LE SUIVI DU PATIENT TRANSFUSE - Mapar
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SESSION POUR <strong>LE</strong>S GENERALISTES 833<br />
<strong>LE</strong> <strong>SUIVI</strong> <strong>DU</strong> <strong>PATIENT</strong> <strong>TRANSFUSE</strong><br />
C. Claquin. Département d’Anesthésie-Réanimation de Bicêtre, Hôpital de Bicêtre,<br />
78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre.<br />
INTRO<strong>DU</strong>CTION<br />
Lors d’une hospitalisation, une indication de transfusion de produits sanguins<br />
labiles (PSL) peut être nécessaire. L’information et le recueil du «consentement<br />
éclairé» du patient est alors obligatoire [1].<br />
1. QUELS PRO<strong>DU</strong>ITS PEUT -IL RECEVOIR�?<br />
• Les globules rouges (concentré globulaire, CG)<br />
• Le plasma frais congelé (PFC)<br />
• Les plaquettes (CUP)<br />
2 . QUELS SONT <strong>LE</strong>S RISQUES RESI<strong>DU</strong>ELS LIES A LA TRANSFUSION�?<br />
2.1. RISQUES LIES AUX VIRUS PATHOGENES MAJEURS TRANSMISSIB<strong>LE</strong>S<br />
PAR <strong>LE</strong>S CONCENTRES GLOBULAIRES (CG)<br />
Les virus pathogènes majeurs sont le VIH, le VHB et le VHC. Malgré les mesures<br />
préventives de sélection des donneurs et la performance des dépistages en laboratoire<br />
de ces agents infectieux qui ne cessent de progresser, il persiste un risque résiduel de<br />
transmission de ces agents par la transfusion. Ce risque est principalement lié à l’existence<br />
d’une fenêtre sérologique qui précède l’apparition des marqueurs sérologiques<br />
(antigènes, anticorps) au moment de la primo-infection. Au cours de cette fenêtre sérologique<br />
les résultats de dépistage sont négatifs alors que le sang du donneur récemment<br />
infecté est potentiellement infectieux. Des modèles mathématiques basés sur l’incidence<br />
des infections transmissibles chez les donneurs de sang en France et sur la durée<br />
estimée des fenêtres sérologiques qui varie selon les infections virales, sont aujourd’hui<br />
la seule approche pour mesurer les risques résiduels devenus très faibles. Les estimations<br />
de ces risques résiduels liés à la fenêtre sérologique figurent dans le Tableau I.<br />
En ce qui concerne les plasmas frais congelés à usage thérapeutique ils font tous<br />
l’objet d’une procédure de sécurisation. Il s’agit soit de plasma viro-atténué par<br />
solvant-détergent, soit de plasma unitaire sécurisé par une quarantaine de 4 mois, au<br />
terme de laquelle le donneur est recontrôlé pour tous les marqueurs viraux. Ainsi les<br />
risques résiduels associés à la transfusion de plasma frais congelé sont encore inférieurs<br />
à ceux des produits sanguins labiles cellulaires.
