Pré-requis Module 6

Bases physiologiquesEvaluationdes douleursAndré Muller

DIFFERENTS MECANISMES• Les voies nociceptivessont un signal d’alarmed• A: La sollicitation donneun excès s de nociception• B: Une lésion/irritationldonne des douleursneuropathiques• C: La psychogenèse se necorrespond à aucuneatteinte ou sollicitationpériphérique, rique, mais à desmécanismes« centraux »

INTRICATION DES MECANISMES• Il y a toujours une composante psychologique danstoutes les douleurs• Les douleurs nociceptives pures sont rares(inflammation, abcès,s,…)• Dans toute les douleurs traumatiques (fracture, plaieOP,…), en plus de l’aspect lnociceptif prédominant, il y ades lésions nerveuses, au moins à minima• Les douleurs neuropathiques forment un groupehétérogène (lésion mécanique, minfectieuse, métabolique,mimmunitaire,…); en plus d’une dlésion/irritation, , il y aparfois nociception du nerf

SCHEMATISATION DES VOIESNOCICEPTIVES

MECANISMESGENERATEURS

DOULEURS NOCICEPTIVES

2 DOULEURS NOCICEPTIVES• PHASIQUE:- sans dégât dtissulaire- activation brève desnocicepteurs- pas de plasticité- cri, retrait- vertu éducative- nombreux modèlesanimaux- morphine ± efficace- 1°DL,Aδ>C- rare en clinique• TONIQUE:- avec dégât dtissulaire- activation soutenue desnocicepteurs- plasticité, , mémorisationm morisation- ensemble des réactionsr- à traiter ++- modèles animaux- morphine efficace ++- 2°DL, C>AδC- fréquente en clinique

DOULEUR NOCICEPTIVE TONIQUE• Stimulation soutenue des nocicepteurs qui va avoir desconséquences durables sur les voies nociceptives• Le plus souvent du fait d’un ddégât dtissulaire• 2° douleur, après s toujours une première douleur fugace• Modèles expérimentaux:- chez l’homme: lstimulation électrique répétitive rdes fibres C,injection intradermique de capsaïcinecine, , brûlure cutanée,..- chez l’animal: lformol dans coussinet plantaire, acide acétique danspéritoine,carragénineintra-articulaire, articulaire, adjuvant de Freund à la basede la queue,…⇨ douleur inflammatoire sous-cutancutanée, articulaire, séreuse, s reuse,…

PHYSIOPATHOLOGIE DESDOULEURS NOCICEPTIVESINITIATIONPROCESSUSGUERISONLESIONTISSULAIRESOUPEINFLAMMATOIRESENSIBILISATIONNOCICEPTEURSSTIMULATIONNOCICEPTEURSDOULEURPHASIQUEHYPERALGESIEPRIMAIREHYPERALGESIESECONDAIRESENSIBILISATIONN. SPINAUXPHENOMENESCOMPENSATEURSPERTURBATIONREFLEXESMEMOIREDOULEURDOULEURTONIQUEDOULEURENTRETENUE

SOUPE INFLAMMATOIRE• Ensemble de composants issus des tissus lésés l s et quiactivent, sensibilisent, ou inhibent les nocicepteurs• CELLULES: composants membranaires (A.A., PG?…),composants intracellulaires (H + , K + , Ca ++ , ATP,…)• SANG: composants plasmatiques (BK, KC,…),composants cellulaires (5-HT,Hist, , opioïdes, TNF,…)• NERFS SYMPATHIQUES: NA, ATP, NPY, Enk• AFFERENCES: SP, VIP, CGRP, AAE, PACAP, FdC,…

CONSEQUENCES DE LASENSIBILISATION PERIPHERIQUE• Pour les nocicepteurs EXISTANTS: activité spontanée,réponse exagérée à toutes les stimulations,accroissement du champ récepteurr• DEMASQUAGE des nocicepteurs somatiques silencieux• BASCULE en nocicepteurs des récepteurs rviscéraux derégulation• Au total: HYPERALGESIE PRIMAIRE

