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REMERCIEMENTSBien que leurs noms ne figurent pas parmi les auteurs, de nombreuses personnes ont contribué à larédaction de cet ouvrage, rendant ainsi possible la publication de ce livre unique en son genre.Ainsi, nous ne pouvons passer sous silence l’implication capitale des Drs Raymond Lambert et YvesTremblay, tous deux à l’origine du forum de discussion d’où ce livre a pris naissance. Nous les remercions doncpour l’expérience qu’ils nous ont offerte et pour leur soutien jamais démenti. Ils ont su préparer et diriger leforum avec brio et nous assister de façon présente et formatrice tout au long du forum et au cours del’écriture des différents chapitres.Nous exprimons également nos remerciements à l'unité de néonatalogie du CHUL, plusparticulièrement aux Drs Geneviève Piuze et Bruno Piedboeuf qui ont apporté leurs commentaires d'ordreclinique et qui ont su répondre à plusieurs interrogations survenues en cours de rédaction.D’autres personnes ont également contribué significativement à ce livre. Citons notamment M. Jean-Pierre Rogel, journaliste scientifique pour Radio-Canada et chroniqueur pour le magazine Québec Science. Cedernier a eu la générosité de réviser cet ouvrage afin de s’assurer que celui-ci était adéquatement vulgarisé etaccessible au public.Nous tenons également à souligner la contribution financière des Instituts de Recherche en Santé duCanada (IRSC) pour la réalisation du projet « Gender Differences and Premature Infants: A Novel IntegrativeApproach to Evaluate the Impact of the Fetal Sex on Clinical Practice » (subvention No GTA92185) et dans lecadre duquel les activités du forum ont été tenues.AVANT-PROPOSLe document que vous allez lire traite des conséquences de la prématurité et a été créé dans un butde partage des connaissances. Étant donné la complexité de la problématique abordée, le livre s’adresse avanttout à un public avisé, mais il a été écrit en gardant à l’esprit de rendre son contenu accessible à toutepersonne intéressée par le sujet. Il pourrait aussi servir à alimenter la réflexion des parents qui ont un bébéprématuré ou encore les futurs parents en général.Ce livre tente de rendre compte de plusieurs facettes de la prématurité en évitant de mettre l’accentsur les aspects strictement biomédicaux. C’est pourquoi l’ouvrage actuel est le fruit d’une collaboration étroiteentre plusieurs disciplines. Tout en partant des connaissances biomédicales, nous avons tenté d’intégrer lesconnaissances provenant des domaines de la psychologie, de l’éthique, de l’épidémiologie et du droit.6

L’objectif final est que tous ces champs d’intérêt se rencontrent dans une synthèse qui ultimement,constituera un portrait global qui transcende la simple addition de connaissances spécialisées.En résumé, dans l’univers de la néonatalogie où la frontière entre l’acharnement thérapeutique etune intervention médicale raisonnable est des plus ténues, nous tenterons de faire la part des choses en nousappuyant sur les connaissances issues d’un éventail de sciences. Il s’agit d’une première version d’un livre quisera maintenu à jour et bonifié au cours des prochaines années. Ce livre est issu du travail d’un forum en lignerassemblant des étudiants de deuxième et troisième cycles et des chercheurs, à l’Université Laval, sous ladirection principale de Raymond Lambert et de Yves Tremblay, chercheurs au Centre de recherche du CHUQ,en 2009. Il sera modifié au fil de l’acquisition de connaissances résultant de nouvelles questions discutéesdans le cadre du forum en ligne et de la participation d’intervenants provenant de nouvelles disciplines. Parailleurs, les profits amassés seront versés à Préma-Québec, une association pour les enfants prématurés.7

INTRODUCTIONAu cours des dernières décennies, un nombre grandissant d’enfants nés prématurément ont survécu.Les progrès de la médecine pédiatrique permettent maintenant de compléter, souvent avec succès, lamaturation du corps du nouveau-né à l’extérieur du corps maternel. Alors que plusieurs personnesinterpellées par les évènements survenant en périnatalité parlent de miracle, d’autres proclament qu’il s’agitplutôt de médecine trop agressive. Cette dichotomie concernant la perception du même phénomènes’explique en grande partie par les conséquences très variables qu’engendre la prématurité, et ce, même pourdes stades gestationnels similaires de développement fœtal à la naissance.Plusieurs se sont posés la question de l’acceptabilité de faire survivre des êtres si peu développés, quece soit de façon informelle entre amis autour d’une table, ou encore dans les médias par des spécialistes. Laprématurité, les risques associés de handicap sévère pour l’enfant et de perturbation à jamais de la vie desparents sont des sujets qui touchent un grand nombre de personnes. Les points de vue s’affrontent, mais nes’appuient pas toujours sur une connaissance suffisamment étendue des éléments inhérents à laproblématique.Afin de mieux comprendre la réalité complexe de la prématurité, des gens provenant de différentesdisciplines 1 ont mis à contribution leurs connaissances et ont tenté de les intégrer en une synthèse qui rendcompte de la complexité de cette délicate question : « Quels sont les paramètres à prendre en considérationdans le choix de faire survivre ou non un enfant né à la limite de la viabilité ? » De plus, en raison d’indicesscientifiques et médicaux qui pointent vers un pronostic moins bon chez les garçons, « y aurait-il un problèmeéthique à fournir aux parents des informations différentes en fonction du sexe de l’enfant » ?Afin de mener à bien ce défi d’intégration de connaissances provenant de divers domaines, lesauteurs se sont inspirés d’une méthode précédemment utilisée par Lambert & Monnier-Barbarino (2005). Ils’agit d’un forum virtuel où les praticiens de diverses disciplines se rencontrent pour donner leur opinion enfonction de l’état des connaissances de leur champ d’expertise. Dans un premier temps, l’intervenantconcerné dépose un document qui exprime son avis ne regardant que sa discipline. Ensuite, chaque spécialistes’approprie le savoir déposé sur le forum pour en arriver à une vision qui franchit le cadre strict de ses propresconnaissances. Ultimement, les spécialistes en arrivent à une vision plus intégrale de la problématique.Lors de ce forum, les participants ont d’abord commencé par rédiger des synthèses des connaissancesdans leur domaine. Les documents ont été ensuite déposés pour discussion. La première synthèse proposéeporte sur l’épidémiologie, qui dresse un portrait des causes les plus courantes d’accouchement prématuréainsi que des facteurs de risque associés à celles-ci. Le chapitre biomédical approfondit les mécanismes sousjacentsà la prématurité. Il traite également des conséquences physiques de la prématurité, notamment du1 L’expertise de ces participants sera présentée au début de chaque chapitre.8

syndrome de détresse respiratoire (SDR) qui est fréquemment rencontré chez le prématuré et qui mérite uneattention spéciale, dans la mesure où le sexe joue un rôle important sur l’issue du développement duprématuré. Le chapitre traitant des aspects psychologiques se centre sur les impacts du développementpsychosocial du prématuré. L’accent est mis sur la variable du développement cognitif et scolaire desprématurés, du nourrisson à l’âge adulte. Toutefois, il traite également des aspects émotionnels et de la santémentale qui pourraient différer chez les prématurés, par rapport aux enfants nés à terme. Le documentéthique se penche pour sa part sur les aspects de morale et des valeurs concernant les décisions qui sontprises dans un contexte de réanimation du prématuré. L’auteure tente également de mieux définir la place desparents dans ce difficile processus. En terminant, le chapitre portant sur le droit dégage un cadre juridique,principalement dans le processus décisionnel d’une réanimation ou non du prématuré. Plus précisément,l’experte en droit aborde la notion de statut légal du prématuré, les droits et devoirs des parents, ainsi queceux des médecins.Finalement, une synthèse est présentée, rendant ainsi mieux compte de la réalité complexe de laprématurité, des décisions qu’elle engage et des conséquences possibles de ces dernières et qui ne négligeaucun des aspects abordés.9

L’influence de la prématurité et du sexe de l’enfant sur sesperspectives de santéCHAPITRE I: PARAMÈTRES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ASSOCIÉS À LA PRÉMATURITÉPar :Stéphanie Roberge10

PRÉSENTATION DE L’AUTEUREStéphanie Roberge est étudiante à la Maîtrise en Épidémiologie à l’Université Laval sous la direction du DrEmmanuel Bujold et du Dr Yves Lacasse. Son sujet d’étude porte sur le rôle du sexe des fœtus dans la réponseaux traitements chez la femme à risque d’accouchement prématuré. Ses expériences de recherche et sonmémoire lui ont permis de se spécialiser en méta-analyse. De plus, son Baccalauréat en Anthropologie àl’Université de Montréal obtenu en 2007 lui a été utile pour l’intégration de connaissances variées quil’aideront à poursuivre ses recherches au Doctorat en Santé Périnatale.REMERCIEMENTS DE LA PART DE L’AUTEUREJ’aimerais remercier les Drs Bujold et Lacasse qui ont accepté de me diriger dans mon projet de maîtrise. Le DrBujold m’a donné une chance incroyable de me familiariser et d’intégrer le milieu de la recherche en santépérinatale, son enthousiasme et ses projets m’ayant donné le goût de poursuivre dans ce domaine. J’aimeraiségalement remercier mes collègues de travail, les participants et les mentors du forum qui m’ont permisd’apprendre davantage grâce à des échanges enrichissants.11

INTRODUCTIONL’accouchement prématuré est un enjeu majeur de la grossesse, car il est associé à une augmentation desrisques de morbidité et de mortalité chez la mère et le fœtus (Tableau 1) [1]. L’amélioration des soins desanté et l’augmentation des interventions obstétricales au cours des dernières années ont influencé lenombre de bébés nés très prématurément (

principales peuvent être composées de causes sous-jacentes.Dans un domaine aussi complexe que la prématurité, il est important de comprendre que chaquerisque ne peut être mesuré, car l’accouchement prématuré peut résulter d’un très grand nombre de causes,dont certaines demeureront probablement inconnues. Les causes principales connues de la prématurité sontl’accouchement prématuré provoqué (pour une raison maternelle et/ou fœtale, telle la pré-éclampsie), letravail préterme (TPT) (avec membranes intactes) et la rupture prématurée préterme des membranes 2 (RPPM)(Figure 1). La rupture prématurée des membranes (RPPM) est à l’origine d’environ un tiers des naissancesprématurées. Elle est associée à une augmentation significative de la morbidité pulmonaire, oculaire,cérébrale et motrice liée à la prématurité [7].30%25%45%Accouchement prématuréavec membranes intactesAccouchement provoquédû à des complicationsmaternelles ou fœtalesRupture prématuréepréterme des membranesFigure 1. Causes de la prématurité [8]L’AGE GESTATIONNELL’âge gestationnel est un des facteurs les plus déterminants pour les chances de survie du nouveauné.À partir de 22 semaines de gestation, il existe une diminution notable du taux de mortalité avecl’augmentation de l’âge gestationnel à la naissance. Ainsi, plus les bébés naissent prématurément, moins ilsont de chances de survivre. Aux États-Unis, le taux de survie d’un enfant né entre 32 et 35 semaines degrossesse est de 98 % comparativement à 90-95 % pour les enfants nés entre 28 et 31 semaines, 87 % pourceux nés à 27 semaines et 80 % pour ceux nés à 26 semaines [9]. La diminution continue de manière marquéeà partir de ce moment; les enfants nés généralement autour de 22 à 24 semaines de grossesse sont alorsconsidérés comme étant à la limite de la viabilité. Le taux de survie néonatale à 23 semaines de grossesse varieentre 11 % et 30 %, de 26 % à 52 % à 24 semaines et de 54 % à 76 % à 25 semaines de grossesse [10, 9](Tableau 2).2 La rupture de la poche des eaux en dehors du travail et de manière prématurée (avant 36 semaines de grossesse).13

Tableau 2Statistiques de survie des enfants selon l’âge gestationnel à la naissanceÂge gestationnel (semaines) Estimation de la survie (%)36 et + ≥9932 à 35 9828 à 31 90 à 9527 8726 8025 54 à 7624 26 à 5223 11 à 30Adapté de Kelly 2006, The Basics of Prematurity [9]LES DÉSORDRES HYPERTENSIFSUne des principales complications maternelles et fœtales est due à des désordres hypertensifs [2]. Lapré-éclampsie est une complication de la grossesse définie par l’association d’une hypertension gestationnellede novo 3 et de protéinurie 4 . Sa prévalence selon les pays varie entre 3 % et 18 % [11]. Elle est une des causesles plus importantes de mortalité périnatale dans le monde. La pré-éclampsie se caractérise par une mauvaiseimplantation placentaire pouvant mener à un retard de croissance intra-utérin, et d’autres complicationscomme l’œdème aigu du poumon, le décollement placentaire, une dysfonction hépatique, des convulsionsmaternelles, voire même la mort [12]. Le seul traitement définitif de la pré-éclampsie est l’accouchement.Depuis quelques années, l’utilisation d’une technique d’échographie (le Doppler) permet de diagnostiquerprécocement les anomalies du placenta et ainsi prédire le risque de pré-éclampsie [13, 14]. Malheureusement,peu d’outils thérapeutiques ou préventifs sont actuellement disponibles.ÂGE MATERNELAu Canada, l’âge moyen des femmes à l’accouchement est en constante augmentation. L’âgematernel avancé, défini comme un âge supérieur à 35 ans au moment de l’accouchement, est associé à uneaugmentation de plusieurs complications de la grossesse incluant l’accouchement prématuré, les désordreshypertensifs de la grossesse, le diabète gestationnel et finalement à une augmentation importante du risqued’aneuploïdie 5 fœtale, comme le Syndrome de Down (trisomie 21) [15, 16, 17] (Tableau 3). Bien que l’âgematernel avancé soit associé à une augmentation des accouchements prématurés, il n’y a pas d’évidence claireque l’âge maternel est un facteur de risque pour la morbidité néonatale chez les grands prématurés [18].3 Nouvelle, apparaissant durant la grossesse.4 Présence excessive de protéines dans l’urine.5 Ne possède pas le nombre normal de chromosomes.14

Tableau 3Caractéristiques des femmes ayant donné naissance à un seul enfant vivant ou mortnéaux États-Unis et au Canada 1996-2000CaractéristiquesÉtats-UnisCanadamaternellesNombre total de 16 568 581 1 257 187naissancesÂge maternel (années) (%) (%)

indiquent que l’obésité réduirait le taux de prématurité [31]. D’autres études ont même démontré uneaugmentation des cas de naissances prématurées. Une revue de la littérature de 2005 a établi que les mesuresmaternelles anténatales anthropométriques 6 ne sont pas utiles pour prédire le risque de prématurité [32].Bref, ce facteur est très controversé et n’est pas nécessairement un bon indicateur de naissance prématurée.Une étude récente (juin 2009) n’a d’ailleurs trouvé aucune association entre l’IMC maternelle ou le gain depoids et les maladies physiologiques néonatales chez les enfants de petit poids [33].FÉCONDATION IN VITROLes effets de la fécondation in vitro (FIV) sur les grossesses multiples sont connus, mais les effetspotentiels de cette méthode de fécondation sur la sécurité et la santé de la grossesse et de l’enfant ont ététrès peu étudiés. Il est démontré que la FIV, lorsque plusieurs embryons sont transférés, augmente le risque denaissance multiple, ce qui a des effets connus sur l’augmentation des cas de prématurité, de petit poids à lanaissance, d’anomalies congénitales, de mortalité périnatale et d’autres complications [34].LES ANTÉCÉDENTS DE LA MÈRELes antécédents de la mère font partie des facteurs de risque les plus importants dans la reproductionet la probabilité d’accouchement prématuré (Tableau 4). Une femme ayant accouché prématurément lorsd’une grossesse précédente a un risque d’accouchement prématuré de 14-22 % qui passe à 28-42 % aprèsdeux accouchements prématurés [35]. De plus, la récurrence de la prématurité est aussi reliée à l’âgegestationnel auquel la femme a accouché lors de sa grossesse précédente; une femme ayant déjà accouchéavant 32 semaines sera beaucoup plus à risque d’accoucher à moins de 32 semaines lors de sa prochainegrossesse qu’une femme ayant accouché entre 32 et 36 semaines [35]Tableau 4Risque d’accouchement prématuré récurrent au cours d’une troisième grossesseHistoire obstétrique Risque de prématurité (%)Deux accouchements prématurés42précédentsLes deux entre 32 et 36 semaines 33Les deux à moins de 32 semaines 57Enfant à terme suivant un accouchement 21prématuréAccouchement prématuré suivant un13accouchement prématuréDeux accouchements précédents à terme 5Source: McManemy, et al, Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007;196:576. [35]6 Mesure des proportions du corps humain, comme la grosseur du ventre.16

LE TABAGISMELe tabagisme maternel est associé à une augmentation du risque de retard de croissance intra-utérin,de rupture prématurée préterme des membranes, du syndrome de mort subite et de prématurité. Letabagisme ne semble pas avoir d’impact sur la morbidité néonatale, mais ce phénomène reste à éclaircir [36].Il est intéressant de noter que le tabagisme semble avoir un effet protecteur dans le développement desdésordres hypertensifs de la grossesse [37].PARAMÈTRES LIÉS AU FŒTUSLE POIDS À LA NAISSANCEPlus le bébé a un petit poids à la naissance, plus le risque de mortalité et de morbidité est élevé. Lesenfants prématurés peuvent aussi être classifiés par leur poids à la naissance. Ainsi, les enfants de moins de2500 grammes, de moins de 1500 grammes et de moins de 1000 grammes sont classés comme étant desenfants avec un petit poids, un très petit poids et un extrême petit poids, respectivement [2, 9, 38]. Unnouveau-né peut soit avoir un petit poids secondaire à un âge gestationnel faible, secondaire à un retard decroissance intra-utérin, ou les deux.Au Canada, entre 1996 et 2000, sur un total de 1 252 386 enfants nés vivants, le poids moyen à lanaissance était de 3421 grammes (± 552 g). Le pourcentage de bébés de petits poids (

Tableau 5Percentiles des poids (g) à la naissance par l’âge gestationnel: États-Unis, 1991, Naissancessimples vivantesÂge gestationnel(semaines)5 e percentile 10 e percentile 50 e percentile 90 e percentile24 435 498 674 97725 480 558 779 113826 529 625 899 136227 591 702 1035 163528 670 798 1196 197729 772 925 1394 236130 910 1085 1637 271031 1088 1278 1918 298632 1294 1495 2203 320033 1513 1725 2458 337034 1735 1950 2667 350235 1950 2159 2831 359636 2156 2354 2974 366837 2357 2541 3117 375538 2543 2714 3263 386739 2685 2852 3400 398040 2761 2929 3495 406041 2777 2948 3527 409442 2764 2935 3522 4098Source: Alexander, et al. United States National Reference for Fetal Growth. In Obstet Gynecol1996; 87:163-168.RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTÉRIN OU PETIT POUR L’ÂGE GESTATIONNELComme il a été mentionné précédemment, les grands prématurés peuvent également être petitspour leur âge gestationnel (Tableau 6). Ils peuvent avoir des problèmes néonataux qui sont associés à unegrossesse écourtée et/ou à un retard de croissance intra-utérin (RCIU). Le RCIU est une anomalie dudéveloppement fœtal qui affecte 3 % à 7 % de toutes les grossesses, dépendamment des critèresdiagnostiques utilisés. La définition du retard de croissance varie selon les auteurs, mais elle est généralementreconnue lorsqu’un enfant a un poids sous le 3 e , 5 e ou 10 e percentile pour l’âge gestationnel ou bien lorsque lepoids est plus que deux fois l’écart-type sous la moyenne de l’âge gestationnel. Les problèmes périnatauxassociés à des RICU peuvent inclure plusieurs facteurs (le stress périnatal, la détresse fœtale, le syndromed’aspiration du méconium, l’hypoglycémie ou l’hyperviscosité) [40]. La mortalité périnatale est d’ailleursestimée être de 5 à 10 fois plus grande pour un fœtus avec un retard de croissance que pour un fœtus avec unpoids approprié [41].18

Tableau 6Taux de mortalité par l’âge gestationnel et le poids à la naissance 1995-1997Âge gestationnel(semaines)22-23 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33 TotalTotal 63.7 27.0 12.0 5.0 2.2 1.0Poids à la naissance(grammes)1750–1999 1.8 1.5 1.2 1.41500–1749 4.5 2.7 2.0 1.1 2.21250–1499 3.7 3.4 2.7 2.1 2.0 2.81000–1249 12.8 7.9 5.3 3.5 3.2 4.5 4.5750-999 17.4 14.0 8.5 6.6 5.8 10.2500-749 61.5 31.9 23.7 19.6 23.3 40.0250-499 87.3 70.5 62.7 84.2Adapté de : Alexander, et al, Pediatrics 2003 [42]LES NAISSANCES MULTIPLESLes grossesses multiples (deux enfants et plus) comptent pour 2 % à 3 % de toutes les naissances etcontribuent à la morbidité et mortalité périnatales, en plus d’augmenter considérablement le risque dehandicap physique et mental. Dix-sept pour cent de ces naissances surviennent avant 37 semaines et 23 %avant 32 semaines de grossesse. Vingt-quatre pour cent sont des enfants de petits poids (< 2500 g) et 26 %sont des enfants de très petits poids (< 1500 g) [43]. Le mécanisme du travail prématuré lors d’une grossessemultiple est probablement lié en partie à une surdistension utérine (étirement de l’utérus) secondaire àl’augmentation plus rapide du volume intra-utérin [44].Depuis que la reproduction assistée est devenue une pratique courante en médecine, la société seretrouve avec une très forte augmentation des grossesses multiples. Il en résulte un plus grand nombre deprématurés dans la population [8]. La stimulation ovarienne et les autres formes de reproduction assistée, parexemple la fécondation in vitro (FIV), utilisent des médicaments qui stimulent l’ovulation. Ce phénomèneentraîne donc une augmentation de la prévalence des jumeaux et des autres grossesses multiples (triplets etplus). Au Canada, le taux de grossesses gémellaires a augmenté de 35 % au cours des 10 dernières années.Cette récente augmentation a un impact significatif sur la santé périnatale. Bien que les grossesses multiplesreprésentent une naissance sur 34, elles comptent pour un cinquième des naissances prématurées et pour unquart des naissances de bébés de petits poids [45].Bien que la grossesse multiple constitue un facteur de risque important de la grande prématurité, sonimpact sur la morbidité, indépendamment d’autres cofacteurs potentiellement associés (chorioamnionite,retard de croissance, etc.), n’est pas clair.LE SEXELes nouveau-nés de sexe féminin ont généralement un plus petit poids à la naissance que les garçons.Il est aussi connu que les garçons nés prématurément ont plus de chances de développer le syndrome de19

détresse respiratoire que les petites filles. Cela serait dû aux différences dans le développement des poumons[46].L’existence d’une majorité de bébés mâles parmi les enfants prématurés peut mettre en lumièrel’étiologie de la prématurité. Par exemple, la Suède a recensé une proportion de 55 % à 60 % de naissancesmâles entre 23 et 32 semaines de grossesse [47]. Les résultats suggèrent l’existence d’un mécanisme de laprématurité qui serait influencé par le sexe du fœtus [41]. La plus grande proportion de bébés garçons quinaissent prématurément pourrait donc être une explication au taux de mortalité qui peut être jusqu’à 1.53 foisplus élevé chez les nouveau-nés mâles [48]. Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer pourquoiles fœtus mâles sont plus à risque que les femelles en ce qui concerne la prématurité. On retrouve parmi ceuxcile poids généralement plus grand chez les mâles qui augmente la probabilité de travail prématuré, une plusgrande susceptibilité à certaines complications médicales associées à la prématurité comme l’hypertensiondurant la grossesse ou les infections, ainsi que des processus biochimiques reliés au sexe [49].Les fœtus femelles ont un avantage significatif sur les mâles de moins de 1000 g. Il est démontré quepour un âge gestationnel à la limite de la viabilité (dans ce cas-ci 22-24 semaines de grossesse), les poumonsdes fœtus femelles sont beaucoup plus développés que ceux des mâles [50]. Deux études ont égalementrapporté que les enfants mâles prématurés auraient plus de signes d’inflammation chronique que les bébésfilles prématurées [51, 52].Il n’est pas évident de savoir en clinique s’il est approprié de faire une distinction entre les fœtusmâles et femelles pour tenter de les sauver. Certaines voies portent à croire que les fœtus femelles auraientdes avantages sur les mâles dans la grande prématurité quant au développement. Cependant, les données etles recherches ne sont probablement pas assez avancées et formelles pour avantager un sexe plutôt quel’autre si bien que la plupart des études cliniques sur la prématurité ne font aucune distinction pour le sexe dufœtus.Bien qu’il ne soit pas considéré comme un facteur de risque ou une cause pour la prématurité, le sexea de fortes chances d’influencer la survenue d’évènements associés à la prématurité. Souvent analysé enépidémiologie comme un facteur confondant ou modifiant, le sexe doit être un facteur d’ajustement pour lesrésultats des différentes issues. Cette distinction permet d’éliminer d’éventuels biais lors de l’interprétationdes causes d’une maladie. Il devient donc primordial qu’il soit pris en considération. Comme l’état actuel desconnaissances sur l’influence du sexe en prématurité est limité et souvent probabiliste, une meilleurecompréhension des effets du sexe permettrait d’adapter les soins périnataux.LES INFECTIONS NÉONAT ALESComme nous le mentionnions précédemment, il existe une association importante entre l’infectiondu liquide amniotique et les naissances prématurées. La relation entre les infections, la réponse inflammatoireet les effets néfastes sur le développement neuronal de l’enfant prématuré fait l’objet de multiplesrecherches. Une revue de la littérature a mis en évidence que les enfants nés prématurément sont à risqued’infections intra-utérines et postnatales. Il a également été démontré récemment qu’il pourrait y avoir un lien20

