les effets indesirables receveurs - Coordonnateurs Régionaux d ...

LES INCIDENTS GRAVES DE LA CHAINETRANSFUSIONNELLEUn incident grave est un incident lié aux prélèvements de sang, à la qualification biologique dudon, à la préparation, à la conservation, à la distribution, à la délivrance ou à l’utilisation deproduits sanguins labiles, dû à un accident ou une erreur, susceptible d’affecter la sécurité ou laqualité de ce produit et d’entraîner des effets indésirables graves, c’est-à-dire des effetsindésirables entraînant la mort ou mettant la vie en danger, entraînant une invalidité ou uneincapacité, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou tout autre état morbide”.1. LES ETAPES CONCERNEES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINS :- Identification du patient,- Demande d’examen de laboratoire : identification, rédaction, envoi...- Prélèvement : modalités de prélèvement, d’étiquetage...- Acheminement des prélèvements- Laboratoire : réception des échantillons, enregistrement, analyse, matériels, réactifs,informatique, transfert des résultats...- Prescription des PSL : identification, rédaction, modalités d’envoi de la prescription...- Délivrance des PSL EFS et/ou dépôt : identification patient, saisie informatique, protocoletransfusionnel, délais...- Transport des PSL : mode, délai, circuits...- Réception des PSL au niveau de l’ES et/ou dépôt : vérifications à réception...- Contrôle ultime au lit du malade : contrôle de concordance, de compatibilité.- Sans oublier le personnel qui pourrait être concerné à toutes ces étapes.2. Finalité de la fiche de déclaration d’incident graveLa rédaction de la fiche de déclaration d’incident grave est obligatoire. Elle a pour objet le constatde l’incident grave et la recherche de ses causes dans le but d’en prévenir la répétition.Les incidents graves de la chaîne transfusionnelle sans effet indésirable chez le donneur ou lereceveur sont déclarés selon l’appréciation de la gravité, de la fréquence de survenue et d’autrescritères jugés pertinents parle correspondant d’hémovigilance en concertation avec lesprofessionnels de santé concernés, et en particulier le moment de survenue de l’incident,l’existence d’étapes ultérieures bloquantes permettant la découverte de l’incident, le caractèreexceptionnel ou répétitif de ce dernier.La survenue d’un incident grave conduit à évaluer les différentes étapes de la chaînetransfusionnelle, afin de déterminer la ou les étapes défaillantes et la ou les causes de défaillance.Elle conduit également à vérifier l’organisation et le fonctionnement du dispositif de traçabilité et,plus largement, de sécurité transfusionnelle.Les investigations nécessaires à l’évaluation d’un incident grave sont effectuées par lecorrespondant d’hémovigilance de l’établissement de transfusion sanguine et le correspondantd’hémovigilance de l’établissement de santé dans lequel a eu lieu l’incident, ou l’un des deuxseulement