SENSIBILISATION DES NEURONESSPINAUX• Elle résulte rde l’effet ldes neurotransmetteurs libérés s parles afférences sur les neurones de projection• Une notion récente rest l’implication ldes cellules gliales,jusqu’alors sous-estimestimée• Cette sensibilisation qui suit un décours dtemporel précis,est dépendante ddu produit intensitéXdurXdurée de lastimulation conditionnante• Elle est responsable de l’allodynielallodynie, , de l’hyperalglhyperalgésiesecondaire, des références r rences douloureuses, et de lamémoire moire somato-sensoriellesensorielle

MECANISMES COMPENSATEURS• Ils ont une fonction anti-hyperalghyperalgésiante qui s’exerce slorsde la guérison du dégât dtissulaire• En périphpriphérie, rie, les cellules immuno-compcompétentes libèrentdes opioïdes actifs sur des récepteurs rapparus sur lesafférences• En spinal, ces mécanismes mfont intervenir desneurotransmetteurs inhibiteurs libérés s par les afférencesde gros calibre, par les voies descendantes, par lesinterneurones• Si ces mécanismes msont défaillants, dla douleur peutdurer après s la guérison du dégât: ddouleur « auto-entretenue »

ASPECTS CLINIQUES• Au-deldelà des différences liéesà la pathologie causale• La DL est localisée e au site lésionnel, laccrue par samobilisation• Présence de références r rences (avec contracture, cellulagie),en cas de pathologie viscérale• Manifestations neurovégétatives, insomnie si intense• Description à priori aisée e pour les DL somatiques, moinsévidente pour les DL viscérales• L’excès s de nociception peur être aigu ou chronique, ainsique la douleur qui l’accompagnel

ASPECTS THERAPEUTIQUES• Traitement étiologique• Traitement symptomatique:- après évaluation- sensible aux antalgiques mineurs et majeurs- à donner selon intensité et localisation du dégâtd- selon capacité métaboliques du patient- les blocs antalgiques périnerveux pet périmprimédullairessont efficaces- les sections sont réservrservées es aux DL chroniques dues àun cancer évolutif• Prévention de la chronicisation

DOULEURSNEUROPATHIQUES

MULTIPLICITE DES DOULEURSNEUROPATHIQUES• Les DL neuropathiques résultent rd’un ddysfonctionnement de l’un lquelconque des constituantsdes voies nociceptives, du fait d’une dlésion/irritationl• L’atteinte peut être d’origine dtraumatique, infectieuse(zona, HIV), immunitaire, carentielle, métaboliquem(diabète),te),…• Elle peut affecter l’axone let/ou la myéline• Elle peut concerner le SNP et/ou le SNC• Il existe de nombreux modèles animaux delésion/irritation de DL neuropathique; au-deldelà decertaines différences, il y a des élémentsphysiopathologiques communs

CONSEQUENCES D’UNE DLESION DENERF PERIPHERIQUE• CONSEQUENCES ANATOMIQUES:Dégénérescence, Régénérescence, RPerte fibres,Névromes, Court-circuits, Réorganisation Rsomatotopiquecentrale• CONSEQUENCES NEUROCHIMIQUES:Perturbations éléments constitutifs et neurotransmetteurs• CONSEQUENCES ELECTROPHYSIOLOGIQUES:Nociception du nerf, Electrogenèse anormale• CONSEQUENCES PSYCHOPHYSIOLOGOQUES:Sensations anormales, déficitaires det irritatives

PHYSIOPATHOLOGIE D’UNE DLESIONNERVEUSE PERIPHERIQUEDéficitneurologiqueContrôlesperturbésPertefibresLésion/Irritationdu nerfElectrogenèseectopiqueActivité spinaleanormaleSensationsAnormalesSpontanées /provoquéesSensibilisationnocicepteursDL NociceptiveDu nerfRéactivitéExagéréeEphapsesCausalgieDLNeuropathiqueSignesirritatifs

