Conférence éthique

Conférence sur l’éthique
Le CROI LR a organisé le jeudi 27 octobre 2016 une nouvelle après-midi d’échanges et de réflexion sur le
thème de l’éthique dans les soins. Cette après-midi de travail s’intègre dans un cycle initié par le Conseil
régional ordinal du Languedoc-Roussillon : « les après-midi ordinales » 1 .
La conférence s’intitulait : « L’éthique et les soins infirmiers, l’éthique garante de l’humanité des
soins ? »
Les conférenciers se sont donc retrouvés au Château de Flaugergues à Montpellier en présence de :
- Didier BORNICHE, président de l’Ordre national des infirmiers ;
- Françoise BONS, praticien hospitalier, chef de service en radiothérapie-oncologie du CHU de
Nîmes, conseillère régionale, représentant Mme Carole DELGA ;
- Le professeur JONQUET, réanimateur du CHU de Montpellier, représentant du doyen de la
faculté de médecine et du comité d’éthique régional ;
- Patrick VIGNAL, chef d’entreprise, député de la 9 ème circonscription de l’Hérault ;
- Jean-François BOUSCARAIN, infirmier libéral, président de l’URPS Occitanie.
Lors de son discours d’accueil, Mme BARDOU, présidente régionale de l’Ordre des infirmiers du
Languedoc-Roussillon, a rappelé une des missions du CROI, à savoir « maintenir les principes éthiques et
développer les compétences indispensables à l’exercice infirmier en assurant la promotion du métier ».
Elle a également précisé que les échanges de ce jour avaient également pour objectif de préparer la
rencontre du 22 février 2017 où nous parlerons déontologie en accueillant M. DOUTRIAUX, conseiller
d’État, afin de porter sur les fonds baptismaux notre code de déontologie dont la sortie, après moult
aventures, a été annoncée voici quelques jours.
Didier BORNICHE a introduit le débat en rappelant les références réglementaires de la déontologie des
infirmiers. Il a évoqué la genèse de la déontologie : inventée au XVIII ème siècle par le philosophe anglais
Jeremy BENTHAM qui rejetait la notion de morale traditionnelle, et lui a substitué la notion de «
déontologie », connaissance de ce qui est juste et convenable, fondé sur l’utilité, la recherche du «
bonheur public ». Éthymologiquement, le terme vient du grec deon-ontos, ce qu’il faut faire et logos,
discours.
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Les précédentes après-midi ordinales ont porté sur :
- les conséquences de l’e-santé pour l’infirmière
- la place de l’infirmière de pratique avancée dans notre système de soins
- la loi de modernisation de la santé et la place réservée à l’infirmière
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La déontologie et l’éthique font l’objet d’un intérêt croissant dans les entreprises et la société en
général depuis une vingtaine d’années. Au-delà des codes de déontologie des professions médicales et
paramédicales (médecin, sage-femme, kinésithérapeuthe, pédicure-podologue…), M. BORNICHE
évoque les codes de différentes professions ou groupes sociaux édictés récemment :
- le code de déontologie des personnes physiques ou morales exerçant des activités privées de
sécurité (10 août 2012) ;
- le code de déontologie de l’Assemblée nationale (avril 2011) ;
- la loi du 11 octobre 2013 sur la transparence de la vie publique ;
- le code de la sécurité intérieure comprend depuis fin 2013 un titre « déontologie et sécurité
intérieure » applicable à la police et à la gendarmerie ;
- la loi du 20 avril 2016 relative à la déontologie et aux droits et obligations des fonctionnaires
créant une commission de déontologie, des référents et un collège.
Il souligne la nécessaire évolution des règles professionnelles comprenant 49 articles et datant de 1993
vers un code de déontologie plus complet, 95 articles, au regard :
- des responsabilités grandissantes et une évolution du champ de compétences vers de plus en
plus d’autonomie (droit de prescription, protocoles de coopération, LMD, pratiques avancées) ;
- des patients de plus en plus exigeants envers les professionnels (probité, liens d’intérêts,
transparence) ;
- des questionnements sur le sens du soin : prise en charge du très grand âge, fin de vie, mais
aussi rythmes de travail, syndrome d’épuisement, recherche de productivité, virage
ambulatoire et restructurations hospitalières ;
- une volonté d’une partie de la profession de prendre en main sa destinée et ses choix.
