Attestation sur l'honneur n° 1 - CK/Mer
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Vous trouverez ci-dessous 5 exemples d’attestation <strong>sur</strong> l’honneur qui nous ont été communiquéspar Jean-Marc Terrade :<strong>n°</strong> 1 : kayak acheté directement auprès d’un constructeur.<strong>n°</strong> 2 : kayak acheté d’occasion auprès d’une personne précise.<strong>n°</strong> 3 : kayak acheté d’occasion.<strong>n°</strong> 4 : kayak acheté d’occasion.<strong>n°</strong> 5 : construction à l’unité par le déclarant.<strong>Attestation</strong> <strong>sur</strong> l’honneur <strong>n°</strong> 1Je soussigné : Jean Marc TerradeNé le : 11 05 1964 à Paris 12 èmeNationalité : FrançaiseDemeurant : 7 rue des champs Gallais 22100 LanvallayAtteste que mon embarcation kayak de mer, dont je suis propriétaire, est conforme auxdisposition du paragraphe 2 de l’article 224-4.04 ( réserve de flottabilité), et du paragraphe 3de l’article 224-4.07 (matériel d’armement).Ceci conformément à l’article 224-1.04, paragraphe 3.1 de l’arrêté du 30 septembre 2004,publié au journal officiel <strong>n°</strong> 252 du 28 octobre 2004.Nom de l’embarcation : BAIDARKAGenre : kayak de mer Type : BaidarkaLongueur : 5m15 Largeur : 0,50mAnnée de construction : 1993Couleur :coque blanche, pont bleuMatériaux : polyester verreConstructeur : P et H Nottingham AngleterreJe certifie <strong>sur</strong> l’honneur avoir acheté ce bateau directement auprès du constructeur en 1993.Date :Jean Marc TerradePièces jointes :• copie recto verso d’une carte d’identité.• copie de justificatif de domicile.• une enveloppe timbrée.1
<strong>Attestation</strong> <strong>sur</strong> l’honneur <strong>n°</strong> 2Je soussigné : Jean Marc TerradeNé le : 11 05 1964 à Paris 12 èmeNationalité : FrançaiseDemeurant : 7 rue des champs Gallais 22100 LanvallayAtteste que mon embarcation kayak de mer, dont je suis propriétaire, est conforme auxdisposition du paragraphe 2 de l’article 224-4.04( réserve de flottabilité), et du paragraphe 3de l’article 224-4.07 (matériel d’armement).Ceci conformément à l’article 224-1.04, paragraphe 3.1 de l’arrêté du 30 septembre 2004,publié au journal officiel <strong>n°</strong> 252 du 28 octobre 2004.Nom de l’embarcation : Anas AcutaGenre : kayak de mer Type : Anas AcutaLongueur : 5m20 Largeur : 0,52mAnnée de construction : 1990Couleur :coque beige, pont beigeMatériaux : polyester verreConstructeur : Valley Canoe Product Birmingham AngleterreJe certifie <strong>sur</strong> l’honneur avoir acheté ce bateau d’occasion en 2001 auprès de M. GillesGaffiot, Habitant à Vannes dans le département du Morbihan.Date :Jean Marc TerradePièces jointes :• copie recto verso d’une carte d’identité.• copie de justificatif de domicile.• une enveloppe timbrée.2
<strong>Attestation</strong> <strong>sur</strong> l’honneur <strong>n°</strong> 3Je soussigné : Jean Marc TerradeNé le : 11 05 1964 à Paris 12 èmeNationalité : FrançaiseDemeurant : 7 rue des champs Gallais 22100 LanvallayAtteste que mon embarcation kayak de mer, dont je suis propriétaire, est conforme auxdisposition du paragraphe 2 de l’article 224-4.04 ( réserve de flottabilité), et du paragraphe 3de l’article 224-4.07 (matériel d’armement).Ceci conformément à l’article 224-1.04, paragraphe 3.1 de l’arrêté du 30 septembre 2004,publié au journal officiel <strong>n°</strong> 252 du 28 octobre 2004.Nom de l’embarcation : Anas Chik AnnaGenre : kayak de mer Type : Anas ChikLongueur : 4m10 Largeur : 0,45mAnnée de construction : 1987Couleur :coque rouge, pont blancMatériaux : polyester verreConstructeur : Plasmor 56000 TheixJe certifie <strong>sur</strong> l’honneur avoir acheté ce bateau d’occasion en 2003,Date :Jean Marc TerradePièces jointes :• copie recto verso d’une carte d’identité.• copie de justificatif de domicile.• une enveloppe timbrée.3
<strong>Attestation</strong> <strong>sur</strong> l’honneur <strong>n°</strong> 4Je soussigné : Jean Marc TerradeNé le : 11 05 1964 à Paris 12 èmeNationalité : FrançaiseDemeurant : 7 rue des champs Gallais 22100 LanvallayAtteste que mon embarcation kayak de mer, dont je suis propriétaire, est conforme auxdisposition du paragraphe 2 de l’article 224-4.04 ( réserve de flottabilité), et du paragraphe 3de l’article 224-4.07 (matériel d’armement).Ceci conformément à l’article 224-1.04, paragraphe 3.1 de l’arrêté du 30 septembre 2004,publié au journal officiel <strong>n°</strong> 252 du 28 octobre 2004.Nom de l’embarcation : Anas Chik EwenGenre : kayak de mer Type : Anas ChikLongueur : 4m10 Largeur : 0,45mAnnée de construction : 1987Couleur :coque blanche, pont blancMatériaux : polyester verreConstructeur : Plasmor 56000 TheixJe certifie <strong>sur</strong> l’honneur avoir acheté ce bateau d’occasion en 2003,Date :Jean Marc TerradePièces jointes :• copie recto verso d’une carte d’identité.• copie de justificatif de domicile.• une enveloppe timbrée.4
<strong>Attestation</strong> <strong>sur</strong> l’honneur <strong>n°</strong> 5Je soussigné Jean Marc TerradeNé le 11 05 1964 à Paris 12 èmeNationalité FrançaiseDemeurant 7 rue des champs Gallais 22100 LanvallayAtteste que mon embarcation kayak de mer, dont je suis propriétaire, est conforme auxdisposition du paragraphe 2 de l’article 224-4.04 ( réserve de flottabilité), et du paragraphe 3de l’article 224-4.07 (matériel d’armement).Ceci conformément à l’article 224-1.04, paragraphe 3.1 de l’arrêté du 30 septembre 2004,publié au journal officiel <strong>n°</strong> 252 du 28 octobre 2004.Nom de l’embarcation : Baie de DiskoGenre : kayak de mer Type : traditionnelLongueur : 5m70 Largeur : 0,50mAnnée de construction : 2004Couleur :coque noire, pont noireMatériaux : bois moulé et toileConstructeur : Construction à l’unité par moi mêmeDate :Jean Marc TerradePièces jointes :• copie recto verso d’une carte d’identité.• copie de justificatif de domicile.• une enveloppe timbrée.5
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