Si vous souhaitiez associer un aminoside, lequelchoisiriez-vous?• Envisageriez-vous un relais per os par unefluoroquinolone?• What else?ECBC: >10.7 UFC/ml S. aureusPénicilline GMéthicillineKanamycineTobramycineGentamycinePefloxacineVancomycinerésistantrésistantrésistantsensiblerésistantrésistantsensible

S. aureusMaintenez-vous le traitemententrepris?• NON• Méthicillino-résistance= résistance à toutes lesbêta-lactamines• Acquisition d’une PLP supplémentaire=PLP2a• Détection au laboratoire: disques de céfoxitine (FOX)et /ou moxalactam (MOX) (oxacilline OXA)• Détection par biologie moléculaire du gène support dela résistance, gène mecA

Bêta-lactamines :lecture interprétative de l’antibiogrammeSauvage Pénicillinase SARMPénicilline G S R RAmoxicilline S R RAmoxi-clav S S ROxacilline S S RTicarcilline S R RPipéracilline S R RCéfamandole S S RCéfotaxime S S RImipénème S S R

mecC• Variant du gène mecA• Souches atypiques, identifiées en Angleterre, Ecosse, Danemark• SARM, sans co-résistance, sans gène mecA• Initialement identifié chez la vache (mammite)• Souches identifiées en France chez l’homme et l’animal• mecB: Macrococcus caseolyticus• A l’heure actuelle, pas de technique commerciale permettant sadétection

S. aureusSi vous souhaitiez associer unaminoside, lequel choisiriez-vous?Kanamycine résistantTobramycine sensibleGentamycine résistant• Phénotype impossible• K, KT ou KTGPhénotype EnzymeKAPH3’KT ANT(4’) (4’’)KTG AAC(6’)-APH(2’’)Choisir la gentamicine en traitement probabiliste• Réponse kanamycine=réponse pour amikacine

S. aureusEnvisageriez-vous un relais per ospar une fluoroquinolone?• NON• Résistance croisée entre toutes les fluoroquinolones• Résistance naturelle à l’acide nalidixique• Résulte de la mutation de la cible au niveauchromosomique• Détection à l’aide d’un seul marqueur sur l’ATBg

S. aureusWhat else?• S. aureus résistant à la méthicilline=SARM=bactérie multirésistante=BMRIsolement du patientSARM tous hôpitaux APHP en 2008: 23,1%

Entérobactéries• Une patiente est sortie sous ceftriaxone (Rocéphine®)pour une pyélonéphrite non compliquée. A 48 heures, onvous appelle pour vous signaler que l’ECBU est positif àE. coli BLSE. Que faites-vous?

BLSE= -lactamase à spectre étenduAMX TIC PIP FEPCF AMC CAZ TZPFOX CXM TCC ATMMEC MOX CTX IMPSynergie « en bouchon de champagne »• Résistance à l’ensemble des-lactamines: pénicillines,C1G, C2G• Sensibilité auxcéphamycines (céfoxitine,céfotétan) selon l’espèce,au moxalactam, auxcarbapénèmes• Sensibilité variable auxC3G et à l’aztréonam

Groupe 0Groupe 1Espèces dépourvues degènes de -lactamaseProduction naturelle d’unecéphalosporinase declasse C non inductibleSalmonella spp.P. mirabilis** réduit à l’imipénème-faible affinité pour la PLP2E. coli, Shigella spp.Phénotype sauvage = sensibilité à toutes les -lactamines

Groupe 2Phénotype Pénicillinase de bas niveauK. pneumoniae (SHV-1/LEN-1), K. oxytoca (OXY),C. amalonaticus (Levinea malonatica) (CdiA) (Ind)C. koseri (=C. diversus) (CKO), E. hermannii (HER-1)AMXTICPIPFEP• Résistance: amoxicilline,CFAMCCAZTZPticarcilline, pipéracilline• Sensibilité:FOXCXMTCCATMpénicillines+inhibiteur,céphalosporines, carbapénèmesMECMOXCTXIMP

