la brucellose - Société Tunisienne de Pathologie Infectieuse

Revue généraleGeneral reviewLA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITEBRUCELLOSIS : A TOPICAL ZOONOSISM. CHAKROUN, N. BOUZOUAIAService des Maladies Infectieuses. EPS Fattouma Bourguiba - MonastirE-mail : mohamed.chakroun@rns.tnI- INTRODUCTIONLa brucellose, connue historiquement sous lenom de fièvre de Malte ou mélitococcie, estune zoonose due à des bactéries du genreBrucella. Son extension est mondiale avecune prédominance dans le pourtour du bassinméditerranéen et les pays en voie dedéveloppement où elle pose encore unvéritable problème de santé publique etreprésente un surcoût économique important[1, 2, 3]. La prévention de la maladie estessentielle compte tenu de son risque pour lasanté humaine et son impact économiqueimportant.II- EPIDEMIOLOGIEL’épidémiologie de la maladie humaine estétroitement liée à l’infection animale. Lesespèces de Brucella fréquemmentresponsables d’infections humaines sontB. melitensis, B. aborus et B. suis.1- La brucellose animaleLes Brucella infectent, essentiellement, lesruminants (bovins, caprins et ovins) et lesporcins qui sont à l’origine de la quasi-totalitédes contaminations humaines. Ce réservoiranimal s’est étendu aux mammifèresaquatiques (dauphins, phoques et certainspoissons de rivières) [4]. L’adaptationpréférentielle d’une espèce bactérienne à uneou plusieurs espèces animales n’est querelative [1]. Toutefois, B. melitensis, espèce laplus fréquemment impliquée en pathologiehumaine, est largement prédominante chezles ovins et les caprins [1]. La brucelloseporcine due à B. suis est fréquente dans lespays scandinaves et en Grande-Bretagne [2].En Amérique du sud, B. suis semble serépandre de manière importante chez lesRev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 1autres animaux, en particulier, les bovins [1].Au Moyen-Orient et en Afrique, les camélidéscontaminés dans une proportion de 15 à 20%,jouent un rôle important dans la transmissionde la maladie à l’homme [1]. En Tunisie, onrencontre surtout le genre B. melitensis,exceptionnellement B. abortus. Le taux debrucellose animale est de 3% au cours desdernières décennies. La vaccination des petitsruminants par le vaccin B19 à partir de 1970 acontribué à la baisse du taux des animauxinfectés, autrefois estimé entre 8 et 9%.Depuis 1989, la maladie a connu unerecrudescence chez les animaux et leshommes dans certaines régions du centre etdu sud ouest [3, 5].Les produits d’excrétion génitale, les urinesainsi que le lait des animaux sont riches enBrucella. L’élimination des Brucella par lesanimaux infectés peut être prolongée àl’origine d’une contamination du milieuextérieur, en particulier, le sol et les crudités.La brucellose animale est souvent chronique,bien tolérée, mais responsable chez lesfemelles d’avortements à répétition. La baissede fertilité et le risque sanitaire lié à labrucellose chronique chez les bovidés rendentcompte de l’importance de l’impactéconomique de la maladie [4].2- La brucellose humaineLa fréquence de la maladie humaine estdifficile à évaluer en raison de sonpolymorphisme clinique et de la sousdéclaration [3]. Si l’incidence de la maladie esten nette régression dans les pays développés,il n’en est pas de même dans les pays en voiede développement où elle peut atteindre destaux préoccupants [1].La brucellose est une zoonose à répartitionmondiale, prédominant dans le pourtour de la

LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITEméditerranée, en Amérique centrale (Mexique)et du sud (Pérou), au Moyen-Orient, en Asie(Inde, Chine) et en Afrique noire. A l’échellemondiale, la brucellose atteint encore plus de500 000 individus chaque année [1, 2, 4, 5].L’incidence de la maladie est variable selonles pays et les régions allant de 0,125 à 200cas pour 100000 habitants [1, 2]. En Tunisie,la brucellose demeure endémique danscertaines régions. Avant 1989, l’endémicitéétait faible avec une moyenne annuelle dedéclaration de 5 cas [3, 6, 7, 8]. L’insuffisancedes mesures préventives et l’introductiond’animaux infectés à partir des payslimitrophes étaient à l’origine de l’épidémie de1991-1992 totalisant plus de 500 cas dans lesrégions du Sud-Ouest [3]. Depuis, l’endémicitéde la maladie persiste dans ces régions avecune incidence actuelle de l’ordre de 2 à 3,5pour 100000 habitants. Au cours des troisdernières années, le nombre des cas déclarésvarie entre 128 en 2003, 354 en 2004 et 284en 2005, 80% des cas sont déclarés dans lesgouvernorats de Gafsa, Kasserine, Tozeur etKébili [7, 8]. Une nouvelle recrudescence de lamaladie est survenue au cours de l’année2006 avec la notification de 460 cas et surtoutla survenue d’une épidémie dans la région dugrand Tunis (87 cas).La brucellose survient à tous les âges avecune prédominance