Clinique des Augustines - Projet d'établissement 2020-2024

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8PôleAlzheimerExpertiseFilièreGériatriquePluridisciplinaritéPluridisciplinaritéFluiditéAccueilprogramméLa filière gériatrique, au sein de la Clinique des Augustines,a la volonté d’optimiser le parcours de la Personne Agéeaccueillie grâce au panel étendu de son offre de soins(Gériatrie aiguë, Consultation Mémoire, Equipe MobileGériatrique, Hospitalisation de Jour, Oncogériatrie, Soins deSuite et Réadaptation, Unité Cognitive et Comportementale)qui lui permet d’assurer une expertise de proximité tant dansles soins aigus que dans la réhabilitation et la prévention(primaire, secondaire et tertiaire).Depuis 2003, un accueil médical privilégié a été organisépour les personnes âgées, ainsi qu’un numéro d’ appel médical24h/24 et 7j/7, en lien avec un médecin gériatre de la Clinique.La pluridisciplinarité (médecins gériatres, médecinsspécialistes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes,diététiciennes, orthophonistes, neuropsychologues,psychologues, assistantes sociales, soignants) est la garantiede cette expertise et contribue à former des équipes soignantesà des prises en charge spécifiques.L’objectif est de dépister, accompagner voire prévenir la fragilitéparticulière de la Personne Agée dans toute sa singularité d’êtrehumain (tant dans sa dimension psychique et physique quesociale et spirituelle).Cette expertise est aussi fondée sur une coopération ajustéeet ouverte aux multiples acteurs extérieurs des secteurstant sanitaire que médico-social favorisée par une bonneconnaissance des interlocuteurs et une interface trèsdisponible (numéro d’appel unique).Cette construction d’interfaçages tend à faciliter la fluiditédes parcours et, par voie de fait, la continuité des soinspour améliorer l’intégration de chaque personne âgée dans laparticipation au maintien de son autonomie propre (éducationthérapeutique).FormationPartenariatVille/HôpitalExpertiseOptimisationParcoursFilièrePlaies et CicatrisationLa filière Plaies et Cicatrisation permet :- d’assurer une prise en charge globale des patients porteursde plaies chroniques grâce à un diagnostic fiable, untraitement efficace et une éducation thérapeutique dupatient et de sa famille.- de réduire les délais de cicatrisation en améliorant lecircuit du patient et en assurant une utilisation optimaledes techniques de soins des plaies chroniques selon lesrecommandations de bonnes pratiques des SociétésSavantes.La formation des professionnels est essentielle et garante del’expertise des plaies et cicatrisation à la Clinique. La partageraux autres professionnels du territoire est primordial.La filière assure une évaluation globale du patient en lienavec un réseau multidisciplinaire impliquant aussi bienla Clinique, que les professionnels libéraux (infirmières,angiologues, dermatologues, chirurgiens vasculaires, centresanti-douleurs…).La présence de la filière permet une réduction des délais desrendez-vous et une prise en charge chirurgicale plus rapide.Les techniques de soins sont optimisées et permettentune amélioration de la qualité de vie du patient grâce à unemeilleure coordination ville-hôpital.La filière permet à la Clinique des Augustines d’animer unPôle de prise en charge dynamique et transversal avec unfonctionnement en réseau.La diminution des délais d’hospitalisation et la mise enplace des protocoles de soins consensuels et optimiséspermettent ainsi une réduction des dépenses pour lacollectivité.EquipeRéseauExpertiseRechercheDécloisonnementFormationPréventionEthiqueInnovationFilièreCoordination médicaleL’intervention des médecins de la Clinique des Augustinesprocède d’une démarche de décloisonnement entre lessecteurs sanitaire et médico-social et de mutualisation desressources sur le territoire.Elle apporte l’expertise gérontologique au sein même de 14 EHPADdu territoire de santé, de l’HAD, de l’EMG et du SSR de Ploërmel.Elle permet la mise en œuvre d’une politique d’action deprévention globale et de gestion des risques.Elle contribue à la diffusion opérationnelle de l’innovation dansle cadre notamment du projet télémédecine.La structuration en équipe permet le déploiement d’actionset de projets communs à plusieurs établissements.FilièreSoins palliatifsUSPterritorialeAu sein de la Clinique, l’Unité spécialisée dédiée à l’accueildes patients de soins palliatifs complexes du territoire desanté N°4, permet :• une prise en soin globale, personnalisée de la personneaccueillie et de sa famille par une