Après avoir décrit le « circuit ministériel » du code de déontologie transmis au ministère le 10 mars
2010, M. BORNICHE termine son intervention en rappelant les quatre objectifs principaux du code :
- l’intérêt du patient ;
- la promotion de la profession infirmière ;
- la protection des intérêts de la profession ;
- l’accroissement des prérogatives de l’Ordre national des infirmiers (« Actuellement c’est l’ARS,
demain c’est l’Ordre »).
Il conclut sur l’importance de la diffusion du code et de son appropriation afin d’en faire percevoir le
sens, celui de la reconnaissance de l’autonomie et par là, l’identité du groupe professionnel des
infirmiers.
Le professeur JONQUET porte sa réflexion sur l’intégration de l’éthique dans les nouvelles pratiques de
soin. Après une présentation étayée par des données philosophiques, Aristote, Emmanuel KANT,
Michel FOUCAULT, Jean BERNARD, Paul RICŒUR, Jeremy BENTHAM, Albert SCHWEITZER, le professeur
JONQUET nous propose de réfléchir sur la distinction entre la loi et la morale (ou éthique) au regard de
notre exercice professionnel aujourd’hui, et plus particulièrement lors de certains soins (aspiration
endo-trachéale), lors des transferts de compétences (changement de canule de trachéotomie) et au
cours de nouvelles prises en charge (ambulatoire, HAD). Il rappelle l’importance d’accompagner toute
évolution dans la pratique quotidienne car les protocoles ne suffisent pas. Il confirme son point de vue
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sur la complémentarité du Care et du Cure et l’importance du compagnonnage dans nos professions. Le
professeur JONQUET termine son propos en rappelant qu’un bon infirmier est « un bon technicien qui
fait de la relation ».
Jean-François BOUSCARAIN, président de l’URPS Occitanie, présente l’Espace régional de réflexion
éthique, son équipe et ses missions 2 .
Doté d’un conseil d’orientation présidé par le professeur BRINGER, doyen de la faculté de médecine de
Montpellier-Nîmes, et d’une équipe permanente de professionnels de santé issus des domaines de la
recherche, du soin et du médico-social mais aussi des juristes, des philosophes, des psychologues ou
des économistes, cet espace a vocation à promouvoir et diffuser les valeurs d’une culture éthique
auprès du public à travers l’organisation de débats et de conférences ouverts à tous. Il favorise
également le développement de la formation des étudiants et des professionnels de santé ainsi que de
la recherche en éthique, encourageant ainsi l’ancrage de cette réflexion dans les pratiques
professionnelles.
M. BOUSCARAIN promeut avec diplomatie et stratégie les atouts de l’infirmier libéral en s’appuyant sur
une boucle « vertueuse » d’activités.
Organiser son exercice pour
garantir la qualité, la
confidentialité, la sécurité et
la bonne exécution
technique des soins
Assurer sa formation
continue, s’informer et
s’impliquer dans la
promotion de sa profession
Accueillir les patients,
planifier et organiser les
soins au domicile et au
cabinet. Expliquer la prise en
charge et les conditions de
remboursement
Facturer, recouvrer
et archiver
Réaliser les soins
infirmiers
Assurer la continuité des soins et
la coordination avec les autres
professionnels de santé et le
secteur médico-social
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http://espace-ethique-lr.org/
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M. BOUSCARAIN conclut son propos avec un clin d’œil : « Messieurs les politiques, reprenez la main sur
les technocrates ».
M. ROMERO, directeur coordinateur des soins du CH de Perpignan, nous fait part de sa réflexion
personnelle sur l’éthique : « Une éthique à toutes les sauces ! A quelle sauce pour les soins infirmiers ? »
M. ROMERO fait le constat que la référence éthique a investi tous les domaines : dans la rue, chez le
coiffeur, éthique dans le soin, de la formation… De plus en plus, le terme éthique a remplacé les valeurs
professionnelles. Il a rappelé l’évolution des mœurs en lien avec l’éthique contemporaine : « Ce qui
était éthique hier ne l’est plus aujourd’hui ».
