Dr Martin Gignac

Trouble d’opposition avec provocationTrouble des conduitesMartin Gignac, MD, FRCPCProfesseur-adjoint de cliniqueUniversité de MontréalPédopsychiatreInstitut Philippe-Pinel de MontréalTDAHseulFaibleestime desoiCompor-tementperturbateurPeu decompétencessocialesRetard d’apprentissageDysthymieTrouble oppositionnelavec provocationComportementdifficileComportementantisocialExclusion àl’écoleAbus desubstancesTrouble desconduitesManque demotivationDAcomplexeÂge (ans) 6 10 14-16DA = difficulté d’apprentissageTremblay et al. MontréalChild characteristics: hyperactivity, disruptiveness, anxiety, prosocialityFamily characteristics: adversity, supervision, rulesAdolescence outcomes:Delinquency, substance use,deviant peer groupinvolvementAdult outcomes:Criminal behaviors,antisocial personality1

«Un trouble duICI ET MAINTENANT»TroublesAcadémiquesOccupationelles/vocationellesRelationsDifficultéslégalesTDAHPauvreestimeAccidentsDe la routeTabagisme ettoxicomanieBlessuresAdolescenceStructuring the chaos2

Développement social:identité-diffusion des rôles• Pré-conformisme• Influence parentale• Conformisme• Influence des paires• Post-conformisme• IndividualitéADHD & Délinquence 84 AdolescentsBarkley et al. JAACAP 1991Tb desconduitesVandalisme12%P

TDAH et trouble des conduites• Psychiatrie– TDAH: 50% avec tbconduites• Communauté– TDAH: 30% avec tbconduites• Pédiatrie– TDAH: 9-25% avec tbconduites• Pronostic sombre:– agression continue– délinquance– abus/dépendanceaux substances– personnalitéantisocialecomorbiditésADHD only31 %CD14 %Tics11 %Anxiety34 %ODD40 %Mood disorder 4 %(n = 579)MTA Cooperative Group. Arch Gen Psych 1999; 56:1088–96Troubles de comportementClassificationTrouble sévèrede comportementTrouble déficitd'attention/hyperactivitéTEDDéf. Intel.Trouble pychotiqueTrouble humeurToxicomanieTrouble oppositionnelTrouble des conduitesMaladie affectivebipolaire4

Trouble des conduites• Prévalence: 1-10%.• Sévère= agression interpersonnelle +++.• Enfance= pronostic sombre et vulnérabiliténeuropsychiatrique plus grande.• Majorité ne devient pas antisocial.Trouble des conduites (CD):Critères DSM-IV• Au moins 3 symptômes DSM-IV au cours des 12derniers mois• Au moins un symptôme présent au cours des 6derniers mois• 15 critères:‣ Agression personnes animaux (7)‣ Destruct. propriété (2)‣ Mensonges ou vols (3)‣ Violation des règles (3)Trouble des conduites;• Manifestations hétérogènes.• Étiologies retrouvées avec trouble decomportement perturbateur:– inattention, hyperactivité, impulsivité– trouble de l ’humeur (dysphorie, manie)– toxicomanie– dommages cérébraux et épilepsie– psychose, dissociation– abus physique, sexuel, émotionnel6

Facteurs environnementaux• Facteurs prénataux• Abus:– littérature abondante sur le sujet.– Bowlby: déprivation émotionnelle mènedépression et mort.– Négligence: pauvres relations avec pairs etagressivité.– Abus physique et surtout sexuel: effetscognitifs, émotionnels, et physiologiques.Facteurs sociaux• 1995: jeunes 15-24– Angleterre: 38 morts par homicide– ÉU: 6 224 morts par homicide• Courtwright 1998– familles: facteur influent– jeunes sans figure parentale– consommation excessive d’alcool ou drogues– pauvres systèmes de valeur et aspirations sociales– accessibilité des armes et juridiction7

