L'échographie testiculaire

ECHOGRAPHIE TESTICULAIRELa localisation intra-scrotale du testicule le rend aisément accessible à l'examenclinique. Si ce temps de l'examen est le plus souvent suffisant pour recueillir lesinformations nécessaires pour pouvoir répondre aux questions posées, il est en cas dedoute diagnostic efficacement complété par l'échographie des bourses, examend'imagerie de choix dans ce domaine.Pour réaliser l'échographie, le patient est placé en décubitus dorsal et maintienl'extrémité de son pénis vers l'ombilic. Optimalement cet examen est réalisé avec unesonde de haute fréquence de 7,5 ou 10 MHz. Les deux testicules sont examinéssuccessivement et comparativement. Contraste et temps d'examen seront ajustés defaçon à obtenir la meilleure résolution. Si nécessaire, une étude en échodöpplercouleur pulsé sera effectuée en fin d'examen dans les conditions basales etéventuellement lors de manœuvres dynamiques. L'examen des bourses peut êtrecomplété si nécessaire par une échographie pelvienne trans-abdominale ou un examentrans-rectal.Les testicules normaux (figure 1A et AB) doivent avoir une échogénicitérelativement basse, similaire des deux cotés et apparaître homogènes. La glande, deforme ovoïde, a une grande dimension d'au moins 20 mm. Le hile testiculaire apparaîtsous la forme d'une bande échogène située en périphérie de la glande parallèlement àl'épididyme. Cette région inclut le rete testis et les vaisseaux du hile testiculaire.La tête de l'épididyme a une échogénicité proche de celle de la pulpetesticulaire. Sa tête, ronde ou triangulaire, est la seule partie constamment visible enéchographie (figure 1C). Ses dimensions sont proches du centimètre. En l'absenced'anomalie, le corps et la queue de l'épididyme ne sont pas plus visualisés que lescanaux efférents ou le déférent. A l'inverse, les artères intra-testiculaires,d'organisation centripète, sont bien visualisées au sein du testicule et s'orientent endirection des artères capsulaires. Les veines intra-testiculaires ne sont habituellementpas mises en évidence par l'échographie doppler couleur conventionnelle.

Une échographie scrotale peut être indiquée lors de la suspicion ou de laconfirmation de la présence d'une tumeur testiculaire (figure 2A). Les tumeursgerminales représentent la très grande majorité de ces lésions dont plus de 50 %correspondent à un séminome.La première situation de ce type est celle de l'exploration d'une grosse bourse,peu ou pas douloureuse, dont le volume s'accroît progressivement. L'échographieconfirmera les données de l'examen clinique en objectivant la présence d'une massearrondie et solide, plus ou moins hétérogène échographiquement, touchant parfoisl'ensemble du testicule. Cet examen confirmera l'absence d'anomalie au niveau du côtéopposé. L'échographie-döppler retrouvera une hypervascularisation de la lésion (Fig2B ).La majorité des tumeurs testiculaires se révèlent sur le mode précédent. Letableau peut néanmoins s'enrichir de douleurs scrotales isolées ou accompagnées dequelques signes inflammatoires. L'échographie retrouve une lésion hétérogène oùalternent zones nécrotiques et zones tissulaires où sont occasionnellement localiséesdes micro-calcifications. Il s'agit alors plus souvent de tumeurs à composantechoriocarcinomateuse.Enfin, l'examen clinique des organes génitaux externes peut s'avérer normalmais le contexte doit faire évoquer la possibilité de la présence d'une tumeur intratesticulaireinfra-clinique. Il peut s'agir du bilan étiologique d'une gynécomastie (oud'une hyperoestrogénie) de l'homme adulte, ou de celui d'adénopathies lomboaortiquesou supra-diaphragmatiques, de douleurs scrotales sans substratum cliniquemanifeste, voire dans certains cas d'une infertilité. Peuvent ainsi être révélées sousforme d'images arrondies hypo-échogènes, homogènes ou non, de petites lésionstumorales développées aux dépens des cellules de Leydig (Fig 3) ou des cellules deSertoli.Les kystes testiculaires, entités rares, peuvent se développer à l'intérieur de laglande ou à partir de l'albuginée. Anéchogènes et limités par une fine paroi, ils doiventêtre différentiés des tumeurs kystiques du testicule. Ces dernières associent à la