chez l’adulte jeune de sexemasculin. En Tunisie, les adultes âgés de 20 à59 ans représentent 65% des cas déclarésavec une prédominance masculine (sex-ratio :1,45). Certains professionnels sont exposésau risque de brucellose tels que lesvétérinaires, éleveurs, agriculteurs, bergers,employés d'abattoirs et bouchers.L’homme se contamine principalement parvoie digestive ou cutanéo-muqueuse. Lacontamination digestive par ingestion de laitcru ou de ses dérivés frais (fromage, lait caillé)provenant d’animaux infectés, de plus en plusfréquente, est devenue la principale voie decontamination aussi bien en milieu urbain querural [3]. La contamination peut également êtredue à la consommation de cruditéscontaminés et consommés crus [1]. Lacontamination cutanéo-muqueuse, secondaireà un contact direct avec le bétail, est plusfréquente en milieu rural et chez lespersonnes professionnellement exposées. Elleest souvent cutanée liée à la présenceRev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 2d’excoriations même minimes, parfoisconjonctivale, rarement respiratoire parinhalation de poussières infectées [1, 3]. Elleintéresse les personnes manipulant lesproduits d’avortements ou de mise bas desanimaux infectés (avortons, annexes foetales,placenta, lochies, sécrétions génitales) ouencore le sol et le fumier contaminés [1, 3]. Lacontamination accidentelle au laboratoire, parvoie cutanéo-muqueuse, lors de lamanipulation des cultures est possible. Il enest de même pour les vétérinaires lors de lamanipulation de vaccins animaux [4]. Latransmission interhumaine de la brucellose estexceptionnelle, elle peut avoir lieu par voiesexuelle, transplacentaire ou par allaitementmaternel [1, 4].III- PATHOGENIELa brucellose est une maladie chronique dontla physiopathologie fait intervenir plusieursphases successives. Au cours de la périoded’incubation qui dure en moyenne 15 jours, lesbactéries migrent par voie lymphatiquejusqu'au premier relais ganglionnaire où ellesse multiplient. La brucellose se caractérisedans sa phase aiguë par une septicémied’origine lymphatique, les bactéries colonisentles organes riches en cellules réticulohistiocytaires(ganglions, foie, rate, tissusosseux, génital..) où vont se constituer desfoyers bactériens intra-cellulaires entourésd'une réaction inflammatoire histiomonocytaireet lymphocytaire [1, 2, 4]. Lamultiplication intracellulaire a lieu dans unautophagosome [4]. Au cours de cette phase,surviennent des manifestations cliniquesaiguës de la maladie et les hémocultures sontpositives. L’apparition d'anticorps sériques etspécifiques (Ig G, Ig M, Ig A), à partir de ladeuxième semaine va s'opposer, en partie, audéveloppement de l'infection qui, même enl'absence de traitement, va cliniquements'apaiser. La maladie peut évoluer ensuitevers une phase subaiguë avec la possibilitéd’apparition d’une ou rarement plusieurslocalisations secondaires. Celles-ci peuventêtre ostéo-articulaires, neurologiques,testiculaires, hépatospléniques, etc. [1, 4, 9,10]. L’infection tissulaire se traduit par uneréaction cellulaire entraînant l’apparition degranulomes limités par une réaction cellulairelympho-plasmocytaire disposée en couronne,

M. CHAKROUN et alcertaines cellules peuvent se transformer encellules géantes multi nucléées donnant àl’ensemble un aspect tuberculoïde et réalisantle classique granulome de Bang. Rarement, lafusion de ces granulomes donne naissance àdes lésions à centre caséifié appelées« brucellome ». Les lésions suppurées etnécrotiques sont exceptionnelles chezl'homme [1].Une virulence exceptionnelle de la souche etun terrain déficient sont susceptibles dedéterminer une atteinte polyviscérale maligne.La brucellose chronique se définit par uneévolution prolongée au-delà d’un an, avec ousans découverte d’une localisation secondaire[1]. Les Brucella sont des bactériesintracellulaires facultatives qui sécrètent unfacteur empêchant l’apoptose desmacrophages infectées expliquant leurpersistance dans l’organisme [1].IV- ETUDE CLINIQUE1- Brucellose aigueLa brucellose se caractérise par sonpolymorphisme avec des manifestationscliniques peu spécifiques, surtout au début. Laforme commune correspond à la brucelloseaiguë ou fièvre sudoro-algique, devenueactuellement, rare.Après une incubation silencieuse de 15 joursen moyenne (8-21 jours), le début estclassiquement progressif et insidieux,rarement brutal. Il est souvent marqué par untableau pseudo-grippal associant une fièvre,une asthénie, des algies diffuses et un malaisegénéral amenant le malade à consulter.A la phase d’état, la symptomatologie associetrois symptômes majeurs : fièvre, sueur etalgies. La fièvre ondulante est la plus typiquemais devenue rare. Elle prend plusfréquemment un aspect en plateau, rémittent,ou pseudo palustre. Elle s’accompagne desueurs