document - EWMA

DOCUMENTDE RÉFÉRENCEChoix de la thérapie par pressionnégative topique dans la pratiqueK Vowden 1 , L Téot 2 , P Vowden 3INTRODUCTIONPREUVES À L’APPUIDE LA TPNPRÉPARATION DU LITDE LA PLAIE ET TPNPrise en chargedes tissus1. Consultant-infirmier, BradfordTeaching Hospitals NHSFoundation Trust, Bradford, RU.2. Chirurgien plasticien, CentreHospitalier Universitaire deMontpellier, France.3. Professeur invité encicatrisation, Université deBradford, et Chirurgien vasculaireconsultant, Bradford TeachingHospitals NHS Foundation Trust,Bradford, RU.Quand on envisage d’utiliser la thérapie par pression négative topique (Topical NegativePressure ou TNP), classifier les plaies selon leur type, à savoir aiguës ou chroniques, est,sous plusieurs angles, dénué de pertinence. Les plaies aiguës et chroniques, toutesétiologies confondues, nécessitent une évaluation holistique de la cause, une connaissancedes situations médicales et sociales sous-jacentes susceptibles d’affecter la cicatrisation etles décisions thérapeutiques, et une évaluation complète de l’état de la plaie. Cet articleutilise le concept de la préparation du lit de la plaie pour proposer une stratégiethérapeutique qui aiderait les cliniciens à déterminer si la thérapie par pression négative(TPN) peut être utilisée dans tel ou tel cas. Cette approche aidera à intégrer cette thérapiedans la prise en charge d’un grand nombre de types de plaies complexes.La TPN sert à traiter les plaies aiguës et chroniques en milieu hospitalier tout comme extrahospitalier.Tout récemment, la gamme des indications a été élargie, sur la base denombreuses publications scientifiques (plus de 250 articles revus par des confrères, 330résumés publiés et 42 chapitres de livres). Cette documentation montre que l’on a déjà utiliséla TPN avec succès pour la prise en charge d’un large éventail de plaies aiguës et chroniques.Presque toutes les preuves publiées ont trait à l’usage du système de fermeture assistée par levide (VAC) (fabriqué par Kinetic Concepts Inc.). Au début, la majorité de ces preuves seprésentaient sous la forme de séries de cas. Cependant, récemment, les observationsmentionnées dans les rapports préliminaires ont été consolidées par les résultats obtenus lorsd’essais randomisés contrôlés (ERC) 1-9 (se référer au texte dans la marge, en bas à droite).Des études sur le point d’être publiées soulignent le fait que le VAC convientparticulièrement bien à la prise en charge de plaies traumatiques, qu’il y ait ou non perte desubstance osseuse. Afin de choisir la meilleure stratégie de prise en charge des plaies, ilconvient d’effectuer une évaluation approfondie du patient et d’identifier les aspectsspécifiques à considérer. La figure 1 illustre cette approche.La préparation du lit de la plaie consiste principalement à prendre en charge les tissus, àcontrôler l’inflammation et l’infection, à maintenir un milieu humide et à rapprocher lesberges épithéliales 10 . En étudiant ces facteurs, il est possible de déterminer si la TPN estappropriée pour stimuler la cicatrisation 2,3 ou bien pour préparer le lit de la plaie en vued’une fermeture chirurgicale (voir figure 1).L’ischémie de la plaie est réputée être l’une des principales causes d’une cicatrisationtardive, voire d’une absence de cicatrisation, des plaies aiguës comme chroniques. En seservant de modèles expérimentaux in vitro et de travaux cliniques, la recherche a démontréque la TPN utilisant le système VAC augmente l’angiogenèse 11,12 et a un effet direct sur lacirculation sanguine microvasculaire qui pourrait se révéler propice à la cicatrisation 13,14 . Untel effet pourrait expliquer, du moins en partie, le bénéfice obtenu avec la TPN lorsqu’onl’utilise pour la prise en charge de patients porteurs de greffes cutanées, ou présentant desplaies du pied diabétique (suite à une amputation neuropathique ou chirurgicale), des plaiestraumatiques complexes avec exposition osseuse et/ou tendineuse, ou porteurs d’implantsprothétiques où l’angiogenèse se manifeste par la formation de tissu de granulation sur desstructures relativement, voire totalement, avascularisées 15 .POINTS CLÉS1. L’identification des aspects spécifiques au patient et aux plaies est la clé du choix d’une prise en chargedes plaies appropriée.2. Après avoir sélectionné la thérapie par pression négative (TPN), les objectifs thérapeutiques doivent êtredéfinis et les progrès doivent être suivis minutieusement et fréquemment.3. L’évidence clinique montre que cette thérapie peut s’appliquer à un large éventail de plaies aiguës etchroniques.10