Après avoir cité SOCRATE et Edgar MORIN, M. ROMERO évoque la difficulté de l’exercice professionnel
aujourd’hui, à savoir le cadre contraint relatif à la maîtrise des dépenses de la santé et l’étroitesse de la
pensée comptable : « Soin et économie ne vont pas ensemble », dit-il.
Il conclut son intervention en citant Marie-Françoise COLLIERE : « Et si l’éthique infirmière se résumait
ainsi : métier de l’attention à l’autre, le patient au sein du Care. Il n’y a rien de nouveau sous le soleil,
rien à créer, mais trouver les chemins du bon sens ».
Lisette CAZELLET, ex-présidente de l’association Formatic santé : « Les infirmiers et les nouvelles
technologies, quels repères pour une utilisation respectueuse des valeurs éthiques ? »
Mme CAZELLET développe son propos au regard de trois objectifs :
- identifier les enjeux et changements induits par le développement des usages du numérique et
les questions éthiques liées aux pratiques soignantes ;
- repérer les risques liés aux usages d’applications numériques pour les prévenir ;
- identifier les compétences numériques à développer pour un usage raisonné et raisonnable des
technologies numériques au service de la santé et des personnes soignées dans le respect des
valeurs et principes éthiques.
Mettant en avance l’évolution des attentes des usagers, Mme CAZELLET évoque le développement des
applications et solutions numériques dans le domaine de la santé, les bénéfices potentiels de l’e-santé
et les enjeux pour les infirmières.
Elle étaye sa réflexion confortée par le guide de la CNIL relatif aux professionnels de santé (2011), la
thèse de doctorat de Jérôme BERANGER, le Livre blanc de la santé connectée (2015), le guide et les
travaux de l’HAS et la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016. Elle recommande la lecture du guide pratique
des réseaux sociaux édité par la fondation MACSF et l’article de la MNH « Je porte aussi une blouse » et
rappelle la possibilité d’auto-formation gratuite et libre sur le site de Formatic-santé.
M. PICARD, infirmier anesthésiste au CHU de Nîmes et enseignant au CESU 30, nous expose comment
l’éthique trouve sa place dans la formation par la simulation. Il associe ses propos aux nouveaux
paradigmes et nouveaux référentiels de formation rappelant l’adage : « Jamais la première fois sur le
patient ». Il cite Alexis de TOCQUEVILLE : « Plus on réduit le risque, plus ce qu’il en reste paraît
insupportable à la population ».
Quel que soit le support utilisé : mannequin, serious games, cas concrets, on ne remplace pas tout par
la simulation. La communication inter humaine est primordiale et le compagnonnage reste essentiel
dans l’apprentissage.
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Agnès PETIT, cadre de santé, évoque dans son propos les soins dans un contexte de catastrophe :
l’infirmier garant des bonnes pratiques de soins et des valeurs éthiques. Elle rappelle la difficulté de
prise de recul dans ces situations complexes où le professionnel doit agir vite et aller directement à
l’essentiel. La notion de triage des victimes est évoquée : les plus gravement atteints ou les plus
facilement curables ? L’infirmier, au regard de la grande dépendance des sinistrés, est confronté au
conflit de valeurs : il s’interroge sur ses pratiques et le sens de ses actions ; il doit repenser le soin pour
le rendre efficace et adapté.
Mme PETIT conclut son intervention en rappelant que la médecine de catastrophe ne signifie pas
médecine du dénuement, mais médecine de la rigueur et que les soins dans ce contexte ne peuvent
être réalisés autrement.
Mme AMBROSINO, infirmière de pratique avancée, intitule son exposé : Éthique et pratique avancée :
comment repenser le soin autour du patient ?