entre les infections/inflammations associées à une certaine forme d’infection (la sepsie) et le développementdu cerveau chez l’enfant prématuré. De plus, les enfants prématurés avec un petit poids à la naissance seraientbeaucoup plus à risque d’avoir des infections néonatales, en association avec une mortalité et une morbiditéplus élevées [53].SIGNES D’ALTÉRATION DU BIEN-ÊTRE FŒTALLes éléments détectables par des outils de dépistage tels certaines pathologies, malformations ouanomalies font partie d’éléments cruciaux pour les parents et les médecins en ce qui concerne le choix deprolonger une grossesse qui risque d’être prématurée [54, 55]. Selon la sévérité de l’anomalie, l’impact sur lenouveau-né peut différer grandement. Il existe également des signes de détresse fœtale d’origine hypoxique 7 .Ces signes de détresse doivent souvent mener à une décision très rapide sur le choix de l’accouchementprécipité et peuvent être des déterminants importants sur le devenir de l’enfant. En effet, plusieurs bébés sontaccouchés prématurément afin d’éviter une mort fœtale. Par la suite, à la naissance, le bien-être fœtal seradéterminé par l’état de santé et les chances de survie associées. Finalement, d’autres facteurs entrent en jeucomme la disponibilité de soins intensifs néonataux et les traitements reçus pendant la grossesse.FACTEURS SOCIAUXL’association entre les désavantages sociaux et les naissances prématurées est une découverteimportante. Outre la consommation de tabac durant la grossesse qui est une des composantes importantes,plusieurs facteurs sociaux peuvent expliquer les associations avec certains paramètres de la prématuritéassociés à la mère ou l’enfant. Les inégalités sociales sont fortement démontrées à travers divers élémentscomme le niveau d’éducation, un faible revenu familial, le fait de ne pas vivre avec un partenaire. Lesdifférences raciales sont aussi un élément majeur de plusieurs analyses à travers la littérature. Il est reconnuque certaines différences raciales sont aussi influencées par divers éléments comme le poids maternel, lescoutumes, les comportements, l’accès aux services, la distribution de l’âge, l’exposition au racisme et à ladiscrimination; ceux-ci étant souvent associés à la « race » ou à « l’ethnicité » [56].TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUXUne des approches médicales les plus connues est sans doute l’utilisation de corticostéroïdes. Il estdémontré, depuis les années 1970 par Liggins et Howie que l’administration de corticostéroïdes durant lagrossesse chez les femmes à risque d’accouchement prématuré réduit l’incidence du syndrome de détresserespiratoire et la mortalité des enfants [57]. L’efficacité des glucocorticoïdes anténataux a ensuite été7 Quantité insuffisante d’oxygène dans le sang.21

confirmée par plusieurs autres essais contrôles randomisés 8 . Une méta-analyse 9 de Cochrane a démontré qu’ily a une réduction significative de mort néonatale et fœtale avant 32, 34 et 36 semaines de grossesse après untraitement aux corticostéroïdes [58]. Il y aurait aussi une réduction du risque d’hémorragie cérébrale,d’entérocolite nécrosante (une maladie de l’intestin), d’infection et d’admission à une unité néonatale.Toutefois, les effets des corticostéroïdes seraient significativement réduits si l’enfant ne naît pas durant les 24à 48 heures qui suivent le premier traitement.Les traitements utilisés pour prévenir l’accouchement prématuré sont les tocolytiques, lestraitements aux antibiotiques, le cerclage cervical et le dépistage/traitement des vaginites bactériennes [2].DISCUSSIONLa prématurité est complexe et est influencée par plusieurs paramètres qui se combinent etinteragissent. Que ce soit à l’aide d’études randomisées, de méta-analyses ou de concepts comme le dépistageou la surveillance, l’épidémiologie permet d’analyser et de comprendre les données sous un angle distinctif. Lesexe a toujours été considéré en épidémiologie comme un facteur ayant de l’influence. Dans le cas del’extrême prématurité, le sexe devrait être traité en pratique comme un facteur à part entière qui peutinfluencer la survenue d’évènements après un accouchement prématuré. Le genre peut être un sujet délicat,car d’un point de vue anthropologique, il fait souvent l’objet d’un traitement différentiel. C’est pourquoi,lorsqu’il s’agit d’aider les parents et les médecins pour une décision sur le sort d’un enfant prématuré, d’autresdisciplines doivent être considérées en plus de la médecine, comme par exemple les sciences biomédicales, ledroit et l’éthique.Comme nous l’avons constaté, beaucoup de facteurs peuvent constituer des risques de la prématuritéet plusieurs éléments peuvent influencer la santé du nouveau-né. D’un point de vue épidémiologique, ils nesont pas encore tous découverts et les données existantes sont souvent probabilistes. Cette mise en gardenous amène à la question : « Doit-on fournir aux parents des informations médicales différentes selon le sexe? » Comme on l’a vu, les différences sexuelles sont bien présentes et ont des effets sur la santé des enfants nésprématurément. Il serait donc dans le meilleur intérêt de l’enfant de divulguer l’information complète auxparents.8 Essai contrôle randomisé : étude évaluant les effets d’une intervention par la comparaison d’un groupe detraitement à un groupe contrôle constitué de manière aléatoire.9 Combinaison statistique de plusieurs études sur le même sujet afin de voir l’évidence médicale.22

CONCLUSIONPlusieurs facteurs de risques sont associés à la grande prématurité dont quelques-uns sont égalementassociés à la morbidité néonatale de façon indépendante. Parmi ceux-ci, notons les infections, les retards decroissances intra-utérins, les petits poids à la naissance et l’utilisation des corticostéroïdes. D’autres facteurscomme la détresse fœtale peuvent également être déterminants pour la survie du bébé. Celui qui nousintéresse ici, le sexe du bébé né prématurément, n’est pas considéré du point de vue de l’épidémiologiecomme une cause. Il n’en reste pas moins qu’il semble être associé à la mort périnatale et au syndrome dedétresse respiratoire. La recherche devrait être plus approfondie afin de faciliter la surveillance et le dépistagepérinatal adéquat. De plus, une meilleure compréhension de l’influence du sexe pourrait influencer la pratiquemédicale en permettant d’adapter les traitements en fonction de celui-ci.23

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L’influence de la prématurité et du sexe de l’enfant sur sesperspectives de santéCHAPITRE II: ANALYSE BIOMÉDICALE ET FONDAMENTALE DE L’IMPACT DE LAPRÉMATURITÉ ET DU SEXE DE L’ENFANT À NAÎTREPar :Eric Boucher, Dre Eva Bresson, Geneviève Cormier, Mélissa Côté,Marie-Christine Gérard Hudon, Julie Plante, Dr Tommy Seaborn,Marc Simard**Les auteurs ont contribué également à la rédaction du document unidisciplinaire; adaptation et vulgarisationdu chapitre par Marc Simard28

PRÉSENTATION DES AUTEURSEric BoucherEric Boucher est présentement étudiant au Doctorat en Physiologie-Endocrinologie à l’Université Laval. Il aobtenu en 2002 un Baccalauréat en Biochimie à l’Université Laval, suivi en 2005 d’une Maîtrise en BiologieCellulaire et Moléculaire. Son travail de maîtrise, effectué sous la supervision de la Dre Lucie Germain duLaboratoire d’Organogénèse Expérimentale (LOEX), portait sur le génie tissulaire de la peau et sur l’isolationdes cellules souches adultes de l’épiderme. Depuis juin 2005, il travaille à l’obtention de son doctorat sous ladirection du Dr Yves Tremblay et la co-direction du Dr Pierre Provost et se consacre à l’étude de l’action desandrogènes et des glucocorticoïdes sur le développement pulmonaire fœtal et néonatal. Ses intérêts derecherche se centrent autour de la biologie pulmonaire et développementale et de l’endocrinologie, avec uneattention particulière aux différences sexuelles.Eva BressonEva Bresson est titulaire d’une Maîtrise en Pharmacie de l’Académie de Médecine de Varsovie, en Pologne,ainsi que d’une Maîtrise et d’un Doctorat en Biologie Moléculaire de l’Université Laval. Dre Bresson a ensuitemené deux stages post-doctoraux au Centre de Recherche du Centre Hospitalier de l'Université Laval(CRCHUL). Un premier dans le laboratoire du Dr Michel Fortier, en endocrinologie, sur différents troubles dereproduction chez la femme, et un deuxième dans le laboratoire du Dr Yves Tremblay, en physiologie, surl’influence des androgènes sur l’expression génique pulmonaire fœtale. Dre Bresson est actuellementprofessionnelle de recherche au CRCHUL.Geneviève CormierMme Cormier a fait un premier Baccalauréat en Sciences (Majeure en Biologie). Pendant ses études, elle serend vite compte qu’elle a un intérêt particulier pour le travail en laboratoire. Elle poursuit donc ses étudesavec un second Baccalauréat en Sciences de Laboratoire Médical. Toujours à la recherche de nouveaux défis,elle fait présentement sa Maîtrise en Physiologie-Endocrinologie à l’Université Laval à Québec au sein del’équipe du Dr Yves Tremblay (co-direction : Dr Pierre Provost).Mélissa CôtéEn 2003, Mélissa Côté a entrepris ses études universitaires dans le programme de Microbiologie de l’UniversitéLaval. À l’été 2005, elle découvrit le monde de la recherche en débutant par un stage de formation dans le29

laboratoire du Dr Yves Tremblay. Elle poursuivit son stage tout au long de l’année scolaire 2005-2006 pourensuite entreprendre sa maîtrise au sein de ce laboratoire (co-direction : Dr Pierre Provost). Aujourd’hui, elleentame un Doctorat en Neurobiologie à l’Université Laval.Marie-Christine Gérard HudonL’histoire de Marie-Christine Gérard Hudon dans le monde de la science a débuté à l’automne 2005 par unBaccalauréat en Biologie Médicale à l’Université du Québec à Trois-Rivières. Son cheminement s’est ensuitepoursuivi par un stage de formation dans le laboratoire du Dr Yves Tremblay, qui travaille sur le syndrome dedétresse respiratoire chez les nouveau-nés prématurés. À l’automne 2008, elle s’est inscrite à la Maîtrise enPhysiologie-Endocrinologie à l’Université Laval afin de poursuivre dans ce même laboratoire (co-direction : DrPierre Provost). Ce forum et ce projet de livre en ligne faisaient partie d’un cours optionnel à compléter aucourant de sa maîtrise.Julie PlanteSuite à un Baccalauréat en Biologie à l’Université Laval, Mme Julie Plante a récemment complété une Maîtriseen Physiologie-Endocrinologie dans le laboratoire du Dr Yves Tremblay. Ses travaux ont porté principalementsur la caractérisation, au niveau du poumon fœtal murin, de l’expression de la 17-hydroxystéroïdedéshydrogénase de type 2, une enzyme impliquée dans l’inactivation des androgènes. Mme Plante travailleactuellement en tant que professionnelle de recherche à l’Hôtel-Dieu de Québec.Tommy SeabornTitulaire d’un Baccalauréat en Biologie et d’un Certificat en Génie Génétique, Tommy Seaborn a effectué uneMaîtrise et un Doctorat en Biologie Cellulaire et Moléculaire dans le laboratoire du Dr Bruno Piedboeuf sur lesréponses cellulaire et transcriptionnelle du poumon fœtal à l’occlusion trachéale. Son premier post-doctorat,dans le laboratoire du Dr Yves Tremblay à l’Université Laval, porta sur le rôle des androgènes dans lamaturation pulmonaire. Son second post-doctorat, dans le laboratoire du Dr Hubert Vaudry à l’Université deRouen, porta sur l’étude de la neurodifférentiation des cellules PC12.Marc SimardMarc Simard a complété, à l’Université Laval, un Baccalauréat en Biologie, une Maîtrise en Physiologie-Endocrinologie portant sur la régulation hormonale placentaire, ainsi qu’un Microprogramme de 2 e cycle enRecherche sur les Maladies Inflammatoires des Voies Respiratoires et du Poumon. Il poursuit (et achève) unDoctorat en Physiologie-Endocrinologie sous la direction du Dr Yves Tremblay (co-direction : Dr Pierre30

Provost). Ses recherches portent sur l’expression de gènes impliqués dans la régulation et le métabolisme deshormones stéroïdiennes au niveau du poumon fœtal, en relation avec la maturation pulmonaire. C’est avec unintérêt marqué pour le phénomène de la prématurité qu’il entend poursuivre ses recherches en biologie de lareproduction et du développement.REMERCIEMENTS DE LA PART DES AUTEURSNous tenons à souligner l'implication du Dr Yves Tremblay. Non seulement il a su diriger le forum entant que tel, mais il supervise également les recherches de la majorité d'entre nous. Il a également suivi deprès la rédaction de cette section. Nous le remercions donc pour ses judicieux conseils et son soutien, tantdans nos recherches que dans la rédaction de ce chapitre de livre. Marc Simard tient à remercier spécialementles Drs Lambert et Tremblay pour l'opportunité de participer à l'édition de ce livre. Une partie des travauxprésentés dans ce chapitre ont été financés par les Instituts de Recherche en Santé du Canada (IRSC) à YT.31

Introductionlusieurs paramètres peuvent influencer la prise de décision des donneurs de soins au moment dePressusciter ou non un nourrisson né à la limite de la viabilité, mais peu relèvent directement de larecherche fondamentale. Celle-ci peut soit expliquer les fondements des réalités cliniques pouvantinfluencer la survie ou la qualité de vie de l’enfant prématuré, soit fournir des points de départ pour larecherche clinique. Dans ce chapitre nous tenterons de répondre à la question suivante: « Quellesconnaissances biomédicales sont les plus pertinentes afin d’établir de nouveaux paramètres cliniques pouvantêtre utilisés par les donneurs de soins quand il s’agit de décider de ressusciter ou non un nourrisson né à lalimite de la viabilité et quels sont les fondements moléculaires, cellulaires et endocriniens 10 des critèrescliniques connus ? »Une première partie introduira les effets de la prématurité sur la physiologie du nouveau-né; elle serasuivie d’un court résumé décrivant le développement du système pulmonaire et les effets de la prématuritésur ce dernier. Ensuite, divers éléments biomédicaux pertinents seront résumés, tels les différences entre lessexes concernant la maturation pulmonaire, les effets des hormones androgènes 11 sur le poumon et lesmarqueurs biologiques du développement et de la maturation pulmonaires. Nous aborderons également lesfondements biomédicaux de certains traitements cliniques mis en œuvre pour contrer le syndrome dedétresse respiratoire chez les nouveau-nés prématurés.LA PRÉMATURITÉSelon l’American Academy of Pediatrics et le Canadian Perinatal Surveillance System, la prématuritéest définie comme une naissance survenant avant la 37 e semaine de la grossesse [1, 2]. On peut classer lesenfants prématurés en trois grandes classes : les prématurés nés avant la 37 e semaine de grossesse, les grandsprématurés nés avant la 32 e semaine de grossesse et finalement, les très grands prématurés nés avant la 28 esemaine de grossesse. La prématurité est à la hausse au Canada et dans la plupart des pays industrialisés. Eneffet, entre 1981 et 1994 le pourcentage d'enfants prématurés a augmenté de 9 % au pays, passant de 6,3 % à6,8 % de toutes les naissances [3]. Au Québec, on estime que 7,5 % des naissances vivantes surviennentprématurément [4]. Plusieurs facteurs expliquent ce risque accru de donner naissance prématurément :notons les complications maternelles et fœtales, un historique d’accouchement prématuré, un faible statut10 Endocrine : relatif à la substance sécrétée par une cellule ou une glande, qui est déversée dans le sang sansl'intermédiaire d'un canal excréteur.11 Hormones stéroïdes, notamment impliquées dans la stimulation et le contrôle des caractères sexuels mâles.32

économique, l’utilisation de drogues, ainsi qu’une grossesse multiple (voir Chapitre I). Par ailleurs, l’infectionutérine et/ou l’inflammation sont souvent associées aux naissances prématurées [5].L’IMMATURITÉ DES SYSTÈMES LORS D’UNENAISSANCE PRÉMATURÉELa prématurité entraîne diverses conséquences médicales sur le nouveau-né, la plus grandecomplication étant associée à l’immaturité d’organes tels la peau, les yeux, le cœur, le système digestif, lecerveau et le poumon. Fait important, l’analyse des complications liées à l’immaturité de ces systèmes peutmener à l’identification de critères permettant l’évaluation globale de l’état de santé de l’enfant. Lesprincipaux effets de la prématurité sur ces systèmes sont résumés ci-dessous, une emphase étant mise sur lepoumon, puisque son immaturité est une cause majeure de morbidité et de mortalité et que sa maturationprésente une différence sexuelle.LA PEAUConstituant une barrière protectrice, la peau lorsqu’elle n’est pas mature peut être une cause demortalité à la naissance. Or, celle-ci n’est pas pleinement fonctionnelle avant la 34 e semaine de grossesse. Lesenfants nés prématurément sont plus sujets aux infections et à la déshydratation et peuvent donc souffrir d’undéséquilibre en électrolytes et d’une thermorégulation déficiente. Il existe minimalement trois composantesessentielles à l’établissement de l’imperméabilité de la peau : 1) la formation de l’enveloppe cornée (partiesuperficielle de l’épiderme), 2) l’extrusion de lipides jouant notamment un rôle structural dans la fonction debarrière hydrique de la peau, ainsi que 3) la mise en place des jonctions intercellulaires mettant encommunication le contenu de cellules voisines. Diverses protéines sont impliquées dans ces processus dematuration [6-8]. Fait à noter, des délais dans la formation et la maturation de la barrière cutanée ont étéobservés chez les individus de sexe masculin comparativement à ceux de sexe féminin. Hanley et al. suggèrentque cette différence sexuelle est sous l’influence des androgènes [9].LES YEUXLa rétinopathie de la prématurité est une des causes majeures de non-voyance chez les nouveau-nés.Cette maladie est causée par un défaut de la formation des vaisseaux sanguins (vascularisation) de la rétinepouvant mener à une perte complète de la vue. Une concentration anormale en oxygène, perturbantl’expression de certains facteurs impliqués dans la vascularisation, est à l’origine de cette maladie qui secaractérise par une prolifération anormale des tissus fibro-vasculaires aux limites de la rétine vascularisée etnon vascularisée. Il est suggéré que cette vascularisation anormale de la rétine soit principalement menée parla synthèse locale d’une protéine appelée facteur de croissance vasculaire endothélial A (VEGF-A).LE SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE33

Le canal artériel crée une jonction entre l’aorte et l’artère pulmonaire chez le fœtus. Il est essentiel aubien-être fœtal permettant à 90 % du sang circulant dans le ventricule droit de dévier la haute résistance du litvasculaire pulmonaire. Ainsi, peu de sang circule dans les poumons du fœtus. La persistance du canal artérielest la pathologie cardiovasculaire la plus fréquente chez les enfants prématurés. L’incidence de cette anomalieest plus fréquente à des âges gestationnels inférieurs, affectant plus de 60 % des enfants nés avant la 28 esemaine [10]. Chez l’enfant né à terme, la fermeture commence quelques heures après la naissance et secomplète après 72 heures. Par contre, elle se fait plus lentement chez les prématurés. Il est reconnu que lesprostaglandines, qui sont des agents de signalisation cellulaire, jouent un rôle essentiel dans le maintien de cecanal durant la vie fœtale [10]. Lorsque le fœtus se rapproche du terme, l’augmentation de la tension enoxygène et la diminution de la sensibilité du canal à la prostaglandine PGE2 facilitent la fermeture du canalartériel. Par conséquent, le recours à des agents limitant la production de PGE2 (les inhibiteurs descyclooxygénases, p. ex. l’indométacine) chez les prématurés est une alternative thérapeutique potentielle.L’INTESTINL’entérocolite nécrosante (NEC) se caractérise par l’apparition de lésions nécrosantes (perte de tissude la muqueuse) susceptibles d’évoluer vers une perforation de l’intestin; c’est l’une des principales causes demorbidité 12 et de mortalité chez les prématurés. Elle affecte environ 5 % des enfants nés à moins de 36semaines de grossesse et peut occasionner jusqu’à 50 % de mortalité. À maturité, le tractus gastro-intestinaljoue un rôle de défense contre les invasions bactériennes. Par contre, chez les prématurés, l’épithélium 13intestinal (la première couche interne de cellules de l’intestin) ne peut remplir son rôle de barrière physique.En effet, plusieurs fonctions épithéliales sont alors incomplètes ou totalement absentes chez le prématuré. Unmucus, dont la composition et la production vont évoluer pendant la maturation de l’intestin, est produit parles cellules épithéliales et son rôle est de prévenir l’invasion bactérienne. Un déficit en mucus favorise donc ledéveloppement d’une NEC. De plus, une augmentation de la perméabilité de l’épithélium intestinal associée àl’immaturité peut faciliter la propagation de l’infection. La sécrétion de certaines molécules de communicationintercellulaire (des cytokines) peut aussi varier selon le degré de maturation de l’épithélium. Par exemple,l’interleukine 8, plus fortement sécrétée par les cellules épithéliales immatures que matures, favorise lacascade inflammatoire d’une infection de type NEC. Chez les prématurés, le pH de l’estomac est initialementtrès élevé et diminue (devient donc plus acide) avec la maturation. Or, l’acidité gastrique est une défense12 Nombre absolu ou relatif de malades dans un groupe donné et pendant un temps déterminé.13 Tissu non vascularisé constitué d'une ou plusieurs couches de cellules collées les unes aux autres, sansespaces ni liquide interstitiels, qui recouvre et protège la surface externe du corps ainsi que ses cavitésnaturelles, ou qui forme la partie sécrétoire des glandes.34

efficace contre les infections. De plus, le mouvement péristaltique 14 de l’intestin, qui peut diminuer les risquesd’invasion bactérienne, ne débute approximativement qu’à la 34 e semaine de la grossesse [11].LE CERVEAULe devenir neurologique de l’enfant est d’une très grande importance en clinique. Lors de naissancesprématurées, il est possible que les enfants soient atteints d’une hémorragie cérébrale (intraventriculaire).L’hydrocéphalie, c’est-à-dire une accumulation de liquide dans certaines cavités du cerveau, en est lacomplication la plus sérieuse. Le risque d’hydrocéphalie est lié à l’importance de l’hémorragie et semble causépar la présence de caillots sanguins dans les canaux de réabsorption entraînant le blocage de la circulation etl’hémorragie. Une hydrocéphalie permanente résulte de la migration et de la déposition de cellulesfibroblastiques et de collagène (protéine fibreuse ayant normalement un rôle structural) dans ces canaux. Lorsd’une naissance prématurée, la diminution de l’apport sanguin au cerveau (l'ischémie cérébrale) ainsi que ladestruction de la substance blanche 15 (la leucomalacie périventriculaire) sont d’importantes complicationspotentielles pouvant mener à des séquelles neurologiques.LE POUMONL’organogenèse pulmonaire est un long processus. Chez l’humain, il débute environ 4 semaines aprèsla conception et se poursuit jusqu’à l’âge de deux ans. Ce processus a été subdivisé en cinq stades :embryonnaire, pseudoglandulaire, canaliculaire, sacculaire et alvéolaire (voir Figure 1). La phase canaliculaire,de la 16 e à la 25 e semaine de grossesse, est caractérisée par l’apparition de cellules épithéliales pulmonairesspécialisées : les pneumocytes de types I et II [12]. Les pneumocytes de type II synthétisent le surfactant, unmélange complexe de lipides et de protéines spécifiques qui a pour fonction d’assurer le bon fonctionnementdu poumon en diminuant la tension de surface alvéolaire, permettant ainsi une respiration normale tout enpréservant l’intégrité fonctionnelle des alvéoles.14 Péristaltisme : ensemble des contractions musculaires permettant la progression du contenu d’un organecreux à l’intérieur de cet organe.15 Partie qui « transporte » les informations nerveuses à travers le cerveau par opposition à la matière grise quielle « traite » l’information.35