834<br />
MAPAR 2000<br />
Infections<br />
virales<br />
Tableau I<br />
Risques résiduels liés à la fenêtre sérologique<br />
Risque<br />
résiduel<br />
lié<br />
à la<br />
fenêt<br />
re<br />
sérologique<br />
estimé<br />
sur<br />
la<br />
période<br />
1994-1996<br />
VHB Moyenne<br />
: 1 pour180<br />
000<br />
transfusions<br />
VHC Moyenne<br />
: 1 pour<br />
200�<br />
000<br />
transfusions<br />
VIH Moyenne<br />
: 1 pour<br />
1 million<br />
transfusions<br />
2.2. RISQUES LIES AUX AUTRES VIRUS TRANSMISSIB<strong>LE</strong>S PAR <strong>LE</strong> SANG<br />
D’autres infections sont susceptibles d’être transmises par la transfusion dans la<br />
mesure ou de nombreuses infections systémiques comportent une phase de virémie.<br />
Cependant le dépistage de ces infections n’est pas réalisé en routine en raison d’un<br />
risque de transmission très faible, du fait d’une virémie très courte. C’est le cas par<br />
exemple du parvovirus B19 et du virus de l’hépatite A.<br />
D’autres virus comme les virus herpès (Epstein Barr) sont présents dans le sang,<br />
mais la déleucocytation systématique des PSL cellulaires à compter du 1e avril 1998<br />
réduit en théorie le risque de transmission de ces virus à localisation principalement<br />
intraleucocytaire. Il est à noter que le cytomégalovirus (CMV) qui est parmi les virus<br />
du groupe herpès celui qui joue le rôle le plus important dans les syndromes mononucléosiques<br />
post-transfusionnels fait l’objet d’un dépistage afin de réserver les PSL «CMV<br />
négatifs» aux patients immunodéprimés (greffés).<br />
2.3. RISQUES LIES AUX BACTERIES TRANSMISSIB<strong>LE</strong>S PAR <strong>LE</strong> SANG<br />
Les bactéries peuvent être transmises par les PSL. En effet, le sang peut être prélevé<br />
chez un donneur au moment d’une bactériémie asymptomatique ou être contaminé au<br />
moment du prélèvement si les règles de désinfection de la peau ne sont pas respectées.<br />
L’interrogatoire et l’élimination du don du sang pour un donneur éventuellement porteur<br />
d’une infection, ainsi que les bonnes règles de désinfection de la peau, devraient<br />
faire disparaître ces risques.<br />
2.4. RISQUES VIS-A-VIS DES AGENTS TRANSMISSIB<strong>LE</strong>S NON CONVEN-<br />
TIONNELS RESPONSAB<strong>LE</strong>S DES ENCEPHALOPATHIES SUBAIGUES<br />
SPONGIFORMES TRANSMISSIB<strong>LE</strong>S (ESST).<br />
La principale ESST est la maladie de Creutzfeldt-Jacob (MCJ), cette maladie fait<br />
l’objet d’une surveillance par le réseau national de santé publique.<br />
A ce jour aucun cas documenté de transmission par les PSL n’a été rapporté chez<br />
l’homme dans les conditions habituelles d’utilisation de ces produits thérapeutiques.<br />
Les études épidémiologiques disponibles ne rapportent aucun lien entre l’apparition<br />
d’une MCJ et les antécédents de transfusion sanguine. Aucun outil diagnostique n’étant<br />
disponible à ce jour, la prévention de ce risque théorique de transmission repose sur<br />
l’étape de sélection des donneurs qui doit contre-indiquer le don chez les personnes<br />
présentant des facteurs de risques de développement des ESST.<br />
Enfin il est vraisemblable que la déleucocytation systématique des PSL cellulaires<br />
mise en œuvre à partir du 1e avril 1998, contribue encore à réduire ce risque de transmission<br />
possible par transfusion.
SESSION POUR <strong>LE</strong>S GENERALISTES 835<br />
3 . SCHEMA DES ETAPES ENCADRANT LA TRANSFUSION (FIGURE 1)<br />
SCHEMA DES ETAPES ENCADRANT LA TRANSFUSION<br />
Les documents remis au patient sont encadrés<br />
Décision de première transfusion<br />
ou<br />
Probabilité de transfusion (anesthésie)<br />
Information sur la transfusion (cf annexe 1)<br />
Examens prétransfusionnels<br />
Transfusion<br />
- Document attestant les produits transfusés<br />
- Ordonnance d’examens à 3 mois<br />
Figure 1 : Schéma des étapes encadrant la transfusion<br />
4 . QUEL<strong>LE</strong> INFORMATION SUR LA TRANSFUSION ?<br />
4.1. L’INFORMATION A PRIORI<br />
• Elle doit comporter un support écrit (Annexe 1) avec des explications orales<br />
• Ceci peut être fait dans le cadre de la consultation d’anesthésie ou lors de la prescription<br />
de transfusion.<br />
• Le rapport bénéfice/risque doit être mis en balance.<br />
• On doit informer des risques avérés et des risques théoriques.<br />
• On doit recueillir le consentement du patient pour pratiquer les sérologies virales<br />
pré-transfusionnelles (recherche hépatite B, UIH et ALAT)<br />
4.2. L’INFORMATION A POSTERIORI<br />
• Elle doit se faire sur un support écrit et signé par un médecin en précisant la nature et<br />
la quantité des produits transfusés.<br />
• Un double sera envoyé au médecin traitant<br />
• La transfusion peut être notée dans le carnet de santé<br />
• On propose également au patient de pratiquer des sérologies virales posttransfusionnelles,<br />
une trace de cette information doit être laissée dans le dossier transfusionnel<br />
(charge de la preuve).<br />
L’information à posteriori est d’autant plus importante en raison de la mesure d’ajournement<br />
définitif du don du sang pour les malades transfusés [2].
