Pathomimie - Diplôme universitaire de cicatrisation des plaies ...

PATHOMIMIEDéfinitionsPlaie : ouverture dans les chairs, les tissus, due à unecause externeDr N. FETON-DANOUHôpital Bichat29 Mai 2013DU Cicatrisation des plaies, brûlures et nécroses, Paris VIIEtymologie : pathomimie= qui mime une pathologieLe patient est l’auteur de ce mimeIl crée lui-même la lésion= Mie artificielle : Trouble factice (factitious disorder)= Dermatose auto-provoquée= self-inflicted lesionsPathomimie• Maladie factice (artificielle)• Entièrement provoquée par le malade luimême(dissimule sa responsabilité dans l’apparitiondes lésions)• Dans un état de conscience claire• Dans le but probable de :JOUER le RÔLE de malade (être objetd’intérêt de la part du corps médical)MALADIES FACTICES(tout peut être mimé)Symptômes physiques ou psychiques1) physiques :- fièvres- douleurs- hémorragies- dermatoses : les plus fréquentes…2) psychiques :- dépressions,- délires …Prévalence variable (1à10%): sous et sur-estiméeDermatoses auto-provoquées• Toujours : Geste auto-offensif sur le corps(ongles / instruments)• Pourquoi ? Traduction souffrance psychiquegrave et ancienne (violences antérieuresphysiques et/ou émotionnelles)• C’est donc un Trouble des Conduites :trouble psychique où la peau est prise pourcible1

Pathomimie cutanée (PMC)- Elle touche le revêtement cutanéo-muqueux oules phanères- Ce sont les plus fréquentes :- revêtement cutané facile à atteindre et àléser- visibles au regard de l’autre- La maladie n’est cutanée qu’en apparenceDEFINIR1) production intentionnelle et secrète de lésionscutanées : elle se fait à l’insu de l’entourage et del’équipe soignante2) motivation (inconsciente) la plus apparente de cetteconduite = jouer le rôle de malade3) Il n’existe pas de motifs extérieurs à cetteconduite : sans recherche de bénéfice matérielHISTORIQUE• 1731, Mac Cormac : ulcération mammaire + paralysie dejambe• 1863, Gavin : maladies factices et feintes, chez les soldatset marins (poudre de fusil)• 1889, Kaposi : « zona gangreneux et hystérique » chezdes jeunes femmes• 1908, Dieulafoy : escarres récidivantsconduisant à l’amputation du bras gauche, ilemploie le terme de pathomimie etdémontre le caractère auto-provoqué (époquede Charcot – intérêt pour la neuropsychiatrie et la scènesomatique)CLINIQUE• Aspects très variés selon les moyens utilisés• Début brutal,en peau saine• Lésion évoluéed’emblée• Contours géométriques,bords abrupts2

Formes Cliniquesimagination (+/- spectaculaire)• Excoriations• Ulcérations (cutanées, muqueuses ou forage del’ongle)• Abcès, cellulites d’inoculation• Brûlures par corrosifs chimiques,caustiques ménagers,ou physiques• Contusions toujours affirmées comme spontanées• Oedèmes par garrots ou ligatures (sillon en amont del’œdème)• Emphysème cutané par insufflation d’airDifficile si mime tableau existant (ulcère de jambe) ou se surajoute àune pathologie réelleTopographie• N’importe quelle zone du tégument• Les plus facilement accessibles (maindominante), ++visage et bras• Le visage :- lésions figurées qui défigurent- lésions données à voir, exhibées defaçon provocante3

Evolution• Récurrente, chronique mais capricieuse :guérison rapide ou cicatrisation traînantepar surinfection inexplicable, coexistenced’éléments d’âge différent• Risque de complications graves :- mise en jeu du pronostic vital(septicémie, gangrène…)- gestes chirurgicaux lourds(amputation)Ce qui domine1) la bizarrerie des lésions :- aspect géométrique,- survenue brusque en peau saine- sémiologie discordante (aspect cliniquedouleur)2) le caractère spectaculaire, exhibé3) un certain flou sur la clinique de début /brutal4) l’anamnèse : (souvent au décours d’un accidentpathologique même minime) variabilité desrenseignements fournisCe qui surprend : ne ressemble à rien : échecdiagnostique ressemble à un tableau clinique connumais : échec thérapeutique4