CONSEQUENCESPSYCHOPHYSIOLOGIQUES• Sensations anormales, spontanées et/ou provoquées,dans le territoire de distribution de l’él’élément nerveuxconcerné• Lequel est le siège de signes neurologiques déficitaires det/ou irritatifs• Ces sensations peuvent être douloureuses par leurintensité, , ou par leur persistance dans le temps• Réveil de mémoire m moire somato-sensorielle: sensorielle: algohallucinose

DEFINITIONS DES SENSATIONSDANS LES DL NEUROPATHIQUES• PARESTHESIE: sensation anormale• DYSESTHESIE: sensation anormale pénible, pdouloureuse• ALLODYNIE: douleur due à un stimulus non nocif• HYPERALGESIE: douleur accrue en réponse rà unstimulus normalement nocif• HYPERPATHIE: douleur explosive, retardée e et intense,due à des stimulations répétitives rqui isolément ne sontpas douloureuses

ASPECTS CLINIQUES• DL dans le territoire du nerf (projetée), e), parfois extensive en quadrant• DL déclenchdclenchée e ou aggravée e par la palpation du site de lésion l(signede Tinel)• DL continue ou non, associée e ou non à des paroxysmes• DL spontanée e et/ou provoquée e (par: mouvement, fatigue, stress,changement de temps,…)• « Brûlures, orties, crampes, décharges délectriques, lectriques,… »• Avec ou sans, hypo- voir anesthésie; sie; avec ou sans signes irritatifs• DL lésionnelle lpure non insomniante; l’insomnie lest le fait d’une dpartirritative (nociceptive du nerf)• Possibilité de causalgie (SDRC de type II)

ASPECTS THERAPEUTIQUES• Médicaments:- sauf part nociceptive, les antalgiques sont peuefficaces- psychotropes: ATD TC, AE- autres: antagonistes NMDA, corticoïdesà fortesdoses(?)• Stimulation:TENS, DCS, SCP en cas de déaffdafférentation• Chirurgie:pas de lésion lsauf cas particuliers (Gasser, Nashold)• Prise en charge psychologique:car il s’agit stoujours de DL chroniques

DE LAPSYCHOPATHOLOGIE

LIENS ENTRE PSYCHOPATHOLOGIEET DOULEUR• L’expression d’une ddouleur dépend dde la personnalité• La douleur entraîne ne des altérations de la personnalité• Le contexte de survenue d’une ddouleur peut être celuid’un traumatisme psychique, négligngligé en cas d’atteinte dorganique• Une douleur peut réactiver rd’anciens dtraumatismes• Chez les douloureux chroniques:- problématique centrée e sur une pathologie organique- problématique centrée e sur une souffrance , liée e soit àune étiologie intrapsychique, soit à un événementtraumatique- problématique complexe

DOULEURS SINE MATERIA• Ne pas les assimiler forcémentà une douleurpsychogène• La cause organique échappeà celui qui n’y n y pense pas!• Cela peut être une douleur fonctionnelle: expression parle corps (perturbation d’une dfonction) d’un détatd’angoisse• Cela peut relever de l’hystlhystérie: retour du refoulé dans lecorps érotisé• Cela peut relever de l’hypochondrie: lhallucinationprotectrice• Le risque est celui de diagnostiquer une étiologiepsychique devant l’absence ld’éd’étiologie organique

DL A COMPOSANTE ORGANIQUEDOMINANTE• Maladie →Douleur→Dépression, Anxiété⇒Antalgiques• Maladie →Dépression,Angoisse →Douleurpsychogène⇒Approchepsychologique

DL A COMPOSANTEPSYCHOLOGOQUE DOMINANTE• DL est expressionsomatique de souffranceliée à un traumatisme(physique, deuil,séparation, paration,…)• Ou: DL est expressionsomatique d’un dconflitintra-psychique (névrose,psychosomatique,psychose,…)