Figure 1. Histologie du poumon de souris en développement, du stade pseudoglandulaire au stade alvéolaire.ECB : épithélium des conduits bronchiques, ECR : épithélium des conduits respiratoires, SA : sac alvéolaire, VR :voie respiratoire, VS : vaisseau sanguin, E : jour embryonnaire, PND : jour post-natal. Terme chez la souris : jour19-20. Terme chez l’humain : semaine 40. Figure réalisée par Eric Boucher et adaptée par Julie Plante.FACTEURS RÉGULANT LE DÉVELOPPEMENT PULMONAIREDiverses molécules sont impliquées dans le contrôle de la morphogenèse pulmonaire en interagissanttout au long des voies respiratoires, de la trachée vers les alvéoles (l’axe proximo-distal). Elles vont influencerlocalement l’expression de certains gènes et agir directement sur la formation des conduits respiratoires etdes vaisseaux sanguins, sur l’asymétrie droite-gauche des lobes pulmonaires, et sur la réponse au stressmécanique [13, 14]. Certains facteurs produits, tant par les cellules de la surface interne du poumon(l’épithélium pulmonaire) que par le mésenchyme 16 pulmonaire, influencent la différenciation 17 etl’organisation, entre autres, de l’épithélium. La formation adéquate du poumon dépend aussi d’interactionsentre les cellules de celui-ci et leur matrice extracellulaire 18 [15, 16]. Le remodelage du poumon est sous le16 Tissu conjonctif dérivé du mésoderme dont sont issus tous les tissus conjonctifs différenciés, les vaisseauxsanguins et lymphatiques.17 Apparition et développement progressif de propriétés ou de caractères distinctifs dans des cellules quiétaient jusqu'alors équivalentes ou qui, du moins, le paraissaient; processus aboutissant à la formation decellules spécialisées.18 Matrice extracellulaire et membrane basale: membrane séparant des cellules épithéliales du milieuconjonctif ambiant. Elle est composée de diverses structures (notamment d'un réseau très serré de finesfibrilles réticulaires) et peut être plus ou moins épaisse selon le type d'épithélium. La membrane basale est unematrice extracellulaire spécialisée située entre l’épithélium et le mésenchyme.36

contrôle d’enzymes de la matrice (les métalloprotéinases; MMPs) et de leurs inhibiteurs spécifiques, lesinhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases (TIMPs). De nombreux travaux confirment l’implication de cesmolécules dans la morphogenèse et le développement du poumon du rat [17-19], du lapin [18, 20], de lasouris [17, 20, 21] et de l’humain [22]. Une modification du système MMPs/TIMPs peut donc mener à unemorphologie pulmonaire anormale ou pathologique [23]. Ces différents facteurs, de par leurs implicationsdans le développement pulmonaire, pourraient éventuellement devenir des cibles thérapeutiques.ADAPTATION À LA VIE AÉRIENNE ET PERTURBATIONSLe plus grand changement auquel le fœtus sera confronté lors de la naissance est le passage d’unenvironnement aqueux (utérus) à un environnement gazeux (l’extérieur du corps de la mère); ceci requiertune adaptation morphologique importante du poumon. C’est en fin de grossesse que les mécanismes dematuration pulmonaire, par exemple la réabsorption du liquide intrapulmonaire et la production dusurfactant, préparent le fœtus à sa première respiration et aux échanges gazeux. Parmi les affectionsrespiratoires du nouveau-né, on note 1) le syndrome de détresse respiratoire (SDR), 2) la détresse respiratoiretransitoire (défaut dans la réabsorption des fluides pulmonaires), 3) le syndrome d’aspiration du méconium et4) l’infection d’origine materno-fœtale. Les deux premières affections seront brièvement présentées.●La détresse respiratoire du nouveau-né ou maladie des membranes hyalinesL’une des complications les plus courantes associées à la prématurité est le syndrome de détresserespiratoire du nouveau-né (SDR) ou maladie des membranes hyalines. En effet, cette pathologie compte pour75 % des cas de mort précoce et des maladies pulmonaires chroniques chez les enfants nés prématurément[13]. L’immaturité pulmonaire est caractérisée par une déficience dans la synthèse et la production dusurfactant. Ce déficit peut entraîner un affaissement des alvéoles, qui se distendent moins bien, et parconséquent une réduction de la capacité pulmonaire. Les enfants les plus susceptibles de souffrir de déficiencepulmonaire naissent entre la 24 e et la 28 e semaine de grossesse et possèdent un poids extrêmement faible à lanaissance (c.-à-d. ≤ 1000 g) [24]. Il est à noter que plus un enfant naît précocement, plus la sévérité et lamorbidité du SDR sont élevées. En effet, l’occurrence du SDR, sous toutes ses formes, de la plus légère à la plussévère, est de 80 % pour les enfants nés à 28 semaines de grossesse et moins, 65 % pour les enfants nés entre29 et 30 semaines et 25 % pour ceux nés entre 31 et 34 semaines [25].Plusieurs facteurs influencent l’incidence du SDR. On peut mentionner la prématurité, le sexemasculin, le diabète maternel, l’ethnicité blanche versus noire, l’asphyxie périnatale ainsi que les grossessesmultiples [26, 27]. Aussi, plusieurs facteurs génétiques jouent un rôle dans la détermination de la susceptibilitéau SDR [28]. Par exemple, les différences raciales relatives à cette susceptibilité s’expliquent par la distributionallélique (relative aux diverses formes possibles d'un gène) des gènes SP-A et SP-B [29, 30]. Une analyse desallèles du gène SP-A dans une population a démontré que certaines augmentent, tandis que d’autres réduisentla susceptibilité au SDR. Par contre, seuls les enfants nés avant la 32 e semaine de la grossesse sont affectés par37

cette variation allélique. D’autres études ont démontré que chez l’humain, l’absence du gène SP-B mène à unpatron de synthèse des protéines alvéolaires qui est mortel [31].Il est bien établi chez plusieurs espèces que la maturation du poumon, mesurée par la synthèse et lasécrétion du surfactant, est retardée chez les fœtus masculins comparativement aux fœtus féminins [32]. Chezles bébés prématurés, un déficit en surfactant contribue considérablement au développement du SDR et de labronchodysplasie pulmonaire, cette dernière étant caractérisée par un développement anormal de lastructure pulmonaire. Ainsi, les garçons prématurés sont davantage à risque de développer un SDR et d’enmourir [33]. Plusieurs études suggèrent que la présence des hormones mâles (androgènes) chez les fœtusgarçons serait à la base de cette différence sexuelle. On sait maintenant que les hormones sexuelles exercentun contrôle sur le développement pulmonaire pendant les périodes fœtale et néonatale. Une section portantsur les androgènes et le SDR sera présentée plus loin dans ce chapitre.●La détresse respiratoire transitoire et la réabsorption épithéliale du liquide pulmonaireDans l’utérus, l’approvisionnement du fœtus en oxygène se fait par l’intermédiaire du placenta. Eneffet, durant le développement fœtal, les poumons des mammifères sont des organes sécrétoires quieffectuent des mouvements semblables aux mouvements respiratoires, sans effectuer d’échange gazeux [34].Plusieurs études ont démontré que très tôt en grossesse (6 semaines), l’épithélium broncho-pulmonaireproduit un liquide entraînant une expansion du poumon [34]. Un volume adéquat de ce liquide est primordialpour la croissance et le développement normal de l’organe [35-37]. Par contre, dans un environnement aérien,les alvéoles doivent rester ouvertes et être dépourvues de liquide afin que les échanges gazeux s’effectuent defaçon optimale. À la naissance, la réabsorption du liquide pulmonaire est donc cruciale pour la survie del’individu. Pour ce faire, une modification des forces osmotiques intrapulmonaires doit être mise en place.L’épithélium pulmonaire distal qui sécrétait des ions chlorure se transforme en un épithélium d’absorption desions sodium. En effet, la réabsorption du liquide pulmonaire fœtal se fait principalement par l’intermédiairedes canaux protéiques ENaC (canaux sodiques épithéliaux) [38]. Selon les études réalisées jusqu’à présent, lespneumocytes de type II seraient impliqués dans l’homéostasie du liquide pulmonaire en régulant activement letransport du sodium. Le transport ionique s’effectuerait principalement par ces cellules, les pneumocytes detype I fournissant plutôt une route pour l’absorption de l’eau. Cependant, les pneumocytes de type Iconstituent environ 95 % de la surface d’échange pulmonaire chez l’humain et une étude récente [39] suggèreque ces cellules contribueraient aussi au transport actif du sodium [40-42].38

DIFFÉRENCE SEXUELLE ET ANDROGÈNES DANS LEDÉVELOPPEMENT PULMONAIRELes premières données présentant une plus grande incidence du syndrome de détresse respiratoire(SDR) chez les nouveau-nés garçons par rapport aux filles ont été publiées il y a plus de trente ans [25, 43, 44].Malgré le fait que les thérapies de surfactants aient notablement réduit la mortalité associée au SDR, et ce,chez les deux sexes, les garçons présentent toujours une plus grande morbidité que les filles [25, 45, 46]. Lestravaux de Torday et Nielsen ont associé ce délai dans la maturation pulmonaire chez les mâles à la présenced’androgènes dans le poumon fœtal. Ces chercheurs ont démontré, à l’aide de différents modèlesexpérimentaux (humain et animaux) d’exposition à des androgènes ou à un anti-androgène, que la présenced’androgènes retarde la production du surfactant pulmonaire [47-49].Un métabolisme des hormones stéroïdiennes, dont font partie les androgènes, a été démontré dansplusieurs tissus qui ne sont pas classiquement associés à cette régulation hormonale. Des précurseursstéroïdiens présents en circulation peuvent servir de substrats pour produire des hormones actives dans cestissus. En particulier, l’expression et l’activité de plusieurs enzymes stéroïdogéniques ont été caractériséesdans le poumon fœtal, ce qui pourrait moduler les effets androgéniques mentionnés. Une meilleureconnaissance de ces mécanismes pourrait donc conduire à l’identification de nouvelles cibles thérapeutiques.Synthèse et inactivation des androgènesLa testostérone et la 5α-dihydrotestostérone (DHT) sont les hormones stéroïdiennes ayant la plusgrande activité androgénique. Plusieurs enzymes sont impliquées dans les réactions biochimiques menant à lasynthèse ou à l’inactivation de ces hormones [50-54] [55] [56-60]. Il est important de mentionner quecertaines de ces enzymes sont présentes dans le poumon fœtal. Notre laboratoire a montré que les cellules detype alvéolaire A549 produisent des androgènes [61] et que les fibroblastes pulmonaires peuvent les inactiver[62]. Par la suite, nous avons mené une étude de l’expression de gènes du métabolisme des androgènes dansle poumon fœtal chez la souris pendant la montée du surfactant [63]. Nos résultats suggèrent que lesandrogènes pourraient être impliqués durant cette période dans le devenir de certaines cellules pulmonaires,et ce, chez les deux sexes. De plus, une augmentation de l’expression d’une enzyme ayant le potentield’inactiver la DHT a été observée en fin de gestation chez la souris [64], supportant donc l’idée que ladiminution des androgènes favorise le développement pulmonaire.EFFETS DES ANDROGÈNES SUR LE DÉVELOPPEMENT ET LA MATURATION PULMONAIRESLes travaux de plusieurs équipes ont mis en évidence l’implication des androgènes dans le délai dematuration pulmonaire observé chez les mâles [65, 66] [67] [68]. Par exemple, le rapport entre deux types delipides présents dans le liquide amniotique diffère entre mâles et femelles et est modulé par l’administrationde DHT chez le lapin [49]. La variation du ratio de ces deux lipides est un indicateur de la maturité pulmonaire.39

Chez le rat, la DHT réduit, dans des explants 19 de poumons femelles, le niveau de certains lipides à celuiobservé dans ceux de mâles en fin de gestation [69]. De plus, l’addition de DHT au milieu de culture d’explantsde poumon fœtal humain retarde l’augmentation de la synthèse d’un lipide entrant dans la composition dusurfactant [47]. Les poids pulmonaires humide et sec, de même que les concentrations en ADN et en protéinessont augmentés par un traitement de DHT chez le rat, montrant que les androgènes stimulent la proliférationcellulaire et la croissance pulmonaire [70]. Il a aussi été démontré que les androgènes augmentent l’activitéd’un canal protéique qui participe à la régulation du fluide intrapulmonaire, alors que les estrogènes ladiminuent [71]. Cette régulation pourrait aussi être impliquée dans le délai de maturation pulmonaire observéchez le mâle [72, 73].Il a été établi que les effets androgéniques menant au retard de maturation pulmonaire chez le mâlesont médiés par les récepteurs 20 des androgènes [47, 74]. Un modèle de souris présentant un récepteur auxandrogènes non fonctionnel a d’ailleurs été utilisé pour démontrer que l’effet des androgènes sur lamaturation pulmonaire dépend de la présence d’un récepteur fonctionnel [74]. L’expression du récepteur aété localisée dans le poumon fœtal humain principalement au niveau des cellules épithéliales [75]. Il estimportant de souligner que les gènes dont l’expression est régulée directement ou indirectement suite àl’activation du récepteur des androgènes peuvent être impliqués dans les mécanismes menant au délai dans laproduction du surfactant chez le mâle. Malheureusement, seulement quelques cibles directes des androgènesont été caractérisées au niveau de leurs expressions génique et protéique dans le poumon en développement.Par exemple, l’administration anténatale de DHT réduit les niveaux du récepteur des glucocorticoïdes [71], cequi est intéressant considérant l’effet bénéfique des hormones glucocorticoïdes sur la maturation pulmonaire(cet aspect sera détaillé plus loin). L’exposition chronique à la DHT chez des souris gestantes mène à unediminution de l’expression de protéines du surfactant dans les poumons fœtaux mâles et femelles [76]. D’unautre côté, certains effets non génomiques (réactions cellulaires rapides n’ayant pas d’effet sur l’expressiond’un gène) potentiels des androgènes qui pourraient faire partie des mécanismes menant au délai dematuration n’ont pas été étudiés dans le poumon en développement [77].LES GÈNES EXPRIMÉS AVEC UNE DIFFÉRENCE SEXUELLENous avons identifié, dans le poumon fœtal de souris, des différences sexuelles dans l’expressiongénique durant une fenêtre gestationnelle concomitante à la montée de production du surfactant [78]. Parmices gènes, plusieurs sont impliqués dans le métabolisme hormonal, la mort cellulaire, la signalisation cellulaire,19 Fragment d'organisme (organe, fragment d'organe ou fragment tissulaire) excisé et éventuellement mis enculture in vitro.20 Structure moléculaire de nature protéique, située sur la membrane cellulaire ou dans le cytoplasme, capablede reconnaître et de lier un type particulier de molécule (protéines, stéroïdes, etc.).40

la régulation de l’expression génique et le métabolisme des lipides. Alors que plusieurs gènes sont modulés parune activation transcriptionnelle 21 dépendante du récepteur des androgènes, le délai dans la production dusurfactant entre les sexes résulte du fait que le développement pulmonaire ne se fait pas à la même vitessechez le mâle que chez la femelle; phénomènes que nous avons caractérisés chez la souris, par des travaux surl’expression génique globale pulmonaire (Bresson, Seaborn, et al. 2009, manuscrit en préparation). Plusieursvoies de signalisation 22 régissant la prolifération cellulaire, donc la croissance, sont actives plus longtemps chezle garçon. Ce prolongement de la croissance est attribué à l’exposition aux hormones mâles pendant ledéveloppement fœtal. Parmi les gènes codant pour les protéines impliquées dans la synthèse et la régulationdu surfactant, on note une augmentation d’expression en présence d’un anti-androgène. De plus, des gènescodant pour les enzymes responsables de la synthèse de certains lipides sont plus fortement exprimés chez lafemelle. Généralement, en fin de gestation chez la souris, il y a une plus grande activité transcriptionnelle chezle mâle. On y voit se côtoyer deux tendances : une première freinant la maturation, ce qui permet la poursuitede la croissance, et une seconde amorçant la maturation, ce qui mène à la production du surfactant. Le faitque la femelle soit plus silencieuse au niveau transcriptionnel suggère que son pic d’activité ait eu lieu plus tôt,donc qu’elle soit déjà plus avancée dans sa maturation pulmonaire par rapport au mâle.ANDROGÈNES ET DÉVELOPPEMENT PULMONAIRE - ÉLÉMENTS DE DISCUSSIONUne avancée significative dans l’évolution des idées émergeant de ces études concerne ladémonstration que la synthèse et l’inactivation des androgènes peuvent se produire localement, dans lepoumon en développement. Cela signifie que le poumon fœtal n’est pas exclusivement et passivement soumisaux hormones circulantes. L’expression et l’activité de certaines enzymes dans le poumon fœtal des deuxsexes suggèrent que les androgènes produits localement dans le poumon en développement pourraientinfluencer la physiologie pulmonaire en plus de leurs effets néfastes, quoique transitoires, spécifiques à laproduction de surfactant observée chez les mâles. Par ailleurs, la différenciation gonadique, qui survient plustôt en gestation que la maturation pulmonaire, résulte en la masculinisation du fœtus mâle et en la sécrétion,par les testicules, de testostérone en circulation fœtale. Cette exposition précoce du poumon mâle auxandrogènes circulants, non produits localement par le poumon, serait impliquée dans le délai de maturationobservé plus tard dans le développement; on tire cette interprétation de la comparaison des poumons mâlesavec des poumons femelles, ces derniers n’étant pas exposés à ce processus d’androgénisation. Il estégalement possible que la différence sexuelle observée dans la maturation pulmonaire résulte indirectementd’interactions entre la voie de signalisation du récepteur aux androgènes et d’autres voies ou métabolismes.En d’autres termes, le tableau général qu’on peut brosser à la suite de cette revue de la littérature indique queles chercheurs se trouvent devant de grandes inconnues; il faudra bien les explorer afin de mieux comprendre21 Régulation transcriptionnelle : régulation de l’expression d’un gène.22 Ensemble des interactions moléculaires dans une cellule menant à une réponse cellulaire ou à l’expressiond’un gène.41

les mécanismes subtils de la maturation pulmonaire et des différences attribuées au sexe, et afin dedévelopper de nouveaux outils thérapeutiques pour, entre autres, la prévention et le traitement du SDR.LES MARQUEURS DE MATURATION PULMONAIRECertains tests peuvent être utilisés afin de déterminer le niveau de préparation du fœtus à sa vieextra-utérine, d’obtenir un diagnostic de son degré de maturité et de prédire s’il est prêt à naître viable et ensanté. Dans cette section, nous présentons brièvement les techniques couramment utilisées et décrivons unesérie de marqueurs biologiques potentiels pouvant préciser le degré de maturité pulmonaire, ou encore menerà des pistes d’interventions thérapeutiques.TECHNIQUES UTILISÉES EN CLINIQUELe compte des corps lamellaires 23Certains facteurs produits et sécrétés par le poumon se retrouvent dans le liquide amniotique parl’intermédiaire du liquide intrapulmonaire. Par exemple, les corps lamellaires produits et sécrétés par lespneumocytes de type II peuvent être comptés dans un échantillon de liquide amniotique pour estimer leniveau de maturation du poumon [79-81].Ratio lécithine/sphingomyéline (L/S)La lécithine et la sphingomyéline sont des phospholipides (une classe de lipides) composant lesurfactant et qui se retrouvent en partie dans le liquide amniotique. Les concentrations et les quantitésrelatives de ces deux lipides sont reliées au stade de maturation pulmonaire. La mesure du rapport L/S dans leliquide amniotique est le test de référence afin d’évaluer la maturation des poumons fœtaux 24 . Un rapport L/S> 2 indique qu’un SDR est peu probable [82-84]. Il est à noter que la lécithine augmente avec la maturationalors que la sphingomyéline demeure stable [85]. Une alternative à cette procédure se trouve dans la mesure23 Les corps lamellaires sont des organelles sécrétoires se retrouvant dans les pneumocytes de type II etcontenant le surfactant pulmonaire.24 L’évaluation du ratio L/S peut se faire par chromatographie sur couche mince, ou encore par spectroscopieinfrarouge.42

du rapport entre le surfactant et l’albumine amniotique 25 ; cependant, les résultats obtenus peuvent êtrebiaisés par la présence de matières retrouvées naturellement dans le liquide amniotique [79, 86-88].PhosphatidylglycérolLe phosphatidylglycérol apparaît dans le liquide amniotique vers la 35 e semaine de grossesse et sonniveau augmente vers les semaines 37 à 40. Il peut être utile comme marqueur de maturation par sa simpleprésence ou absence [89].MARQUEURS BIOLOGIQUES POTENTIELS DE L’ÉTAT DE MATURATION PULMONAIRE FŒTALEProtéines du surfactant pulmonaireLa quantité des protéines du surfactant peut servir de marqueur de la maturation pulmonaire. Lesprotéines qui composent le surfactant pulmonaire peuvent se classer en deux groupes : 1) les protéineshydrophiles SP-A et SP-D et 2) les protéines hydrophobes SP-B et SP-C [90]. SP-A est la protéine majeure dusurfactant, elle représente environ 5 à 6 % des protéines totales, tandis que SP-D en représente seulement 0,5%. La présence de SP-A est nécessaire à la formation des tubules de myéline qui sont considérés comme desstructures intermédiaires dans la formation du film superficiel. Le rôle de ce film est de maintenir l’intégritéalvéolaire. Des études in vitro ont suggéré que SP-A joue un rôle important dans la régulation des niveaux delipides du surfactant en inhibant leur sécrétion par les pneumocytes de type II et en augmentant leurréabsorption. Les protéines SP-A augmentent donc le recyclage et l’étalement du surfactant, mais elles ne sontpas essentielles à la respiration normale [91]. Le rôle de SP-B et SP-C est crucial dans la formation et lastabilisation du film que forme le surfactant pulmonaire. Chez l’humain, SP-B est nécessaire à la survie [92]. Ilest à noter que sans SP-B, la protéine SP-C n’est pas exprimée adéquatement [93]. Par ailleurs, des fonctionsdans le système immunitaire ont été attribuées à SP-D.Gènes spécifiques aux cellules épithélialesLa mise en évidence de la maturation des cellules épithéliales pulmonaires peut s’effectuer enutilisant comme paramètre l’expression de gènes qui y sont spécifiquement reliés. Par exemple, les cellules deClara, qui sont des cellules sécrétoires ayant pour fonction principale la protection de l’épithélium, vontproduire certaines protéines, dont CCSP (Clara cells secretory protein), selon un profil d’expression géniquespécifiquement en lien avec la maturation [94].25 La dépolarisation par fluorescence, implémentée sur le polarimètre par fluorescence TDx, sert à cettemesure.43

Signaux de communication entre le mésenchyme et l’épithéliumDurant la maturation pulmonaire, certaines cellules formant le mésenchyme, les fibroblastesinterstitiels, évoluent vers deux voies principales de spécialisation: lipofibroblastique ou myofibroblastique 26 .L’équilibre entre les sous-populations fibroblastiques est important dans la communication entre lemésenchyme et l’épithélium, cette communication étant un déterminant crucial de la maturation pulmonaire.L’étude des interactions cellulaires associées à cette maturation pourrait conduire à l’identification demarqueurs de maturité. Par exemple, la sécrétion par les fibroblastes d’une protéine appelée neuréguline-1βaugmente pendant la période de maturation et stimule l’activité des pneumocytes de type II, qui sontimpliqués dans la production du surfactant [95]. Mentionnons aussi l’α-actine, une protéine du muscle lisse (α-SMA) dont l’expression est régulée par des interactions mésenchyme-épithélium. La protéine α-SMA est unmarqueur des cellules du muscle lisse et des myofibroblastes et elle permet de suivre leur distribution dans letissu [96-98]. Elle est également en association avec le processus de ramification et de formation des alvéoleset elle est nécessaire à l’évolution structurale du poumon.Éléments de la matrice extracellulaireCertaines protéines sont impliquées dans les interactions entre les cellules épithéliales et la matriceextracellulaire (membrane séparant les cellules épithéliales du milieu conjonctif ambiant) et jouent un rôle clédans la modulation de la morphogenèse des embranchements et dans l’évolution fonctionnelle de certainescellules [99, 100]. Par exemple, la fibronectine et un récepteur spécifique de la laminine, l’intégrine βimpliqués dans le remodelage de structures spécifiques du poumon. Or, l’expression de ces protéines diminuependant le développement [16].On a vu qu’une modification du système des métalloprotéinases de la matrice extracellulaire (MMPs)et de leurs inhibiteurs spécifiques, les inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases (TIMPs), peut conduire àune morphologie pulmonaire anormale ou pathologique [23]. Ajoutons que les poumons des patients atteintsd’hernie diaphragmatique congénitale 27 présentent une morphologie anormale à la naissance et présententdes différences dans la distribution de l’expression des MMPs et TIMPs par rapport aux poumons normaux26 Fibroblaste : cellule fixe du tissu conjonctif, fusiforme ou étoilée, responsable de la formation des fibrescollagènes, de la réticuline ou de l’élastase et responsable de l'élaboration de la plupart des composants de lamatrice extracellulaire. Les fibroblastes peuvent se différencier en myofibroblastes (métabolisme associé auxmuscles) ou en lipofibroblastes (métabolisme associé aux tissus adipeux).27 Absence de fermeture du canal pleuropéritonéal (canal transitoire reliant l’abdomen et le thorax) causantune pression différente entre les deux compartiments. Les organes de l'abdomen se déplacent alors dans lethorax entraînant un développement insuffisant des poumons.44

[101]. De la même façon, un débalancement MMPs/TIMPs a été observé dans le liquide trachéal d’enfantsatteints de SDR [102] ou ayant des maladies pulmonaires diverses [103].Les cliniciens pourraient tirer profit de ces connaissances dans l’élaboration de tests cliniques afind’identifier les enfants les plus susceptibles de développer des problèmes respiratoires graves ou nécessitantdes traitements plus agressifs. En effet, l’augmentation des niveaux de MMPs ou la diminution de certainesTIMPs ont été proposées comme paramètres de prédiction de maladies pulmonaires chroniques [102, 104-107].Mesure du niveau d’hormones circulantesLes stimuli pour l’initiation de la maturation pulmonaire sont en majorité localisés dans le poumon luimême.Néanmoins, une augmentation du niveau de certaines hormones circulantes est responsable de lamaturation tardive [108]. Par exemple, les hormones glucocorticoïdes et certaines hormones thyroïdiennescomme la prolactine [109] sont impliquées dans la synthèse du surfactant et le développement morphologiquedu poumon.Exemples de gènes d’intérêt dans le contexte du développement pulmonaireUne étude réalisée au sein de notre laboratoire [64] démontre que l’augmentation de l’expression dugène m3α-HSD constitue un bon marqueur de la maturation pulmonaire normale chez la souris. La protéinem3α-HSD a la capacité d’inactiver les androgènes. Or, au jour 17,5 de gestation chez la souris, momentcorrespondant à l’apparition du surfactant, une augmentation marquée de l’expression de ce gène a lieu et sepoursuit jusqu’au jour 18,5 (parturition : jour 19-20; voir Figure 1).Le gène MIA1 est exprimé spécifiquement dans le poumon en développement. Chez la souris,l’expression de ce gène s’arrête après le jour 16,5 de la gestation. Si cette expression persiste, les nouveau-nésmeurent de troubles respiratoires. Comme il a été démontré expérimentalement que la protéine MIA1provoque une réduction significative de certains marqueurs de développement pulmonaire tard en gestation,il a été proposé qu’une inhibition de l’expression de ce gène en fin de gestation serait nécessaire à lamaturation du système de surfactant [110].La Golgi α1,2-mannosidase IB est une protéine essentielle à la viabilité des nouveau-nés : lessouriceaux qui en sont déficients arrivent à terme, ont une apparence normale, mais présentent rapidementdes signes de détresse respiratoire et meurent quelques heures plus tard d’une hémorragie pulmonaire [111].La protéine Cited2 agit pendant le stade de développement pulmonaire qui est caractérisé par uneaugmentation de la formation des sacs alvéolaires et par la spécialisation des cellules des zones respiratoires.Or, aux jours 17,5 et 18,5 de la gestation chez la souris, les poumons déficients en Cited2 ont une zonerespiratoire réduite [112].45