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MAPAR 2000<br />
5 . QUELS EXAMENS DOIT -ON PRESCRIRE�?<br />
Après une transfusion il est «recommandé de proposer» aux receveurs de produits<br />
sanguins labiles (PSL) un suivi comportant des analyses immunohématologiques et<br />
certains tests de dépistage de maladies transmissibles virales [3].<br />
On doit donc pratiquer :<br />
• Les examens immunohématologiques avec recherche d’agglutinines irrégulières (RAI)<br />
en vue de prévenir la survenue d’accident immunologique lors de transfusion ultérieure.<br />
Les patients particulièrement exposés à ce risque sont les sujets de sexe féminin<br />
avant la ménopause, les patients déjà porteurs d’agglutinines irrégulières, les patients<br />
atteints de cirrhose, de maladie congénitale de l’hémoglobine ainsi que ceux nécessitant<br />
des transfusions multiples en itérative.<br />
• Le dépistage des anticorps anti-VIH, même si le risque résiduel transfusionnel est<br />
actuellement faible (1 pour 1 000 000 unités de sang en moyenne) son intérêt au<br />
regard de la prévention doit être pris en compte. En cas de contamination dépistée<br />
après une transfusion, le constat de la séronégativité avant cette transfusion constituera<br />
un élément essentiel pour l’accès au dispositif d’indemnisation géré par le fond<br />
d’indemnisation des hémophiles et transfusés [5].<br />
• Le dépistage des anticorps anti-VHC (hépatite C). Il est dans l’intérêt du patient contaminé,<br />
quel que soit le mode de contamination de bénéficier d’un dépistage et d’un<br />
traitement le plus précocement possible. Par ailleurs, le risque transfusionnel est plus<br />
important pour cette infection (1 pour 200 000 produits transfusés en moyenne), de<br />
sorte qu’il importe qu’elle fasse l’objet d’une surveillance particulière.<br />
• Le dosage des alanines amino-transférase (ALAT) bien qu’il s’agisse d’un marqueur<br />
non spécifique d’hépatite virale, son dosage présente un intérêt certain pour permettre<br />
de dépister des hépatites dues à un nouveau groupe de virus ainsi que celle due au<br />
virus de l’hépatite B, aux herpès virus (CMV, EBV) et les hépatites posttransfusionnelles<br />
chez des patients immunodéprimés et hypogammaglobulinémiques.<br />
6 . CONDITIONS DE MISE EN ŒUVRE DE CE DEPIST AGE<br />
6.1. RECUEIL PREALAB<strong>LE</strong> OBLIGATOIRE <strong>DU</strong> CONSENTEMENT <strong>DU</strong> MALADE<br />
Le code de déontologie médical prévoit en son article 35 que le médecin doit donner<br />
une information orale et claire à son patient notamment sur les investigations qu’il<br />
lui propose, et en son article 36 que le consentement du patient doit être recherché dans<br />
tous les cas ; le médecin doit respecter un éventuel refus du patient. Le receveur qui<br />
refuse n’est toutefois jamais tenu de signer un document mentionnant son refus, mais le<br />
médecin doit le consigner dans son dossier.<br />
6.2. <strong>LE</strong> PRATICIEN PRESCRIPTEUR DES TESTS DOIT ETRE DESTINATAIRE<br />
DE <strong>LE</strong>URS RESULTATS<br />
Il est tenu d’informer le patient des résultats quels qu’ils soient au cours d’un entretien.<br />
Lorsque ces résultats sont positifs ou anormaux, il convient que le praticien informe<br />
celui-ci sur les risques liés à l’affection dépistée, sur les précautions et le suivi médical<br />
qu’elle impose.<br />
6.3. DECLARATION OBLIGATOIRE D’UNE SEROPOSITIVITE<br />
La circulaire du 6 août 1996 [4] précise que la découverte d’une séroconversion ou<br />