équipe pluriprofessionnelle,• une réflexion éthique pour toute prise de décisionconcertée (procédure collégiale, comité local d’éthique).L’expertise acquise de la prise en charge palliative estdiffusée au sein des autres services de la Clinique et auniveau du TS4, par le biais de :• la gradation des parcours avec les professionnels dudomicile et du sanitaire (RCP hebdomadaire, analysede pratiques avec l’EMSP),• l’accueil de stagiaires et des formations théoriquesdonnées par l’équipe,• l’encadrement de thèses, de mémoires, et la participationà des travaux de recherche, études, etc.L’unité de soins palliatifs participe au développementterritorial et régional, au travers de :• parcours spécifiques : cancer, insuffisance terminaled’organe, maladies neuro-dégénératives (SLA),• d’instances réflexives: GTR SP, CBSP, EREB, SFAP.Les projets à venir pour cette Unité spécialisée :• la téléconsultation / CDS EHPAD,• la chambre domotisée.AppareillageMIDouleurschroniquesNeurologieOrthopédieTraumatologieMPR &SSRpolyvalentPatients àconsciencealtéréeFilièreRééducation et RéadaptationLa rééducation, sur le plateau technique ou en balnéothérapieest intensive et pluridisciplinaire ; elle permet au patient derecouvrer le maximum de ses moyens physiques, cognitifs etpsychologiques, avec un objectif idéal de la restitution ou larécupération optimisée de la ou des fonctions lésée(s).Les soins de suite et de réadaptation s’inscrivent dansle parcours du patient dont l‘état de santé nécessitela prolongation de soins et un retour à l’autonomie, notammentaprès la phase aiguë d’une pathologie médicale ou chirurgicalerécente ou après un accident évolutif récent d’une affectionchronique.Les soins de suite et de réadaptation se situent donc àl’interface entre soins de courte durée et retour à domicileou en secteur médico-social.En développement continu, compte tenu des besoins desoins liés aux maladies chroniques, aux événements de santéinvalidants et au vieillissement de la population, les modesd’accueil en SSR se diversifient au profit d’un accueil partiel(hospitalisation de jour, en séance, consultations) , ou audomicile du patient et de plus en plus avec des outils connectés.La réinsertion contribue à la meilleure autonomie possible dupatient – dans sa vie personnelle et professionnelle- afin qu’ilretrouve au maximum les conditions de vie qui précédaientson séjour hospitalier. La réinsertion représente doncl’aboutissement d’une prise en charge totalement personnaliséedu patient.Les patients à conscience altérée en Etat Végétatif Chroniqueou Etat Pauci Relationnel, atteints de maladies invalidantes,avec risque de défaillance des fonctions vitales, nécessitentune surveillance constante et des soins diversifiés (soins dekinésithérapie, ergothérapie, orthophonie...).Le projet de soins et le projet de vie permettent de valoriserautant que possible les possibilités relationnelles de la personne :accueil des familles, sorties, promenades, permissions,stimulations multi-sensorielles,...9
Une prise en charge immédiateNOTRE AMBITION EN5 AXES1.1Une Clinique reconnue pour sesexpertises10Implantée à Malestroit depuis près de 100 ans, la Cliniquedes Augustines est un établissement de soins privé à butnon lucratif, reconnue par la DGOS « Hôpital de proximité »répondant aux besoins du territoire grâce à ses 5 filières desoins expertes (Gériatrique, Coordination médicale, Rééducationet Réadaptation, Plaies et Cicatrisation, Soins Palliatifs).« Être en avance sur son temps, c’est faire preuvede créativité et avoir le courage de se renouvelersans cesse »Acteur de la transformation du système de santé, nous plaçonsl’innovation au cœur de notre activité pour offrir une médecinede proximité performante et toujours plus humaine, capabled’anticiper et de répondre aux besoins de la population :• un nouvel espace d’accueil spécifique dédié à la prise encharge des patients à la journée (hôpital de jour) et auxconsultations spécialisées : mémoire, plaies chroniques,oncogériatrie, soins palliatifs, rééducation et réadaptation,imagerie,• les outils numériques et la télémédecine dans l’intérêtde nos patients,• des investissements dans des équipements dediagnostic de dernière génération, à l’image du nouveaumammographe pour notre service imagerie, atout majeuret indispensable dans la prise en charge de nos patientstout comme notre plateau de rééducation équipé d’unebalnéothérapie.Employeur responsable engagé sur le territoire, la Cliniqueassocie et valorise le partage des bonnes pratiques, laformation professionnelle, l’expertise