FONDEMENTS BIOMÉDICAUX DES THÉRAPIESUTILISÉES POUR LA PRÉVNETIION ET LETRAITEMENT DU SYNDROME DE DÉTRESSERESPIRATOIRE (SDR)Il existe aujourd’hui quelques thérapies qui améliorent grandement le pronostic respiratoire chez lesnouveau-nés prématurés : la corticothérapie anténatale, l’administration de surfactant après la naissance et laventilation assistée sont les plus courantes. L’occlusion trachéale (insertion d’un ballonnet dans la trachée)n’est pas utilisée couramment en clinique, même s’il s’agit d’une technique applicable à certains casparticuliers. Les aboutissements positifs de ces traitements sont la diminution de l’incidence du SDR, de lamortalité et de la morbidité chez les prématurés.LA CORTICOTHÉRAPIE ANTÉNATALELes hormones glucocorticoïdes produites naturellement par l’organisme jouent un rôle primordialdans la régulation du développement pulmonaire. En fin de grossesse, la production du cortisol fœtal, unglucocorticoïde actif, augmente parallèlement à une plus forte expression des récepteurs aux glucocorticoïdes.Il s’agit d’un message vers le poumon qui a pour conséquence la stimulation de la maturation pulmonaire.Plusieurs changements sont sous l’effet des glucocorticoïdes : la différenciation des cellulesmésenchymateuses, l’augmentation du nombre d’alvéoles, l’amélioration des fonctions respiratoires,l’élimination du liquide intrapulmonaire à la naissance et l’induction de la synthèse des composants dusurfactant par les pneumocytes de type II en sont quelques exemples [113].L’administration de glucocorticoïdes (corticothérapie) est utilisée chez les femmes enceintesprésentant des risques d’accouchement prématuré et son efficacité a été démontrée dès les années 1970[114]. Les glucocorticoïdes synthétiques sont dérivés de la structure moléculaire du cortisol. Ces derniers ontune durée d’action plus longue, une affinité supérieure pour le récepteur, une activité anti-inflammatoire plusimportante et des propriétés minéralocorticoïdes 28 réduites ou nulles comparativement aux glucocorticoïdesnaturels. La bêtaméthasone et la dexaméthasone sont des exemples de glucocorticoïdes synthétiques utilisésen corticothérapie anténatale [115]. La bêtaméthasone est priorisée, car les risques de problèmesneurologiques sont moins élevés [116]. Bien que l’efficacité des traitements anténataux aux glucocorticoïdesen ce qui concerne l’amélioration du pronostic des grands prématurés soit reconnue, plusieurs questionsdemeurent sans réponse. Par exemple, l’utilisation de doses multiples est encore controversée [115, 116] et lemeilleur moment pour son administration est également une source de débats [117]. Notons que certains28 Classe d’hormones stéroïdes agissant sur les échanges d’eau et d’ions dans l’organisme.46

fœtus ne répondent pas à la thérapie anténatale actuelle [118]. De plus, ces traitements peuvent induire deschangements au niveau de la morphologie pulmonaire (nombre réduit d’alvéoles, alvéoles plus grandes),pouvant résulter en maladies pulmonaires subséquentes [119, 120].L’ADMINISTRATION POSTNATALE DE SURFACTANT 29Il est reconnu que les prématurés ont une déficience en surfactant. On traite ce déficit parl’administration de surfactants synthétiques ou naturels. Il s’agit, avec les glucocorticoïdes anténataux, d’untraitement couramment prodigué. L’administration du surfactant permet de réduire la pression nécessaire àl’ouverture des voies respiratoires, d’augmenter le volume pulmonaire et de prévenir le collapsuspulmonaire 30 [121], en plus de stimuler la production endogène de surfactant. La principale différence entreles surfactants naturels et synthétiques est la composition de la fraction protéique de ces derniers. Ceuxd’origine naturelle sont des dérivés bovins ou porcins. Ils contiennent les protéines hydrophobes du surfactantet les lipides qui engendrent la distribution du film superficiel dans les alvéoles [122]. Les surfactantssynthétiques sont principalement composés du phospholipide dipalmitoylphosphatidylcholine. Les deux typesde surfactant sont efficaces dans la prévention et le traitement du SDR. Par contre, il semble que lessurfactants naturels aient une action plus rapide et qu’ils diminuent le risque de pneumothorax et de mortalité[123] tout en réduisant la durée nécessaire de ventilation assistée comparativement aux traitementssynthétiques [116]. Malgré l’efficacité des surfactants naturels, ces derniers peuvent causer des réactionsimmunologiques dues à la présence de protéines étrangères dans l’organisme. Le moment de l’administrationest aussi un facteur clé. Par exemple, un traitement précoce réduirait l’incidence de pneumothorax, demaladies pulmonaires chroniques et d’emphysème [124].LA VENTILATION ASSISTÉELe support respiratoire par le biais de divers protocoles de ventilation mécanique est une pratiquerépandue dans le traitement de l’insuffisance respiratoire chez l’enfant prématuré. Toutefois, cetteintervention peut mener à une inflammation chronique, qui peut engendrer des changements physiologiqueset morphologiques néfastes à la santé pulmonaire ultérieure de l’enfant. En effet, une concentration tropélevée en oxygène et un support mécanique trop agressif lors de la réanimation sont associés à la rétinopathiede la prématurité et à un taux accru de bronchodysplasie pulmonaire [125, 126]. Des traitements émergentsont pour but de minimiser le stress oxydatif (causé par l’oxygène) que subissent les prématurés. En effet,l’administration de substances antioxydantes, comme la vitamine A [127] et l’enzyme superoxide dismutase[128], permet la réduction de radicaux libres qui sont une source de stress oxydatif.29 Dans les minutes/heures suivant la naissance.30 Le collapsus pulmonaire est un affaissement du parenchyme pulmonaire, ce dernier étant l’ensemble destissus fonctionnels, de cellules spécifiquement actives d’un organe, par opposition au tissu de soutien ouvasculaire.47

L’OCCLUSION TRACHÉALECette technique chirurgicale est principalement utilisée avec des modèles animaux pour étudierl’impact de la mécanotransduction (cascades complexes d’évènements biochimiques conduisant à deschangements fonctionnels dans la cellule, déclenchées par des stimuli mécaniques) sur le développementpulmonaire. Chez l’humain, elle peut être réalisée entre 26 et 28 semaines de grossesse. Cette interventionconsiste en l’introduction endoscopique d’un ballonnet à l’intérieur de la trachée. En clinique, son utilisationsemble restreinte, par exemple, aux fœtus porteurs d’une hernie de coupole diaphragmatique isolée ayant unmauvais pronostic [129]. Le mode d’action de l’occlusion trachéale est la séquestration du liquideintrapulmonaire qui entraîne une augmentation de la distension du poumon, ce qui active une réponse demécanotransduction résultant en une induction de la croissance et de la maturation [130-132]. Des étudesréalisées chez le rat ont démontré qu’une occlusion trachéale anténatale a un effet bénéfique sur ledéveloppement pulmonaire [133]. Il a également été démontré que l’expression de gènes régulant laproduction de facteurs de croissance était altérée dans les poumons occlus comparativement aux poumonsnormaux ou à ceux ayant une hernie de coupole diaphragmatique.CONCLUSIONLa recherche fondamentale n’intervient pas directement dans le processus décisionnel des donneursde soins lorsqu’il s’agit de ressusciter ou non un nourrisson né à la limite de la viabilité. Par contre, enapprofondissant nos connaissances des évènements moléculaires, cellulaires et endocriniens régissant ledéveloppement pulmonaire normal et les pathologies associées à la grande prématurité, la recherchefondamentale permet l’élaboration de nouvelles pistes d’interventions et l’identification de nouveauxparamètres cliniques pouvant être utilisés par les donneurs de soins. De plus, la recherche fondamentalecontribue à l’optimisation des approches actuelles. Par exemple, une analyse pointue des protocolesd’administration de glucocorticoïdes (doses, répétitions, synchronisme, voies d’administration) estenvisageable afin de maximiser les effets bénéfiques et de réduire les conséquences négatives de ce type detraitement, surtout en ce qui concerne le bien-être de l’enfant. Les protocoles d’administration de surfactantsexogènes pourraient aussi être optimisés et/ou combinés à des cocktails de maturation (par exemple,composés de facteurs de croissance). Un ensemble de marqueurs de maturation pourrait être mesuré, parexemple dans un extrait de cellules fœtales prélevées à partir du liquide amniotique et/ou du sang maternel,dans le but de fournir une image plus complète et plus informative de l’état de santé de l’enfant qui va naîtreprématurément. Ces informations pourraient servir à la détermination d’une intervention médicalepersonnalisée, selon la condition de l’enfant. Bien évidemment, le but visé est de maximiser le bien-être du48

ébé. Ces résultats de la recherche biomédicale devront être intégrés à la pratique clinique selon le principed’une pratique médicale fondée sur des données probantes.RÉFÉRENCES1. Engle, W.A., Age terminology during the perinatal period. Pediatrics, 2004. 114(5): p. 1362-4.2. Les indicateurs de la santé périnatale au Canada : Manuel de référencePublished by authority of the Minister of Health, 2000.3. Joseph, K.S., et al., Determinants of preterm birth rates in Canada from 1981 through 1983 and from 1992through 1994. N Engl J Med, 1998. 339(20): p. 1434-9.4. Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, 2002.5. Moss, T.J., Respiratory consequences of preterm birth. Clin Exp Pharmacol Physiol, 2006. 33(3): p. 280-4.6. Jaubert, J., J. Cheng, and J.A. Segre, Ectopic expression of kruppel like factor 4 (Klf4) accelerates formation ofthe epidermal permeability barrier. Development, 2003. 130(12): p. 2767-77.7. Furuse, M., et al., Claudin-based tight junctions are crucial for the mammalian epidermal barrier: a lessonfrom claudin-1-deficient mice. J Cell Biol, 2002. 156(6): p. 1099-111.8. Turksen, K. and T.C. Troy, Permeability barrier dysfunction in transgenic mice overexpressing claudin 6.Development, 2002. 129(7): p. 1775-84.9. Hanley, J.M., J.L. Pierce, and W.F. Gayton, Positive attitudes towards suntanning and reported tendency toengage in lifestyle behaviors that increase risk of skin cancer. Psychol Rep, 1996. 79(2): p. 417-8.10. Van Overmeire, B. and S. Chemtob, The pharmacologic closure of the patent ductus arteriosus. Semin FetalNeonatal Med, 2005. 10(2): p. 177-84.11. Hunter, C.J., et al., Understanding the susceptibility of the premature infant to necrotizing enterocolitis(NEC). Pediatr Res, 2008. 63(2): p. 117-23.12. McMurtry, I.F., Introduction: pre- and postnatal lung development, maturation, and plasticity. Am J PhysiolLung Cell Mol Physiol, 2002. 282(3): p. L341-4.13. Copland, I. and M. Post, Lung development and fetal lung growth. Paediatr Respir Rev, 2004. 5 Suppl A: p.S259-64.14. Costa, R.H., V.V. Kalinichenko, and L. Lim, Transcription factors in mouse lung development and function.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2001. 280(5): p. L823-38.15. Warburton, D., et al., The molecular basis of lung morphogenesis. Mech Dev, 2000. 92(1): p. 55-81.49

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L’influence de la prématurité et du sexe de l’enfant sur sesperspectives de santéCHAPITRE III: ANALYSE DE L’INFLUENCE DE LA PRÉMATURITÉ SUR LES PARAMÈTRESSOCIAUX ET PSYCHOLOGIQUES DE L’ENFANT ET DE SES PARENTSPar :Anne-Marie Gagné, Ph.D58

PRÉSENTATION DE L'AUTEUREAnne-Marie Gagné a obtenu son Baccalauréat en Psychologie en 2003 à l'Université Laval. Toujours à la mêmeuniversité, elle a obtenu une Maîtrise et un Doctorat en Médecine Expérimentale sous la supervision du DrMarc Hébert. Elle entame présentement un post-doctorat en Psychiatrie Génétique au Centre de RechercheRobert-Giffard de Québec dans le laboratoire du Dr Michel Maziade. Elle a également participé à un forumsimilaire dont le thème était cette fois la régulation du transfert multiple d'embryons en fécondation in vitro.REMERCIEMENTS DE LA PART DE L'AUTEUREJ'aimerais remercier la Dre Gina Muckle pour ses précieux avis et commentaires qui furent de précieux atoutspour la rédaction de ce chapitre. Elle a su guider ma réflexion, mais aussi enrichir celle-ci grâce à sa grandeconnaissance de la psychologie infantile. Je voudrais aussi présenter mes sincères remerciements aux DrsRaymond Lambert et Yves Tremblay pour m'avoir donné l'opportunité d'éditer un livre. Ce fut une expériencetrès enrichissante de laquelle j'ai beaucoup retiré.59

INTRODUCTIONAlors que les médias nous présentent en général les conséquences physiques de la grande prématurité,nous avons trop souvent tendance à oublier que ces naissances comportent aussi un lot de séquellespotentielles plus « discrètes ». Le présent chapitre s’attardera aux conséquences cognitives,comportementales, psychopathologiques et émotionnelles de ces naissances hâtives tant pour lesenfants que pour leurs parents, ces derniers étant soumis à un évènement majeur susceptible de générer unstress énorme. Il est à noter que nous mettrons l’accent sur la grande prématurité, c’est-à-dire sur desnaissances survenant après 32 semaines et moins de grossesse.CONSÉQUENCES CHEZ L’ENFANTLES SÉQUELLES COGNITIVES ENGENDRÉES PAR LA PRÉMATURITÉLa sphère cognitive se réfère aux processus mentaux de l’individu. On peut dire qu’il s’agit desprocessus qui relèvent de la pensée. Ainsi, l’apprentissage, le raisonnement, la mémoire, la perception et lelangage sont des composantes du développement cognitif de l’individu. Comme la majorité des autresdimensions psychologiques, les séquelles cognitives s’observent au cours du développement, lorsque la surviede l’enfant n’est plus compromise par la prématurité.Âge préscolaire :Les instruments les plus souvent utilisés pour documenter les conséquences de la prématurité avantl’âge de deux ans mesurent le développement moteur et mental, un concept global qui comprend, comme ledéveloppement cognitif, le langage précoce, la mémoire, ainsi que les aptitudes sensorielles et perceptuelles.Quant au développement moteur, il fait référence à la façon dont l’enfant interagit physiquement avec lemonde qui l’entoure, comme en témoignent le contrôle de son corps, la coordination et la dextérité. Dès l’âgede 2 ans, on observe chez 23 % des prématurés de moins de 28 semaines un retard de développement mentalet chez 26 % de ceux-ci un retard du développement moteur, et ce, malgré une échographie crânienne nedémontrant aucune anomalie [1].Une vaste étude effectuée en Angleterre nommée EPICure confirme ces observations de retard dedéveloppement. En effet, à 30 mois, 19 % de ces enfants nés à moins de 25 semaines de grossesse60

présentaient un retard sévère de développement et 11 % un retard modéré. Cette même étude a égalementnoté que près du quart des enfants suivis présentaient un retard au plan de la communication [2]; les garçonssemblaient davantage touchés que les filles.D’autres études ont documenté le quotient intellectuel (Q.I.) à 5 ans des enfants nés avant 33semaines de gestation en utilisant le test standardisé WIPPSI, lequel permet de situer la performance del’enfant selon un groupe de référence constitué d’enfants du même âge et issu de la population générale(http://eeip.free.fr/sub_wppsi.html). On a ainsi remarqué que le Q.I. moyen des enfants prématurés étaitsignificativement inférieur à celui attendu selon les normes. De plus, la proportion d’enfants atteints d’unedéficience intellectuelle sévère était de 13,5 % alors qu’elle grimpait à 25 % pour la déficience intellectuellelégère. À titre comparatif, les prévalences observées chez les enfants non prématurés de cet échantillon sontrespectivement de 2,8 % et de 13,9 % [3] pour les déficits sévères et légers. Toutefois, lorsque ces donnéessont analysées en terme de genre, on se rend compte que les garçons prématurés sont plus affectés que leurshomologues féminins.Âge scolaire :L’entrée à l’école est souvent un moment déterminant dans la découverte d’éventuels retards dedéveloppement, car placer un enfant dans un groupe où on évalue les compétences en permanence rend eneffet les différences plus évidentes, et ce, même pour des non-experts. L’entrée à l’école correspond donc àune période propice pour l’évaluation des habiletés cognitives.Sur une base plus scientifique, les résultats obtenus par le groupe EPICure à l’aide d’une batterieconstituée de plusieurs tests administrés lors du suivi à 6 ans révèlent que 41 % des grands prématurésmanifestaient un déficit cognitif sévère lorsque comparés à leurs compagnons de classe. Toutefois, ce chiffrediminuait à 21 % lorsqu’on comparait ces enfants aux moyennes normalement rencontrées chez des enfantsde même âge. Il est donc possible que le groupe des « non-prématurés » ait performé au-dessus de lamoyenne, accentuant ainsi l’écart.Une fois encore, la prévalence de ces déficits était plus élevée chez les garçons [4]. Par contre, ilimporte de souligner que même au sein de la population normale, davantage de garçons que de fillesmanifestent des difficultés d’apprentissage à l’école. À titre d’exemple, une étude menée par le ConseilSupérieur de l’Éducation Québécois a démontré qu’il y avait deux fois plus de garçons que de filles atteints detroubles d’apprentissage ou de troubles d’adaptation scolaire [5].Une autre recherche de grande envergure, cette fois menée en Australie sur des enfants nés avant 28semaines de grossesse nous donne un son de cloche légèrement différent. En effet, bien que ces enfants de 8ans présentaient un Q.I inférieur à celui d’un groupe d’enfants nés à terme, le score moyen se situait dans leslimites considérées normales [6]. Autrement dit, ce score, bien qu’inférieur au plan statistique, n’est passignificatif d’un point de vue clinique. Le score moyen, bien qu’inférieur statistiquement, ne serait donc pas denature à expliquer des difficultés d’apprentissage majeures à l’école ou à la maison. Mais malgré ce Q.Ithéoriquement non problématique, ces enfants réclamaient presque deux fois plus souvent une assistance61

scolaire professionnelle et ils ont été près de trois fois plus nombreux à doubler une année scolaire. Celaatteste qu’en dépit d’un Q.I dans les limites de la normale, des différences d’apprentissage spécifique (lecture,écriture, mathématiques, etc.) semblent exister.On pourrait être porté à croire que la gravité des conséquences cognitives de la prématurité puisse enpartie dépendre du pays où les cohortes sont évaluées puisque les services offerts par les systèmes de santé etd’éducation (p. ex. programmes de soutien à l’éveil intellectuel, professionnels à l’école pour compenser lesdifficultés scolaires de l’enfant, etc.) sont très variables d’un pays à l’autre. Toutefois, une vaste étude quirassemble des enfants du Canada, de la Hollande, des États-Unis et de Bavière semble démontrer que même sile type de difficulté observé chez ces enfants diffère selon le pays, des difficultés scolaires majeures sontprésentes chez les enfants prématurés quel que soit leur pays d’origine, et ce, dans des proportions à peu dechose près similaires [7].Bien qu’il soit difficile de différencier à la naissance les enfants prématurés qui manifesteront desdifficultés à l'âge scolaire de ceux qui n'en auront pas, certains facteurs semblent accentuer le risque deséquelles. Parmi ceux-ci on retrouve : une nutrition par voie intraveineuse durant plus de 6 semaines, lerecours à un support respiratoire durant plus de 14 jours, une augmentation de la circonférence de la têteanormalement lente, des convulsions, des hémorragies péri et intraventriculaire (zones du cerveau) et uneperforation de l’intestin [8]. Également, le fait d’être un garçon double le risque de présenter un déficitintellectuel majeur lorsque l’évaluation est faite à l’âge de 8 ans.Une vaste méta-analyse (répertoriant des articles publiés entre 1980 et 2001) sur l’impactbehavioral et cognitif a également révélé que les scores moyens aux différents tests cognitifs chez lesenfants d’âge scolaire seraient directement proportionnels à l’âge gestationnel et a u poids à lanaissance, et ce, autant chez les enfants prématurés que chez les enfants nés à terme [9]. Un poids plusélevé ainsi qu’une naissance plus tardive auraient donc un impact positif sur les performancesintellectuelles.Enfin, certains facteurs environnementaux semblent jouer un rôle protecteur, c'est-à-dire qu’ilspeuvent atténuer les conséquences de la prématurité. L’enfant prématuré issu d’une famille dont leniveau d’éducation des parents et le revenu familial sont supérieurs aurait un meilleu r développementintellectuel à l’âge scolaire [10].L’adolescent et le jeune adulte :L’adolescence constitue une période d’intérêt dans la problématique de la prématurité, car il s’agitd’une phase de développement intensive à plusieurs niveaux. Concernant les paramètres mentaux et dedéveloppement chez l’adolescent, ils seront analysés à partir de l’entrée à l’école secondaire jusqu’au termedes études de ce niveau. Ensuite, l’individu sera considéré comme étant un jeune adulte.En ce qui concerne la performance scolaire en soi, une étude finlandaise a démontré que les enfantsprématurés, qu’ils soient nés avant 32 ou avant 29 semaines de grossesses réussissaient aussi bien dans62

l’ensemble des matières académiques que leurs compagnons de classe [11]. Ces données sont doncencourageantes.Aux Pays-Bas, une vaste étude a également démontré qu’à l’âge de 19 ans, 4,3 % des enfants nésavant 32 semaines de gestation présentaient une déficience intellectuelle modérée alors qu’une déficiencelégère s’observait chez 14,3 % des jeunes [12]. Ces taux de déficience intellectuelle doivent être comparés à cequi est observé chez les enfants de mêmes milieux nés à terme, mais l’étude n’a pas eu recourt à un tel groupede comparaison. Fait intéressant, il semblerait qu’un des meilleurs prédicteurs du Q.I de jeunes adultes nésavant 32 semaines serait le niveau d’éducation des parents [13].L’étude de Gross et al. (2001) a aussi démontré que les complications médicales n’auraient que peud’impact sur la performance scolaire, lorsqu’évaluée à l’âge de 10 ans. Le niveau d’éducation parentale, maisaussi le fait d’être élevé par ses deux parents et une stabilité familiale seraient des facteurs qui atténuent lesconséquences négatives de la prématurité sur la performance scolaire [14].Une autre étude suggère que malgré le fait que le Q.I de jeunes adultes nés prématurément se situedans les limites de la normalité, certaines fonctions exécutives, c’est-à-dire des processus cognitifs de hautniveau permettant un comportement flexible et adapté au contexte, seraient affectées [15]. Cela serait le casde l’inhibition, c’est-à-dire la capacité à supprimer des réponses automatique 31 et de la flexibilité mentale, quicorrespond à la capacité de changer de stratégie selon le contexte. Un déficit des fonctions exécutives pourraittrès bien être à l’origine des difficultés d’apprentissage observées à l’école.LES SÉQUELLES COMPORTEMENTALES ET AFFECTIVES ENGENDRÉES PAR LA PRÉMATURITÉÂge préscolaire :Plusieurs études démontrent que les enfants prématurés présentent, en bas âge, des difficultés àsocialiser avec les autres [16, 17]. Dès l’âge de trois ans, 15 % des enfants nés à 32 semaines ou moins degestation manifesteraient des difficultés comportementales [18]. Cette même étude révélait que ces enfantsprésentaient davantage de problèmes émotionnels que les individus nés à terme. Lorsque comparés à desenfants nés à terme et d’âge équivalent, les enfants de 5 ans nés à moins de 32 semaines manifestentsignificativement plus de problèmes de retrait social (tendance à s’isoler), d’attention, de comportementagressif et délinquant et de complaintes relatives à des maux physiques [19].Âge scolaire :Des difficultés d’ordre comportemental et émotionnel qui passaient inaperçues jusqu’alorsdeviennent plus évidentes à l’école. En effet, on estime qu’environ 20 % des enfants prématurés parvenus à31 Pour un exemple: http://psychoweb.dnsalias.org/index.php/post/Experience-test-de-stroop63

l’âge de 6 ans présenteraient au moins un désordre psychiatrique; le trouble déficitaire del’attention/hyperactivité (TDA/H) étant de loin le plus fréquent [20]. De plus, lorsqu’évalués par leursprofesseurs, les enfants prématurés auraient plus de difficultés à s’adapter au monde scolaire. L’évaluation del’enseignant met en lumière que les filles manifesteraient principalement des comportements d’isolement etd’inattention en classe, alors que les difficultés typiques des garçons se situent surtout aux plans del’inattention, des comportements agressifs envers les pairs, des problèmes de socialisation variés et descomplaintes de maux physiques [21]. Ces résultats sont corroborés par ceux de l’étude EPICure. En effet, lestaux de difficultés comportementales chez les enfants nés avant 25 semaines de grossesse sont de 30,6 % pourl’hyperactivité (vs 8,8 % chez les enfants nés à terme), 12,5 % pour les problèmes de conduite (vs 5,4 %), 33,3% pour les déficits d’attention (vs 6,8 %), 25,4 % pour des problèmes d’interaction avec les amis (vs 5,4 %).Enfin, 13,5 % des enfants manifestent des troubles émotionnels (vs 4,1 %) [22]. Cette recherche, en plus derévéler des taux de problèmes comportementaux et émotionnels de 3 à 6 fois supérieurs selon le trouble, metégalement en lumière le fait que les garçons sont plus touchés par l’hyperactivité, le déficit d’attention et lesproblèmes d’interaction sociale que les filles.Finalement, les enfants prématurés semblent être davantage l’objet de victimisation de la part deleurs pairs lorsque comparés aux enfants nés à terme : ils seraient en fait plus susceptibles de vivre à l’écoledes expériences désagréables telles que la violence physique ou verbale, le rejet et des vols [23]. Ces auteursquébécois soulignent par ailleurs que ces comportements de victimisation sont vécus même en l’absence detout handicap apparent.L’adolescent et le jeune adulte :Parvenus à l’adolescence, des problèmes variés semblent persister. Bien qu’il s’agisse de différencessouvent subtiles, les adolescents et les jeunes adultes nés prématurément continuent de se distinguer desindividus nés à terme au plan comportemental et émotionnel.Une étude canadienne a permis de mettre en lumière que les adolescents nés avant 29 semainesavaient moins confiance en leurs compétences, et ce, tant au plan athlétique, romantique, scolaire queprofessionnel que les jeunes nés à terme. La prévalence de difficultés comportementales rapportées par lesparents est également supérieure dans le groupe prématuré que dans le groupe à terme. L’évaluationparentale révèle également que les garçons seraient davantage touchés que les filles [24]. Les parents ainsique les professeurs d’enfants nés avant 25 semaines rapportent également que ces derniers auraientdavantage de comportements d’internalisation (p. ex. dépression, anxiété, complaintes concernant des mauxphysiques et retrait social) que les enfants non prématurés [25]. Par ailleurs, une étude réalisée auprèsd’adultes norvégiens nés avant 33 semaines révèle que même en l’absence de problèmes médicaux, ceux-ciatteindraient des niveaux d’éducation et de revenus moins élevés que les non prématurés, et auraientdavantage recours aux services de l’aide sociale. De plus, un âge gestationnel moindre serait associé àdavantage de dysfonctions sociales [26].Une étude américaine présente quant à elle des résultats qui vont légèrement à l’encontre de latendance observée jusqu’à maintenant par rapport aux effets négatifs liés à la prématurité. En effet, il a été64

observé que les adultes masculins de 20 ans, nés en moyenne à 29,7 semaines et d’un poids moyen de 1180grammes, présentaient des taux moindres de comportements délinquants et de consommation excessived’alcool par rapport à leurs pairs nés à terme [27]. Ces données corroborent ceux d’une autre étudedémontrant que moins d’adolescents nés prématurément s’engagent dans des activités criminelles (p. ex. vol,vandalisme) et adoptent moins de mauvaises habitudes de vie telles que la consommation d’alcool et de tabac[28].Il s’agit de résultats très intéressants puisque cela suggère que la prématurité peut avoir certainseffets positifs. Il n’est donc pas surprenant que plusieurs chercheurs se soient penchés sur le pourquoi de cetimpact bénéfique. Certains estiment que ces différences sont liées à une surveillance parentale accrue plutôtqu’à la prématurité [29]. Par contre, d’autres postulent au contraire qu’il pourrait s’agir d’un facteur derésilience, c’est-à-dire une aptitude à vaincre l’adversité constituant un facteur de protection, qui seraitspécifique aux enfants prématurés et à leurs parents [30], ce qui est en soi encourageant.CONSÉQUENCES CHEZ LES PARENTSPour la majorité des parents, la venue au monde d’un enfant prématuré constitue un choc qui danscertains cas, s’apparente à un traumatisme tellement le vécu parental est difficile. Ce qui devait s’avérer unheureux évènement parfois longtemps attendu se transforme en une lutte entre la vie et la mort d’un êtredéjà cher. Les conséquences liées à la prématurité chez les parents demeurent donc essentiellementpsychologiques, que ce soit pour la mère ou pour le père.D’après l’étude EPIPAGE, l’équivalent Français du groupe EPICure, deux mois après la sortie del’hôpital, une grande proportion de mères rapportent qu’il s’agit de la plus grande épreuve de leur vie,certaines allant même jusqu’à dire qu’elles ne veulent plus avoir d’enfant, de peur que le cauchemar sereproduise [31]. Ces mêmes femmes ont été revues en entrevue un an après la sortie de l’hôpital et uneanalyse approfondie du contenu verbal n’a pas révélé d’amélioration dans la détresse psychologique [32].Effectivement, 80 % de ces mères rapportaient des sentiments dépressifs, souvent associés à un retrait social,le 2/3 des participantes présentaient de l’épuisement et la moitié des sentiments de culpabilité. Chez 70 %d’entre elles, des sentiments d’anxiété élevée étaient présents et principalement reliés à la présence deretards de développement ou à des problèmes de santé chez leur enfant.Alors que la prévalence de la dépression post-partum est estimée à environ 15 % dans la populationgénérale [33], c’est environ le quart des mères ayant un enfant prématuré (