d’une séropositivité virale chez un receveur de produit sanguin labile doit faire l’objet<br />
d’une déclaration obligatoire.<br />
Le médecin traitant doit avertir :<br />
• Le médecin hospitalier qui a pratiqué la transfusion
SESSION POUR <strong>LE</strong>S GENERALISTES 837<br />
• Le correspondant d’hémovigilance de l’établissement de santé<br />
• Le correspondant d’hémovigilance du service de transfusion<br />
Ces deux correspondants d’hémovigilance vont rédiger une fiche d’incident transfusionnel<br />
(FIT).<br />
La fiche d’incident transfusionnelle (FIT) a pour objet le constat de l’incident et une<br />
amorce d’analyse relative à son imputabilité. Dans le cas ou la FIT ne permet pas de<br />
déterminer avec précision et certitude l’imputabilité de l’incident et ses éventuelles conséquences<br />
pour les autres receveurs, les correspondants en liaison avec le coordonnateur<br />
régional poursuivent l’enquête à la recherche d’autres facteurs de risque, et étudient le<br />
statut sérologique des autres receveurs de PSL préparés à partir du même don.<br />
CONCLUSION<br />
En ce qui concerne les différentes étapes de la transfusion sanguine, il est clair que<br />
l’information au patient est une étape fondamentale. Elle doit être réalisée à priori avant<br />
la transfusion avec la recherche du consentement du patient pour les examens prétransfusionnels<br />
et elle doit être réalisée à postériori afin d’informer le patient qu’il a été<br />
transfusé et recueillir son accord pour les examens post-transfusionnels.<br />
Le médecin traitant joue ici un rôle fondamental en ce qui concerne les examens<br />
post-transfusionnels. C’est lui qui est le garant de la réalisation de ces examens, des<br />
résultats et de l’information du patient. En cas de séroconversion, il doit respecter l’obligation<br />
de déclaration aussi bien au service transfuseur qu’aux correspondants<br />
d’hémovigilance. En effet, cette séroconversion est à déclaration obligatoire et doit<br />
faire l’objet d’une enquête afin de déterminer l’imputabilité ou non de la transfusion<br />
dans cette séroconversion et d’exclure du don un éventuel donneur contaminé.<br />
ANNEXE 1 :<br />
FEUIL<strong>LE</strong>T D’INFORMATION SUR LA TRANSFUSION<br />
Madame, Monsieur,<br />
Si votre état de santé nécessite une transfusion sanguine, ce document est destiné à<br />
vous informer sur les avantages et les risques de la transfusion de sang dite «homologue»<br />
(c’est à dire provenant d’un donneur de sang bénévole), ainsi que sur les examens<br />
à réaliser avant et après celle-ci.<br />
Dans le cas particulier d’une intervention chirurgicale, il est possible que la décision<br />
de transfuser soit prise alors que vous serez sous anesthésie. En conséquence, cette<br />
information est assez largement diffusée en préopératoire, et le fait qu’elle vous soit<br />
communiquée ne signifie pas nécessairement que vous recevrez une transfusion. Si<br />
vous avez dû recevoir une transfusion durant l’anesthésie, nous vous en informerons<br />
dès votre réveil.<br />
Pour en faciliter la lecture, ce document comporte une première partie résumée (CE<br />
QU’IL EST IMPORTANT DE SAVOIR) et une seconde partie plus détaillée (POUR EN<br />
SAVOIR PLUS).<br />
Si une solution alternative à la transfusion homologue est envisageable, telle la<br />
transfusion dite «autologue» (votre propre sang mis en réserve), une information particulière<br />
vous sera délivrée.<br />
Nous vous invitons à poser au médecin qui vous informera, toute question sur ce<br />
sujet que vous jugeriez utile.
