participation de la population constitue un élément majeur de la conduite de l’opération decontractualisation. Les modalités de cette participation sont variables.Exemple 1 :Aux Comores, l’association à qui est contractuellement déléguée la responsabilité del’organisation d’un centre de santé de district, était à l’origine constituée par les habitants duvillage sur le territoire où est situé le centre. Cette configuration a l’avantage de susciter un fortattachement des habitants du village au centre de santé, qu’ils considèrent comme le leur. Enrevanche, il existe un risque de marginalisation des habitants des autres villages de l’aire desanté du centre et des rivalités peuvent surgir entre les différents villages. Si elles ne sont pasmaîtrisées, il y a un risque de désaffection du centre par les habitants des villages qui sesentiraient lésés.Exemple 2 :Au Mali, la responsabilité du fonctionnement d’un centre de santé communautaire (CSCOM) estcontractuellement déléguée à une association de santé communautaire (ASACO) qui, selonque l’on se trouve en milieu rural ou en milieu urbain, n’est pas constituée de la même manière.Dans la capitale malienne, les ASACO sont constituées sur la base d’adhésions volontaires.Elles ne sont donc pas représentatives de l’ensemble de la population résidant dans l’airegéographique du centre de santé. Beaucoup de ces ASACO sont en effet constituées d’ungroupe d’individus. En milieu rural par contre, les ASACO sont constituées sur une base socialebeaucoup plus large a priori. Généralement, c’est le village dans son ensemble qui est membreadhérent de l’ASACO et non chaque habitant pris individuellement. Ce sont donc les leadershabituels (généralement les notables du village), qui se retrouvent « naturellement » auxcomités de gestion (équivalents de conseils d’administration) des ASACO gestionnaires descentres de santé.Ces deux exemples indiquent qu’il n’y a pas une façon unique d’aménager la participation de lapopulation au fonctionnement et au contrôle d’une structure sanitaire contractualisée, à traversune association de santé communautaire créée à cet effet. La question de la représentativitésociale des associations de santé communautaire, c’est à dire de la légitimité des personnescensées représenter la communauté dans le fonctionnement des structures contractualisées,ne peut faire l’objet d’une réponse unique. Elle devra être résolue dans le souci d’unerecherche d’un certain équilibre, compte tenu du contexte particulier dans lequel on se trouve.Au demeurant, il conviendra de se rappeler qu’à partir du moment où une association (ONG)est constituée en entité autonome dotée d’instances propres de gouvernance, elle se distancienécessairement de la population qu’elle représente. De ce fait, elle peut parfois être utiliséepour servir les intérêts particuliers de ses dirigeants. Ces derniers peuvent faire de l’associationun instrument de leur propre reconnaissance sociale, au détriment de l’intérêt de l’ensemble dela population qu’elle est censée représentée. Il en découle que l’intérêt de la population ne doitpas être confondu avec l’intérêt de l’association (ONG) contractante. La participation aufonctionnement d’une structure contractualisée présente un intérêt certain pour la population,mais elle n’est pas une fin en soi. Le véritable intérêt de la population réside dans le fait que lastructure contractualisée puisse offrir des prestations accessibles et de qualité.ConclusionPour une ONG qui envisage de s’y engager, la contractualisation apparaît donc comme unedémarche qui ne peut être comprise en dehors du contexte particulier à chaque cas. Qu’elle s’yengage de façon tout à fait libre ou plus moins contrainte par les circonstances, l’ONG devrafaire l’inventaire de ses atouts et de ses faiblesses, identifier les contraintes et sous-peser lesimplications de son engagement afin d’évaluer sa marge de manœuvre.Les responsables de l’ONG ne devront s’engager dans la contractualisation que s’ils ont unevision claire de cette mécanique dans laquelle l’ONG donne et reçoit. Il arrive parfois qu’uneONG refuse de jouer le jeu, en recherchant les avantages de la contractualisation, sans vouloiren assumer les contreparties correspondantes. Un diocèse propriétaire d’un hôpitalcontractualisable va, par exemple, vouloir s’engager dans la contractualisation, tout encraignant de dévoiler le montant, la nature et l’origine des ressources dont dispose son hôpital.Une telle attitude posera des difficultés au moment où il sera question de dresser le bilan del’hôpital pour en évaluer les besoins dans le cadre de sa mise en conformité. Mais elle traduitaussi une méconnaissance de la manière de budgétiser les contributions bénévoles. En effet,- 26 -
très souvent les comptes de l'établissement vont omettre la valorisation du bénévolat, alors quele travail effectué par des bénévoles, au sein de l’hôpital, doit être comptabilisé dans sonbudget comme un apport en nature effectué par le Diocèse. Par ailleurs, l’absence detransparence sur la gestion comptable de l’hôpital peut contribuer à entretenir des idéesfausses. Notamment, la bonne qualité des prestations servies par l’hôpital du diocèse estparfois imputée à un financement supposé massif des bailleurs de fonds extérieurs ; ce que neconfirme pas toujours la réalité.Cette absence de transparence prive donc l’ONG de la possibilité de faire reconnaîtrel’efficience de sa gestion.- 27 -
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