S’il s’agit en plus d'un enfant prématuré à santé très précaire (assistance respiratoire prolongée,dysplasie bronchopulmonaire, très faible poids), le stress vécu par le parent demeure significativementsupérieur à celui des parents d’un enfant né à terme et ce même 3 années après la sortie de l’hôpital [36]. Uneautre étude a démontré que la totalité des mères d’enfants prématurés dont l’état de santé demeure précaireà 6 mois d’âge corrigé présente au moins un symptôme de stress post-traumatique [37]. Par exemple, ellesavaient une tendance à revivre intérieurement les évènements bouleversants, à être constamment sur le quivive,à éviter toute situation qui pourrait rappeler les évènements traumatiques, etc. Malheureusement, cetteanxiété et ce stress durant la première année semblent être reliés avec de futurs problèmes decomportements chez l’enfant [38, 39].La prématurité a aussi certains effets sur le couple parental. En effet, les mères d’enfants prématurésrapportent avoir une moins bonne entente avec leur conjoint [40]. Garel et al., (2004) relatent que la moitiédes mères se plaignent de problèmes conjugaux et qu’elles se sentent délaissées par leur conjoint [31].Paradoxalement, une autre étude suggère que la naissance d’un enfant prématuré constitue un évènementsusceptible de rapprocher les partenaires [41]. Les conséquences de la prématurité sur le couple demeurentdonc mitigées et peuvent éventuellement dépendre des caractéristiques intrinsèques du couple.CONCLUSIONDe manière générale, on constate que la probabilité de séquelles chez l’enfant augmente avec lasévérité de la prématurité. Le fait d’être un garçon et de présenter plusieurs complications médicales tôt aprèsla naissance semble également augmenter le risque de difficultés au plan cognitif, comportemental etémotionnel. Par contre, en gardant un point de vue évolutif et selon la littérature disponible, on peut sepermettre de croire que ces séquelles s’estompent avec le temps pour devenir moins flagrantes une fois l’âgeadulte atteint, ce qui ultimement, est de bon augure.Malgré qu’elles puissent être plus difficiles à évaluer à long terme et être influencées par le vécupersonnel du prématuré, les conséquences comportementales et émotionnelles de la prématurité semblentaussi être beaucoup moins importantes à l’adolescence et à l’âge adulte, présentant même certains pointspositifs tels que la réduction de comportements à risque [28]. De plus, contrairement au domaine cognitif, lesgarçons, bien que touchés sur des sphères légèrement différentes, ne semblent pas significativement plusatteints que les filles.Comme on peut s’y attendre, les conséquences psychologiques observées chez les parents sontimportantes, particulièrement chez les mères, lesquelles ont par ailleurs été davantage étudiées que les pères.Toutefois, il importe de ne pas oublier que la mort d’un enfant prématuré engendre des conséquencespsychologiques graves. Le décès de l’enfant entraînera des conséquences psychologiques peut-être plussérieuses que celles engendrées par le stress néo et postnatal vécu par les parents d’enfants prématurés quiont survécu.66

LIMITATIONSUne des grandes limites de cette revue de la littérature concerne les caractéristiques des groupesd’enfants dans les études de suivis. En effet, les études qui impliquent une évaluation en milieu scolaire sontlimitées aux enfants qui n’ont pas de séquelle physique ou intellectuelle grave, ceux pour qui c'est le cas nefréquentant habituellement pas l’école en classe régulière. On peut donc supposer que les statistiques, tellesque les taux et les pourcentages présentés, sous-évaluent l’impact de la prématurité sur le fonctionnementcognitif, comportemental et émotionnel et que cette tendance pourrait s’accentuer au fur et à mesure que leprématuré avance dans son cursus scolaire. Allant dans le même sens, il a aussi été démontré que lesperformances intellectuelles des enfants participants aux évaluations de suivi étaient en général meilleuresque celles des enfants abandonnant l’étude en cours de route [42]. Ceci signifie qu’indépendamment du statutde scolarité, les enfants qui participent à ces évaluations sont susceptibles de biaiser les statistiques par leurscompétences supérieures.67

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L’influence de la prématurité et du sexe de l’enfant sur sesperspectives de santéCHAPITRE IV: ASPECTS ÉTHIQUES DE LA PRISE DE DÉCISION CONCERNANT LES BÉBÉSNÉS AU SEUILDE LA VIABILITÉPar :Mireille Carpentier71

PRÉSENTATION DE L'AUTEUREMireille Carpentier a obtenu un Baccalauréat en Biologie à l’Université du Québec à Rimouski et y estprésentement étudiante à la Maîtrise en Éthique. Elle travaille aussi, de façon occasionnelle, au départementdes sciences infirmières de l’UQAR à titre d’auxiliaire d’enseignement et de recherche.72

INTRODUCTIONAu cours des 30 dernières années, les progrès scientifiques et technologiques ont été considérables dansle domaine de la néonatalogie et la recherche y est toujours très active. Le contexte très particulier dudébut et parfois de la fin de vie des grands prématurés impose la réflexion quant aux décisions à prendre« sur le terrain » ainsi qu’aux orientations futures de la médecine néonatale. Ce dernier point ne sera pasabordé dans ce document qui se concentre plutôt sur les enjeux de la prise de décision. Lorsque survient unenaissance prématurée dans laquelle le bébé présente un âge gestationnel et/ou un poids à la naissance quilaissent beaucoup d’incertitudes quant au pronostic, des décisions difficiles doivent être prises. Dans cedocument, quelques éléments contextuels seront d’abord présentés, puis il sera question de principeséthiques pouvant intervenir dans les processus décisionnels. Des lignes directrices concernant la réanimationnéonatale et des informations concernant la place des parents dans le processus de décision seront ensuiteprésentées. Deux questions éthiques principales seront traitées en regard de la réanimation des nouveau-nésvenant au monde à la limite de la viabilité : 1) Qui doit prendre les décisions ? 2) Sur la base de quels critèresles décisions doivent-elles être prises ? Le but n’est pas ici de répondre de manière définitive à ces questionsou de décréter ce qui est moralement acceptable de décider, mais plutôt de présenter des éléments deproblématisation et d’évaluation susceptibles d’alimenter la réflexion sur l’agir juste ou légitime dans ce typede situation.QUELQUES ÉLÉMENTS CONTEXTUELSPROLONGEMENT DE LA VIE ET SOUFFRANCE DES NOUVEAU-NÉSLa technologie et les connaissances scientifiques ont permis de faire en sorte que des bébés néslongtemps avant terme peuvent maintenant survivre, et même vivre sans aucune séquelle liée à leurprématurité. Ce n’est toutefois pas le cas de tous les bébés puisque certains meurent et que d’autresprésenteront des séquelles parfois graves et parfois plus légères. Le phénomène suivant est aussi observé :certaines données indiquent que les bébés qui vont mourir mettent considérablement plus de temps à le faireen raison de l’amélioration des moyens techniques disponibles. La médiane du jour du décès des enfants dits «de très petit poids à la naissance » (TPPN) était approximativement de 2-3 jours au cours des années 1978-1996 et, durant la moitié de la dernière décennie, cette valeur a augmenté de façon significative.Présentement, plus de la moitié des TPPN non survivants ont pris plus de 10 jours pour mourir [1].Un autre article récent mentionne que la majorité des mortalités chez les enfants admis aux unitésnéonatales de soins intensifs (NNSI) surviennent au cours de la première journée de vie. La médiane de ladurée de séjour des nouveau-nés qui y meurent est de 3 jours [2]. Ces données semblent contradictoires et ilest possible que la durée de vie des enfants « non survivants » varie selon le centre de soins (universitaire ou73

non) et selon les décisions prises quant aux traitements à administrer. Une revue de littérature concernant cetaspect important du devenir des enfants prématurés devrait être réalisée avant de discuter plus longuementdes conditions de vie des enfants « non survivants » et de voir comment ces conditions ont évolué au fil dutemps.Bien que ce ne soit pas le problème principal, il semble qu’il y ait un problème éthique inhérent aufait que les traitements de réanimation néonatale et de maintien en vie prolongent la souffrance de nouveaunésqui ne survivront pas, et parfois pendant des périodes de temps prolongées. Les chiffres suivantspermettent de faire un certain portrait de la situation. Dans une étude réalisée en Allemagne qui concernait ledécès de grands prématurés [3], les auteurs ont observé que tous les enfants non transférés à l’unité de soinsintensifs néonatale sont décédés au cours de leur première journée de vie. Quarante pour cent des enfantstransférés aux soins intensifs sont décédés au cours de la première semaine de soins tandis que 29 % sontdécédés après plus d’un mois aux soins intensifs. Bien que les équipes soignantes fassent de leur mieux pourminimiser les impacts des traitements sur le bien-être des bébés, il reste que certains traitements peuventêtre considérés par certains comme étant invasifs et agressifs (respirateur, opérations chirurgicales,alimentation parentérale, etc.).LA RÉANIMATION D’ATTENTECe concept a été développé au cours des 20 dernières années. Il signifie que l’équipe médicaleprocède à la réanimation du nouveau-né, quitte à autoriser le retrait des soins actifs en fonction de l’évolutionclinique et des données de la surveillance cérébrale, après un entretien avec la famille. La norme se présented’abord comme un impératif de réanimation initiale. Même lorsqu’il y a d’emblée inquiétude diagnostique etpronostique, le principe est de ne jamais prendre dans l’immédiat des décisions irréversibles (d’abstention oud’arrêt de traitement). La consigne est d’essayer de sortir des contraintes de l’urgence en tentantsystématiquement de mettre en route une respiration artificielle, de manière à pouvoir réaliser des examenscomplémentaires, suivre l’évolution et réduire (au moins un peu) l’incertitude avant de déterminer s’il faut ounon poursuivre la réanimation. La « réanimation d’attente » est aussi à comprendre comme une réanimationtemporaire, jusqu’à une prise de décision ultérieure [4]. Il semble qu’un pronostic individuel soit toujours trèsdifficile à établir et que cela constitue l’une des principales difficultés liées à la prise de décision. Des étudesmontrent une erreur de classement de l’ordre de 40 % (Srinivasan (2006), cité par Rozé [5]). Des études ontaussi montré le caractère faiblement discriminant de l’âge gestationnel. Les auteurs concluent en disant queles décisions de prise en charge ou de retrait de soins ne pourront être prises qu’après avoir transmis uneinformation complète et honnête auprès des parents. Également, cette information doit être très humble enraison de l’incertitude qui l’accompagne de façon inévitable. Si on veut être critique envers la pratique de laréanimation d’attente, on peut se demander si elle permet vraiment de prendre ensuite une décision pluséclairée…LA HIÉRARCHISATION DE S RISQUES74

Lors de la réanimation de grands prématurés, deux risques existent et les avis diffèrent quant à savoirlequel est le plus « terrible ». Le premier consiste à arrêter à tort, c’est-à-dire arrêter la réanimation d’unenfant qui aurait en fait survécu sans atteinte neuromotrice importante si on l’avait poursuivie. Le secondrisque consiste à poursuivre à tort la réanimation d’un enfant qui finalement survivra, mais dans desconditions qui seront considérées comme morbides. Tous les membres des équipes de réanimation néonataleredoutent fortement ces deux risques et doivent prendre des décisions délicates à chaque nouveau cas qu’ilsdoivent traiter. À première vue, Anne Paillet (2007) avait l’impression que personne n’adoptait de principestable de hiérarchisation, mais, en prolongeant l’observation, elle a pu dégager trois grands types dehiérarchisation des risques qui sont ici présentés [4]. Il est important de noter que ces distinctions ont étéfaites dans le cadre d’une analyse sociologique basée sur l’observation et la discussion avec les différentsintervenants d’une unité de réanimation néonatale. Ces résultats apparaissent difficilement généralisables,mais ils n’en sont pas moins intéressants et possiblement fidèles à la réalité.1) Avant tout, éviter d’arrêter à tort les soins : cette approche considère que le risque dont il fautchercher à se prémunir en priorité est d’arrêter à tort de donner les soins. Ici, la réanimationd’attente n’est pas remise en question. Cette approche a été observée chez les médecins possédantbeaucoup d’expérience, âgés dans la soixantaine et occupant des postes de « direction » dansl’équipe médicale.2) Éviter de poursuivre à tort les soins : cette approche n’est pas l’inverse de la première; la différencese situe dans une hiérarchisation des risques marquée par une plus grande tension. Le risque d’arrêt àtort est certes fortement redouté, mais la préoccupation dominante est d’éviter de poursuivre lessoins sans bénéfice. Tout en défendant le bien-fondé du principe de la réanimation d’attente, lesmédecins de ce groupe remettent parfois en question la durée de cette procédure. Cette approche aété observée chez les médecins possédant moins d’expérience, plus jeunes (le début de laquarantaine) et possédant des postes moins élevés dans l’échelle hiérarchique.3) Avant tout, éviter la casse : cette approche est à l’inverse de la première et est manifestée par desinfirmières. Pour reprendre les propos de l’une d’elles : « Mieux vaux que ça casse (que l’enfant nesurvive pas) plutôt que « la casse » (plutôt qu’on poursuive une réanimation qui aboutira à la survieavec un handicap sévère). » La réanimation initiale systématique est parfois mise en cause et ledésaccord se manifeste particulièrement lorsqu’un nouveau-né admis dans le service est très mal enpoint. L’auteure de cette étude a observé des moues, des airs entendus, des haussements de sourcilsou des soupirs faits dans le dos des médecins.La troisième approche apparaît particulièrement utile à une réflexion éthique pour deux raisons principales.Premièrement, les infirmières sont les personnes qui passent le plus de temps auprès des jeunes patients et deleurs parents; elles sont à même d’observer les réactions des parents et de compatir à la souffrance qu’ilséprouvent. Deuxièmement, comme elles n’ont pas de pouvoir décisionnel quant à la réanimation et à l’arrêtou la poursuite des traitements, elles ont un certain recul et ressentent moins de pression lorsque vient letemps de s’exprimer sur ce qui devrait être fait.75

L’ÊTRE HUMAIN ET LA SÉLECTION NATURELLELe désir de sauver, de faire vivre, parfois à tout prix, peut dénoter une négation de la mort au senslarge. Comme si on voulait oublier que la mort est indissociable de la vie et qu’elle commande à l’être humainde reconnaître son impuissance. Les progrès de la médecine et des techniques associées ont augmenté lepouvoir de l’homme sur son propre organisme et il est maintenant beaucoup moins vulnérable à la maladie.Ce bénéfice immense pour l’humanité a permis de reculer les limites de la mort en prolongeant la vie; maistoute vie doit-elle être prolongée, et au nom de quoi ?Peut-être faut-il garder à l’esprit que l’être humain est un animal comme les autres et qu’il est soumisaux lois de la sélection naturelle. Cette sélection est bénéfique sur le plan évolutif puisqu’elle permet aux êtresles mieux adaptés de survivre et d’éliminer les moins bien adaptés. La sélection semble se faire pour unegrande part in utero. La question se pose : En « sauvant » des grands prématurés, interfère-t-on avec lasélection naturelle ? S’il y a interférence, est-elle toujours dans le meilleur intérêt de l’enfant ?L’affirmation que l’être humain est « un animal comme les autres », qui est avancée notamment parcertains auteurs qui questionnent les efforts héroïques de la néonatalogie, mérite d’être explicitée : même sil’être humain est pensant, doté de conscience réfléchie et capable de se projeter dans le temps, il restesemblable à l’animal sur le plan biologique. Il est donc soumis aux lois de la nature. L’être humain aheureusement repoussé, grâce aux avancées techno-médicales, les limites de la maladie et de la mort, maiselles continuent de le défier. Par exemple, bon nombre d’avortements spontanés surviennent au cours dupremier trimestre de la grossesse, mais, en contrepartie, on observe peu de mortalité à la naissance chez lesnouveau-nés à terme. On peut extrapoler en disant que l’avortement spontané est un mécanisme de sélectionnaturelle visant à favoriser la survie des mieux adaptés. On pourrait aussi penser qu’une partie desavortements spontanés se produisant plus tard au cours de la grossesse pourraient faire partie du mêmeprocessus. Certaines des naissances très prématurées étant dues à un problème assez important chez lefœtus, on peut y voir un phénomène de sélection naturelle. Par contre, il faut être très prudent avec ce genred’interprétation évolutionniste, car le spectre de l’eugénisme (discours visant l’amélioration de la compositiongénétique de l’espèce humaine ou de certaines populations humaines selon des critères qualitatifs subjectifs)n’est jamais bien loin.Ce débat est certes peu utile lorsqu’il faut prendre la décision de réanimer ou non un nouveau-né à lalimite de la viabilité; il s’inscrit dans le cadre d’une réflexion globale sur les enjeux éthiques de la grande etextrême prématurité dans un contexte de performance médico-technique : les médecins tentent-ils parfois de« sauver » des fœtus, ou des bébés puisqu’ils agissent après la naissance, alors que ces derniers ne sont pasréellement viables ? Les interventions médicales relèveraient alors de l’acharnement thérapeutique.76

L’ACHARNEMENT THÉRAPEUTIQUEEn éthique, l’acharnement thérapeutique consiste à donner un soin ou un traitement en sachant quecelui-ci n’aidera pas la personne à guérir. L’acte thérapeutique n’est contesté que si les traitements se révèlentinutiles, douloureux et inefficaces. La plupart du temps, les malades qui ont tiré bénéfice d’une thérapeutiquemême énergique ne se plaignent pas d’être encore en vie. C’est plutôt l’entourage familial ou parfois soignantqui, devant non pas un échec, mais ce qui leur paraît être une insuffisance de résultats, considère que l’ons’est acharné [6]. L’acharnement thérapeutique est un enjeu important de la problématique étudiée, mais ilsemble plutôt difficile de le situer. Le problème est que si les interventions portent fruit et que l’effet estpositif, il n’y a pas d’acharnement thérapeutique. Mais si les interventions ne font que prolonger lessouffrances d’un nouveau-né, on peut invoquer l’acharnement thérapeutique. Le constat est donc fait aposteriori et s’avère peu utile pour le processus décisionnel, sinon comme mise en garde de portée générale.Dans une situation où un bébé réanimé à la naissance décède après quelques jours, on pourrait affirmer qu’il ya eu acharnement thérapeutique et que même la réanimation initiale en faisait partie. Étant donnél’incertitude impossible à éliminer au stade actuel des connaissances quant au pronostic individuel des enfantsextrêmement prématurés, le risque d’acharnement thérapeutique est toujours présent.LORSQUE L’ARRÊT DES TRAITEMENTS NE SIGNIFIE PAS L’ARRÊT DE LA VIEAu Québec, la pratique de l’euthanasie active chez les nouveau-nés pour qui l’arrêt de traitement aété décidé, ne semble pas faire partie de la pratique courante. C’est du moins ce qui transparaît du casrécemment médiatisé d’un bébé montréalais qui a continué de respirer, de façon autonome, lorsque lerespirateur a été retiré. Certains médecins, appuyés par le comité d’éthique de l’hôpital, ont décidé demaintenir l’alimentation artificielle du nourrisson, se refusant à le faire mourir par privation alimentaire.L’enfant a donc survécu et vit maintenant avec de lourdes séquelles dont une paralysie cérébrale sévère etune impossibilité permanente à être nourri autrement que par gavage. Il semble qu’une telle situation auraitpu difficilement survenir en France où l’euthanasie, même si elle n’est pas toujours ainsi nommée, fait partiede la pratique comme en témoigne Anne Paillet : « Lorsqu’un arrêt de traitement a été décidé, celui qui doitl’effectuer ne se contente pas d’éteindre les appareils de ventilation. Arrêter une ventilation implique souventl’injection préalable d’un produit provoquant l’arrêt de l’activité cardiaque [4] (p. 37)… » Elle cite aussi unauteur français, reconnu dans le champ de la néonatalogie, qui expose le raisonnement suivant : « En casd’arrêt thérapeutique, il n’est pas tolérable que cet arrêt soit suivi d’une agonie, prolongée et douloureusepour l’enfant, insupportable pour la famille… et pour le personnel soignant. Nous nous opposons en celafortement à certaines recommandations d’équipes anglaises ou américaines qui se contentent d’arrêter uncertain nombre de traitements, jusque et y compris l’alimentation et la perfusion des enfants. En pratique, ceciimplique que, lorsque la mort est acceptée comme un ultime recours, il faut recourir à des drogues sédativespuissantes (Dehan (1989), cité par Paillet [4] p. 67). » Cet extrait date un peu et il est probable que les77

pratiques aient évolué depuis ce temps. Mais comme en témoigne le cas présenté en début de paragraphe, ilsemble que l’arrêt des traitements constitue parfois la seule action entreprise lorsqu’on décide que le mieuxpour l’enfant est de ne pas vivre plus longtemps [7]. Si une telle décision a été prise, c’est que des indicesportent à croire que même si l’enfant survit, les dommages cérébraux seront très importants. Évidemment, il ya toujours un risque de se tromper, mais il semble qu’à ce stade il importe de faire preuve de courage et d’êtrefidèle aux décisions prises.LES PRINCIPES ÉTHIQUESLes principes de respect de l’autonomie de la personne, de bienfaisance, d’équité et du respect de lavie humaine peuvent être considérés comme universels dans le domaine des soins de santé. Ils peuvent aussiêtre considérés comme consensuels auprès de professionnels de la santé ainsi que perçus comme des devoirsprima facie. Cela signifie que les exigences qu’ils génèrent ne correspondent pas à des obligations moralesabsolues que tout professionnel a le devoir de respecter. Un travail d’analyse et de réflexion reste à faire. Si lesprincipes entrent en conflit dans une situation clinique particulière, c’est l’examen minutieux du contexte quidéterminera lequel ou lesquels des principes auront priorité [8].BIENFAISANCELa bienfaisance engage le médecin à agir en vue d’une balance supérieure des bénéfices cliniques surles torts pour chaque patient. Le jugement clinique fondé sur la bienfaisance (beneficience-based clinicaljudgement) doit prendre appui sur les meilleures évidences (best available evidence). Les principes debienfaisance (favoriser les bénéfices) et de non-malfaisance (minimiser les torts) sont souvent évoqués maiscertains auteurs préfèrent utiliser seulement le principe de bienfaisance. C’est le cas de Saint-Arnaud [8] quiest d’avis qu’il est préférable de réunir ensemble les principes de bienfaisance et de non-malfaisance sousl’égide du principe de bienfaisance, considérant que tous les types d’intervention comportent des torts, neserait-ce que minimaux. De façon générale, lorsqu’une évaluation de l’état de santé indique qu’un traitementou un soin n’est pas requis, il n’y a pas d’obligation morale à offrir ce traitement. De plus, lorsque lestraitements eux-mêmes entraînent plus de torts que de bénéfices, il est temps de les interrompre [8] (p. 253).Le principe de bienfaisance s’applique différemment en contexte de grande ou d’extrême prématurité parcomparaison à d’autres situations d’urgence. En effet, le processus de décision ne vise pas à choisir lameilleure option de traitement, mais plutôt à décider si l’enfant sera soigné ou non [9]. Cette situation cliniqueparticulière constitue un contexte de décision difficile.RESPECT DE L’AUTONOMIE INDIVIDUELLEL’autonomie peut être définie comme la capacité d’une personne de se gouverner elle-même etd’exercer sa liberté sans contrainte de la part d’une autre personne ou sans limitation psychologique ou78