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MAPAR 2000<br />
CE QU’IL EST IMPORTANT DE SAVOIR<br />
A QUOI SERT UNE TRANSFUSION ET QUELS EN SONT <strong>LE</strong>S PRINCIPAUX RISQUES ?<br />
La transfusion est un traitement qui peut être nécessaire en cas de manque de globules<br />
rouges, de plaquettes, de facteurs de coagulation, de globules blancs. Pour chacune<br />
de ces situations, il existe un produit spécifique.<br />
Comme tout traitement, la transfusion comporte des avantages et des inconvénients.<br />
Elle n’est envisagée par votre médecin que lorsque les bénéfices attendus pour votre<br />
santé sont supérieurs aux risques encourus. Les inconvénients sont rares et le plus souvent<br />
sans gravité (urticaire, réaction fébrile).<br />
Les précautions prises permettent de rendre exceptionnels les risques liés aux très<br />
nombreux groupes sanguins et ceux liés à la transmission d’infections, notamment les<br />
hépatites et le Sida.<br />
Pour dépister, et traiter si nécessaire, le plus tôt possible ces éventuelles conséquences,<br />
il est recommandé d’assurer une surveillance des personnes transfusées.<br />
QUEL<strong>LE</strong> SURVEILLANCE EN CAS DE TRANSFUSION ?<br />
Il est recommandé de faire réaliser les examens appropriés trois mois après la transfusion.<br />
L’interprétation des résultats nécessite de faire les mêmes examens avant la<br />
transfusion, incluant la sérologie du virus du Sida, si vous en êtes d’accord.<br />
Il vous sera remis un document comportant la nature et le nombre de produits sanguins<br />
que vous aurez reçus. Il est important de conserver ces documents (par exemple<br />
avec votre carnet de santé) et de les communiquer, ainsi que les résultats des examens,<br />
à votre médecin pour lui permettre d’assurer votre suivi.<br />
Une information plus détaillée vous est fournie dans les pages qui suivent.<br />
POUR EN SAVOIR PLUS<br />
<strong>LE</strong>S PRO<strong>DU</strong>ITS ET <strong>LE</strong>URS INDICATIONS<br />
Les produits sanguins regroupés sous le terme de «produits sanguins labiles» sont<br />
les globules rouges, le plasma frais congelé, les plaquettes et, beaucoup plus rarement,<br />
les globules blancs. Ces produits proviennent du don de sang de donneurs bénévoles.<br />
Ils sont rigoureusement contrôlés et répondent à des normes obligatoires de sécurité et<br />
de qualité : sélection des donneurs, tests de dépistage sur chaque don, règles pour assurer<br />
la qualité sur toute la chaîne depuis le donneur jusqu’au receveur.<br />
Les globules rouges ont pour fonction le transport de l’oxygène vers les tissus. Leur<br />
transfusion est nécessaire en cas d’anémie importante et/ou signes de mauvaise tolérance<br />
de celle-ci, dans le but d’éviter des complications, notamment cardiaques.<br />
Le plasma frais congelé contient les facteurs permettant la coagulation du sang.<br />
Leur transfusion est nécessaire lorsque le taux de ces facteurs dans le sang est trop bas,<br />
dans le but de prévenir une hémorragie ou d’en faciliter l’arrêt.<br />
Les plaquettes sont indispensables à la formation d’un caillot. Elles sont transfusées<br />
si leur nombre est très insuffisant, dans le but de prévenir une hémorragie ou d’en<br />
faciliter l’arrêt.<br />
Les globules blancs contribuent à la défense contre l’infection. Il peut être nécessaire<br />
d’en transfuser lorsqu’ils sont pratiquement absents du sang.<br />
D’une manière générale, tous les efforts sont faits pour limiter l’usage de ces<br />
produits au strict nécessaire.