profuses, à prédominance nocturne,d’odeur caractéristique « paille mouillée » etd’algies diffuses à type de céphalée, myalgieset d’arthralgies mobiles et fugaces. L'étatgénéral reste longtemps conservé,l'amaigrissement est tardif. L’examenphysique peut montrer une splénomégaliemodérée, une hépatomégalie, desadénopathies cervicales et axillaires et desrâles bronchiques. A cette phase, deuxRev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 3localisations viscérales sont évocatrices de labrucellose. Il s’agit de l'orchiépididymite et dela sacro-iliite [1, 2, 4].Devant ce tableau, la présence d’argumentsépidémiologiques tels que la notiond'épidémie, l'exposition professionnelle ou laconsommation de produits laitiers frais permetd’orienter le diagnostic.A côté de cette forme, la majorité desbrucelloses aiguës peuvent êtreasymptomatiques ou pauci symptomatiques.La maladie passe souvent inaperçue et lediagnostic ne peut être posé qu’à l’occasiond’une sérologie demandée après uneexposition avérée. Les formes pseudotyphoïdiques réalisent un tableau proche de lafièvre typhoïde. Les formes polyviscéralesmalignes, de mauvais pronostic, s’observantchez les sujets tarés et immunodéprimés sontdevenues exceptionnelles. Chez la femmeenceinte, la brucellose peut être responsabled’avortements, d’accouchements prématuréset de mort in utero. Chez les sujets infectéspar le virus de l’immunodéficience humaine, lamaladie ne présente pas de particularitéscliniques [1, 4]. L’évolution spontanée de laforme commune se caractérise par lapersistance de la fièvre, de l’asthénie et dessueurs pendant quelques semaines et lapossibilité de survenue de localisationssecondaires qui font toute la gravité de lamaladie.2- Brucelloses focaliséesElles sont caractérisées par l’apparition delocalisations viscérales au cours de la phaseaigue ou au décours d’une brucellose aiguenon diagnostiquée ou insuffisamment traitée.Les localisations secondaires les plusfréquentes sont ostéo-articulaires.2.1- Les localisations ostéo-articulairesElles sont secondaires à une disséminationdes bactéries par voie hématogène et peuventêtre présentes à tous les stades de la maladie.Elles sont plus fréquentes au cours de laphase post bactériémique, réalisant devéritables métastases septiques. Ellesreprésentent 69 à 75% des brucellosesfocalisées et peuvent être révélatrices de lamaladie [1, 10, 12]. La fréquence desmanifestations ostéo-articulaires est plus

LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITEélevée dans les pays en voie dedéveloppement [1, 2, 4, 10]. L’atteinte initialeest habituellement osseuse, l’extensionarticulaire survient par contiguïté [1]. Leslocalisations ostéo-articulaires au cours de labrucellose sont très variées : on distingue lesarthrites aiguës périphériques uniques ou plurifocales, les sacro-iliites, les ostéites et lesspondylodiscites.Les spondylodiscites sont parmi leslocalisations les plus fréquentes [10, 11, 14].Elles peuvent être isolées ou associées à deslocalisations périphériques [10]. Ellesintéressent surtout les hommes au delà de laquatrième décade [10, 15]. Leur incidencecroît avec la durée d’évolution de la maladie etla présence de lésions rachidiennespréexistantes, dégénératives ou traumatiques[10]. La spondylodiscite siège plus souvent auniveau lombaire (69%) que dorsale (19%) oucervical (12%) [10]. Au niveau lombaire,l’atteinte se localise préférentiellement auniveau des vertèbres L4-L5. L’atteinterachidienne brucellienne se distingue desautres spondylodiscites infectieuses par soncaractère plurifocal [10, 15]. Des abcèsparavertébraux sont observés dans 10 à 20%des cas, particulièrement, en cas dediagnostic tardif [10, 14]. Des complicationsneurologiques secondaires à une épiduritesont possibles et semblent être plusfréquentes à l’étage cervical [10, 15].La sacro-iliite, très évocatrice de la brucellose,peut survenir à la phase aiguë ou focalisée dela maladie [1, 17]. Elle représente 10 à 45 %des manifestations articulaires [10, 18]. Elleest plus fréquente chez l’adulte jeune (15 à 45ans) [10, 12]. Elle est souvent unilatérale etpeut coexister avec une spondylodiscite ouune coxite [10, 15].Les arthrites périphériques sont fréquenteschez l’enfant et l’adulte jeune de moins de 30ans [10]. Il s’agit, le plus souvent, d’unemonoarthrite, plus rarement d’une polyarthrite[10, 15, 20]. L’arthrite coxo-fémorale décritepar Gillot sous le nom de pseudocoxalgieméditerranéenne est la plus fréquente. Lesautres localisations (genou, cheville, épaule,poignet, coude) sont plus rares [10, 11, 19,20].Les ostéites isolées sont rares [1, 10]. Ellesprédominent au niveau de la région sternoclaviculaire,localisation évocatrice de labrucellose, et aux épiphyses des os longs(humérus, fémur, tibia) [10]. Elles peuvent êtreprécoces, lors