Ce qui doit alerter :tableau énigmatique1) Proximité avec le milieu médical :- activité professionnelle- maladie chronique dans l’entourage- accès au savoir médical par un proche2) Histologie : nécrose superficielle, sans atteintevasculaire, non spécifique (flou)3) Multitude d’antécédents et d’intervenantsmédicaux4) Absence de diagnostic précis, divergence desavisRépétition et divergence des avisclinique, diagnostique, thérapeutique=• Souligne l’échec médical• Ancre le patient- dans la « réalité » de sa maladie- dans sa fixation aux soignantsLa preuve de la supercherieNe doit pas être révélée au patient, maispeut être acquise de façon :1) matérielle : « objet du délit » découvertdans les effets personnels2) biologique : germes fécaux retrouvésdans la peau3) thérapeutique : guérison rapide souspansement occlusifEvidence Clinique, et pourtantRetard au Diagnostic• Difficile d’imaginer que son patient provoque luimêmeses lésions• Peur d’ignorer une pathologie organique atypique• Authentique dermatose, que le trouble factice vient2rt dupliquer ou compliquer (PMC d’aggravation)• Lésions cutanées(souvent mono-symptomatiques)accompagnées d’un autre trouble factice (fièvre aulong cours…)5

Pourquoi ce rôle de malade ?la maladie pour exister« une façon d’être quelqu’un »Le patient est mû par le désir d’être :- considéré comme malade- soigné : objet de toutes les attentions(+++médecins)Etre objet d’intérêt > être sujet d’intérêt(mésestime de soi)Tisser un lien social (avec le corps médical)inexistant par ailleursTout commence dans l’enfanceEnfant en carence affective (séparation, abandon,violence) maladie organique en réponse investissement des soins corporels et dessoignants (dévoués) retrouve un sentiment d’amour et d’existenceAdulte en carence affective (objet d’amour perdu) cherche à retrouver affection, attention provoque la nécessité de soins corporels création de lésions factices(Lui permet aussi de prendre l’initiative de l’agression)Trouble des conduites• C’est une maladie psychiatrique (DSM IVrévisé)• La lésion cutanée résulte d’uncomportement particulier• Le trouble psychique est primitif : le «passage à l’acte » est une mise en acteintentionnelle sur la peau qui est prisepour ciblePourquoi la peau ?etUne peau de souffrance=le problèmela solution au problème6

Pour imaginer un tel tableauil faut comprendreLa fragilité des LimitescorporellepsychiquePeau : enveloppe contenante / permettant leséchanges poreuse, pénétrableDermatose double-peau :une limite cutanée protectriceune identité de surfaceLa peau comme limite est à la foisle problème psychiquela solution corporelle au problèmeUne peau de souffrance comme identitéde surface• Toucher la peau / la limite : c’est un moyende la figurer, de se réassurer de son existence,et d’en garder le contrôle• Dimension destructrice+/- rafistolage, +/- réappropriationPas de type spécifique de personnalitémais souvent borderline / état limite(instabilité)Pour comprendre un tel tableauil faut rechercher1. Masochisme intense gravité des lésions corporelles infligées souffrance comme satisfactionviolence permettant le rapprochement àl’autre2. Pauvreté des investissementsrelationnels et sociauxne pas être sujet d’intérêt être objetd’intérêtPour comprendre un tel tableauil faut rechercher3. Dépendance affective importantePrivation dans l’enfance (+/- violences) investissement sur la figure du médecin engagement dans des activités de soin (identification)4. Fragilité narcissique / vulnérabilité dépressivePeu d’estime de soiPeur d’être mal-jugéede perdre l’amour de l’autreRéactivité +++ aux situations d’abandonpertes réelle(deuil) ou fantasmatique(perte d’estime d’un proche)++ Femme jeuneAutres formes cliniques• 1) enfant (++ par procuration : syndrome deMeadow)• 2) homme : trouble psychotique (personnalitéparanoïaque – méfiant, rigide, intolérant)• 3) sujet âgé : >80ans7

Attention / AMBIVALENCELe devenir PathomimeDepuis l’enfance :1. la dépendance affective estrecherchée mais risquée voireintolérable la maladie est le seul espace decontrôle, de liberté (maladie-refuge), laseule façon de rester maître du jeu2. la « bonne figure affective » n’estpas fiable : celui qui aime peut aussi êtrecelui qui abandonne, qui est violentENFANT1)besoin,demande d’amour2)menace derupture,d’abandonAutre pasfiableAltérationde laconfianceADULTE PM1) -relation médicalefusionnelle-patient coopérant(demandeur de soins, mais attentionà une fausse docilité)2) -relation de rejet-patient déçu dusoignant-méfiance, défianceLa figure d’attachementinfantileParentale : possiblementmauvaise, défaillanteSoignante : trop bonne,image de sauveurLa figure « bonne » estaussi redoutée, rejetéeAnciennes violences subiesComment être différent de lafigure identificatoireNe pas être intrusif,abandonniqueNe pas être surinvesti,« zorro »Accepter la mise en echecNe pas reproduire des actesagressifsSe SouvenirSouffrance psychique particulièrement gravePas de plaisir à duper, puis à défier le soignant=Ce n’est pas une relation perverseAttention aux sentiments hostiles quand lemédecin pense « s’être fait avoir »* désir d’abandon* esprit de revanche* hostilité8