Influence des Média• Conclusions des études:– Effet négatif sur les jeunes vulnérables.– Modèle, désinhibition, désensibilisation, éveildu sentiment agressif, prise de risque.• Vulnérabilité:– Jeune âge (capacité à percevoir souffrancefaible).– Fonctionnement intellectuel: jugement,violence gratuite versus justifications.Phénomène de gangs• Facteur le plus puissant en toxicomanie.• Perte du sentiment individuel.• Déshumanisation… stéréotypes.• Société hétérogène plus violente:– É-U > Japon.• Agir en groupe = anonyme.Approche Psychosociale NécessairecrisePRNIndiv. CBTSociétéGroupParentFamilleEnvironnementHab. Soc.HabilitésparentalesCommunicationMilieu de vieApproche communitaire8

Ingrédients de la thérapie parcontingence• Remplacer attention négative par la positive• Commandes claires et concises• Récompenses-conséquencesconséquences• Aucun abandon face aux crises (tempertantrum)1,2,3 Magic!• Ne pas parler trop• Éviter les émotions intenses• 1) Avertissement• 2) Rappel• 3) Conséquence«Paniers»Ne pas mettre ses œufs dans le même panier…• Pour les situations complexe: manque deflexibilité mentale et explosivité• Panier A: Non, impossible danger– Enjeux qui vaut une crise– Capacité de l’enfant de faire autrement– Tenir son bout– Aptitude A: adultes comme figure d’autorité9

«Paniers»Ne pas mettre ses œufs dans le même panier…• Panier B:– Facilité la réflexion, communication, résolution de pb– Empathie, invitation,– Contraire à la majorité des ouvrages-contingence– Aptitude B: flexibilité et tolérance à la frustration• Panier C:– Majorité des comportements– Aptitude C: limites réels du jeuneRisque de récidive violente• Image soi grandiose• Fiabilité, mannipulation• Rech stimulation• Manque de remord,empathie• Impulsivité, diffattentionnelle• Déresponsabilisation• Attitude négative• Gestes criminelshétérogènes• Parisitaire• Échec de supervision• Mauvais tx durant enfance• Rejeté• Réussite scolaire• Consommation• QIParadigme?Approche diagnostiqueBuitelaar 2003Approche symptomatiqueKutcher 2004Différencier les sydromesCibler les symptômesAnalyser l’effet spécifiquedes psychotropes sur lessymptômesEnvisager une interventionpharmacologique10

Trouble desconduitesToxicomanieTrouble desconduites/TDAHTrouble desconduites/MABMPH et Tb des conduites/TDAH• Klein Arch Gene Psych 1997 (EN 5066)– Une seule étude examine spécifiquementaggression dans une population p tb conduites– 40mg/jour– MPH efficace– Majorité des jeunes sans rémission complète del’aggressivitéMPH et Tb des conduites/TDAH• Klein Arch Gene Psych 199741 sujets MPH83 sujets5 semaines42 sujets placebo11

MPH et Tb des conduites/TDAH10080CGI- > 4% Significativement amélioré403068%p=0.00120100MPH11%PlaceboKlein (1997) Arch. General Psych., 54MPH et Tb des conduites• Analyse post hoc– Risperdone + stim.– Profile effet sec. similaire– Paramètres finaux similaires– Co-thérapie semble correcteKlein (1997) Arch. General Psych., 54Options: Tb conduites/TDAH• Amphétamines12

Options non-stimulants:Tb conduites/TDAH• ATMX0Oppositional Subscale-2-4-6-8-10Pl*** ** **0.5-1.2mg/kg-12• ClonidineEfficacité:3 études controllées: TDAHÉtudes ouvertes- efficacité a/n aggression, impulsivité,trouble sommeil associé au TDAHStimulants et usage illiciteAssociation?TDAH & Toxicomanie13

