questionnaire-registre-at-benis - CRAMIF

uestionnaireRegistre de déclaration d’accidents du travail béninsParis, len° enregistrement :Raison socialeAdresse du siège socialAdresse de l’établissement concerné par la demande de tenue du registreAdresse de correspondance si nécessaireActivité de l’établissementn°siret de l’établissement concerné par la demande :Joindre photocopie de la notification du taux A.T. de la C.R.A.M Ile de France (1)Remplit les conditions(Décret n° 85.1133 du 22 octobre 1985) – Code de la sécurité sociale D. 441-1 à D. 441-4 (1)Médecin : (Nom et Prénom)Pharmacien : (Nom et Prénom)Infirmier D.E. : (Nom et Prénom)Joindre photocopie du Diplôme d'EtatPersonne(s) chargée(s) d'une mission d'hygiène et de sécurité, détentrice(s) du diplôme desauveteur secouriste du travail, à jour dans les obligations de formation continue, délivré parl'I.N.R.S. ou la C.R.A.M Ile de France,ou de l'Attestation de Formation aux Premiers Secours avec validation éventuelle des modulescomplémentaires spécifiques à la prévention des risques professionnels et des risques liés àvotre entreprise du programme du certificat sauveteur secouriste du travail.Joindre photocopie des diplômes Existence d’un C.H.S.C.T : Absence d’un C.H.S.C.T : (motif) (1)Ne remplit pas les conditions(1)Cocher la case correspondante00142 – V02 1/2 7_q_emp

uestionnaireRegistre de déclaration d’accidents du travail béninsDescription du poste de secours ou de l’infirmeriePour les sociétés de travaux publics, préciser la durée du chantier et joindre la liste des entreprises présentes sur le siteNom du médecin du travailJours et heures de présenceEffectif de l’établissementHoraire de travailCoordonnées du responsable à contacter (prénom et nom)n°téléphoneSignature du responsableFait leCachet de l’entrepriseQuestionnaire à retourner dûment complété :CRAM Ile de FranceDirection Régionale du Risque ProfessionnelRéparation des Risques Professionnels – RDAT17/19 avenue de Flandre – 75954 Paris CEDEX 1900142 – V02 2/2 7_q_emp