physique. Il s’agit de l’élément fondamental du droit à l’autodétermination [10]. Le respect de l’autonomieindividuelle s’est implanté dans le milieu de la santé, comme en témoigne l’obligation dans laquelle setrouvent les professionnels de la santé de demander le consentement du malade avant de procéder à uneintervention chirurgicale ou à un examen à risque [11].La société ou le contexte dans lesquels évolue une personne peut l’aider ou lui nuire dans la voie del’autodétermination. L’enfant prématuré né à la limite de la viabilité, en tant que personne mineure, n’est pasautonome; de plus, il se trouve dans une situation additionnelle de vulnérabilité par son état physique. Une ouplusieurs personnes devront prendre des décisions déterminantes quant à son avenir et ces décisions devrontêtre prises en considérant de façon prioritaire le meilleur intérêt global de l’enfant. Afin de préserver unecertaine autonomie du nouveau-né sur le plan symbolique, une place importante devrait être accordée auxparents dans le processus de décision, puisqu’ils sont les personnes les plus immédiatement dévouées à sonbien-être, à la réalisation de son projet de vie.Sur le plan juridique, les parents sont titulaires de l’autorité parentale, ce qui leur confère le droit et ledevoir de prendre les décisions qu’ils considèrent appropriées pour le bien-être futur de leur nouveau-né. Lerespect de l’autonomie du patient ne signifie pas que le médecin n’a pas le droit et la responsabilité des’opposer aux souhaits des parents s’il les considère déraisonnables. Dans une étude réalisée en 2005 [12], lesmédecins interrogés ont mentionné qu’ils n’accompliraient pas un traitement qu’ils jugent contre-indiqué,même si le parent en faisait la demande. Habituellement, les médecins impliquent davantage les parents dansles situations où il y a un haut niveau d’incertitude. Cela est compatible avec les lignes directrices émises parl’Académie Américaine de Pédiatrie (American Academy of Pediatrics) qui stipulent que lorsqu’il y a unpronostic incertain, selon lequel la survie est incertaine, le taux de morbidité relativement élevé et le fardeauanticipé pour l’enfant également élevé, les désirs parentaux quand aux soins à apporter doivent être supportés[13].INTÉRÊT SUPÉRIEUR DE L’ENFANTAgir dans le meilleur intérêt de l’enfant est un concept issu de la bioéthique qui peut aider àcomprendre les dimensions morales et éthiques liées aux efforts de réanimation et aux soins intensifs fournisaux bébés nés à la limite de la viabilité. Ce concept permet de mettre l’accent sur les points qui pourraient «intéresser » les enfants, tels que le niveau de souffrance et de douleur impliqué par les soins requis, laprobabilité de survivre sans incapacité majeure et la disponibilité du support à long terme dans l’éventualitéoù une incapacité majeure serait présente [14]. Le principe de l’intérêt supérieur de l’enfant implique quel’histoire clinique et le dossier médical de l’enfant doivent être le déterminant premier des actions; cetteposition privilégie la prééminence des principes de bienfaisance et de non-malfaisance [15].La volonté d’agir dans le meilleur intérêt de l’enfant n’est toutefois pas facile à traduire en termes decritères de décision quant aux soins à offrir ou à ne pas offrir, comme l’exprime Chiswick : « Le meilleur intérêtde l’enfant repose inévitablement sur la perception des autres, que ce soit les parents ou le personnel médical.Le résultat probable est un facteur majeur qui influence cette perception, ce qui constitue un problèmemajeur. Malgré que des données sur les taux de survie moyens et sur les risques d’incapacités chez les79

survivants soient disponibles, des marqueurs fiables des impacts de la prématurité pour un individu enparticulier ne sont pas disponibles au moment où les décisions doivent être prises, c’est-à-dire au moment dela naissance ou un peu avant (traduction libre, [14] p. 9). » Cela soulève la question du consentement libre etéclairé.LE CONSENTEMENT LIBRE ET ÉCLAIRÉSelon le principe d’autonomie, le consentement est dit éclairé quand la personne qui prend ladécision, pour elle-même ou en tant que représentante, a reçu et compris les éléments d’informationnécessaires à sa décision. Elle devra être renseignée adéquatement sur la nature et la qualité des actesenvisagés, les complications éventuelles, les risques prévisibles et fréquents, la probabilité de succès et lesoptions ou les effets possibles, ainsi que sur les conséquences de l’absence de traitement. Le consentementsera considéré comme libre s’il est obtenu sans subterfuge, sans abus de confiance ou de violence, sanschantage ou autres contraintes [10]. L’idéal du consentement éclairé peut être difficile à atteindre étant donnéles incertitudes inhérentes au pronostic en néonatalogie; les parties en présence, et au premier chef lesparents, cherchent à prendre la meilleure décision dans les circonstances, au mieux de leurs connaissances.RESPECT DE LA VIE HUMAINE OU PROTECTION DE LA VIE BIOLOGIQUESelon Villeneuve (2001) [10], la protection de la vie biologique de l’être humain constitue une valeurtrès importante sur le plan éthique sans toutefois primer dans tous les cas. Les progrès scientifiques ettechniques permettent de prolonger la vie, mais parfois à un prix très élevé, tant pour la personne elle-mêmeque pour ses proches, les soignants et la société. La qualité de vie peut alors s’avérer un repère utile aujugement moral, qui permet de pondérer le devoir de protection de la vie biologique. Bref, la volonté depréserver la vie à tout prix peut se réaliser au détriment d’une qualité de vie satisfaisante.LA QUALITÉ DE VIELa qualité de vie, améliorée par le progrès scientifique et technique, est devenue une valeuressentielle de notre époque. L’évaluation de la qualité de vie d’une personne suppose une approche globalede la situation. On se demande donc si le fardeau et les risques du traitement proposé sont moindres que lesbienfaits escomptés. Le concept de qualité de vie est subjectif et relié au sens que chacun donne à la vie, à lasouffrance, à la mort. Ainsi, une infirmière qui souhaite évaluer la qualité de vie d’un patient devra tenircompte de l’opinion de la personne ou de son répondant, si la première se trouve dans l’impossibilité de lefaire. Plusieurs auteurs distinguent deux critères de base pour déterminer si la personne jouit d’une qualité devie minimale : la conscience de soi (être conscient de sa propre réalité et de son rapport à l’environnement) etla capacité d’interaction avec autrui (présence d’une vie relationnelle ou sociale). Au-delà de ces deux repères,les auteurs s’entendent sur le caractère largement subjectif des composantes et du niveau de qualité de vienécessaire pour accéder au bien-être. Cette définition varie entre les individus selon leur histoire de vie, leursvaleurs et leur situation actuelle.80

JUSTICE, JUSTESSE ET ÉQUITÉ DANS LA PRESTATION DE S SERVICESDans le système de santé québécois, l’égalité des citoyens se manifeste principalement dans leprincipe de l’universalité des soins et services de santé. Le principe de justice et d’équité dans la prestation desservices est durement mis à l’épreuve aujourd’hui, alors que les effets de la rareté des ressourcescommencent à se faire sentir [16].On peut être amené à penser que la justice et l’équité sont des idéaux auxquels il faut tendre, maisqu’il est difficile d’atteindre dans les conditions actuelles. Premièrement, les êtres humains ne sont pas égaux,en particulier face à la maladie. Ils ne sont pas égaux non plus en ce qui concerne les traitements offertscomme le montre l’exemple suivant. Les bébés nés dans des centres d’excellence ont en effet de meilleureschances de survie. Les auteurs ont comparé leurs données avec d’autres études et ont observé qu’il y a desdifférences dans les conséquences négatives chez les bébés les plus immatures. L’ampleur de cette différenceest considérable puisque naître dans un « centre d’excellence » équivaut pour un bébé de moins de 25semaines, à être né une semaine plus tard dans un centre « ordinaire » [17]. Deuxièmement, pour qu’il y aitéquité, il faudrait que les torts et les bénéfices soient répartis également. Cela est évidemment impossibledans le contexte des enfants prématurés qui auront à vivre avec des séquelles. Si des services étaientdisponibles pour aider les familles qui vivent avec un enfant « handicapé », les principes de justice et d’équitéseraient plus respectés. Ce n’est toutefois pas le cas actuellement au Québec.On ne peut parler de justice sans aborder aussi le principe de justesse. Dans plusieurs décisions, lavaleur de la décision est en rapport avec la satisfaction d’impératifs tels que la justesse, l’équité et la justice. Lajustesse s’applique à ce qui convient pour une situation particulière, il s’agit du « juste » dans un certaincontexte et relatif à la réalité [18]. L’impératif de justesse met l’accent sur le contexte unique à prendre encompte pour chacune des décisions. Il s’agit en d’autres termes de prendre une décision pertinente parrapport aux données scientifiques, mais aussi par rapport à la situation précise rencontrée. Cela inclut desparamètres médicaux et des éléments d’ordre social, culturel, religieux ou autre [18].LA COMPÉTENCELa compétence apparaît comme un préalable au respect des principes éthiques, et elle estdirectement impliquée dans l’application des principes de bienfaisance et de non-malfaisance. La compétencesuppose une mise à jour des connaissances, une pratique qui tient compte des résultats probants, del’expérience et du jugement clinique. Toute pratique est à la fois science et art. Ces deux composantes réuniessont les meilleures garanties d’une pratique quotidienne éthique [8].PRINCIPE DE PRÉCAUTIO NLe principe de précaution est un principe d’action qui autorise les pouvoirs publics à prendre lesmesures nécessaires pour faire face à des risques éventuels, même si on ne dispose pas des connaissancesscientifiques nécessaires pour établir l’existence de ces risques [19] (p. 1728). L’objet du principe deprécaution est d’aider à prendre des décisions dans un contexte d’incertitude. Il a pour postulat que l’absence81

de certitude scientifique sur les risques de dommages graves et/ou irréversibles ne doit pas être vue commeune raison suffisante pour retarder l’adoption de mesures visant à prévenir la dégradation del’environnement. Ce principe prend en considération qu’il ne suffit plus de tenter de prévenir les risquesconnus dont la survenue peut faire l’objet d’un calcul de probabilité.Les avancées rapides de la science et de la technologie et les risques qu’elles représentent appellentune sécurité renforcée qui oblige à prendre en compte des risques incertains, c’est-à-dire des risquessimplement soupçonnés comme des risques résiduels ou reportés [20].Dans le contexte de la grande ou l’extrême prématurité ou plutôt dans le contexte où il y a naissanced’un enfant en état de mort apparente et qu’une réanimation doit être entreprise pour qu’il ait une chance devivre, le principe de précaution est applicable. Il peut l’être en raison de l’incertitude du pronostic qui esttoujours présente puisque certaines anomalies sont indétectables avant plusieurs semaines. Dans uneperspective globale de la réanimation des nouveau-nés prématurés, le principe de précaution pourrait doncêtre invoqué pour favoriser un arrêt de traitement afin de limiter le risque que l’enfant vive avec des séquellesimportantes. Évidemment, en agissant de la sorte, on élimine aussi la possibilité que l’enfant survive sansséquelle. Donc cette approche selon laquelle il est plus important d’éviter de traiter à tort que d’éviterd’arrêter un traitement à tort est possiblement préférable si on pense à l’intérêt global des enfants quinaissent en état de mort apparente. Elle permet en effet d’éviter de grandes souffrances vécues par lesfamilles et les enfants qui auront à vivre avec des séquelles hautement débilitantes. Elle l’est, du moins, enfonction de l’état actuel des connaissances scientifiques qui ne permettent pas de faire un pronostic fiable defaçon précoce. Cette incertitude devrait inciter le corps médical à agir avec prudence et à faire en sorte quemoins d’enfants lourdement hypothéqués « sortent » des unités de soins néonataux, même si à cela doitnécessairement correspondre une augmentation de la mortalité de ces nouveau-nés.LIGNES DIRECTRICES CONCERNANT LARÉANIMATIONL’Académie Américaine de Pédiatrie (American Academy of Pediatrics), par l’intermédiaire du Comitésur le Fœtus et le Nouveau-né (Committee on Fœtus and Newborn) a émis des lignes directrices concernant laprise de décisions liée à la non-initiation ou l’arrêt des soins intensifs pour les nouveau-nés à haut risque demortalité ou de morbidité grave [13]. De façon générale, ils énoncent que le traitement de ces enfants doitcorrespondre à ce qui est perçu comme étant dans leur meilleur intérêt et mentionnent que les parents et lesprofessionnels de la santé sont souvent confrontés à des décisions difficiles concernant le traitement à donnerou non, en partie parce que les effets de ces décisions sur l’avenir des enfants ne sont pas toujours prévisibles.Ils décrivent de la façon suivante ce qu’ils nomment le dilemme de traitement (treatment dilemma) : letraitement intensif de tous les nouveau-nés très malades peut résulter en la mort différée, accompagnée d’uninconfort significatif pour l’enfant ou dans la survie avec des incapacités inacceptables en termes de qualité de82

vie. D’un autre côté, une abstention de traitement augmente la mortalité ainsi que la morbidité car certainspourront survivre, mais manifester des déficiences neuro-développementales importantes. Les deuxapproches risquent de résulter en des évènements non prédictibles et non désirés (traduction libre, [13]). Lecomité fait les recommandations suivantes concernant la prise de décisions de non-initiation et d’arrêt detraitements pour les nouveaux-nés à haut risque [13] :1) Les décisions doivent être prises conjointement par l’équipe médicale et les parents. Cette approchenécessite une communication ouverte et honnête. Une évaluation continue de la condition et dupronostic de l’enfant est essentielle et le médecin doit transmettre cette information avec exactitudeet ouvertement aux parents.2) Les parents doivent être des participants actifs dans le processus de prise de décisions.3) Des soins de base visant le confort doivent être offerts à tous les enfants, incluant ceux pour qui lessoins intensifs ne sont pas fournis.4) La décision d’initier ou de continuer les soins intensifs doit être basée uniquement sur l’avis quel’enfant va bénéficier des traitements reçus. Il est inapproprié que ces traitements soient maintenuslorsque la condition de l’enfant est incompatible avec la vie ou lorsque les traitements sont jugésnuisibles, inutiles ou futiles.Ces recommandations apportent des précisions aux lignes directrices concernant l’arrêt de traitement, émisesdans un document publié en 2006 [21], qui peuvent être résumées ainsi:1) Lorsque la durée de la gestation (p. ex. moins de 23 semaines), le poids à la naissance (p. ex. moins de400 g) ou des anomalies congénitales (p. ex. anencéphalie, trisomie 13) sont associés avec une mortprécoce presque certaine, et lorsqu’une morbidité inacceptable est probable chez les rares survivants,une réanimation n’est pas indiquée.2) Dans des conditions associées avec un haut taux de survie sans déficience ou avec des déficiencesacceptables, la réanimation est presque toujours indiquée. Cela inclut généralement les enfants d’âgegestationnel de 25 semaines ou plus (à moins qu’il y ait des évidences comme quoi la santé du fœtusest compromise, telles que : infections intra-utérines, hypoxie-ischémie et malformationscongénitales).3) Dans des conditions associées avec un pronostic incertain dans lequel la survie est incertaine et letaux de morbidité relativement élevé et le fardeau anticipé pour l’enfant est élevé, les désirsparentaux concernant l’initiation de la réanimation doivent être supportés.4)83

LA PLACE DES PARENTSPlusieurs groupes (International Liaison Committee on Ressuscitation (ILCOR), British Association ofPerinatal Medicine (BAPM), American Academy of Pediatrics (AAP)) ont mis l’emphase sur l’importance del’implication parentale dans la prise de décisions éthiques difficiles, particulièrement lorsqu’il y a une faibleprobabilité de survie et des taux élevés de risque de morbidité, comme c’est le cas chez les bébés âgés entre23 et 24 semaines et 6 jours [22]. À partir de 25 semaines, le pronostic concernant la survie et la morbidité estmeilleur et une décision « clinique » semble plus appropriée qu’avant l’âge gestationnel de 25 semaines. Lacommunication a également été identifiée comme le plus important facteur aussi bien par les donneurs desoins que par les parents. Idéalement, les donneurs de soins périnataux devraient avoir des habiletés d’écouteet de transmission de l’information. Le processus doit être transparent, honnête et ouvert [23]. D’un point devue scientifique, il a été rapporté que les données présentées aux parents pour les aider à prendre unedécision éclairée au sujet de leur enfant extrêmement prématuré surestiment souvent les risques de mortalitéet de morbidité à long terme, augmentant la probabilité que les parents souhaitent arrêter les efforts deréanimation (Blanco et al., cité par Byrne [22]).L’obligation morale et légale de fournir une information appropriée, notamment en considération deson caractère indispensable pour permettre un consentement éclairé, constitue un droit fondamental dupatient, indépendamment de tout usage qu’il en fait. Une différence importante, en matière d’information encontexte périnatal en regard des autres situations de soins, réside dans le fait que l’interlocuteur des soignantsn’est pas directement la personne soignée. Cet interlocuteur possède aussi la particularité d’être un couple(dans la plupart des cas) et il se peut qu’il y ait désaccord entre les conjoints. L’information est faite de savoirs,certes, mais elle est intégrée à un ensemble de croyances, de perceptions et d’affects chez les hommes et lesfemmes qui la reçoivent, mais aussi chez les soignants. Elle est aussi le reflet des opinions individuelles aveclesquelles il faut compter. Informer n’est donc pas se limiter à délivrer une connaissance qui viendrait occuperun terrain vierge [14]. Le médecin qui fournit l’information au patient doit donc être conscient que chaquepersonne a un bagage moral et émotionnel différent et que cela influencera sa perception de l’informationreçue. Il devra s’assurer que les parents comprennent bien l’information transmise et être disponible pourrépondre à leurs questions.Dehan et al. (2001) exposent bien la place qui doit être accordée aux parents dans le processus deprise de décision, mais aussi la responsabilité dont ne peuvent pas se décharger les professionnels de la santé :« La pratique nous a amenés à considérer qu’on ne peut pas laisser les parents décider seuls de la vie ou de lamort de leur bébé, même si on pense les avoir bien éclairés. À l’opposé, on ne peut pas non plus accepter queles décisions médicales soient prises sans l’accord ou l’acceptation des parents. Il existe une voie médiane,consistant à travailler la relation médecin-parents de telle façon que chacun, à la place qui est la sienne, joueson rôle par rapport à l’enfant [15] (p. 414). » L’autonomie du patient, assurée dans le cas qui nous occupe parle respect de l’autorité parentale, ne signifie donc pas que les parents doivent décider seuls, sur la base destatistiques présentées par le médecin, de l’avenir de leur enfant. Cela signifie plutôt que le parent a le devoirde protéger son enfant en s’assurant que les meilleures décisions possibles soient prises afin de protéger sonintégrité, même si cela ne peut se réaliser que dans l’arrêt de traitement et donc dans la mort du nouveau-né.84

Dans une étude qualitative réalisée auprès de parents d’enfants nés à la limite de la viabilité ainsi qued’infirmières et de médecins travaillant en néonatalogie, Kavanaugh et al. (2005) ont constaté que la majoritédes parents, mais pas tous, souhaitaient être impliqués dans la prise de décisions [12]. Le niveau d’implicationsouhaité par les parents peut donc différer et les médecins doivent être en mesure de déterminer lespréférences des parents et de s’adapter à ces différents cas de figure. La majorité des parents qui souhaitaientêtre impliqués dans la prise de décision souhaitaient aussi obtenir une recommandation de la part dumédecin. Un tel constat est similaire au modèle de la décision partagée (shared decision making) dont lesprincipales caractéristiques sont : 1) les médecins et les patients sont impliqués, 2) les deux parties partagentl’information et 3) les deux parties prennent des dispositions pour construire un consensus quant autraitement privilégié. Tout au long du parcours, le médecin fait part de ses recommandations de traitement aupatient. Les auteurs soutiennent que l’utilisation d’un tel modèle peut être utile avec plusieurs parents aucours du processus de décision pour les enfants nés de façon extrêmement prématurés.DOIT-ON PROTÉGER LES PARENTS ?Dans les services de réanimation néonatale en France, il semble, à la lecture du livre d’Anne Paillet(2007) [4] que les médecins les plus âgés défendent généralement la mise à distance des parents alors que lesinternes et les infirmières semblent soucieux de leur faire une place plus large. Deux arguments principauxsont emmenés par les médecins seniors pour garder à distance les parents : la notion de protectionpsychologique des parents et la définition de la compétence décisionnelle comme étant nécessairement unecompétence médicale. Des médecins pensent protéger les parents en ne leur disant pas que les traitements deleur nouveau-né ont été arrêtés mais simplement qu’il est mort. Ils soutiennent que savoir ce qui s’est passéou avoir participé à la décision ne ferait que les culpabiliser pour le reste de leur vie [4] (pp. 88-89). Une telleattitude des médecins est probablement beaucoup plus rare en Amérique du Nord mais il existe peut-êtrequelques cas. Étant donné que les parents sont les personnes touchées en premier par ce qui arrive à leurenfant, peut-être devraient-ils prendre part à toutes les décisions et les médecins devraient-ils se faire undevoir de ne leur cacher aucune information pertinente. L’attitude paternaliste qui cherche à protéger lesparents et à réserver les décisions au médecin pourrait même avoir un effet contraire en faisant sentir auxparents qu’ils ont été manipulés ou qu’ils n’ont pu assumer leur rôle de protecteur, leur pleine responsabilitémorale envers leur enfant.PARTICULARITÉS DE LA COMMUNICATION EN CONTEXTE DE GRANDE PRÉMATURITÉIl peut être facile de revendiquer ici que les parents détiennent le plein pouvoir décisionnel. Toutefois,dans la réalité, les émotions sont vives et le parent peut se sentir dépassé. Le moins que l’on puisse dire c’estque dans le cas d’une naissance extrêmement ou très prématurée, les parents sont assurément sous le choc etne sont pas à leur meilleur pour analyser une situation et pour prendre des décisions. Certains diront que cetétat d’esprit les rend inaptes à décider, mais peut-être est-ce imprudent de les déposséder ainsi de leurresponsabilité. Il importe plutôt de remédier à ce problème en recherchant un équilibre entre les besoins, lesdroits et les responsabilités de chaque partie. Par exemple, le médecin pourrait conseiller aux parents de sefaire accompagner par une personne ressource pour la gestion de l’information et la communication avec85

l’équipe soignante. Dans ces moments de grandes émotions, les parents ont besoin d’être guidés, compris etaccompagnés et investir dans un tel accompagnement pourrait être bénéfique pour le parent, le médecin etsans doute, pour le jeune patient. Étant donné le caractère très urgent de la décision de réanimation d’unnouveau-né, une mesure d’accompagnement n’est d’aucune aide lorsque le bébé est né à la limite de laviabilité. Toutefois, cela pourrait aider à résoudre d’autres dilemmes éthiques qui pourront survenir plus tard.Afin que les parents puissent prendre des décisions éclairées, il serait souhaitable qu’ils soientinformés des risques de prématurité et des conséquences qui peuvent s’en suivre. Cela pourrait se faire aucours du suivi de la grossesse, de la même façon qu’on informe les parents de la possibilité de faire ledépistage de la trisomie 21 et des options qui peuvent en découler. Un couple qui a réfléchi à la situation etqui s’est documenté pourrait décider d’une non intervention en cas de naissance prématurée où l’enfant naîten état de mort apparente. Il pourrait aussi demander à ce que des traitements soient entrepris et cettedécision serait alors vraiment éclairée. Comme dans le cas des interventions réalisées chez des enfants ou desadultes, le principe d’autonomie est primordial chez les nouveau-nés et, conséquemment, les parents doiventprendre plus de place dans le processus de décision.CONCLUSIONLe but de ce texte n’était pas de prendre une position définitive sur ce qui est bien ou ce qu’il estéthiquement correct de faire quant aux décisions de traitements des bébés nés à la limite de la viabilité. Celadit, force est d’admettre qu’il est très difficile de rester neutre lorsqu’on réfléchit à des enjeux éthiques decette ampleur, qui touchent par surcroît les personnes peut-être les plus vulnérables parmi nous, les grandsprématurés. La neutralité ou l’objectivité en éthique n’est pas possible et n’est pas non plus souhaitable danstous les aspects de ce type de réflexion. Une certaine objectivité est à propos lorsqu’il est temps de répertorierles éléments scientifiques et de faire une revue des pratiques, des raisons et valeurs qui motivent cespratiques. Cependant, lorsque vient le temps de hiérarchiser des valeurs ou des risques comme dans leparagraphe ainsi intitulé, l’objectivité scientifique s’avère peu utile. Sans céder sur l’importance de la rigueuret de la cohérence argumentative, il faut plutôt regarder la situation avec une sensibilité et une humanité quisont propres à chaque personne. Il faut s’imprégner d’une problématique et savoir ce que viventconcrètement les personnes impliquées. Des difficultés telles que l’incertitude initiale du pronostic et lecaractère quelquefois tardif de la révélation de complications telles que les anomalies cérébrales de lasubstance blanche apparaissent insurmontables au stade actuel des connaissances. Les équipes peuvent aussiêtre parfois confrontées à une situation où l’enfant a acquis une autonomie respiratoire et est apparemmenten bonne santé, mais présente un pronostic neurologique sévèrement compromis. Ces exemples visent àdémontrer qu’il est impossible de « ne jamais faire d’erreurs » lors de la prise de décision et que des enfantslourdement handicapés continueront de « sortir » des unités de soins néonataux. Toutefois, en préconisantune approche prudente qui n’a pas pour assise la réanimation de tous les nouveau-nés en état de mort86

apparente et qui vise la plus faible morbidité possible, même si cela implique que la mortalité soit plus élevée,il est possible d’améliorer les résultats de la pratique et de limiter la souffrance des familles impliquées.87