ASPECTS CLINIQUES• L’aspectémotionnel prime sur l’aspect lsensoriel dans le discours dupatient• Litanie de douleur allant s’aggravant, ssans que rien n’arrive nàsoulager• Début le plus souvent pointé comme organique, toute participationpsychique étant niée, ou alors alléguguée e comme secondaire à ladouleur• Examen organique parfois négatif, nou alors minime au regard de laplainte• Bénéfices en termes d’éd’économie psychique: « le mal dit ce que lesmots ne peuvent dire »• Nomadisme médical, mparfois « toxicomanie » aux antalgiques,recherche d’une dsolution centrée e sur l’organique!l

ASPECTS THERAPEUTIQUES• Ne pas négliger nles épines organiques, sans s’y s y focaliser, pourmettre un terme au nomadisme• Ecouter, autoriser, voire favoriser l’expression lde la souffrance• Evaluer le retentissement sur la vie• Traitement plurimodal:- thérapies d’inspirationd« psy »- thérapies cognitivo-comportementalescomportementales- médicaments, relaxation, kinésithsithérapie, stimulation électrique, lectrique,…- PAS de morphiniques sans justification organique• Au final, s’appuyer ssur le TRANSFERT

DOULEUR AIGUË vs CHRONIQUE

POINTS COMMUNS• QUATRE COMPOSANTES- SENSORI-DISCRIMINATIVE- AFFECTIVE ET EMOTIONNELLE- COGNITIVE- COMPORTEMENTALE• LIMITATION DES POSSIBLES- LIMITATION DANS LA JOUISSANCE DE LA VIE- « ON SE FAIT AVOIR PAR SON CORPS »

ASPECT SENSORI-DISCRIMINATIFOù est la douleur? Départ, Dirradiations?A quoi ressemble-t-elle?elle?Qu’estest-ce qui aggrave,soulage?Cet aspect dépend ddesexpériences antérieureset a valeurséméiologique

ASPECT AFFECTIF & EMOTIONNELCôté désagréable able etpénible de l’explexpérienceDépend de:intensité sensorielle++contexteexpériences passéesaffection causaleespoir de guérison

ASPECT COGNITIFSignification accordée à ladouleur: le sensDépend de:éducationculturecontexte familialcontexte socialcause et futur attendu

ASPECT COMPORTEMENTALCe qui est donné à voir età entendre, ainsi que lesréactionsneurovégétatives:« ouvert » & « couvert »Manifestations conscientesou nonDépendent de culture,passé, , appréhensions,bénéfices potentiels,destinataires

LIMITATION DES POSSIBLES• DOULEUR AIGUË- Transitoire- Retour espéré àl’identique• DOULEUR CHRONIQUE- Perte de l’espoir ldeguérir: deuil à faire- Existence centrée e surla douleur

ASPECTS PLURIDIMENSIONNELSDES DOULEURS

LA DOULEUR AIGUË EST UNSYMPTOMEElle est le témoin td’une daffection et elle a vertuséméiologiqueElle a des effets généraux gdélétères, dau planphysiologique (CV, Respiratoire, Métabolique,MImmunitaire, Mémoire Msomato-sensorielle sensorielle de la douleur),et au plan psychologiqueElle a des effets bénéfiques b(Préservation de l’intlintégritéde l’organisme, lGuérison facilitée) et au planpsychologique (Bénéfices primaires)

MECANISMES DES DOULEURSCHRONIQUESNOCICEPTIVE et/ouNEUROPATHIQUE etPSYCHOGENEPLURIDIMENSIONNELLEVERSANT DEPRESSIFMODELE BIO-PSYCHOPSYCHO-SOCIAL

EXEMPLES• DOULEUR NOCICEPTIVE CHRONIQUE:métastases osseuses, polyarthrite, arthrose,…• DOULEUR NEUROPATHIQUE CHRONIQUE:amputation, zona, neuropathie diabétique, paraplégie,syndrome thalamique,…• DOULEUR AVEC COMPOSANTE PSYCHOGENE:- avec ou sans épine irritative organique causale oualléguguée e comme telle- avec ou sans psychopathologie pré-existante- syndrome post-traumatiquetraumatique