Après avoir présenté le contexte et un état des lieux sur la pratique infirmière avancée en France ainsi
qu’un rappel réglementaire sur la Loi de modernisation de notre système de santé (Janvier 2016),
Florence AMBROSINO évoque la multitude de « dilemmes éthiques » auxquels sont confrontés les
infirmiers.
Le dilemme éthique étant « une situation où les valeurs et les principes entrent en opposition et
rendent la prise de décision difficile » selon C. DEBOUT (2016).
La déontologie est un élément essentiel à la pratique infirmière : on le retrouve dans le Code de
déontologie du Conseil International des Infirmiers (1953 puis révisé en 2012) ; en France, nous
sommes en attente de la diffusion du Code de déontologie pour la profession infirmière proposé par le
Conseil national de l’Ordre des infirmiers.
La démarche éthique : c’est accepter de se questionner, c’est un processus collectif basé sur un
raisonnement clinique ; c’est accepter qu’il n’y ait pas UNE seule solution mais DES propositions : ce
n’est pas une approche binaire. Le soin doit être recentré autour du patient ; l’objectif étant de « bien
faire ».
Mme AMBROSINO présente les différentes étapes de la décision éthique selon le guide pour animer
une démarche de réflexion éthique de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec, 2009 :
- identifier la situation/analyse contextuelle ;
- préciser le dilemme ;
- identifier les points de repère ;
- identifier les orientations possibles/délibérer ;
- examiner ce choix de façon critique quant à sa plausibilité ;
- faire ce qui est (semble) bien.
Les points de repère incontournables pour une décision éthique sont au nombre de 4 :
- cliniques : diagnostic, effets secondaires, bénéfices/risques ;
- juridiques : Code de déontologie, réglementation, législation ;
- éthiques : autonomie, dignité, valeurs ;
- organisationnels : modes de remboursements, horaires, rapports professionnels.
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Après quelques exemples de « situations éthiques », Mme AMBROSINO conclut en rappelant le
positionnement de l’IPA en « avocat du patient » dans de telles situations : l’IPA recentre la prise en
charge autour des attentes du patient tout en s’appuyant sur des données probantes.
Yseult ARLEN, présidente de l’Association Catalane des Infirmières Cliniciennes et Natacha FIGUERES,
infirmière libérale, nous présentent l’Association Catalane des Infirmières Cliniciennes et de
Consultations (A.C.I.C.C.). Elles nous exposent leur projet sur la PEC du patient douloureux chronique en
secteur libéral et en équipe pluridisciplinaire, projet soutenu par l’URPS LR.
Elles démontrent en quoi leur expérimentation donne du sens à des pratiques éthiques. Leur projet
répond :
- au respect de loi de mars 2002 ;
- à la prise en charge personnalisée par une démarche réflexive ;
- à la confidentialité du patient ;
- au consentement éclairé approuvé et signé du patient ;
- au respect de la personne et son droit à l’information ;
- au travail en pluridisciplinarité qui donne du sens aux projets de soins.
Elles concluent sur une citation de Thierry AMOUROUX :
« Soigner, c’est libérer, c’est faire renaître et retrouver l’espérance. C’est aider celui qui souffre à sortir
de son isolement, à bâtir un projet de vie compatible avec son état.
C’est refuser une relation infantilisante et paternaliste, en aidant l’autre à redevenir adulte.
C’est offrir des choix et tenter de les faire accepter ».
Des temps d’échange (questions/réponses) ont été organisés tout au long de l’après-midi où les
intervenants ont pu apporter des précisions, des compléments d’information au public.
Les thèmes ont porté essentiellement sur :
- l’organisation du Conseil de l’Ordre ;
- la réflexion éthique et l’injonction contradictoire entre éthique et économie ;
- le secret professionnel, l’assurance et la banque ;
- le financement de IPA.
Anne-Marie BARDOU, présidente du Conseil de l’Ordre des infirmiers du Languedoc-Roussillon (CROI
LR), a clôturé la séance en remerciant les intervenants et l’assistance pour la richesse des échanges et
en proposant de nous retrouver aussi nombreux le 22 février pour une nouvelle après-midi ordinale
consacrée au Code de déontologie des infirmiers.
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