Mme B. présente « une lésion » de la joue qui cicatriseet réapparaît inlassablement juste à côté-Lésion cicatricielle, blanchâtre, atrophiqueallant de la zone pré-auriculaire gauche à lapointe nasale-Succession de « kystes qui progressent »laissant une ligne à limite nette qu’elle exhibe-La poussée est toujours la même : apparitionbrutale d’une « boursouflure érosive » dans lanuit, qui laisse cette traceTout cela évolue depuis des annéesElle a consulté de nombreux médecins,dermatologues, chirurgiens…,chefs de servicesPersonne n’a réussi à la guérir,Ce qui l’étonne d’autant plus qu’aujourd’hui laMédecine fait des miracles sur des « cas bienplus difficiles »Elle est en quête perpétuelle du traitementmiracle, tout en tergiversant sur les aidespossibles (cicatrisants, lasers…)Mme B., retraitée, a 68 ans• Infirmière de Santé des Armées, elle a beaucoupaimé son métier• Elle occupe sa retraite comme bénévoled’association, dont le directeur vient de décéder• Elle vit seule, séparée de longue date, comme sesparents me dit-elle, ce qui l’a conduite très jeuneen pension• Elle n’a jamais eu d’enfant mais s’occupebeaucoup de sa filleule qu’elle considère commesa fille• Elle ne pourra d’ailleurs pas aller à son mariage,du fait de la lésionDiagnostic positifEléments somatiquesDiagnostic positif / Eléments psychologiquesjouer le rôle de maladeêtre soigné = être objet de toutes les attentions• Boursouflure érosivedans la nuit• Lésion linéaire à limitenette du visage• Lésion affichante,affichée• Début brutal et flou• Forme géométrique,zone accessible• provocation1. Séparation parentale2. Infirmière dévouée3. Rupture affectiveadulte4. Isolement social1. Investissement soinscorporels /enfant2. Bonne image desoignant3. Adulte en carence création de lésions retrouver attention4. Tisser un lien socialavec le corps médical9

Que faire ?• Accueillir sans juger la souffrance (tantcutanée que psychologique)• Ne pas reproduire en actes médicauxagressifs (examens, gestes d’explorations) lesanciennes violences subies• Ne pas alimenter la surenchère : risqued’addiction à la médecine- patient : création de lésions- médicale : gestes diagnostiques et thérapeutiquesNe pas démasquer le sujet1) Ce serait :- lui faire perdre la face- perdre les rennes, le contrôle2) Se sentir découvert = c’est devenir transparent,voire ne plus exister (le patient existe à travers cerôle)3) La maladie est « équilibre » : risque dedécompensation si levée des symptômes4) Le secret = la porte fermée qui sauvegardel’intégrité l’aider à se démasquer elle-mêmequand elle ne se sent plus menacéeNe pas forcer l’aveu1. La terreur fantasmatique d’être pénétré devient réelle :c’est interprété comme une manifestation agressive de lapart des soignants (passer les limites à sa place)2 . Le risque est :- la fuite (être ailleurs)- le délire (être autre)- le suicide (n’être plus)3. Montrer sans dire : +/- souligner le caractèremécanique, involontaire, la nuit = part du patient sansresponsabilitéNe pas laisser le sujet masquéGarder affichées les preuves de ce qui a étévécu, mais qui ne servent à rien croire à son propre mensonge donner « un sens » au secret enfermer définitivement sur l’échec raviver le sentiment d’abandonEVOLUTION• Fonction de :- mode d’organisation de la personnalité (Pc)- qualité de la relation avec les soignants- ++++ changements survenus dans la situationsocio-affective du patient (revalorisation, imagede soi)• Ainsi, la PMC réalise, soit :- un seul épisode pathologique- un mode de vie « sans fin »Complications graves• Cicatricielles• Septiques (pronostic vital)• Iatrogènes +++ (amputation de membre) :renforcent le masochisme du patient• Le diagnostic rapide et le traitement précocepermettent :- de diminuer morbidité et mortalité- d’éviter le recours tardif au psychiatre qui estalors vécu comme celui qui doit obtenir l’aveu10

