Cas clinique 16 - UMVF

Cas clinique 16Madame J., âgée de 44 ans, directrice commerciale, mère de deux enfants, consulte pour desdouleurs articulaires des mains, des genoux, des chevilles et des pieds.L’histoire actuelle est effectivement marquée par une aggravation des douleurs, évoluantdepuis deux ans au niveau de ses articulations. Elle est réveillée la nuit par les douleurs desmains et des genoux. Elle décrit une raideur matinale d’au moins trois heures de ces mêmesarticulations et se plaint aussi de métatarsalgies gauches à la marche.Dans ses antécédents, on retient une méniscectomie interne sous arthroscopie au genougauche il y a 5 ans, une allergie à la pénicilline, et des troubles vasomoteurs des doigts desdeux mains, déclenchés par le froid, évoquant un syndrome de Raynaud, évoluant depuis unan.L’examen clinique met en évidence une tuméfaction des poignets, des métacarpophalangienneset des interphalangiennes proximales aux deux mains, une fluxion du genoudroit avec choc rotulien, une raideur au niveau des articulations des épaules et desinterphalangiennes proximales, et des douleurs réveillées à la pression des articulationstemporomandibulaires. La taille est de 170 cm et le poids de 55 kg, la tension est à130/80 mmHg. Le reste de l’examen est normal.La patiente est sous paracétamol seul. Elle a récemment arrêté son traitement antiinflammatoirenon stéroïdien du fait d’épigastralgies. Elle vous montre ses radiographies desmains et des pieds.QuestionsInsérer figures « pratique6 » et « pratique7 »A Donnez les éléments en faveur d’un rhumatisme inflammatoire chronique.B Quels sont les principaux diagnostics à évoquer ?C Quel est le diagnostic le plus probable et pourquoi ?D Quels examens paracliniques sont-ils nécessaires et quels résultats en attendez-vous ?E Quel traitement proposez-vous ?

RéponsesCas clinique 16A Douleurs articulaires nocturnes, tuméfaction des articulations des doigts et du genou droit,raideur prolongée des articulations des doigts, évolution depuis 2 ans, signesradiographiques d’arthrites destructrices (2,5 points).B Polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie, rhumatismepsoriasique qui peut précéder les signes cutanés (2 points).C Polyarthrite rhumatoïde : polyarthrite chronique, distale des mains et des pieds sansatteinte des IPD, arthrites symétriques, douleurs temporo-mandibulaires, signesradiographiques aux MCP et MTP, contexte (femme de 44 ans) (3,5 points).D Élévation de VS et CRP. Anémie hyposidérémique, hyperplaquettose. Présence defacteur rhumatoïde (néphélémétrie), présence éventuelle d’anticorps antinucléaires maispas d’anti-ADN natifs. Ponction de liquide synovial du genou droit : liquide de typeinflammatoire, riche en blancs (> 2 500/mm 3 ) et protéines (> 30-40 g/l), et stérile.Capillaroscopie : pas de mégacapillaires.À titre préthérapeutique : gastroscopie à la recherche de lésions gastro-duodénales(antrite, bulbite, gastrite, ulcère), créatininémie, ionogramme sanguin, transaminases,gGT, phosphatases alcalines (5 points).E Repos, arrêt de travail. Corticoïdes : Cortancyl 10 mg/j, puis adapter la dose. AINS : sigastroscopie normale, une prise le soir. Prescription d’un traitement de fond, car il s’agitd’une polyarthrite avérée à potentiel destructeur : méthotrexate 10 mg/semaine, per os,avec surveillance NFP, gGT, transaminases (7 points).