de la phase septicémique,réalisant un tableau d’ostéite aiguë ou plusfréquemment tardives réalisant un tableausubaigu ou chronique [1, 10].Quelque soit la localisation ostéo-articulaire, lerecours aux différents examens radiologiques(radiographie standard, tomodensitométrie,imagerie par résonance magnétique,scintigraphie) selon la situation clinique permetde confirmer le diagnostic de l’atteinte ostéoarticulaire.2.2- Les localisations neurologiquesReprésentent environ 2 à 10% des formesfocalisées et peuvent se présenter sousdifférents tableaux cliniques. Il peut s’agir deméningo-encéphalite, de méningitelymphocytaire hypoglycorachique avecpossibilité d’isolement de Brucella dans leLCR, d’abcès cérébraux ou cérébelleux, deméningo-myélo-radiculite ou de radiculonévrite.2.3- Les localisations cardiaquesSont dominées par l’endocardite malignecaractérisée par des lésions ulcéro-végétantesentraînant un délabrement valvulaireimportant. Elles surviennent dans 1 à 2% descas, habituellement sur une valvulopathiepréalable et intéressent surtout la valveaortique [3, 4]. Les endocardites brucelliennesreprésentent la première cause de décès enzone d’endémie [4]. Les autres localisationscardiaques sont exceptionnelles, il peut s’agirde péricardite ou de myocardite.2.4- Les localisations génito-urinairesChez l’homme, l’orchi-épididymite uni oubilatérale est très évocatrice. Elle évoluefavorablement en quelques jours sanssuppuration ni atrophie. La pyélonéphriteaigue et la prostatite sont plus rares. Chez lafemme, on peut observer rarement un abcèstubo-ovarien, une salpingite, une endométriteou une mammite [4].2.5- Les autres localisationsSont rares, il peut s’agir de :Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 4

M. CHAKROUN et al‣ Localisations hépatospléniques : l’hépatitegranulomateuse est fréquente au cours de laphase aiguë, d’expression surtout biologique.L’hépatosplénite subaiguë hémorragique estdevenue exceptionnelle, elle peut évoluer versla guérison ou l’ictère grave et la cirrhose.‣ Localisations pleuropulmonaires :pneumonies, broncho- pneumonies, abcès dupoumon ou de pleurésie.‣ Localisations digestives : iléite, colite,péritonite spontanée.‣ Localisations cutanées : dermitesulcéreuses ou érythémateuses, érythèmenoueux.3- Brucellose chroniqueElle peut survenir en l'absence de tout épisodeantérieur ou suivre, immédiatement ou àdistance, une brucellose aiguë ou subaiguë.Elle touche surtout les personnes soumises àdes contacts antigéniques fréquents. Sonexpression clinique est essentiellementfonctionnelle. C'est la patraquerie brucelliennecaractérisée par une asthénie profonde,physique, psychique et sexuelle, desnévralgies, des douleurs musculaires et ostéoarticulaires[1, 4]. La persistance intracellulairedes Brucella dans le tissu osseux et lesbourses séreuses péri articulaires rendcompte de la survenue de foyers ostéoarticulairespeu évolutifs et de bursitesolécraniennes ou pré rotuliennes (hygroma)[13]. L'examen clinique est habituellementnormal, en dehors d’un fébricule transitoire dequelques jours. Ces symptômes peuvents'accompagner de la persistance de foyersquiescents ou peu évolutifs (osseux,articulaires, neuro-méningés) et demanifestations d'allergie à type d’érythèmenoueux, de pyodermite, d’infiltrats pulmonaireslabiles, d’irido-cyclite, de rhumatismesinflammatoires ou de manifestationsneurologiques.V- EXAMENS COMPLEMENTAIRESAu plan biologique, la brucelloses’accompagne d’une leuco neutropénie oud’une leucocytose normale, parfois d’unethrombopénie, d’un syndrome inflammatoiremodéré ou franc (élévation de la vitesse desédimentation ou de la protéine C réactivesérique) et d’une cytolyse modérée.Le diagnostic de brucellose est confirmé parl’isolement de Brucella ou la sérologie.1- La mise en évidence du germeL’isolement de Brucella en culture demeure latechnique de référence pour établir undiagnostic de certitude. Devant une suspicionde brucellose, le laboratoire doit être averti dela demande de mise en culture des produitspathologiques du fait de certaines exigencesde la bactérie (utilisation de milieux enrichis ausang, température optimale de 34 à 37°C,atmosphère enrichie à 10% de CO2 pourB. abortus, temps d’observation prolongé descultures) et surtout du risque élevé decontamination du personnel. Les cultures deBrucella doivent être réalisées en laboratoirede sécurité biologique de niveau 3 [1, 2, 4].1.1- Les hémocultures sont réalisées en casde fièvre ou de foyers secondaires. Lacroissance des Brucella est lente (5 à 10 joursou plus) sur les milieux classiques [1, 4].L’utilisation de systèmes automatisés pour leshémocultures permet de raccourcir le délai decroissance à moins de 5 jours [4]. Leshémocultures sont positives dans 70 à 80%des cas au cours de la phase septicémique et20 à 45% des cas