LE TRAITEMENT1. Accueillir cette souffrance sans juger / avoir dès ledébut « l’objectif psy »2. Traiter-lésions initiales-complications infectieuses, cicatricielles3. Ne pas multiplier les actes médicaux =- répéter les anciennes violences subies(++si agressifs)- renforcer le masochisme- alimenter un risque d’addiction à la médecine4. Eviter les pérégrinations médicalesLe traitement dermatologiquepoint d’accroche de la relation, ne pas nier l’expression somatique1) Lésion initiale (pansements +/- occlusion)2) Complications infectieuses : antibiothérapie3) Complications esthétiques : chirurgie réparatrice,à condition- qu’il existe déjà un travail et une amélioration psychique- de garder à l’esprit qu’un geste chirurgical peut toujoursrenforcer le masochisme4) Importance des soins corporels : si le PM peut faireconfiance au dermatologue, alors il peut envisager le bienfondéde l’abord psychologique11

Aborder le psychisme du patient1. aborder la vie émotionnelle du patient2. rechercher des éléments dépressifs++(risque suicidaire)3. montrer sans la dire la part du patient dans ces lésions/souligner un caractère involontaire la nuit, sansresponsabilité4. s’appuyer sur le retentissement de ces lésions siinvalidantes5. souligner ses compétences personnelles, le valoriser6. tenter d’apprendre au patient à avoir de l’intérêt auxyeux des autres en étant sain l’aider à se démasquer lui-même = lui laisser le contrôlePrendre les rennes à plusieursCar la relation médecin-malade est faite de malaise,incompréhension, angoisse, fascination…Attente / déceptionAgressivité / fuitechez les 2protagonistes• dermatologue, généraliste, équipe soignante, plasticien• Psychologue clinicien, psychiatre• +/- entourageAdresser au psy : ni trop tôt (patient démasqué)ni trop tard (pour le faire avouer)Adresser au psy : ce n’est pas s’en debarasser (répéter l’abandon) il faut poursuivre conjointement le suivi dermatologiqueLe traitement du trouble psychiatrique• Dépendance affective avec attente et rejet =vigilance des soignants (manipulés) sur leurs sentimentsd’agacement• Difficulté de verbalisation = patience des soignants• Pauvreté relationnelle = psychothérapie de soutien àcourt terme / objectifs socio-affectifs simples• Fragilité des limites corporelles = approches typerelaxation, massages• État dépressif = antidépresseurs +/- anxiolytiques• Si structure névrotique = psychothérapie analytique(les lésions non vues par le thérapeute ne permettent plus de «dire à la place de » ce qui doit être dit)Patient Borderline◦ Entre névrose et psychose◦ Caractéristiques :• Impulsivité (comportements imprévisibles → lésions)• Instabilité affective : émotions variées et labiles• Angoisse diffuse avec crainte de la perte de l’objet qui donne sens àleur existence• Sentiment de vide• Instabilité de l’image de soi, de l’identité→ Nécessité de faire reconnaître par l’autre l’atteinte de leur corpsqui n’existerait pas s’ils ne l’avaient pas induite• Instabilité dans la vie relationnelle :• Avidité affective démesurée et crainte de l’abandon• Attachement immédiat, envahissant• Parfois désinvestissement brutal70Conclusionle règne del’ambivalence• Amour – haine / objet bon et dangereux• Attente – rejet / relation affective• Recherche – crainte / violence sur le corps• Ancrage – éclatement / relation forte au soignantmais intervenants multiples(spectre de l’abandon à l’arrière-plan)Ne pas se désespérer : processus dynamiqueNe pas aller trop vite : processus lentSavoir• Evoquer d’emblée le diagnostic• Identifier la violence des sentimentsnégatifs que peut induire la découverte dela supercherie• Concilier le double impératif : ne pasforcer l’aveu et ne pas être dupe• Articuler les soins dermatologiques avecl’objectif psychiatrique12

En consultationpatient + lésions auto-provoquéesdiagnostic différentiel de la PMSECRETSimulationPathomimieNONSECRETCompulsifExcoriationsTrichtotillomanieonychotillomanieImpulsifAutomutilationsscarificationsLésions auto-provoquées(grattage, nettoyage, arrachage, morsure, brûlure, attaque mutilante)Produites en pleine consciencesecretnonsecretSIMULATIONPATHOMIMIEEXCORIATIONS P.TRICHOTILLOMANIEONYCHOT.M.AUTOMUTILATIONSSCARIFICATIONS*+ / +++ BorderlineCompulsifritualiséImpulsifPassage àl’acteirréfléchiMOTIVATIONBUTTROU-BLEPSYCsteCsteCste/IncsteCstesoulagertensionintolérable*rechercheidentitaire/groupePERSONNALITEAnti-socialeConsciente Bénéfice matériel 0ManipulationInconscienteJouer le rôlede malade +++Borderline+ /++ AnxieuseDiagnostic différentiel13