fraction kystique une zone tissulaire, sont de limites plus irrégulières et souventassociées à une riche vascularisation.L'échographie des bourses permet également d'identifier les autres formationskystiques intra-scrotales. Il s'agit des kystes de l'épididyme et des kystes du cordon decontenu strictement ultra-sonore, bien limité et à renforcement postérieur. Ces troiscritères sont indispensables à l'affirmation de leur bénignité.Dans le bilan des infertilités masculines, l'échographie scrotale peut apporter uncertain nombre d'informations intéressantes. Cet examen peut montrer la dilatation(supérieure à 3 mm) d'une ou plusieurs veines aux contours plus ou moins tortueux. Laréalisation d'épreuves dynamiques (orthostatisme essentiellement) permettrad'identifier un reflux prolongé en écho-döppler pulsé. L'incidence du varicocèle dansla population normale étant élevée (20 % des hommes), restera ultérieurement à enévaluer l'implication comme cause de l'infertilité.Dans ce contexte, en dehors du varicocèle gauche identifié chez près des 2/3 despatients atteints d'infertilité sévère, l'échographie ou l'échographie-döppler couleurpermet d'identifier des lésions cliniquement occultes. Les plus fréquentes apparaissentles micro-lithiases observées dans 5 à 6 % des cas. Leur mise en évidence sous formede multiples échos brillants intra-testiculaires (Fig 4)doit amener à la vigilance. Eneffet, elles apparaissent associées avec une augmentation de l'incidence des tumeurstesticulaires malignes.En cas d'azoospermie, les mesures des dimensions de la tête de l'épididyme etdes diamètres testiculaires fournissent, en complément des données cliniques etbiologiques, des arguments en faveur du caractère obstructif d'une azoospermie (Fig5). Cette échographie scrotale peut être avantageusement complétée par une évaluationéchographique trans-rectale, notamment lorsqu'à l'azoospermie s'associe un éjaculat depetit volume.Enfin, une surveillance échographique systématique doit être proposée auxpatients infertiles aux antécédents de cryptorchidie opérée car ils sont à haut risque dedéveloppement tumoral.

L'échographie scrotale n'a pas d'intérêt réel dans les inflammations aiguëstypiques. En cas de sémiologie inhabituelle ou en l'absence d'amélioration sousantibiothérapie adaptée, l'échographie peut par contre s'avérer utile. L'apparition d'unezone quasi-liquidienne au sein de l'épididyme ou plus rarement du testicule ferad'autant plus évoquer un abcès qu'elle sera entourée d'une coque échogènehypervascularisée et très douloureuse.Les affections inflammatoires chroniques s'observent le plus souvent chezl'homme âgé. Il s'agit avant tout des hydrocèles avec pachyvaginalite. L'aspectéchographique associe une image trans-sonique circum testiculaire contenue entre lesdeux feuillets d'une séreuse vaginale parfois épaissie ou cloisonnée.L'échographie scrotale ne se justifie dans les torsions aiguës du testicule quedevant un tableau atypique.Après un traumatisme des bourses, l'échographie peut être utile pour évaluerobjectivement l'hématocèle ou rechercher l'existence d'une brèche partielle del'albuginée.Les progrès techniques considérables de l'imagerie par ultra-sons permettent unaffinement des diagnostics suspectés cliniquement et de révéler des lésions nonparlantes sur le plan clinique. Intéressants au premier plan pour la détection ou laconfirmation de la présence d'une tumeur, ces examens amènent de plus en plusfréquemment à détecter des "incidentalomes" testiculaires. Parmi ceux-ci, la mise enévidence de micro-calcifications (souvent découvertes dans un bilan d'infertilité)mérite une attention particulière car elles sont associées à une incidence élevée de lapathologie testiculaire maligne. Au demeurant, la réalisation d'une échographietesticulaire ne doit pas être systématique devant toute pathologie intra-scrotale. Il fauten effet sérier les indications aux suspicions de tumeur, à certaines infertilités ou à descadres symptomatiques bâtards ou atypiques.

Figure 1A et B. Aspect échographique d'un testicule adulte normal (coupelongitudinale et transversale). Figure 1C. Image échographique de la tête d'unépididyme normal.Figure 2.A : Aspect échographique d'une tumeur séminomateuse du testicule. B et Caspect vascularisé en echo-doppler d’une tumeur maligneFigure 3. Aspect échographique d'une tumeur à cellules de Leydig imperceptiblecliniquement et révélée par une gynécomastie de l'homme adulte.Figures 4A et B. Aspects échographiques de microlithiases testiculaires. Leur nombresupérieur à 5 doit inciter à la vigilance compte tenu de leur association fréquente à deslésions testiculaires malignes.Figure 5. Dilatation avec aspect kystique de la tête épididymaire dans le cadre d'uneazoospermie obstructive.

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