ANNEXE 1Définitions de concepts clés en éthique, inspirés de Saint-Arnaud (2008), sans toutefois adopter son approchede l’éthique par principes.Théorie éthique : les théories éthiques ou philosophies morales sont essentielles pour explorer la significationet le fondement rationnel des principes qui servent de repères à la réflexion et favorisent la résolution desconflits, des problèmes et des dilemmes éthiques.Principes éthiques : ce sont des repères conçus pour répondre aux enjeux éthiques contemporains en éthiquede la santé. Ils sont issus du sens commun, de l’étude de situations concrètes problématiques et de l’apportdes théories éthiques. Le respect de l’autonomie et son application dans la règle du consentement libre etéclairé en sont des exemples.Enjeu éthique : objet d’étude, de recherche, de débats qui émane d’une situation, d’une pratique et qui posele problème de l’orientation de l’action en termes de valeurs.Problème éthique : situation qui exige l’examen des valeurs en cause dans une situation en vue d’unedécision. Dans le domaine de la santé, le problème d’éthique a trait au sens de l’intervention. Il peut seprésenter comme un conflit entre des valeurs personnelles, professionnelles ou institutionnelles.Dilemme éthique : type de problème dans lequel se présentent une ou plusieurs options d’interventionéthiquement acceptables, mais exclusives l’une de l’autre. Un choix doit être fait, mais les arguments éthiquesà l’appui de chacune des options sont perçus comme étant d’égal poids et ne permettent pas, à première vue,d’accorder préséance à une option d’intervention plus qu’à une autre.88

RÉFÉRENCES1. Buchh, B., Graham, N., Harris, B., Sims, S., Corpuz, M., Lantos, J., et al. (2007). Neonatology has alwaysbeen a bargain - even when we weren't very good at it! Acta Paediatrica, 96(5), 659-663.2. Landmann, E., Misselwitz, B., Steiss, J. O., & Gortner, L. (2008). Mortality and morbidity of neonates bornat

17. Chervenak, F. A., McCullough, L. B., & Levene, M. I. (2007). An ethically justified, clinically comprehensiveapproach to peri-viability: Gynaecological, obstetric, perinatal and neonatal dimensions. Journal of Obstetrics& Gynaecology, 27(1), 3-7.18. Azria, E., Bétrémieux, P., Caeymaex, L., Debillon, T., Fournié, A., Huillery, M.-L., et al. (2008). L'informationdans le contexte du soin périnatal : aspects éthiques. Gynecologie Obstetrique & Fertilite, 36(4), 476-483.19. Canto-Sperber, M., (2001). Dictionnaire d'éthique et de philosophie morale, Presses universitaires deFrance, Paris, 1728 p.20. Comtois, S. (2006). L’émergence du principe de précaution en droit administratif canadien, barreau duQuébec, la revue, tome 66, p. 401-414.21. American Heart Association, & American Academy of Pediatrics. (2006). 2005 American Heart Association(AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) ofPediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidelines. Pediatrics, 117(5), 1029-1038.22. Byrne, S., Szyld, E., & Kattwinkel, J. (2008). The ethics of delivery-room resuscitation. Seminars In Fetal &Neonatal Medicine, 13(6), 440-447.23. Kent, A. L., Casey, A., & Kei, L. (2007). Collaborative decision-making for extreme premature delivery.Journal of Paediatrics & Child Health, 43 (6), 489-491.90

L’influence de la prématurité et du sexe de l’enfant sur sesperspectives de santéCHAPITRE V : LES GRANDS PRÉMATURÉS : LÉGALEMENT VIVANTS ?Par :Pierre-Luc Simard91

REMERCIEMENTS DE LA PART DE L'AUTEURJe tiens tout d'abord à présenter mes plus sincères remerciements à Me Michel T. Giroux pour son assistanceet ses conseils éclairés, fruit de ses années d'expérience à titre d'avocat et de philosophe, qui ont été des plusprécieux pour la rédaction et l'amélioration du présent texte. Je profite de la même occasion pourremerciement, Mme Catherine Avignon, étudiant en droit (régime Coop) à l'Université de Sherbrooke pour sonaide lors pour la version anglophone de cette partie. Je tiens aussi à remercier Mme Anne-Marie Gagné,responsable et coordonnatrice du présent projet pour son soutien et son implication qui ont rendu tout celapossible.PRÉSENTATION DE L'AUTEUREOriginaire de la région du Saguenay-Lac-Saint-Jean, Pierre-Luc poursuit actuellement ses études en droit à lafaculté de droit de l'Université de Sherbrooke. Il possède de solides bases dans le domaine scientifiqueacquises lors de ses études collégiales (sciences de la nature) et universitaires (certificat en physique-Sherbrooke 2012).Aimant autant les relations interpersonnelles que la rigueur scientifique, il a longtemps cherché à concilier sesdeux intérêts. Ses recherches l'ont mené vers le droit, plus précisément vers programme de Droit et sciencesde la vie. Ce programme, exclusif à l'Université de Sherbrooke, vise la formation de "juristes-scientifiques" parl'étude simultanée du droit (baccalauréat) et de la biologie (maîtrise type cours) . Cette formation particulièreprépare une relève de juristes prêts pour la réalité de demain, soit un monde dans lequel les avancées de lascience se font de plus en plus présentes dans la vie des tous les jours. Ces avancées représentent biensouvent des révolutions technologiques auxquelles le droit (dans sa forme actuelle du moins) n’a pasnécessairement de réponse. Ainsi, dans le cadre d’une société de droit telle que la nôtre, le droit devras’adapter à ces nouvelles réalités. Les OGM, bien que d’actualité et très médiatisés, ne sont pas les seulespréoccupations «jurico-scientifiques» qui bouleversent notre société. En effet, au-delà des questions depropriété intellectuelle, de risques environnementaux et de manipulations génétiques, se trouve une vastezone grise où droit et science se rencontrent et même parfois s’affrontent, faute de consensus. Le statutjuridique des très grands prématurés se trouve justement dans ce «no man’s land» où, de part et d’autre, seterrent dans leur retranchement respectif le droit et la science.Au travers de ses études et de ses emplois, Pierre-Luc s’implique dans sa communauté étudiante enparticipant à sa manière à l'amélioration de celle-ci. En hiver 2012, il a agi à titre de bénévole à la Clé desDroits (service de soutien juridique offert gratuitement à la population) et il siège actuellement sur le conseild'administration de la CoopUdS à titre d'administrateur et de secrétaire (C.E.). De plus, il met ses92

connaissances et ses habiletés scientifiques à la disposition des élèves du secondaire et du collégial en offrantun service d'aide aux devoirs en science, plus précisément en mathématique, physique et chimie.Énergique et fonceur, il n’hésite pas à prendre part (parfois simultanément) à toute sorte de projets, car pourlui chaque nouvelle expérience est synonyme d’apprentissage et représente une corde de plus à son arc. Sonaspiration est de toujours se dépasser !En vous souhaitant bonne lecture93

INTRODUCTIONÀ mesure que les progrès de la science avancent, l’espérance de vie augmente. Cecis’explique par le fait que les multiples percées technologiques dans une multitude de domainesoffrent des conditions de vie de plus en plus favorables au développement et au maintien de la viehumaine. Parmi toutes ces avancées, celles du domaine médical sont très certainement celles qui ontle plus contribué à cette augmentation de la longévité. En effet, l’espérance de vie moyenne, auCanada, est passée de 60 ans en 1920 à 79,5 ans en 2002 1 (tout sexe confondu). Cette hausse est«[l]’accroissement continu de l’espérance de vie au cours des dernierssiècles a été attribué à l’amélioration de la nutrition et de l’hygiène, àl’accès à de l’eau potable, au contrôle efficace des naissances et àl’immunisation, ainsi qu’à d’autres interventions médicales 2 .»À l’autre extrémité de la situation, un phénomène relativement nouveau fait en sorte que lavie de l’être humain débute de plus en plus tôt. En effet, alors que la durée normale d’une grossessehumaine est d’environ 37 semaines, il arrive que l’accouchement survienne bien avant, ainsi lequalificatif de «prématuré» est attribué au nouveau-né. Ce genre d’événement, que l’on pouvaitautrefois considérer comme des fausses couches «sont devenues [des] naissances d’enfantsextrêmement prématurés…» 3 grâce aux progrès médicaux, notamment en néonatalogie. On constated’ailleurs une augmentation du nombre de naissances prématurées. Par exemple, pour 2000-2002,environ 73 500 naissances prématurées (< 37 semaines) ont été répertoriées, alors que pour 2005-2007, ce nombre est passé à environ 83 250, soit une augmentation d’environ 15 % sur 5 ans 4 .Parmi ceux-ci, certains sont qualifiés «très grands prématurés», car nés entre la 22 e et 25 esemaine de gestation 5 , et sont ceux dont les chances de survie sont les plus incertaines, bien qu’ellesaient augmenté durant la dernière décennie 6 . Ce faible taux de survie positionne les parents etspécialistes de la santé dans une position des plus floue. En effet, la prise de décision concernant letype de soin à fournir au nourrisson dans un tel contexte soulève des questions éthiques et juridiquesface à la possibilité de séquelles graves et permanentes et du faible taux de survie des très grandsprématurés. Nous verrons qu’une collaboration très étroite entre les parents et les médecins est alorsrequise afin de prendre la décision la plus éclairée possible concernant les gestes à poser (ou pas),car94

«[l]a naissance imminente d’un très grand prématuré suscite de ladétresse et de l’incertitude au sein de la famille et chez les professionnelsde la santé. Les parents doivent faire des choix difficiles sur laréanimation et les soins de leur nourrisson.» 7La décision prise concernant les soins à prodiguer (ou pas) au prématuré doit prendre enconsidération l’enjeu médical inhérent aux prématurés, soit le fait que «[l]es enfants prématurés sontà risque élevé de séquelles médicales 8 et d’anomalies du développement 9 ».Le présent texte traitera alors des trois points de vue juridiques possibles devant une tellesituation ; 1) le prématuré et son droit à l’intégrité de sa personne 10 (auquel cas il faut définir le statutjuridique de l’enfant prématuré afin de s’assurer qu’il dispose d’un tel droit), 2) les parents et leurpouvoir de consentement en ce qui concerne les soins apportés à un mineur de moins de 14 ans 11 ,et finalement 3) les médecins et leurs devoirs et obligations découlant de leur profession.PARTIE I — LE STATUT JURIDIQUE DE L’ENFANT NÉ TRÈS PRÉMATURÉ1.1 La personnalité juridiqueL’importance de la personnalité juridique est telle, que le législateur (c’est-à-dire l’autorité quia le pouvoir d’adopter des lois, soit l’Assemblée nationale au Québec) la consacre à l’article premierdu Code civil du Québec (C.c.Q.) en stipulant que «[t]out être humain possède la personnalitéjuridique; il a la pleine jouissance des droits civils. 12 » Par contre, il n’existe aucune définition précisedes termes «être humain» et de «personne», ni dans le C.c.Q., ni dans les autres lois provincialesquébécoises. C’est donc par déduction, suite à l’analyse de l’économie générale des dispositions duC.c.Q. 13 , qu’il sera possible de déterminer des critères permettant de trancher la question. En effet,on retrouve des indices dans le domaine de la succession 14 et dans celui du droit des obligations 15qui nous indiquent que la vie semble être le critère déterminant. Après analyse de ces indices, onpeut conclure que la personnalité juridique «commence et disparaît avec la vie» 16 , donc la naissanceet la mort sont des moments clés marquant respectivement le début et la fin de la personnalitéjuridique, et par conséquent des droits civils qui lui sont reliés, « tel le droit à la vie, à l’inviolabilité età l’intégrité de sa personne» 17 , qui sont sans doute les plus importants.À ce stade-ci, il est bon de préciser que le fœtus ne possède pas la personnalité juridique.En effet, la Cour suprême du Canada (C.S.C.) (la plus haute instance judiciaire du pays) a statué,95

dans l’affaire Tremblay c. Daigle 18 , que le fœtus n’était pas une entité distincte de la mère et que parconséquent ne possédait pas la personnalité juridique, se retrouvant ainsi sans droit ni protectionparticulière. Par conséquent, la naissance, soit la séparation physique de l’enfant et de la mère,semble constituer le premier critère pour la détermination du statut juridique de «personne». Alorsque ce critère a été déduit de la jurisprudence civile , le Code criminel (C.cr.) quant à lui estbeaucoup plus explicite et moins réticent sur la définition d’«être humain» ;«Un enfant devient un être humain au sens de la présente loi lorsqu’il est complètementsorti, vivant, du sein de sa mère :a) qu’il ait respiré ou non;b) qu’il ait ou non une circulation indépendante;c) que le cordon ombilical soit coupé ou non.» 19On remarque que le C.cr. utilise le terme «être humain» et non «personne». Cette différencede terminologie est sans incidence depuis que la C.S.C. s’est penchée sur la question 20 et qu’elle astatué «qu’il n’y avait pas à distinguer entre les deux termes, le mot «personne» étant synonyme del’expression «être humain». Il est donc aujourd’hui permis d’affirmer que «personne» et «êtrehumain» sont, en droit canadien, des mots interchangeables.» 21Par contre, la simple naissance (séparation physique de la mère) ne suffit par à l’octroi de lapersonnalité juridique. Effectivement,«[l]es tribunaux fixent le début de l'existence à la naissance de l'enfant, dansla mesure où l'enfant naît vivant et viable. Cette double condition découled'une interprétation de l'article 608 C.c.B.-C., repris par l'article 617 C.c.Q.portant sur les qualités requises pour succéder. La condition de naissancevivante et viable est reprise en matière de donation par contrat de mariage(art. 1840 C.c.Q.) et d'assurances (art. 2447 C.c.Q.).» [Nos soulignements] 2296

Ainsi deux nouvelles conditions s’ajoutent à la naissance; l’enfant doit être vivant et viable. Lapremière condition peut être vue comme une continuité du processus d’indépendance de la mère. Eneffet,«[l]a condition de naissance vivante sera considérée parfaite si l'êtrehumain a respiré complètement, s'il a la capacité d'avoir une vie autonomede celle de sa mère, ce qui n'exclut pas qu'il puisse requérir des soinsmédicaux.» 23Le fait qu’il meurt peu de temps suivant la naissance importe peu, l’essentiel est que pour uninstant, aussi court fût-il, l’enfant ait vécu par lui-même pour se voir attribué la personnalité juridique 24 ,à condition bien sûr que sa viabilité n’est pas été contestée avec succès.En ce qui concerne le second critère accessoire à la naissance, la viabilité«[…] fait appel à son potentiel de survivre. Ce potentiel se déterminepar expertise médicale. La viabilité est toutefois présumée lorsqu'il naît vivant. Ilappartient alors à la personne qui conteste la viabilité de faire lapreuve de la non-viabilité 25 » 26 .La preuve de la non-viabilité peut se faire de tous moyens, quoique l’expertise médicale resteun incontournable dans ce genre de situation 32 . Reste à qualifier cette expertise, car avec ledéveloppement de la technologie médicale, il est maintenant possible de prendre en main desprématurés présentant des problèmes de maturité de plus en plus importants 27 .32 Édith DELEURY et Dominique GOUBAU, Le droit des personnes physiques, 4 e éd, Cowansville, ÉditionYvon Blais, 2008, p.19.97

La viabilité est conditionnelle à deux critères : 1) une maturité adéquate, qui réfère au niveau dedéveloppement que doit avoir atteint le fœtus pour survivre, et 2) une bonne conformation, quis’établie par une constitution complète de l’enfant, i.e. que tous les organes vitaux sont présents et enétat de fonctionner 28 . D’un point de vue clinique, la viabilité d’un organisme se détermine par sacapacité de vivre par lui-même ex utero et de se développer, voir se reproduire. Le critère reproductifest surtout utilisé dans le domaine des organismes génétiquement modifiés, donc ne trouve pasnécessairement application dans la situation qui nous concerne. La survie d’un organisme dépend dubon fonctionnement de ses fonctions vitales soient, le cœur, l’activité cérébrale et la respiration.Il y a ainsi une présomption en faveur de la reconnaissance de la personnalité juridique auxprématurés et par conséquent de leur statut de «personne» et de leurs droits civils.1.2 Viabilité et droit aux soinsLa prestation de soins de nature médicale est intimement liée à la condition d’«être humain».En effet, le droit à la vie 29 implique que toute personne est en droit de recevoir des soins afin demaintenir au mieux son état de santé. Pour maintenir cet état, les soins d’ordre médicaux sontessentiels, or pour que ceux-ci puissent être prodigués, il faut respecter le droit à l’intégrité etl’inviolabilité de la personne 30 et par conséquent obtenir le consentement de la personne ou de sonreprésentant 31 , le cas échéant.Mais avant, encore faut-il être éligible à recevoir ses soins. En effet la Loi sur les services desanté et services sociaux 32 , qui met en place un «[...] régime de services de santé et de servicessociaux institué par la présente loi a pour but le maintien et l'amélioration de la capacitéphysique[…]» 33 , énumère des droits qui sont octroyés, d’après son économie, exclusivement à des«personnes». En effet, selon ses dispositions traitant du droit des usagers, «[t]oute personne a ledroit d'être informée de l'existence des services et des ressources disponibles dans son milieu enmatière de santé et de services sociaux ainsi que des modalités d'accès à ces services et à cesressources.» 34 ; «[t]oute personne a le droit de recevoir des services de santé et des servicessociaux adéquats sur les plans à la fois scientifique, humain et social, avec continuité et de façonpersonnalisée et sécuritaire.» 35 ; «[t]oute personne a le droit de choisir le professionnel oul'établissement duquel elle désire recevoir des services de santé ou des services sociaux.» 36 [Nossoulignements]98

On remarque ainsi l’importance de l’attribution de la personnalité juridique et tout le débatqu’elle suscite lorsqu’il s’agit de déterminer si la présomption de viabilité des très grands prématurésa été repoussée ou pas. En effet, si la présomption est levée, le prématuré serait-il en droit derecevoir ou d’exiger des soins ? Deux hypothèses alors se présentent. Soit le prématuré satisfait auxexigences de la personnalité juridique, voyant ainsi son droit à la vie protégé par la Loi 37 et ainsiaugmenter considérablement ses chances de survie, soit il ne passe pas le test, et la possibilité d’unrefus de soin équivaudra alors à une condamnation à mort. Seulement cette prise de consciencenous permet d’apprécier l’importance de la qualification de la viabilité des très grands prématurés, ils’agit pour eux littéralement d’une question de vie ou de mort. Devant la difficulté que représentel’application de ce critère dans le cas des très grands prématurés, «[l]e dernier mot sur la viabilité del’enfant revient donc à la profession médicale, et par voie de conséquence, au pouvoir souverain dujuge, lorsqu’il doit se prononcer sur une expertise en la matière.» 38Certains auteurs se questionnent sur le bien-fondé même de ce critère, car « […] le respectque l’on doit à tout être humain vivant plaide en faveur d’une reconnaissance de la personnalitéjuridique de l’enfant non viable avant sa mort, aussi temporaire ou conditionnelle qu’elle puisseêtre.» 39 Afin de complexifier un peu plus le tout, la Loi sur les services de santé et services sociaux 40stipule que «[l]e droit aux services de santé et aux services sociaux et le droit de choisir leprofessionnel et l'établissement prévus aux articles 5 et 6, s'exercent en tenant compte […] desressources humaines, matérielles et financières dont il dispose.» 41 Ainsi, la détermination de laviabilité d’un prématuré peut être influencée par des critères matériels. Cette considération n’est paslimitée au réseau de la santé, mais doit aussi être expliquée aux parents et prise en considérationpar ceux-ci lors de leur décision concernant le consentement aux soins pour leur enfant prématuré.Autant pour le réseau de la santé que pour les parents, la prise en charge d’un prématuré a desconséquences pécuniaires et matérielles importantes non négligeables qui doivent impérativementmis dans la balance lors de prise de décisions concernant l’avenir du prématuré.PARTIE II- PARENTS: DROITS ET DEVOIRSLes parents ont un rôle essentiel dans tout ce processus. En effet, en tant que détenteur del’autorité parentale, c’est eux qui ont le pouvoir de prise de décision en ce qui concerne le99

consentement aux soins du prématuré. En effet, l’inviolabilité de la personne et le droit à sonintégrité 42 ne peuvent être outrepassés sans le consentement libre et éclairé.«Le consentement exprimé doit être libre de toute contrainte. Il doit aussi êtreéclairé, c’est-à-dire que la personne, avant de s’engager, doit avoirl’information nécessaire pour prendre une décision en toute connaissance decause[…] Lapersonne doit pouvoir faire un véritable choix d’accepter ou derefuser les interventions proposées.» 43Il est important de tenir compte du fait que l’équipe soignante puisse induire aisément unecertaine «pression» de par leur position de professionnels de la santé 44 :«Pour être valide, « le consentement doit être libre ». Se situant à l'intérieur de la relationmédecin-patient, on comprend qu'il soit soumis aux différents facteurs qui influencentcette relation. Or n'existe-t-il pas « un climat de contrainte inhérent à » celle-ci? Ainsi, unpaternalisme médical exagéré, l'interprétation du « meilleur intérêt », l'agressivitéthérapeutique du médecin peuvent présenter une certaine forme de « coercition subtile »susceptible d'exercer une influence sur le consentement. Le patient peut également êtresoumis aux pressions venant de ses proches, des intervenants de la santé, qui peuventaltérer le caractère libre de la décision. D'autant plus qu'il semble souvent difficile dedistinguer la coercition ou la manipulation de la simple persuasion, du conseil ou del'influence.[…]Les limites de tous ordres ne peuvent être éliminées totalement, et rendent leconsentement fragile, mais le fait d'en être conscient constitue sans aucun doute uneétape essentielle à l'obtention d'un consentement le plus libre possible.» 45Dans le cas qui nous intéresse, le consentement ou le refus aux soins peut être donnépar les parents ou tuteurs étant donné le bas âge de l’enfant 46 , à condition que seul l’intérêt dese dernier ait guidé la décision 47 et que les risques entrepris soient opportuns et proportionnelsaux bienfaits espérés 48 . Il est important ici de préciser que ce mécanisme s’applique aux soinsrequis par l’état de santé de l’enfant, autrement il faudrait s’en remettre à d’autres dispositionsqui ne seront pas développées ici.100

Ce devoir de respect de l’intérêt de l’enfant peut entrer en conflit avec le fait que lessoins prodigués doivent être fait en fonction les ressources disponibles. En effet, légalement lesdeux positions se défendent, car chacune tire sa force de la Loi. Ce serait alors au juge detrancher en fonction des faits au cas par cas. Mais d’un côté éthique, peut-on vraiment accepterle fait limiter les soins sur une base purement matériel. Ne devrait-on pas protéger et entretenirla vie en faisant fi de toute considération pécuniaire ou matérielle ?PARTIE III- MÉDECIN: DEVOIRS ET OBLIGATIONSCorollaire au principe d’inviolabilité de la personne 49 , le devoir d’information qu’a le médecinen vue d’obtenir le consentement aux soins est primordial au respect des droits civils que confère lapersonnalité juridique. De plus, la réalisation satisfaisante de ce devoir est une condition sine qua nonà la validité du consentement ou du refus donné par la personne pouvant donné le consentement auxsoins. Ce devoir comporte deux volets, tout d’abord«[l]e médecin doit, sauf urgence, avant d'entreprendre un examen, uneinvestigation, un traitement ou une recherche, obtenir du patient ou de sonreprésentant légal, un consentement libre et éclairé.» 50et ensuite«[il] doit s'assurer que le patient ou son représentant légal a reçu les explicationspertinentes à leur compréhension de la nature, du but et des conséquences possiblesde l'examen, de l'investigation, du traitement ou de la recherche qu'il s'apprête àeffectuer. Il doit faciliter la prise de décision du patient et la respecter.» 51Le l’obligation d’obtention du consentement aux soins a comme base législative l’inviolabilitéde la personne, droit qui est consacré et reconnu par le Code civil du Québec :«Toute personne est inviolable et a droit à son intégrité. Sauf dans les casprévus par la loi, nul ne peut lui porter atteinte sans son consentement101

libre et éclairé 52 ;Nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle qu'ensoit la nature, qu'il s'agisse d'examens, de prélèvements, de traitementsou de toute autre intervention. 53 »Ce droit trouve même écho dans la Charte québécoise. 54Il est important de mentionner que l’état d’urgence permet de passer outre l’obtention duconsentement, et ce seulement dans des cas où la vie et/ou l’intégrité de la personne est menacé 55 .L’obtention d’un consentement valide engage alors le médecin, car il est alors tenu de laprestation des soins «consciencieux, attentifs, et conformes aux données de la science» 56 envers leprématuré. L’intensité du lien qui le lie alors à son patient est un lien de moyen. En effet,«[l]e médecin, comme tout professionnel, est tenu en principe à l'endroit dupatient à une obligation de moyens. En d'autres termes, il doit, dans lediagnostic et le traitement, se comporter comme un médecinraisonnablement prudent et diligent placé dans les mêmes circonstances. Ilne s'engage pas à guérir, à rétablir la santé du patient, ou même à lesoulager de ses maux, mais seulement à prendre les moyens raisonnablespour y parvenir.» 57Il se peut que le médecin se bute à un refus de la part des personnes pouvant consentir.Dans ce cas, s’il juge le refus injustifié, le médecin peut se tourner vers les tribunaux quitrancheront la question 58 .102