médicale et soignanteet les enjeux sociaux, avec les parties prenantes internes etexternes, dans le respect des valeurs éthiques fondatricesdes Augustines.AXE 1Clinique des Augustines,UNE IDENTITE FORTE1.2Notre identité : ce qui nous distingue« Parce que la vie est sacrée, le soin oblige àl’excellence dans le respect de la personne humainedans toutes ses dimensions, physiologique, sociale,psychologique, et spirituelle »En continuité avec sa vocation historique, la mission de laClinique des Augustines se fonde sur la prise en charge médicale,« hospitalière » ouverte à tous, dans sa définition premièreselon des valeurs toujours d’actualité déjà inscritesdans les constitutions fondatrices du XVII ème siècle.« Une Clinique avec un supplément d’âme »Nous accordons un soin particulier aux conditions hospitalières :une ambiance chaleureuse et accueillante, le souci du « belordre » et de la propreté, des chambres confortables, unerestauration servie à l’assiette, de qualité, saine, variée etadaptée à chaque patient, préparée et cuisinée sur place.Dans un environnement calme et verdoyant face au canalde Nantes à Brest, nous mettons à disposition des patientsun cadre bénéfique et apaisant favorisant les soins de courtséjour tout comme les soins de rééducation.Nous poursuivons une démarche éthique qui nous obligeà agir avec discernement et sagesse. Chaque personneest accueillie dans le respect de ses valeurs, de sescroyances et de sa dignité, à toutes les étapes de sa vie.Nous veillons à apporter à chacun le réconfort et l’apaisementen proposant une écoute attentive et bienveillante grâce à notreéquipe de bénévoles, aux Aumôniers et aux Sœurs présenteset, selon les souhaits de chacun, un cheminement spirituel.11.3Une véritable interface pour le patient àdomicile et pour nos partenairesUne solution directe pour les professionnels de santéde proximitéConscients de la nécessité de proposer une interface directeavec les médecins libéraux pour leurs patients à domicile ou avecles établissements partenaires pour les patients hospitalisés,nous disposons et développons 3 spécificités :• une astreinte téléphonique médicale 24h/24 : possibilitépour les médecins et partenaires de contacter un de nosmédecins 24h/24 et 7j/7 à un numéro de téléphone dédiéspécifique lui garantissant une réponse dans les meilleursdélais,• un accueil médical pour une prise en charge immédiateet personnalisée en fonction de l’état du patient,• un service de programmation d’entrée avec le gestionnairede parcours : possibilité d’anticiper avec le médecingénéraliste ou l’établissement partenaire une dated’hospitalisation adaptée.INDICATEURS 2018 :21 % de patients enhospitalisation complète53 % de patients enconsultations externesLES ACTIONS CLÉS :10 904venues de patientsen 201826 %de patients enhospitalisation de jouraccueilmédicalCes services assurent une meilleure réactivité et une prise encharge optimisée des patients notamment âgés leur évitantun passage potentiellement inadapté par les urgences deshôpitaux du territoire.Gagner en efficience pour le bien-être despatients : un gestionnaire de parcours dédiéAfin de fluidifier ces liens ville-hôpital avec les différentspartenaires et structures de coordination et optimiser ainsila prise en charge des patients, nous renforçons le poste degestionnaire de parcours.En lien direct avec les partenaires, le gestionnaire de parcourscentralise les besoins et les demandes, coordonne et gèrel’accueil des patients dans les différents services en fonctiondes disponibilités de lits.Au-delà du projet de sortie, une équipe pluridisciplinaireattentive et bienveillante au service du projet de vieTout au long du séjour, les services de soins et paramédicauxeffectuent la synthèse de la situation de chaque patient etétablissent un projet de soins afin de répondre au mieux à sesbesoins pour sa sortie d’hospitalisation (retour à domicileavec ou sans HAD, admission en établissement…).Les assistantes de service social sont une véritable interfaceentre le patient, la famille, les partenaires et les services desoins. À travers une écoute bienveillante et attentive, ellesinforment, écoutent, accompagnent les patients et/ou la familleen difficulté, dansleurs droits,leurs démarchesadministrativeset dans larecherche desolutions médicosociales.98 %des patientsnous recommandentUne astreinte téléphonique médicale24h/2471,7 ansAge moyen des patients38%de nouveaux patientsAvec le gestionnaire de parcoursProgrammationd’entrée11
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