dans les formes focalisées[2, 4, 11]. La positivité semble être plusfréquente au cours des spondylodiscites [11].La positivité des hémocultures diminuenettement (25%) en cas d’antibiothérapiepréalable [12]. L’identification des Brucellarepose sur un ensemble de caractèresbiochimiques. L’espèce bactérienne et lebiovar seront précisés dans un butépidémiologique. La sensibilité auxantibiotiques de la souche isolée serasystématiquement étudiée.1.2- Les cultures peuvent être égalementréalisées à partir de prélèvements divers telsqu’un LCR, un liquide synovial, un pusarticulaire, une biopsie disco-vertébrale ouosseuse, un prélèvement opératoire [10, 13,14].2- La recherche des anticorpsRepose sur différentes techniquessérologiques :- Le sérodiagnostic de Wright (SW) : est laréaction de référence de l’OMS et la plusutilisée en pratique courante.Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 5

LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITELe SW met en évidence par une technique deséro-agglutination des anticorps de type Ig Get Ig M. Il se positive précocement, 7 à 15jours après le début des signes cliniques (enmoyenne vers le 12 ème jour) et devient enrevanche assez rapidement négative en casde guérison [2]. Le taux minimal significatif est1/80 (100 unités internationales). Lapersistance d’un titre d’anticorps supérieur ouégal à 1/80 un an après le début clinique doitfaire penser à un possible foyer profond. Laprésence d’anticorps monovalents ditbloquants peut donner une réactionfaussement négative. A l’inverse, une réactionfaussement positive, à un titre faible oumoyen, est possible après une vaccinationanticholérique, une yersiniose à Yersiniaenterocolitica O9, une tularémie, une infectionà Escherichia coli O:157 [1, 4]. De même,chez un ancien malade apparemment guéri,une remontée du titre des anticorps estpossible au cours de maladies inflammatoiresou néoplasiques (réaction anamnestique) [1].- La réaction à l’antigène tamponné ou test auRose Bengale (Card-test) est un excellent testde dépistage. C’est une réaction simple,rapide, sensible et spécifique, qui restependant longtemps positive [1, 2]. C’est uneréaction qualitative, la positivité est expriméeen croix (de 1 à 4) [1].- La réaction de fixation du complément peusensible est, actuellement, abandonnée auprofit de réactions plus récentes et plus utilespour le diagnostic des localisations ostéoarticulaires[10].- L’immunofluorescence indirecte (IFI) et laréaction immuno-enzymatique par latechnique ELISA (Enzyme-LinkedImmunoSorbent Assay) sont très sensibles ettrès spécifiques, elles restent longtempspositives et permettent la détection desdifférentes classes d’anticorps (Ig G, Ig M et IgA). Leur seuil de signification est d’environ1/60. Les anticorps de type Ig M disparaissenten 3 à 6 mois, leur présence témoigne d’uneinfection récente [1, 10]. Un taux élevéd’anticorps de type Ig A serait évocateur d’unfoyer profond évolutif [1]. Comme pour le SW,les mêmes réactions croisées, faussementpositives, peuvent être observées mais defaçon transitoire et à des titres plus faibles [1,10].Au cours des brucelloses ostéo-articulaires, laprésence d’anticorps anti-brucelliens dans leliquide synovial, mise en évidence par lesdifférentes réactions sérologiques, confirme lediagnostic [13]. Des titres d’anticorps plusélevés dans le liquide synovial que dans lesérum témoignent d’une synthèse localed’anticorps spécifiques liée à la présence ou lapersistance de Brucella au sein del’articulation ou dans les bourses séreusespéri-articulaires [13].3- Les techniques d’amplification géniqueCes techniques ne sont pas encore depratique courante et restent réservées àcertains laboratoires. La technique la pluscouramment utilisée est la PCR [4]. Cettetechnique, sensible et spécifique, estparticulièrement utile en cas d’antibiothérapiepréalable empêchant l’isolement de Brucella.La PCR permet un diagnostic plus rapide (en24 heures) que les hémocultures, au cours dela phase aiguë septicémique, par la détectionde l’ADN de Brucella à partir du sang ou dusérum [4]. Au cours des brucellosesfocalisées, la détection de l’ADN de Brucella àpartir du pus ou de diverses biopsies est plussensible que la culture [4]. La plupart des testsactuellement disponibles sont spécifiques degenre et ne permettent pas de déterminerl’espèce en cause [4].4- Les autres méthodesL’immunofluorescence directe (IFD) effectuéesur une coupe histologique d’un prélèvementbiopsique ou suite à un geste chirurgical peutreconnaître la présence du germe [1].La recherche d’une hypersensibilité retardéeau cours de la brucellose chronique n’est pluspratiquée par manque de disponibilité del’antigène (fraction phénol soluble) [1]. Il en estde même pour le test de transformationlymphoblastique qui a une significationsuperposable à l’intradermo-réaction [1].L’étude de la production spontanée d’anticorpsspécifiques par les lymphocytes spécifiquesou IVAP (in vitro antibodies production) estexceptionnellement pratiquée. Elle permetquand elle est positive d’affirmer une infectionévolutive, même focalisée [1].Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 6

