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DOCUMENTDE RÉFÉRENCEStimulation de laformation du tissu degranulationStimulation de laprolifération cellulaireAutres effetsCONCLUSIONAu moyen de leur modèle porcin, Morykwas et al ont aussi déterminé le taux de formation dutissu de granulation durant la TPN en mesurant la réduction du volume de la plaie dans letemps. Comparé à des plaies témoins pansées avec de la gaze imbibée de solution salinestandard, on a observé des taux accrus de formation du tissu de granulation de 63 % enappliquant une pression négative continue et de 103 % en appliquant une pression négativeintermittente 5 . On pense que le traitement intermittent est plus efficace que le traitementcontinu parce que les cellules au sein de la plaie finissent par s’habituer (autrement dit, elles neréagissent plus) aux forces physiques constantes appliquées avec la thérapie continue. Lesmécanismes proposés, auxquels on doit les effets bénéfiques de la thérapie intermittentepermettent, entre autres 6 :● de mieux perfuser les tissus, par inactivation de l’auto-régulation capillaire (grâce à laquelleles vaisseaux capillaires sont fermés si un débit sanguin important n’est pas requis)● de donner suffisamment de temps aux cellules proliférantes entre les divers cycles de ladivision cellulaire, ce qui est nécessaire à la production de nouveaux composants cellulaires.La stimulation constante par pression négative pourrait interrompre le processus mitotique(division nucléaire).De nombreux cliniciens utilisent la pression continue parce qu’elle est mieux tolérée par lespatients. Certains recommandent d’utiliser le réglage « continu » pendant les premières 48heures avec une pression cible de 125 mmHg avant de passer au mode intermittent 7 .Depuis très longtemps, on sait que les contraintes mécaniques induisent la prolifération et ladivision des cellules 8 . Les chirurgiens plasticiens et orthopédistes exploitent depuis denombreuses années cet effet pour développer les tissus mous et allonger les os 9 . C’estégalement l’une des caractéristiques les plus importantes de la TPN ; un modèle informatisé amontré que la pression négative induit des microdéformations tissulaires au sein de la plaie,phénomène qui a aussi été observé en milieu clinique 10 . Cet étirement mécanique des cellulesstimule la prolifération et accélère la cicatrisation. Dans les plaies chroniques, ce mécanismestimule l’angiogenèse et l’épithélialisation 11 . Fabian et al ont également observé une meilleureangiogenèse et une tendance vers des taux accrus d’épithélialisation lorsqu’ils ont utilisé laTPN chez le lapin 12 .En éliminant les composants nocifs (tels que les cytokines et les métalloprotéinases matricielles)associés à l’excès des exsudats dans une plaie non cicatrisée, la TPN pourrait faciliter un état decicatrisation actif propice à l’obtention d’une fermeture primaire 11,13,14 . Elle pourrait aussi aiderà réduire la charge bactérienne 3 . Par exemple, l’occlusion obtenue grâce à la mousse et auchamp réduit le risque de contamination exogène alors que l’amélioration de la perfusionsanguine pourrait rendre l’organisme plus résistant à l’infection. Qui plus est, le vide partiel créépar la TPN provoque la contraction de toute la mousse, rapprochant ainsi les berges de la plaievers le centre, ce qui facilite sa fermeture 1 .Les mécanismes décrits ci-dessus ont un impact important sur grand nombre des facteursréputés faciliter la cicatrisation. Utilisée de manière appropriée en association avec destraitements classiques et après l’évaluation des plaies par des professionnels, la TPN estmaintenant devenue un outil d’une valeur inestimable tant pour le clinicien que pour le patient.Bibliographie1. Banwell P, Téot L. Topical Negative Pressure (TNP) Therapy. First internationaltopical negative pressure (TNP) therapy focus group meeting proceedings.London: TXP Communications, 2004.2. Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al. [Vacuum sealing as treatment ofsoft tissue damage in open fractures]. Unfallchirurg 1993; 96(9): 488-92.3. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, et al. Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment: animal studies and basicfoundation. Ann Plast Surg 1997; 38(6): 553-62.4. Timmers MS, Le Cessie S, Banwell P, et al. The effects of varying degrees ofpressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion.Ann Plast Surg 2005; 55(6): 665-71; discussion 1097-98.5. Morykwas MJ, Faler BJ, Pearce DJ, et al. Effects of varying levels ofsubatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation inexperimental wounds in swine. Ann Plast Surg 2001; 47(5): 547-51.6. Philbeck TE Jr, Whittington KT, Millsap MH, et al. The clinical and costeffectiveness of externally applied negative pressure wound therapy in thetreatment of wounds in home healthcare Medicare patients. Ostomy WoundManage 1999; 45(11): 41-50.7. Vowden K. Conservative management of pressure ulcers. In: Banwell PE,Harding K (eds). Vacuum Assisted Closure TM Therapy: Science and Practice.London: MEP Ltd, 2006.8. Sumpio BE, Banes AJ, Link WG, et al. Enhanced collagen production bysmooth muscle cells during repetitive mechanical stretching. Arch Surg 1988;123(10): 1233-36.9. Ilizarov GA. Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening.Clin Orthop Relat Res 1990; (250): 8-26.10. Saxena V, Hwang CW, Huang S, et al. Vacuum-assisted closure:microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg 2004;114(5): 1086-96.11. Greene AK, Puder M, Roy R, et al. Microdeformational wound therapy: effectson angiogenesis and matrix metalloproteinases in chronic wounds of 3debilitated patients. Ann Plast Surg 2006; 56(4): 418-22.12. Fabian TS, Kaufman HJ, Lett ED, et al. The evaluation of subatmosphericpressure and hyperbaric oxygen in ischemic full-thickness wound healing.Am Surg 2000; 66(12): 1136-43.13. Gustafsson RI, Sjögren J, Ingemansson R. Deep sternal wound infection: asternal-sparing technique with vacuum-assisted closure therapy.Ann Thorac Surg 2003; 76(6): 2048-53; discussion 2053.14. Stechmiller JK, Kilapadi DV, Childress B, et al. Effect of vacuum-assistedclosure therapy on the expression of cytokines and proteases in wound fluid ofadults with pressure ulcers (letter to editor). Wound Rep Regen 2006;14: 371-74.4