LES « NOYAUX » DE LA DOULEURCHRONIQUE

DOULEUR ET SOUFFRANCE• DOULEUR:Terme à réserverà des affectslocalisés s n’altnaltérant pasfondamentalement le rapport aumonde• SOUFFRANCE:Affect généralisgralisé accompagné ounon de douleur, mais interrogeantle rapport au monde• Il est des douleurs sanssouffrance et des souffrancessans douleur, même si les deuxsont souvent mêlés!La douleur chronique comportetoujours une part de souffrance

Ce sur quoi sefocalisent patientet médecin!Aspects pluridimensionnelsdes douleurs chroniquesOn sait bien quecela intervient,mais pas le patient!Le grand oublié!Tout le monde estd’accord!

DISCOURS DES DOULOUREUXCHRONIQUES- Histoire LONGUE, la douleur n’ayant nfait que s’aggraver savec letemps- DEBUT identifié comme organique: c’est c« depuis… »,, c’est cdonc« à cause de … »- LITANIE sur l’impossibilitlimpossibilité de PROFITER de la vie, avec le souhaitde redevenir COMME AVANT- ECHEC de toutes les thérapeutiques, parfois aggravation, et souhaitd’un MIRACLE- NEGATION de tout facteur psychologique: il faut trouver la VRAIEcause de la douleur- BENEFICES toujours niés, financiers et/ou psychologiques, maisconflits fréquents (famille, employeur,…)

LA DOULEUR CHRONIQUE EST UNEMALADIEL’affection alléguguée e comme causale est le plus souventincurableLa douleur témoigne tsouvent d’une dsouffrance qui nepeut se dire autrementL’auto-dépréciation et la dépression dsignent le refusd’accepter ce qui arriveLes erreurs cognitives sont à l’origine d’un dcercle vicieuxauto-entretenuParfois, cette douleur est ce qui est arrivé de mieux

ON NE NAÎT T PAS DOULOUREUXCHRONIQUE: ON LE DEVIENT!• FACTEURS PREDISPOSANTSdéfaillance narcissique, antécédents de maltraitance,milieu familial et social défavorisdfavorisé, , AT, névrosen• FACTEURS DECLENCHANTSaccident, intervention, événement de vie, le tout dansun contexte circonstanciel de fragilité: : possibilités s deprevention• FACTEURS D’ENTRETIENDerreurs cognitives, bénéfices bprimaires et/ousecondaires, non prise en compte initiale de lasouffrance, iatrogénie médicamenteuse m(morphine!!!) ouchirurgicale

DETERMINANTS DE LA PLAINTELa plainte est invocationde l’AUTRE, ldemande deRECONNAISSANCEElle dépend ddel’EMETTEUR mais aussidu DESTINATAIRE donton espère un SAVOIR etun POUVOIRLe savoir du patient nedoit pas être négligngligé,mais doit lui êtreRESTITUE

EVALUATION DE LA DOULEURPourquoi évaluer? Parce qu’il n’y n y a pas de relationproportionnelle entre l’importance lde lalésion et la douleur exprimée e par lepatient. Parce qu’il n’y n y a pas de marqueurspécifique de la douleur

LES OBJECTIFS DEL’EVALUATION langage commun objectifs thérapeutiques raisonnables améliorer la qualité et l’efficacitlefficacité de laprise en charge du patient douloureux identifier les différents facteursresponsables de la douleur, de sonentretien et de ses variations

DEMARCHE D’EQUIPED• Chaque soignant participe au recueil desdonnées• Le suivi de l’él’évaluation de la douleur se fait dansune continuité de soins• Support écrit• Trois critères:res:- notion de temps- planification- implication du patient

ENTRETIEN D’EVALUATIOND• Histoire de la douleur• Localisation, décours dtemporel, facteursl’influençant, aspects sensoriels• Retentissement sur les activités• Aspects affectifs• Aspects cognitifs• Traitements antérieurs et actuels