Nomenclature des drogues récréatives• Cannabinoids• Depressants– BZD– GHB• Dissociative/anesth.– PCP– Ketamine• Hallucinogens– LSD/meskaline– Psilocybin• Opioids• Stimulants• MDMA• Inhalants/Solvents• Anabolic SteroidsStimulants: tous les mêmes?AbuseLiabilityMoodEffectsEuphoriaMPH + +/- + + -AMPH + + + + -CardiovascularNeurologicalMETHamph+++ +++ +++ +++ ++(Wilens & Spencer, Beh Pharm 1998; Psych Cl N Am, 2000)Taux d’augmentation des drogues (Striatum)(Volkow et al., J Neurosci, 2001)IV Cocaine IV MPH ORAL MPHe (%/cc)UptakeRapid Rapid Slow20 40 60 80 100Time (min)20 40 60 80 100Time (min)20 40 60 80 100Time (min)- Cocaine (IV) & méthylphenidate (IV) produisent “euphorie” mais leméthylphenidate (PO) ne produit pas pas ce genre d’expérience- Le montée progressive du méthylphenidate (PO) permet untraitement efficace du TDAH sans euphorie14

H 2NONHCH 3NH 2MPHlayer #1MPHlayer #2PushcompartmentLes tchnologies diminuent le potentiel d’abus.Utiliser les formes longue durée ouL’ATMXStimulants: mécanisme d’actionAMPH diffuses intoPresynaptic Neuron vesicle, causing DAAMPH blocksrelease into cytoplasmAMPHuptake into vesicleAMPH is taken upinto cell, causing DArelease into synapseCytoplasmic DADA TransporterProteinStorageVesicleMPH andAMPH inhibitReceptorsDA=Dopamine; Wilens TE, Spencer T. Pharmacology of Amphetamines. In: Tarter et al,eds. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology, Tarter RE,Ammerman RT, Ott PJ, eds. New York: Kluwer Academic Publishers; 1998:50115

Voie DA MésocorticaleBasal gangliaNucleus accumbensVentral tegmentalarea•Attention•Éveil•Concentration•Autres fns cognitiveStabilisateurs de l’humeurTb des conduites &aggressivité16

Lithium & AggressionLithium• Malone (2000) Arch. General Psych. Vol. 5720 sujets sur Lithium2 semaines Placebo86 4 semaines20 sujets sur Placebo100Lithium & AggressionCGI- > 4% Significativement amélioré80403016/20p=0.00420100Lithium6/20PlaceboMalone (2000) Arch. General Psych., 57Divalproex & AggressionDivalproex• Steiner 2003 (J. Clin. Psych.)– Unité correctionnelle– Doses faibles (125mg) v/s doses élevées(1000mg)– Doses élevées ont des résultats probants17

Risperidone• 8 études• Aman 2002 (Am. J. Psych.)• Findling 2004 (Am. J. Psych.) EN 6730– Extension 48 semaines• Croonenbergs 2005 (JAACAP)– Étude ouverte de 504 sujectsRisperidoneAman et coll. Am. J. Psych. Vol.159; 2002118 sujetsRisperidone N=55Tb conduitesQI: 36-84Placebo N=63RisperidoneAman et coll. Am. J. Psych. Vol.159; 200218

RisperidoneFindling et coll. Am. J. Psych. Vol.159; 2002Risperidone N=1020 sujetsTb conduites10 semainesPlacebo N=10Risperidone>431-2***PlaceboRisp.Change0*P

Olanzapine• Étude ouverte, 16 sujets tb de comportement/Intell limite(QI

Pediatric-Onset Bipolar Disorder:Comorbidity With ConductDisorderDiagnostic Overlap Between CD and BPDBPDN = 110N = 76N = 116CDBiederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:468-476.Pediatric-Onset Bipolar Disorder:Comorbidity With Conduct Disorder10080BPD Symptom Profile*ntagePercen6040200ManiaMania + CD* P < 0.01.Biederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:468-476.Pediatric-Onset Bipolar Disorder:Comorbidity With Conduct DisorderPercen ntage100806040200CD Symptom ProfileCDMania + CDBiederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:468-476.21

Pediatric-Onset Bipolar Disorder:Spectrum With Conduct Disorder5040Rate of HospitalizationCD + ManiaManiaCD30Percentage20100P < 0.01vsCDP < 0.01vsCDBiederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:468-476.There is still hope …Apprentissage?Qu’avez-vous retenu?22