Economie de santé et thérapie parpression négative topiqueP TruemanINTRODUCTIONRENTABILITÉMesure des résultatsLimitations en matièrede soins des plaiesDirecteur, Consortium surl’économie de la santé de York,Université de York, York, RU.Dans le contexte des plaies chroniques, la thérapie par pression négative topique(Topical Negative Pressure ou TNP), qui utilise le système de fermeture assistée par levide (VAC), est parfois vue comme une thérapie onéreuse. Par exemple, le prix d’achatdu pansement, de la tubulure et du réservoir, et les frais de location pour usageambulatoire, sont sans aucun doute supérieurs à ceux des autres pansements. C’estpourquoi il est souvent difficile d’avoir accès à la thérapie par pression négative (TPN),surtout en milieu extra-hospitalier 1 . Pourtant, le coût des pansements ne représentenormalement qu’un faible pourcentage de tous les frais qu’implique la prise en chargedes plaies chroniques 2 , la majorité découlant du temps infirmier, des hospitalisations etdes effets indésirables. Cet article explore la possibilité d’élaborer un cas économique deTPN en prenant en compte les coûts et les résultats associés à la thérapie pour letraitement des ulcères du pied diabétique et des escarres.L’évaluation économique cherche à déterminer les coûts et bénéfices relatifs de deux ouplusieurs options thérapeutiques, par exemple en comparant des pansements modernes et despansements plus traditionnels. Les évaluations économiques étant normalement réalisées pourappuyer le processus décisionnel en matière de santé, la majorité ne prend en ligne de compteque les dépenses encourues par le secteur des soins. Dans le cas d’une plaie chronique tellequ’un ulcère du pied diabétique, les dépenses pourraient inclure le coût des pansements, letemps infirmier, les hospitalisations et les effets indésirables/amputations. Bien que les coûtsindirects, tels que les pertes de productivité des patients et de leur entourage, puissent êtreimportants, ils ne sont pas d’habitude inclus dans les évaluations économiques parce qu’ilsn’entrent pas dans les budgets de santé.La plupart des évaluations économiques analysent la rentabilité, les coûts étant indiqués enunités monétaires et les résultats en unités cliniques 3 . Dans le cas des soins des plaies, lesrésultats peuvent être exprimés sous la forme du coût par plaie cicatrisée supplémentaire ou ducoût par amputation évitée. Toutefois, compte tenu des agences d’évaluation de technologiede santé (notamment, au Royaume-Uni, the National Institute for Health and ClinicalExcellence), on a de plus en plus tendance à réaliser des analyses coût-utilité, qui expriment lesrésultats en années-personnes sans invalidité (QALY ou « quality adjusted life year »). UnQALY mesure chaque année de la vie d’un patient par sa qualité de vie durant cette mêmeannée. À titre indicatif, on donne à une année de vie en parfaite santé ou en santé complèteune cotation de 1,0 alors que l’on attribue une cotation de 0 à la mort. De ce fait, si noussupposons qu’un ulcère du pied diabétique réduit la qualité de vie de moitié (50 %), chaqueannée de vie restante vécue avec cette affection apporte 0,5 QALY.Les valeurs de la qualité de vie peuvent être déclinées de diverses manières. On peut faireappel à des techniques de spéculation et de rentabilité standard dans le temps pour obtenir desvaleurs directement auprès des patients. Cependant, le plus souvent, les valeurs sont recueilliesau moyen de questionnaires standardisés, tel que l’EuroQol EQ-5D (voir www.euroqol.org)ou le « Health Utilities Index » (voir www.fhs.mcmaster.ca/hug).Les QALY peuvent servir à évaluer et à comparer les bénéfices apportés par diverstraitements. En prenant les coûts associés en considération, il nous est possible de mesurerleur rapport coût-utilité. L’approche coût-utilité est plus exigeante, sur le plan technique, queles autres évaluations, mais elle présente l’avantage de permettre aux gestionnaires en santé decomparer la valeur des traitements entre diverses catégories pathologiques (par ex. lacomparaison entre un nouveau pansement pour plaies et un nouveau traitement pourcardiopathie).Nous disposons d’un nombre très limité d’évaluations économiques solides en matière detraitement des plaies, surtout parce qu’on manque d’études bien conçues, longitudinales oucliniques relevant de ce domaine. Bien que les économistes extrapolent souvent les résultatsdes études cliniques, pour ce faire, ils doivent compter sur un lien biologique bien défini entreles résultats intermédiaires et les résultats à long terme. Par exemple, il existe des liens flagrants5
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