EXAMEN MEDICAL• Clinique, non seulement de la région rdouloureuse, mais généralg• Revoir tous les examens déjàdfaits, etéventuellement les compléter• Ne pas dissocier le somatique dupsychique

LES OUTILS• Unidimensionnel• Pluridimensionnel• Comportemental

LES ECHELLESUNIDIMENSIONNELLES• Apprécient globalement la douleur enl’assimilantà une sensation d’intensitdintensité• Importance de la façon d’expliquer det deprésenter l’él’échelle au patient• Importance des moments de l’él’évaluation

L’échelle visuelle analogique(EVA)

L’échelle verbale simple (EVS)• 5 descripteurs ordonnés s :- pas de douleur- douleur faible- douleur modérée- douleur intense- douleur extrêmement intense

L’échelle numérique (EN)• Le patient cote sa douleur en lui attribuantune note comprise entre 0 et 100

LES ECHELLESPLURIDIMENSIONNELLES• Questionnaires d’adjectifs d(composantessensorielles et affectives)• Nécessitent le calcul de scores

LES ECHELLESCOMPORTEMENTALES• Analyse des répercussions rde la douleursur les comportements ou la qualité de viedu patient

ECHELLE DOLOPLUS ©NOM : EVALUATIONPrénom : COMPORTEMENTALEService : DE LA DOULEURCHEZ LA PERSONNE AGEEObservation ComportementaledatesRETENTISSEMENT SOMATIQUE1. Plaintes somatiques • pas de plainte• plaintes uniquement à la sollicitation• plaintes spontanées occasionnelles• plaintes spontanées continues2. Position antalgique au repos • pas de position antalgique• le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle• position antalgique permanente et efficace• position antalgique permanente inefficace3. Protection de zonesdouloureuses• pas de protection• protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examenou des soins• protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins• protection au repos, en l'absence de toute sollicitation4. Mimique • mimique habituelle• mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation• mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toutesollicitation• mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle(atone, figée, regard vide)5. Sommeil • sommeil habituel• difficultés d'endormissement• réveils fréquents (agitation motrice)• insomnie avec retentissement sur les phases d'éveilRETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR6. Toilette et/ou habillage • Possibilités habituelles inchangées• Possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)• Possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étantdifficiles et partiels• Toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant sonopposition à toute tentative7. Mouvements • possibilités habituelles inchangées• possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certainsmouvements, diminue son périmètre de marche)• possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, lemalade diminue ses mouvements)• mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une oppositionRETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL8. Communication • inchangée• intensité (la personne attire l'attention de manière inhabituelle)• diminuée (la personne s'isole)• absence ou refus de toute communication9. Vie sociale • participation habituelle aux différentes activités (repas, animations,ateliers thérapeutiques)• participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation• refus partiel de participation aux différentes activités• refus de toute vie sociale10. Troubles du comportement. • comportement habituel• troubles du comportement à la sollicitation, itératifs• troubles du comportement à la sollicitation permanents• troubles du comportement permanent (en dehors de toutesollicitation)0123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123SCORE

Douleur neuropathique?

APPROCHE THERAPEUTIQUE• Identifier les déterminantsdde la plainte• Faire la part de« bénéfices» conscientset/ou inconscients de laplainte• Déterminer des objectifsraisonnables• User de plusieursmodalités s thérapeutiques

LES MEDICAMENTS• Antalgiques: mineurs et majeurs (faibles et forts)• Co-analganalgésiques: psychotropes, corticoïdes,kétamine, tamine,…• Médicaments« spécifiques»:: antimigraineux,…• Associations souvent utiles• Leur indication dépend ddu mécanisme met del’intensité de la douleur• Leur prescription doit faire l’objet ld’un dsuivi del’efficacité et des effets secondaires

EXEMPLE: DPZ• Fond douloureux:- Laroxyl ® 10-25 mg/j• Accès s douloureux:- Rivotril ® 10-25 mg/j- Neurontin ® 600-1800mg/j• Pour les deux:- Topalgic ® 100-200 mg/j