CONCLUSIONLes prématurés, plus particulièrement les très grands prématurés, sont au cœur de ceque l’on pourrait qualifier d’un flou juridique où plusieurs considérations sont à prendre encompte et parfois se confrontent. En effet, le juridique et le scientifique sont souvent deuxréalités bien distinctes qui doivent malgré tout ultimement s’accorder. Ces deux aspects d’unemême question évoluent constamment, et parfois de manière divergente. C’est en effet le cas ici,où nous retrouvons un discours juridique, imposant des conditions légales pour l’obtention et laprotection de droits, confrontant un discours médical, dont les connaissances et les technologiesne cessent de s’améliorer à un rythme tel que le droit semble même accusé un certain retardd’adaptation.Nous retiendrons que juridiquement, pour être reconnu aux yeux de la Loi à titre d’êtrehumain, l’enfant doit satisfaire trois critères ; 1) la séparation physique de sa mère, soit lanaissance, 2) il doit être vivant, aussi éphémère que soit sa vie et 3) il doit être viable. C’estd’ailleurs autour de ce dernier que tourne toute la polémique de la question des très grandsprématurés. En effet, les avancées de la science permettent des miracles de plus en plusimpressionnants en palliant a des degrés d’immaturité de plus en plus importants, ce qui remeten question l’évaluation juridique de la viabilité jusque dans sa pertinence même 59 . Le tout prisdans un contexte où les ressources, tant au niveau du réseau de la santé qu’au niveau desparents, sont limitées et parfois insuffisantes comparées à ce que la prise en charge d’un trèsgrand prématuré requiert.C’est sur ce fond de toile abstrait que les parents ou tuteurs doivent prendre unedécision libre et éclairée afin de consentir ou pas aux soins qui sont à leur disposition.Corollairement, le médecin doit informer ces derniers le mieux possible et devra prendre lesmesures pour s’assurer que leur décision soit respectée au mieux, à moins que l’intérêt del’enfant aille à l’encontre de celle-ci, auquel cas un tribunal tranchera 60 .Dans le droit actuel, le fœtus canadien n’a pas le statut de personne, et n’est donc pasprotégé. Le débat, bien que le plus haut tribunal du pays se soit déjà positionné sur la question,entourant les droits du fœtus reste d’actualité et revient parfois dans les discussions deslégislatures fédérales et provinciales.En arrière-plan de la difficulté de l’établissement de la viabilité du prématuré, se cacheen fait une difficulté d’évaluation. En effet, un prématuré présente des caractéristiques qui lui103

sont uniques selon son âge et sa constitution. Ainsi, les spécialistes de la santé peuventdifficilement prévoir avec précision les complications auxquelles ils auront à faire face et cecijette un voile opaque sur le devenir de l’enfant que l’on tente de sauver. Considérant cetteincertitude, il est justifié de se demander si les efforts investis dans sa survie sont réellementdans son intérêt à long terme.RÉFÉRENCES1 Statistique Canada, CANSIM, tableau 102-0512, produit n°84-537-XIE au catalogue,adresse URL : http://www.statcan.gc.ca/tables-tableaux/sum-som/l02/cst01/health26-fra.htm2 Statistique Canada, Espérance de vie, consulté en ligne à l’adresse URLhttp://www.statcan.gc.ca/pub/82-229-x/2009001/demo/lif-fra.htm.3 Michel T. GIROUX, «L’autonomie de la femme enceinte et la protection de l’enfant ànaître : une perspective éthique», dans Autonomie et protection, Service de la formationcontinue du Barreau du Québec, 2007, (La Référence), EYB2007DEV1267.4 Statistique Canada. Tableau 102-4303 - Indicateurs reliés à la naissance (faible poidset poids élevé à la naissance, petit et gros pour l'âge gestationnel, naissances prématurées),selon le sexe, moyenne de trois ans, Canada, provinces, territoires, régions sociosanitaires etgroupes de régions homologues, occasionnel (nombre sauf indication contraire), CANSIM(base de données), adresse URL http://www5.statcan.gc.ca/cansim/pickchoisir?lang=fra&p2=33&id=10243035 Société canadienne de pédiatrie, Les conseils et la prise en charge en prévision d’unetrès grande prématurité, adresse URL : http://www.cps.ca/fr/documents/position/la-priseen-charge-en-prevision-tres-grande-prematurite104

6 Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth frominfancy to adulthood. Lancet 2008;371(9608):261-9. ; Guillén Ù, DeMauro S, Ma L et coll.Survival rates in extremely low birthweight infants depend on the denominator: Avoidingpotential for bias by specifying denominators. Am J Obstet Gynecol 2011; 205(4):329.e1-7.7 Société canadienne de pédiatrie, Les conseils et la prise en charge en prévision d’unetrès grande prématurité, adresse URL : http://www.cps.ca/fr/documents/position/la-priseen-charge-en-prevision-tres-grande-prematurite8 Anomalies du système respiratoire, cardiaque, neurosensoriel, hématologique,endocrinien et d’alimentation, nutrition et croissance.9 Thuy Mai Kuu, Problématiques médicales et neurodéveloppementales du grandprématuré, CHU Ste-Justine, adresse URL : http://www.chu-saintejustine.org/documents/Pro/Suivi%20du%20premature.pdf10 Art. 10 al.1 C.c.Q.11 Art. 114 al.1 C.c.Q.12 Art. 1 C.c.Q.13 Édith DELEURY et Dominique GOUBAU, Le droit des personnes physiques, 4 e éd,Cowansville, Édition Yvon Blais, 2008, p.11.14 Art. 6127 C.c.Q.15 Art. 1840 et 2447 C.c.Q.16 Édith DELEURY et Dominique GOUBAU, Le droit des personnes physiques, 4 e éd,Cowansville, Édition Yvon Blais, 2008, p.11.17 Art. 3 C.c.Q.105

18 Tremblay c. Daigle, [1989] 2 R.C.S. 539.19 Art. 223 (1) C.cr.20 R. c. Sulivan, [1991] 1 R.C.S. 489.21 Édith DELEURY et Dominique GOUBAU, Le droit des personnes physiques, 4 e éd,Cowansville, Édition Yvon Blais, 2008, p.12.22 Richard jr., LA CHARITE, «L’existence de la personne physique», dans Personne, familleet successions, Collection de droit 2011-2012, École du Barreau du Québec, vol. 3, 2012, (LaRéférence), EYB2012CDD104.23 Richard jr., LA CHARITE, «L’existence de la personne physique», dans Personne, familleet successions, Collection de droit 2011-2012, École du Barreau du Québec, vol. 3, 2012, (LaRéférence), EYB2012CDD104.24 Édith DELEURY et Dominique GOUBAU, Le droit des personnes physiques, 4 e éd,Cowansville, Édition Yvon Blais, 2008, p.19.25 Allard c. Monette, (1928) 66 C.S. 291.26 Richard jr., LA CHARITE, «L’existence de la personne physique», dans Personne, familleet successions, Collection de droit 2011-2012, École du Barreau du Québec, vol. 3, 2012, (LaRéférence), EYB2012CDD104.27 Édith DELEURY et Dominique GOUBAU, Le droit des personnes physiques, 4 e éd,Cowansville, Édition Yvon Blais, 2008, p.19.28 Robert. P. Kouri et Suzanne Philips-Nootens, L’intégrité de la personne et leconsentement aux soins, 2 e éd. Cowansville, Éditions Yvon Blais, 2005, par. 98.29 Art. 3 C.c.Q.106

30 Art. 10 C.c.Q.31 Art. 11 C.c.Q. ; Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2, art. 9.32 Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2.33 Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2, art. 1.34 Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2, art. 4.35 Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2, art. 5.36 Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2, art. 6.37 Art. 3 C.c.Q. et Loi sur les services de santé et services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2.38 Robert P. KOURI et Suzanne PHILIPS-NOOTENS, L’intégrité de la personne et leconsentement aux soins,2 e éd., Cowansville, Éditions Yvons Blais, 2005, par. 98.39 Robert P. KOURI et Suzanne PHILIPS-NOOTENS, L’intégrité de la personne et leconsentement aux soins,2 e éd., Cowansville, Éditions Yvons Blais, 2005, par. 100.40 Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2.41 Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2, art. 13.42 Art. 10 C.c.Q.43 Édith DELEURY et Dominique GOUBAU, Le droit des personnes physiques, 4 e éd,Cowansville, Édition Yvon Blais, 2008, p.117.44 Michel T. Giroux et al. , L’extrême prématurité ; Les enjeux parentaux, éthiques etlégaux, Sainte-Foy, Presses de l’Université du Québec, 2005, p.40.107

45 Robert P.KOURI, Suzanne PHILIPS-NOOTENS et Pauline LESAGE-JARJOURA, Élément deresponsabilité médicale-Le droit dans le quotidien de la médecine, 3 e éd. ,2007, (LaRéférence), EYB2007RCM10, par. 207 tel que cité dans Michel T. Giroux et al. , L’extrêmeprématurité ; Les enjeux parentaux, éthiques et légaux, Sainte-Foy, Presses de l’Universitédu Québec, 2005, p.40.46 Art. 14 al. 1 C.c.Q.47 Art. 12 al.1 C.c.Q.48 Art. 12 al.2 C.c.Q.49 Édith DELEURY et Dominique GOUBAU, Le droit des personnes physiques, 4 e éd,Cowansville, Édition YvonBlais, 2008, p.117. ;Jean-Louis Baudouin et Patrice Deslauriers, La responsabilité civile, vol.II «Laresponsabilité professionnelle», 7 eéd., 2007, (La Référence), EYB2007RES5, n° 2-47. ;Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q. c. S-4.2, art.8. ;Code de déontologie des médecins, R.R.Q. 1981, c.M-9, r.17, art. 28-29.50 Code de déontologie des médecins, R.R.Q. 1981, c.M-9, r.17, art. 28.51 Code de déontologie des médecins, R.R.Q. 1981, c.M-9, r.17, art. 29.52 Art. 10 C.c.Q.53 Art. 11 al.1 C.c.Q.108

54 Charte des droits et libertés de la personne, L.R.Q., c. C-12art. 1.55 Art. 13 C.c.Q.56 X. c. Mellen,[1957] B.R. 389, 419.57 Jean-Louis Baudouin et Patrice Deslauriers, La responsabilité civile, vol.II «Laresponsabilité professionnelle», 7 e éd., 2007, (La Référence), EYB2007RES5, n° 2-31.58 Art. 16 al.1 C.c.Q.59 Robert P. KOURI et Suzanne PHILIPS-NOOTENS, L’intégrité de la personne et leconsentement aux soins,2 e éd., Cowansville, Éditions Yvons Blais, 2005, par. 100.60 Art. 16 al.1 C.c.Q.109

L’influence de la prématurité et du sexe de l’enfant sur sesperspectives de santéCHAPITRE VI: ANALYSE TRANSDISCIPLINAIREPar :Eric Boucher, Geneviève Cormier, Marie-Christine Gérard Hudon,Stéphanie Roberge**Les auteurs ont contribué également à la rédaction de ce chapitre110

INTRODUCTION 33Un accouchement prématuré peut parfois dégénérer en une situation très angoissante pour les parentsconcernés. Dans un moment aussi pénible, plusieurs questions peuvent venir les hanter : Est-ce quenotre bébé survivra ? Aurons-nous à prendre la décision de le réanimer ? Notre enfant vivra-t-il avec desséquelles ? À quel moment devrait-on cesser ou refuser les traitements, décision pouvant mener à sa mort ?Les parents peuvent également se demander s’ils ont la même perception des choses entre eux et s’il estpossible de prendre une décision éclairée dans l’émotion du moment. La responsabilité de l’équipe médicale 34est d’informer les parents, le plus adéquatement possible, de toutes éventualités au sujet de la survie et del’avenir de leur enfant afin qu’ils trouvent leur voie dans cette situation. L’information est d’autant plusdélicate à transmettre qu’elle varie en fonction du sexe du bébé né à la limite de la viabilité.La réflexion sur la grande prématurité présentée ici s’est principalement penchée sur deux questions :Quels paramètres devraient être utilisés par les donneurs de soins quand il s’agit de décider de ressusciter ounon un nourrisson né à la limite de la viabilité ? Y aurait-il des problèmes éthiques à décider de fournir auxparents des informations médicales différentes selon le sexe de leur bébé, puisque le pronostic semble varieravec celui-ci ? Il est plutôt difficile de répondre à ces deux questions à l’aide des connaissances d’une seulediscipline. Une approche transdisciplinaire 35 assemblant les connaissances élaborées dans les chapitresprécédents s’avère donc pertinente afin de répondre le plus adéquatement possible à ces questions.L’INFORMATION TRANSMISE AUX PARENTSTel que mentionné précédemment, la responsabilité de bien informer les parents échoit à l’équipemédicale [1]. Dans les premiers moments suivant la naissance de l’enfant prématuré, l’information sur son étatde santé est souvent très limitée ou encore non disponible. L’équipe médicale doit souvent se rabattre sur des33 Les limites de cet avis : les questions reliées à l’impact du genre de l’enfant (c.-à-d. : conséquences etattentes sociales reliées au sexe) sur les traitements qu’il reçoit n’ont pas été abordées. Par exemple, nouspourrions nous demander: Outre les différences physiologiques, les perceptions et les attentes reliées au sexeont-elles un impact sur la durée et/ou la nature des soins reçus par un grand prématuré né à la limite de laviabilité ? Il est également important de souligner que cette réflexion n’a pas tenu compte des conséquencessocio-économiques réelles et potentielles suite à ces décisions. Notons par exemple les coûts associés auxtraitements médicaux et à la perte de productivité qui peuvent être très élevés. De plus, le rôle, les obligationset le degré d’implication des autres professionnels œuvrant en néonatalogie (travailleurs sociaux,psychologues, etc.) n’ont pas été explorés et devraient être inclus dans une prochaine réflexion.34 L’équipe médicale peut être composée de médecins spécialisés, d’infirmières, de psychologues et detravailleurs sociaux.35 Une stratégie novatrice impliquant la collaboration entre différentes disciplines scientifiques permettant unregroupement du savoir et un meilleur approfondissement de la réflexion.111

critères de nature clinique et épidémiologique pour formuler ses recommandations aux parents. Ces critèrespeuvent reposer sur l’état de santé de la mère, qui inclut un âge avancé, des désordres hypertensifs ou desantécédents d’accouchement prématuré [2, 3]. De plus, des critères comme l’âge gestationnel, le poids et lesexe du fœtus sont également pris en compte par l’équipe médicale dans l’élaboration de sesrecommandations [4, 5] (voir Chapitre I). Les traitements donnés à la femme à risque d’accoucherprématurément ainsi que ceux reçus par l’enfant après la naissance peuvent également influencer la décisionde réanimer ou non cet enfant né à la limite de la viabilité [2]. En plus de ces paramètres, les parents et lesmédecins auront à tenir compte de l’accessibilité aux soins de néonatalogie et du degré d’expérience del’équipe médicale. En effet, il est plus facile d’avoir accès à des soins spécialisés dans les grands centresurbains, comparativement aux régions éloignées, et cela peut avoir des conséquences importantes sur l’avenirde l’enfant.LES SÉQUELLES DE LA PRÉMATURITÉLa réanimation d’un bébé très prématuré peut mener à des conséquences tragiques sur sa santé enaugmentant, par exemple, les risques de syndrome de détresse respiratoire (SDR) et d’hémorragieintraventriculaire. Les conséquences à long terme qui affectent l’enfant peuvent inclure la dyspraxie 36 et desproblèmes respiratoires chroniques [6]. De plus, on observe particulièrement chez les grands prématurésdavantage de retard mental, de retard de développement, de retard dans l’acquisition des compétences decommunication et plus de déficit d’attention et de manque de confiance en soi (voir Chapitre III). Il estimportant de rappeler que comparativement aux filles, les garçons nés prématurément sont plus à risque dedévelopper la majorité des séquelles mentionnées plus haut et ce, à un âge gestationnel similaire (voir autreschapitres).PRISE DE DÉCISION : CONSENTEMENT LIBRE ET ÉCLAIRÉDans un contexte de grande prématurité, il peut être très difficile pour les parents de prendre unedécision libre et éclairée, puisqu’ils sont à la fois juges et parties prenantes de la situation (voir Article 10 duCode civil du Québec). Peu importe la décision qu’ils prendront, cette dernière aura un impact sur leur proprevie et sur celle de l’enfant, ce qui peut mener à de l’anxiété, un risque de dépression et d’épuisement oud’autres effets négatifs sur le couple. Les parents sont aux yeux de la loi les seuls responsables de la décisionconcernant la réanimation, les traitements et, dans le cas où ce choix ultime se pose, la demande d’arrêt destraitements pour l’enfant prématuré. Leurs décisions doivent toujours être prises dans le meilleur intérêt del’enfant. L’équipe médicale doit se limiter à son devoir moral et légal 37 d’informer les parents sur l’état desanté de leur enfant, sur les conséquences que cet état peut avoir sur le développement éventuel de ce36 Désordre moteur pouvant avoir comme origine la paralysie cérébrale.37 Cette obligation n’est d’ordre légal que si l’enfant est né vivant et viable. Ces conditions et leursconséquences sont décrites plus en profondeur dans le Chapitre V.112

dernier et sur toutes les avenues possibles de traitements, incluant les soins palliatifs. Dans certainessituations, l’équipe médicale peut proposer de procéder à une réanimation d’attente 38 , comme par exempledans les cas où l’information disponible comporte des éléments contradictoires ou lorsqu’il y a indécision de lapart d’un ou des parents. Cela permet à la fois de compléter le bilan de l’état de santé du bébé et d’offrir auxparents la possibilité de prendre leurs décisions en absence de la pression qu’exerce la situation d’urgencequ’est la réanimation primaire 39 . La réanimation d’attente peut être vue comme une réanimation temporairepermettant de reporter la prise de décision à un moment ultérieur. Elle peut donc faciliter l’obtention d’unconsentement libre et éclairé. Si le clinicien considère que la décision parentale n’a pas comme objectif lemeilleur intérêt de l’enfant, et dans ce cas seulement, il peut faire appel à un tribunal qui prendra position etrendra un jugement final.LES LIMITES DU PRONOSTICCertaines difficultés peuvent survenir lors de la prise de décision de la réanimation d’enfants trèsprématurés. Dans l’état actuel des connaissances, la plupart des paramètres épidémiologiques ne peuventprédire avec certitude, sur le plan individuel, la présence ou la sévérité des séquelles avec lesquelles l’enfantdevra composer. Il n’existe présentement aucun critère permettant de prédire la gravité du SDR avant lanaissance ou au moment des premières procédures de réanimation, mais certains facteurs de risques sontreconnus. Par exemple, les garçons nés prématurément ont un moins bon pronostic que les filles, par contre,cela ne signifie pas que l’ensemble des garçons aura un mauvais pronostic. De plus, l’efficacité d’un traitementou la gravité des séquelles liées à son usage ne peut être, sur le plan individuel, prédit avec certitude. Ainsi,pour un certain nombre d’enfants, quel que soit le sexe, la corticothérapie anténatale s’avère inefficace [7] oucrée des séquelles neurologiques de plus ou moins grande importance. Heureusement, des recherches sont encours afin d’identifier de nouveaux paramètres et outils pronostiques (voir Chapitre II). Ceux-ci permettraientde déterminer le niveau de préparation de l’enfant à la vie extra-utérine et d’obtenir un pronostic plus précispour ce dernier. Cela permettrait également d’envisager une intervention personnalisée selon la condition del’enfant, donc de minimiser les conséquences néfastes de la grande prématurité.LES PRINCIPES GUIDANT LA PRISE DE DÉCISIONLa responsabilité des donneurs de soins ne se limite pas à traiter leurs jeunes patients et à informer etconseiller les parents sur la meilleure démarche à entreprendre. Il n’est pas seulement question de sauverl’enfant, mais de prendre tous les moyens nécessaires pour qu’il ait le moins de séquelles possibles et une38 Une réanimation d’attente est effectuée dans l’attente d’une décision médicale ou parentale. Cetteréanimation n’implique pas nécessairement tous les traitements nécessaires à la survie à long terme del’enfant et n’empêche en rien l’arrêt de ceux-ci (i.e. : arrêt de l’assistance respiratoire).39 Première réanimation effectuée dès la naissance, nécessaire dans la majorité des cas de prématuritéextrême.113

qualité de vie acceptable. Ainsi, en ce qui concerne les grands prématurés nés aux limites de la viabilité,l’équipe médicale fait principalement face à deux objectifs : la protection de la vie et la maximisation de laqualité de vie. L’équipe médicale a pour responsabilité de marier ces deux principes dans le meilleur intérêt del’enfant. Afin que les décisions soient réellement prises dans l’intérêt de l’enfant, il faut éviter de baser cellescisur l’état émotif des parents, et ce, même si l’équipe médicale doit s’en préoccuper. Lors de larecommandation faite aux parents au sujet de la poursuite des traitements ou leur arrêt, le médecin se basesur des principes éthiques afin d’analyser de manière rationnelle l’ensemble des facteurs pouvant entrer dansle processus décisionnel. Certains grands principes éthiques sur lesquels on s’appuie dans ce domaine peuventse résumer ainsi : le respect de la vie humaine, le respect de l’autonomie de la personne, le principe de labienfaisance et de la non-malfaisance, et le principe d’équité. Au-delà des grands principes que le médecindoit toujours considérer, il a été suggéré dans ce contexte particulier que soit mis en application un autreprincipe : le principe de précaution 40 . Sachant que plusieurs des traitements que reçoivent les grandsprématurés comportent des risques pour la qualité de vie de l’enfant, le principe de précaution pourrait êtreappliqué lors de la prise de décision quant au sort des bébés nés à la limite de la viabilité. Ce principe peut êtreinvoqué lors de la recommandation médicale et dans le fondement de la décision parentale liée à un arrêt detraitement, puisqu’il vise à limiter le risque que l’enfant vive avec des séquelles importantes (voir Chapitre IV).L’application du principe de précaution doit reposer sur des données scientifiques solides. Étant donnél’absence de certitude scientifique au sujet d’un risque de préjudice grave ou irréversible lorsqu’il s’agit d’ungrand prématuré en particulier, le principe de précaution doit être appliqué avec nuance. Il doit tenir comptedes données épidémiologiques, du pronostic prévisible et de l’analyse de l’ensemble des paramètres de laviabilité et de la qualité de vie. La non-action a pour résultat la mort de facto de la grande majorité des grandsprématurés [8]. Dans tous les cas, la décision prise devra être dans le meilleur intérêt de l’enfant.L’INFLUENCE DU SEXE SUR LA SANTÉ DE L’ENFANTLes données scientifiques au sujet de la grande prématurité démontrent que certaines conséquencespeuvent être différentes selon le sexe du fœtus, ces dernières pouvant parfois être moins graves chez les filles.Comme la société contemporaine travaille à l’amélioration de l’égalité entre les hommes et les femmes àplusieurs niveaux, il pourrait être délicat de faire une distinction sexuelle concernant le pronostic desprématurés. Cependant, dans ce contexte d’extrême prématurité, fournir aux parents des informationsmédicales différentes selon le sexe de leur bébé s’avère non seulement adéquat, mais constitue la seuleavenue éthiquement et juridiquement acceptable. En effet, fournir des informations incomplètes ou omettrede fournir certaines informations va à l’encontre de la définition du consentement libre et éclairé et estcontraire au cadre déontologique des médecins. Toutefois, une décision uniquement basée sur le sexe serait40 Le principe de précaution stipule qu’en absence de certitude scientifique absolue, l’existence d’un risque depréjudice grave ou irréversible doit mener à la non-action. Il ne suffit plus de tenter de prévenir les risquesconnus dont la survenance peut faire l’objet d’un calcul de probabilité.114

inappropriée, car ce n’est qu’un des facteurs déterminant le pronostic de l’enfant. En conclusion, il seraitpréférable de ne pas percevoir un discernement sexuel comme une discrimination négative, mais plutôtcomme la possibilité d’offrir un traitement plus adapté à chaque patient.CONCLUSIONCette réflexion transdisciplinaire permet de conclure que le médecin doit utiliser les connaissancesprovenant de diverses disciplines pour informer adéquatement les parents sur l’état actuel de l’enfant né à lalimite de la viabilité. L’information doit être transmise aux parents en termes compréhensibles afin que leurdécision soit prise de façon libre et éclairée. Après tout, ce sont les parents qui ont la responsabilité et lepouvoir légal de la décision finale. Ce dernier point soulève, pour le personnel soignant, un défi decommunication, ainsi qu’un défi d’écoute des inquiétudes et des interrogations des parents. Par ailleurs, lesquestions reliées à la grande prématurité qui ont été soulevées au cours de cet avis demeurent complexes etnécessitent encore réflexion.115

RÉFÉRENCESOuvrages générauxVersion électronique de ce livre : http://www.fmed.ulaval.ca/prema/Forum transdisciplinaire (05-06-2008 au 01-06-2009)http://www.cours.fmed.ulaval.ca/e/eth65453/menu-accueil/accueil/Participants : E. Boucher, E. Bresson, M. Carpentier, G. Cormier, M. Côté, R. , A-M. Gagné, M-C.Gérard Hudon, J. Plante, S. Roberge, T. Seaborn, M. SimardMentors : R.D. Lambert, Y. TremblayAvis unidisciplinaireshttp://www.cours.fmed.ulaval.ca/e/eth65453/etat-des-connaissances/Document synthèse en épidémiologie, S. Roberge, 26-03-2009, Aspects épidémiologiques de la prise dedécision concernant les bébés nés au seuil de la viabilité.Document synthèse en sciences fondamentales, E. Boucher, E. Bresson, G. Cormier, M. Côté, M-C. GérardHudon, J. Plante, T. Seaborn, M. Simard, 18-11-2008, Les aspects biomédicaux de l’influence du sexe del’enfant qui naît prématurément sur ses perspectives de santé.Document synthèse en psychologie et santé des populations, A-M. Gagné, 18-11-2008, L’influence de laprématurité sur les paramètres sociaux et psychologiques de l'enfant et de ses parents.Document synthèse en éthique, M. Carpentier, 26-11-2008, L’influence du sexe de l’enfant qui naîtprématurément sur ses perspectives de santé: quelques considérations éthiques.Document synthèse en droit, P-L Simard, 01-01-2013, Les grands prématurés : légalement vivant ?Document synthèse en droit, Caroline Chauprade, 15-04-2009, L’influence du sexe de l’enfant qui naîtprématurément sur ses perspectives de santé. Certains aspects juridiques.Autres références1. Kouri RP, Philips-Nootens S: L'intégrité de la personne et le consentement aux soins. In: Blais ÉY, ed., 2e éded. Cowansville (Québec), 2005; 738 p.2. McGuire W, Fowlie P: ABC of preterm birth. Malden, Massachusetts: BMJ Publishing Group Limited, 2005.(Ltd BP, ed.116

3. McManemy J, Cooke E, Amon E, Leet T: Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007;196(6): 576 e1-6; discussion 576 e6-7.4. Kelly MM, RN, MSN, CRNP: The Basics of Prematurity. J Pediatr Health Care 2006 20: 238-244.5. Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D: Prediction of survival for preterm births by weight andgestational age: retrospective population based study. BMJ 1999; 319(7217): 1093-7.6. Norman J, Greer I: Preterm Labour Managing Risk in Clinical Practice, First Publish ed. Cambridge:Cambridge University Press, 2005.7. Jobe AH, Ikegami M: Lung development and function in preterm infants in the surfactant treatment era.Annu Rev Physiol 2000; 62: 825-46.8. Cadre d’application de la précaution dans un processus décisionnel scientifique en gestion du risque.Ottawa: Gouvernement du Canada, 2003.117