Groupe 3Phénotype céphalosporinase inductibleE. cloacae, E. aerogenes, Serratia spp., C. freundii,M. morganii, H. alvei, P. stuartii, P. rettgeri, P. agglomeransAMXTICPIPFEP• Résistance: amoxicilline,amoxicilline+acide clavulanique,CFAMCCAZTZPC1G (céfalotine)• Variable C2G (céfuroxime,FOXCXMTCCATMcéfamandole) et céfoxitine• Sensible: ticarcilline, pipéracilline,MECMOXCTXIMPC3G, carbapénèmes

Groupe 4Phénotype pénicillinase+céphalosporinaseY. enterocolitica, S. fonticolaAMXTICPIPFEPCFAMCCAZTZPFOXCXMTCCATMMECMOXCTXIMP

Groupe 5Phénotype céfuroximaseP. vulgaris, P. penneriAMXTICPIPFEP• Résistance: amoxicilline, C1GCFAMCCAZTZP(céfalotine), céfuroxime• Sensibilité: amoxicilline+acideFOXCXMTCCATMclavulanique, C3G, carbapénèmesMECMOXCTXIMP

Résistances acquisesPénicillinase Pase HN Case Case HN BLSEAmoxicilline R R R R RAmoxicilline+ ac. clavulaniqueS I R I/R I/RTicarcilline R R S R RTicarcilline+ ac. clavulaniqueS I S I/R I/RPipéracilline I R S R RPipéracilline+ tazobactamS S/I S I/R I/RCéfalotine S I R R RCéfotaxime,ceftriaxone,CeftazidimeAztréonamS S S I/R VCéfépime S S S S VImipénème S S S S S

Evolution de 1995 à 2008de la distribution relative (%)des EBLSE selon l’espèceD’après Trystram D. et Jarlier V., Enquête BMR AP-HP 2008

Évolution de 1996 à 2008 du taux d’attaque pour 100 admissions desSARM et EBLSE dans les hôpitaux de court séjourD’après Trystram D. et Jarlier V., Enquête BMR AP-HP 2008

Pseudomonas aeruginosa• Une patiente arrive aux urgences pour des signesurinaires avec fièvre: elle a été hospitaliséerécemment et vous rapporte qu’elle a été traitée pourune infection urinaire, vraisemblablement pour unpyocyanique. Elle est repartie à domicile avec de laciprofloxacine.Un collègue vous suggère de la mettre souscéfotaxime (claforan®). Qu’en pensez-vous?

Pseudomonas aeruginosa• Résistances naturelles:PG, amoxicilline, oxacilline,C1G (céfalotine), C2G(céfuroxime, céfoxitine),certaines C3G, (céfotaxime,moxalactam)• Sensible: ticarcilline,pipéracilline, ceftazidime,aztréonam, céfépime,pipéracilline+tazobactam,imipénème•

Pseudomonas aeruginosa• Perte ou modification de porine: imipénème touché• Résistance naturelle: kanamycine• Tobramycine > amikacine > gentamicine• Ciprofloxacine > pefloxacine

Enterococcus• Résistance naturelle aux C3G• Résistance naturelle aux aminosides– rendus I (=bas niveau de résistance)– Synergie avec les -lactamines et les glycopeptides– Perte de la synergie quand aminosides R=hautniveau de résistance• Habituellement sensibles à l’amoxicilline• Enterococcus faecalis: résistance naturelle auxlincosamides (lincomycine, clindamycine); LS A• Enterococcus faecium: résistance acquise aux -lactamines +++ + résistance naturelle à l’amikacine

Streptococcus• Résistance naturelle aux aminosides, rendus I• Streptocoques -hémolytiques: toujours sensibles aux-lactamines• Streptocoques oraux: existence acquise aux -lactamines• Streptococcus pneumoniae: modification des PLPPSDPCMI=concentration minimale inhibitricePlus faible concentration d’antibiotiques inhibanttoute culture visible, après 18 heures de culture à37°Cmesure de la bactériostase

Haemophilus influenzae• Résistance naturelle:macrolides à 16 atomes decarbone (josamycine),lincosamides, mécillinam,oxacilline• Modérément sensible: C1G,macrolides à 14 et 15 atomesde carbone (érythromycine,azithromycine,clarithromycine)

Haemophilus influenzaeSauvagePénicillinaseModificationdes PLPAmoxicilline S R IAmoxicilline+acide clavulaniqueS S ICéfotaxime S S S