EXEMPLE: POLYARTHRITE• Traitement de fond:- Salazopyrine ®- AINS de type anti-COX2: Celebrex ®• Antalgiques:- Di-Antalvic® 6 gél/jg- Skénan® 40-200 mg ou plus + paracétamol

OPIOÏDES AU LONG COURS• Toxicité au niveaudes grandes fonctions• Troubles cognitifs• Tolérance• Dépendancephysique etpsychique• Perturbationshormonales &immunitaires

RECOMMANDATIONS:DL CHRONIQUE NONCANCEREUSE

KETAMINE• Anti NMDA• A ce titre:- potentialise opioïdeset réverse rtolérance- bloquesensibilisation des VN- efficace au longcours sur certainesDL neuropathiques

BLOCS ET INFILTRATIONS• Blocs diagnostiques: aident à identifier la voienociceptive, la topographie, et le mécanismemgénérateur en cause• Blocs pronostiques: préalable obligé avant touteneurolyse• Blocs thérapeutiques:- avec des substances à effet transitoire (AL,corticoïdes, morphine); blocs à répéter ounécessitant un système implanté- avec des neurolytiques (alcool, phénol)

DIFFICULTES D’ D INTERPRETATION DESBLOCS DANS LA DOULEUR CHRONIQUE• L’effet antalgique d’un dbloc ne tient pasforcément qu’àl’action pharmacologique duproduit injecté sur les voies nociceptives• Peuvent aussi intervenir:- effet placebo- contre-irritation- interruption de cercle vicieux autoentretenucomme par exemple dans les SDRC ou dans lessyndromes myofasciaux• Méfiance pour les blocs pronostiques

EXEMPLES DE BLOCSTHERAPEUTIQUES DANS LESDOULEURS CHRONIQUES• Péridurale aux corticoïdes + lidocaïne• Infiltration syndrome myofascial• Blocs et neurolyses des nerfs somatiques• Blocs et neurolyses du sympathique• Blocs périmprimédullaires• Neurolyses périmprimédullaires

PERIDURALE AL+CORTICOÏDES• PHARMACOLOGIE:- AL bloquent canaux Na +- Corticoïdes sont anti-inflammatoires, inflammatoires, stabilisants demembrane, anti-apoptotiquesapoptotiques• INDICATIONS:- zona à la phase aiguë- radiculalgies mécaniques mirritatives• COMPLICATIONS: liéesà la ponction (hématome),àl’effet local des corticoïdes (lipomatose, infection), àl’effet général gdes corticoïdes

ADJONCTION DE NaCl à 10%• NaCl à 10% agit par:- deshydratation disque- effet AL-like sur lesfibres C- thrombose des veines enstase• 70% de bons résultats, rde façon durable, en casde hernie discale sansindication opératoire

SYNDROME MYOFASCIAL• Syndrome douloureux dûdà une « souffrance »musculaire• L’infiltrationAL+corticoïdes des pointsgâchettes est à la foisdiagnostique etthérapeutique• Permet de rectifier uneerreur diagnostique(pseudo radiculalgie)

BLOC DE NERF SOMATIQUELa répétition ravec de l’AL let de la clonidine d’un dbloc du nerf sus-scapulaire autorise larééducation et facilite laguérison d’une dpériarthrite

NEUROLYSES• AGENTS UTILISES: alcool à concentration >45°; ; phénolà concentration > 2%; chaleur• INDICATIONS: destruction névrome, nNIC simétastase costale, chaîne sympathique dansDDS• PRECAUTIONS: bloc pronostique préalable,précision ++ du bloc (radio ou scanner)• RISQUES: surdosage (phénol≤ 10 mg/kg),extension aux structures voisines,déafférentation après s lésion lnerf somatique