M. CHAKROUN et alTableau I : Intérêt des examens complémentaires de pratique courante au coursdes différentes phases de la maladie.Phase aiguë Phase de Phasesepticémique focalisation chroniqueHémocultures +++ + __Culture de foyer __ ++ __infectieuxSérodiagnostic +++ + __de WrightIFI ou ELISA ++ +++ ++Amplification ++ ++ __GéniqueEn pratique, le diagnostic repose sur le sérodiagnosticde Wright, le card-test et leshémocultures (tableau I).VI- TRAITEMENT1- Traitement curatifLe traitement curatif de la brucellose reposeessentiellement sur l’antibiothérapie. Son butest de traiter la maladie et d’éviter la survenuede complications et de rechutes.• Les antibiotiques :Les antibiotiques prescrits doivent être actifssur Brucella, avoir une bonne diffusion intracellulaireet une activité conservée enintracellulaire. Les antibiotiques les plus actifssont les cyclines (oxytétracyline etdoxycycline), les aminosides (streptomycine etgentamicine) et la rifampicine.Tous ces antibiotiques sont bactéricides invitro vis-à-vis de Brucella. Les cyclines et larifampicine conservent leur activité en milieuintracellulaire et en pH acide, alors que lesaminosides ont surtout une activitéextracellulaire (tableau II).La prescription des phénicolés est,actuellement, abandonnée en raison de leurfaible activité (CMI : 1,5 à 3 mg/l) et leurhématotoxicité (surtout le chloramphénicol) [1].Les fluoroquinolones, molécules récentesdans cette indication, ont une bonnebiodisponibilité orale et une bonne diffusionintracellulaire. Le tableau III résume lesmodalités de prescription, les effetsindésirables et les éléments de surveillancedes principaux antibiotiques.Tableau II : Activité des principaux antibiotiques [1, 4, 21]Familles Molécules CMI (mg/l) ActivitéCyclinesOxytétracycline 0,001-0,6 Activité bactéricide. Antibiotiques actifsDoxycycline 0,01-0,25 au pH acide des phagolysosomesStreptomycine 0,5-8 Rapidement bactéricides. AntibiotiquesAminosidessurtout actifs en secteur extra-cellulaire.Gentamicine 0,25-1Synergique en association avec les cyclines.Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire.Rifamycines Rifampicine 0,5-2 Activité bactéricide en intracellulaire et en pH acide.Synergique en association avec les cyclines.SulfamidesBonne diffusion intracellulaire uniquementTriméthoprime0,4-12,5 pour le triméthoprime. Activité variable en fonctionSulfaméthoxazoledes souches testées.FluoroquinolonesOfloxacine 0,3-2,5Ciprofloxacine 0,5-2,5Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire.Diminution nette de leur activité et faible pouvoir bactéricide en pH acide.Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 7

FamillesCyclinesAminosidesMoléculesOxytétracyclineDoxycyclineStreptomycineGentamicinePosologies adulte etvoies d’administration35 mg/kg/j PO200 mg/j PO1 g/j IM5 mg/kg/j IMRifamycines Rifampicine 15 mg/kg/j POSulfamidesFluoroquinolonesTableau III : Principaux antibiotiques prescrits au cours de la brucelloseTriméthoprimeSulfaméthoxazoleOfloxacineCiprofloxacine8 mg/kg/j40 mg/kg/j PO400 mg/j1,5 g/jL’expérience clinique a permis de montrer quela prescription d’une monothérapie et/ou d’untraitement de courte durée s’accompagne d’untaux élevé d’échecs thérapeutiques et derechutes à l’arrêt du traitement [4]. De ce fait,l’antibiothérapie de la brucellose reposeobligatoirement sur une associationd’antibiotiques pendant une durée prolongéeafin d’éviter les rechutes [1, 4, 12, 21, 22, 23,24]. La prescription d’une associationcomportant une cycline est la plusrecommandée [1, 4, 21]. L’association cycline+ aminoside se montre plus efficace quel’association cycline + rifampicine,particulièrement au cours des spondylodisciteset s’accompagne d’un taux de rechute plusfaible [21]. La rifampicine, puissante inductriceenzymatique, diminue nettement les tauxsériques résiduels de la doxycycline et pourraitexpliquer la moindre efficacité de cetteassociation [1].Protocoles thérapeutiquesEffetsIndésirablesPhotosensibilitéNéphro et ototoxicitéColoration rougedes urinesManifestations immunoallergiques(prise discontinue)Leucopénie, anémieAllergiePhotosensibilitéTendinopathiePrécautionsd’emploiContre indication :femme enceinte etenfant < 8 ansAdaptation de laposologie en cas d’insuffisancerénaleSurveillance NFSContre indication :femme enceinteL’association du cotrimoxazole avec lastreptomycine ou une cycline s’avère moinsefficace [21].Les fluoroquinolones sont insuffisammentefficaces en monothérapie, leur