NEUROLYSE SOMATIQUE: 2 EXEMPLESNévralgie VCoagulation L2 L3

BLOCS SYMPATHIQUES: JUSTIFICATION• L’hyperactivité dusympathique efférentintervient dans la genèseet la pérennisation pdesDDS• Dans les SDRC, un blocà l’AL permet de faire lapart entre DDS et lesautres douleurs

EXEMPLES DE BLOCS SYMPATHIQUES• Bloc du stellaire pouralgodystrophie dumembre supérieur• Locale IV sous garrot, àl’isméline, pour SDRC,angiodermite nécrosante,nartériterite

NEUROLYSES SYMPATHIQUES:INDICATIONS• DOULEURS VISCERALES:- ganglion sphénopalatin dans DL de l’ANVl- coeliaque/splanchnique dans DL solaire- ganglion hypogastrique dans DL pelvienne• DOULEURS SOMATIQUES (DDS des SDRC):- chaîne cervicothoracique- chaîne lombaire

EXEMPLES DE NEUROLYSESSYMPATHIQUESPhénolisationsphénopalatinAlcoolisation splanchnique pourdouleur solaire néoplasiquePhénolisation ganglionSympathique L3

BLOCS PERIMEDULLAIRESAU LONG COURS• Nécessitent un KT (ED ou IT), externalisé ou internalisé,et alors relié à un site ou à une pompe• Toujours après échec des voies orales et systémiques• Dans la DL chronique bénigne: b- AL + opioïde; très s controversé- baclofène dans la spasticité• Dans la DL liée à un cancer:- mélanges: AL + opioïde± clonidine ± kétamine- surveillance: problèmes“mécaniques”,, infectieux,tolérance

POSE DE SITE D’ACCES

ArrowSynchromedInfusaid

NEUROLYSES PERIMEDULLAIRES• Le plus souvent en IT• Réservées es aux douleurslocalisées (maximum 5métamères contigus)• Chez des patients nonsoulagés s par lesantalgiques• Risques neurologiques+++ pour la phénolisationIT cervicale, dorsale, oulombosacrée

NEUROCHIRURGIE• Techniques destructives (section oucoagulation) réservrservées es à certainesdouleurs précises• Techniques augmentatives basées sur lastimulation électrique de structuresintervenant dans le contrôle des voiesnociceptives

DESTRUCTIONS

STIMULATIONS

REEDUCATION• Chaque fois qu’il y a un « déficit» del’utilisation« normale » du corps,consécutifcutif à un dégât dtissulaire et/ou àune douleur• Passive et/ou active• Permet de se réapproprier rson corps• Médiation manuelle

PRISES EN CHARGEPSYCHOLOGIQUE• Approche cognitivo-comportementale: comportementale: viseà déterminer et à corriger les processusmentaux et les comportements« anormaux » responsables de lapérennisation des douleurs• Approche psychothérapeutique: quelleque soit la modalité, , elle s’appuie ssur letransfert, et vise à identifier et résoudre runconflit intrapsychique

PROFESSIONNELLESAPPROCHES SOCIO-• La douleur chronique est plus fréquentedans les professions à faible taux d’autodauto-estime• Les aides sociales, souvent par le biais definances, peuvent réellement ratténuer lesdouleurs• Le reclassement professionnel règle rbonnombre de situations douloureuses

RÔLES DE L’INFIRMIERELDANS LA THERAPEUTIQUE• Le second plan de lutte contre la douleur aprévu des « infirmières res référentesrrentes »,proches au quotidien des patientshospitalisés: s: elles sont des intermédiaresentre patients, personnels du service, etcentre de la douleur• La formation de tous les personnels (axeinstitutionnel) facilite l’él’émergence d’une dculture « anti-douleur»

CONCLUSIONS• Les patients des CETD sont 80% à êtresatisfaits de la prise en charge, maisseulement 30% à être soulagés!s!• Tous les aspects « bio-psychopsycho-sociauxsociaux »de la douleur doivent être pris en compte• La nécessaire npluridisciplinarité ne doitpas dispenser un médecin md’être dleréférentrent• Il est des douleurs à ne pas traiter