associationavec la rifampicine est aussi ou moins efficaceque l’association cycline + rifampicine [1, 4].Une étude récente portant sur 64 malades etcomparant l’efficacité de l’associationdoxycycline + rifampicine pendant 45 jours etl’association ofloxacine + rifampicine pendant30 jours a conclu à une équivalence entre lesdeux schémas thérapeutiques [24]. Lesfluoroquinolones peuvent avoir un intérêt aucours de la neurobrucellose en raison de lamauvaise diffusion des cyclines dans le LCR[4]. Le tableau IV compare les fréquences desrechutes en fonction des protocolesthérapeutiques utilisés. Ces données émanentde méta-analyses, d’études multicentriques ouportant sur un grand nombre de maladesTableau IV : Fréquence des rechutes en fonction duschéma thérapeutique [1, 3, 4, 21, 23, 24, 26, 27]Taux de rechuteDoxycycline (45 jours) + streptomycine (45 jours) 4,5 - 6,5%Doxycycline (45 jours) + rifampicine (45 jours) 8,4 - 16%Oxytétracycline (45 jours) + rifampicine (30 jours) 9%Cotrimoxazole (90 jours) + streptomycine (21 jours) 9,7%Tétracycline (90 jours) + cotrimoxazole (21 jours) 10,4%Ofloxacine (30 ou 45 jours) + rifampicine (30 ou 45 jours) 5,7 - 6,5%*Cycline en monothérapie 20%Rifampicine en monothérapie (60 jours)(21 jours)10%25%Ciprofloxacine en monothérapie (45 jours)(21 jours)21%25%* Données disponibles à partir de séries incluant un faible nombre de malades.Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 8

M. CHAKROUN et al(> 300). Les études concernant lesfluoroquinolones portent sur un nombre demalade généralement faible (< 100).• La conduite du traitement figure sur letableau V. Elle est fonction du stade de lamaladie et du terrain. Le protocole préconisépar l’OMS repose sur l’association doxycyclineou oxytétracycline, pendant 6 semaines +streptomycine, pendant les deux premièressemaines, avec comme deuxième alternativel’association doxycycline + rifampicinependant 6 semaines [1]. Le schéma nationalTunisien préconise l’associationoxytétracycline pendant 6 semaines etrifampicine pendant 3 semaines [3]. Au coursde la brucellose chronique, l’antibiothérapien’est indiquée qu’en cas de foyer persistant.Stades de la maladie et terrains Protocoles thérapeutiques Durée du traitementBrucellose aiguecycline + aminosideou cycline + rifampicine45 jours (14 à 21 jours pour lastreptomycine, 7 jours pour lagentamicine, 21 à 45 jours pour larifampicine)Brucellose ostéo-articulaire cycline + rifampicine + aminoside 3 à 6 mois (21 jours pour lastreptomycine, 8 à 15 jours pour lagentamicine)Endocardite brucelienne cycline + rifampicine + aminoside 6 à 12 semaines (21 à 30 jourspour la streptomycine, 15 jourspour la gentamicine). Durée plus longuesi prothèse valvulaire.Brucellose neuroméningéeTableau V : Propositions thérapeutiques [1, 3, 4, 21]rifampicine + cotrimoxazole + aminosideourifampicine + fluoroquinolone +aminoside8 à 12 semaines (21 jourspour la streptomycine, 8 à 15 jourspour la gentamicine).Femme enceinte Rifampicine seule ou rifampicine +cotrimoxazole45 jours. Arrêt du cotrimoxazole8 à 15 jours avant terme.Enfant < 8 anscotrimoxazole + rifampicine oucotrimoxazole + aminoside45 jours (21 jours pour la streptomycine,7 jours pour la gentamicine)Sujet âgé cycline + rifampicine 45 jours.Un traitement chirurgical est souvent indiquéen cas d’endocardite délabrante(remplacement valvulaire). En cas delocalisation ostéo-articulaire, le recours à untraitement chirurgical est nécessaire dans 10 à15% des cas [28].Sous antibiothérapie, l'apyrexie estrapidement obtenue et les signesd'accompagnement disparaissent en quelquesjours. Le suivi du malade doit être régulier,clinique et biologique, jusqu'à l'arrêt dutraitement puis à 3 mois et à 9 mois pours'assurer de l'absence de rechutes. Lesrechutes s’observent le plus souvent au coursdes 3 à 6 mois qui suivent l’arrêt du traitement.Elles sont difficiles à différencier desréinfections dans les groupes exposés aurisque. Le traitement de la rechute repose surla reprise du traitement initial car la sensibilitédu germe ne se modifie pas [1]. Il n'existe pasd'arguments objectifs de la guérison définitive,Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 9le recul du temps de quelques années resteencore un critère valable.2- ProphylaxieElle repose sur des mesures animales ethumaines. La lutte contre la brucelloseanimale comporte certaines mesures tellesque la surveillance sérologique des animauxd'élevage, l’abattage des animaux infectés etla vaccination des jeunes animaux.Les mesures humaines reposent sur ladéclaration obligatoire de la maladie, l’hygiènedes manipulations (port de gants, lavage desmains), l’éducation sanitaire et laconsommation de produits laitiers pasteurisés[1, 3, 4]. La vaccination des personnesexposées par fraction PI est actuellementabandonnée.

LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITEVII- CONCLUSIONLa brucellose est une maladie professionnelleà déclaration obligatoire. Devant son extrêmepolymorphisme clinique, il faut savoir l’évoquerafin de demander les examenscomplémentaires qui permettront d'affirmer lediagnostic. La gravité de la brucellose est liéeà l’apparition de localisations secondairespouvant mettre en jeu le pronostic vital,nécessitant une prolongation del’antibiothérapie et parfois le recours à lachirurgie. Le meilleur traitement est préventifbasé sur des mesures d’hygiène, lasensibilisation de la population, l’éviction de laconsommation des produits laitiers nonpasteurisés et la vaccination du cheptel.REFERENCES1- Janbon F. Brucellose. Encycl Méd Chir, MaladiesInfectieuses, 8-038-A-10 ; 2000 : 11 p.2- Vanderkerckhove C, Stahl J.P. Brucellose. Donnéesépidémiologiques et thérapeutiques. Rev Prat 1993 ; 7 : 47-52.3- Bouzouaïa N, Chakroun M, Rachdi J, Rachdi T. Aspectsépidémio-cliniques et thérapeutiques de la brucellose enTunisie. Tunisie Médicale 1995 ; 11 : 443-8.4- Maurin M. La brucellose à l’aube du 21 ème siècle. Méd MalInfect 2005 ; 35 : 6-16.5- Garin Bastuji B, Delcueillerie F. Les brucelloses humaine etanimale en France en l’an 2000. Situation épidémiologique –programme de contrôle et d’éradication. Méd Mal Infect 2001 ;31 suppl 2 : 202-216.6- Anonyme. Brucellose. Bulletin Epidémiologique du Ministèrede la Santé Publique 1992 ; N° spécial : 2-17.7- Anonyme. Brucellose. Bulletin Epidémiologique du Ministèrede la Santé Publique 2005 ; 2 : 6.8- Anonyme : Brucellose. Bulletin Epidémiologique du Ministèrede la Santé Publique 2005 ; 4 : 9.9- Lifeso R.M, Harder E, Mc Corkell S.J. Spinal brucellosis. JBone and Joint Surgery 1985 ; 67 : 345-51.10-Arcos-Lahuerta B, Ramuz M, Combe B. Manifestationsostéo-articulaires de la brucellose. Encycl Méd Chir, Appareillocomoteur, 14-182-A-10 ; 1996 : 8 p.11- Mousa A.M, Muhtaseb S.A, Almudallal D.S, Khodeir S.M,Marafie A.A. Osteoarticular complications of brucellosis. A studyof 169 cases. Rev Infect Dis 1987 ; 9 : 531-43.12- Gür A, Geylik M.F, Dikici B et al. Complications ofbrucellosis in different age groups : Astudy of 283 cases inSoutheastern Anatolia of Turkey. Yonsei Med J 2003 ; 44 (1) :33-44.13- Portier H, Lucht F, Bugnon P, Duez J.M. Hygromabrucellien. A propos de deux observations. Méd Mal Infect1985 ; 15 : 73-5.14- Sornay-Rendu E, Colson F, Noel E, Tebib J, Bouvier M.Pseudo-pott mélitococcique avec abcès des psoas. RevRhumat 1990 ; 57 : 496-8.15- Hamza M, Elleuch M, Amara A et al. Brucellosepelvirachidienne. Sem Hôp Paris 1990 ; 66 : 1939-43.16- Ladeb M.F, Chakroun M, Chelli-Bouaziz M. Lesspondylodicites brucelliennes. Rachis 2005 ; 4 : 22-23.17- Smith J.W, Piercy E.A. Infectious arthritis. Clinical Infect Dis1995 ; 20 : 225-31.18- Gagnerie F, El Hayek T, Euller-Ziegler L, Bernard E,Dellamonica P, Ziegler G. Sacroiliites infectieuses. A propos devingt observations. Sem Hôp Paris 1988 ; 64 : 1961-5.19- Grosbois B, Pawlotsky Y, Oger J, Edan G, Torte J.J, MorelH, Lebon P. Sécrétion intra-synoviale d’anticorps antibrucelliens.Nouv Presse Méd 1979 ; 8 : 3752.20- Larget Piet B. Arthrites septiques. Rev Prat 1989 ; 39 : 67-75.21- Rolain J.M, Maurin M . Le traitement des brucelloses.Antibiotiques 2000 ; 2 : 101-9.22- Geylik M.F, Gür A, Nas K et al. Musculoskeletal involvementin brucellosis in different age groups : a study of 195 cases.Swiss Med WKLY 2002 ; 132 : 98-105.23- Solera J, Rodriguez-Zapata M, Geigo P et al. Doxycyclinerifampicinversus Doxycycline-streptomycin in treatment ofhuman brucellosis due to Brucella melitensis. Antimicrob AgentsChemother 1995 ; 39(9) : 2061-7.24- Karabay O, Sencan I, Kayas D, Sahin I. Ofloxacin plusrifampicin versus doxycycline plus rifampicin in the treatment ofbrucellosis : a randomized clinical trial. BMC Infectious Disease2004 ; 4 : 1-6.25- Hall W.H. Modern chemotherapy for brucellosis in humans.Rev Infect Dis 1990 ; 12 : 1060-1099.26- Akova M, Uzun O, Akalin H.L et al. Quinlones in treatmentof human brucellosis : comparative trial of ofloxacine-rifampicinversus doxycycline-rifampicin. Antimicrob Agents Chemother1993 ; 37 : 1831-4.27- Doganay M, Aygen B. Use of ciprofloxacin in treatment ofbrucellosis. Eur Journal of Clin Microbiol Infect Dis 1992 ; 11:74-5.28- Colmenero J.D, Reguera J.M, Fernandez-Nebro A, Cabrera-Franquelo F. Osteoarticular complications of brucellosis. AnnRheum Dis 1991 ; 50 (1) : 23-6.Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 10