SESSION POUR <strong>LE</strong>S GENERALISTES 839<br />
Les estimations pour 1996 sont les suivantes :<br />
• 1 infection par le virus de l’hépatite B pour 180 000 transfusions,<br />
• 1 infection par le virus de l’hépatite C pour 200 000 transfusions,<br />
• 1 infection par des bactéries pour plus de 200 000 transfusions,<br />
• 1 infection par le virus du Sida pour 1 million de transfusions.<br />
<strong>LE</strong>S RISQUES THEORIQUES OU INCONNUS<br />
Aucun cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob liée à la transfusion n’a été constaté à ce<br />
jour dans le monde.<br />
Comme on ne peut, de principe, exclure des risques inconnus, toutes les mesures<br />
possibles de prévention ont été prises, dans la sélection des donneurs de sang (notamment<br />
l’exclusion des personnes antérieurement transfusées) et dans la préparation des<br />
produits. En outre, une surveillance nationale des incidents de la transfusion a été mise<br />
en place depuis 1994 (l’hémovigilance).<br />
Si cela s’avérait nécessaire, des informations complémentaires vous seraient communiquées.<br />
<strong>LE</strong>S EXAMENS BIOLOGIQUES AVANT ET APRES TRANSFUSION<br />
Pour dépister et traiter si nécessaire d’éventuelles complications le plus tôt possible,<br />
il est recommandé de surveiller les personnes transfusées.<br />
En cas de transfusion, il est recommandé de pratiquer des tests de dépistage (notamment<br />
des virus de l’hépatite B, de l’hépatite C, du Sida) avant et trois mois après la<br />
transfusion, ainsi qu’une recherche d’anticorps irréguliers.<br />
Leurs indications ont notamment été précisées par la communauté médicale et les<br />
autorités sanitaires, de telle sorte que leurs bénéfices soient très supérieurs aux risques<br />
résiduels de la transfusion.<br />
<strong>LE</strong>S RISQUES CONNUS<br />
Comme tout traitement, la transfusion sanguine comporte des risques. Des réactions<br />
sans conséquences graves peuvent survenir pendant et après transfusion, comme<br />
de l’urticaire, ou des frissons et de la fièvre sans cause infectieuse. Les autres risques<br />
sont aujourd’hui limités grâce aux mesures déjà prises. Il s’agit :<br />
☛ DES RISQUES LIES AUX TRES NOMBREUX GROUPES SANGUINS<br />
Il est impératif de respecter la compatibilité dans les groupes ABO et rhésus. Il<br />
existe également de nombreux autres groupes sanguins contre lesquels vous avez pu<br />
développer des anticorps (appelés «irréguliers»), qu’il importe donc de rechercher avant<br />
la transfusion pour en tenir compte dans le choix du produit transfusé.<br />
Une dernière vérification du groupe sanguin est effectuée juste avant la transfusion de<br />
globules rouges. La transfusion peut provoquer l’apparition d’anticorps irréguliers (dans<br />
1 à 5 % des cas), ce qui peut avoir des conséquences en cas de transfusion ultérieure.<br />
☛DES RISQUES RESI<strong>DU</strong>ELS DE CONTAMINATION<br />
Ils continuent de diminuer avec les progrès des connaissances et des techniques.<br />
Il est important d’informer des résultats, soit le médecin traitant, soit le médecin de<br />
l’hôpital qui a prescrit ces examens.<br />
Si un résultat à l’égard d’un virus se révèle positif, une consultation et des contrôles<br />
sont proposés. En cas de nouvelle transfusion, il sera utile pour en améliorer la sécurité,<br />
de signaler si des anticorps irréguliers sont apparus après la transfusion actuelle.
840<br />
MAPAR 2000<br />
<strong>LE</strong>S DOCUMENTS REMIS ET L’IMPORTANCE DE <strong>LE</strong>UR CONSERVATION<br />
Après une transfusion, il est remis, avant la sortie de l’hôpital, un document écrit<br />
comportant la date des transfusions, l’établissement et le service où elles ont été réalisées,<br />
le type et le nombre des produits sanguins labiles reçus. Il est important de conserver<br />
ce document avec soin et de le montrer à son médecin traitant. Il en a besoin pour<br />
assurer un suivi médical de qualité. En cas de transfusions régulières, ces informations<br />
peuvent être reportées sur un document récapitulatif.<br />
En fonction de l’évolution des connaissances scientifiques, il pourrait être important<br />
de recontacter les personnes transfusées. C’est pourquoi, il est utile de faire inscrire<br />
ce traitement sur son carnet de santé pour pouvoir en informer son médecin traitant,<br />
notamment en cas de changements de domicile ou de lieu de traitement.<br />
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES<br />
[1] Circulaire n°98/231 du 9 avril 1998 relative à l’information des malades, en matière de risques liés<br />
aux produits sanguins labiles et aux médicaments dérivés du sang, et sur les différentes mesures de rappel<br />
effectuées sur ces produits sanguins.<br />
[2] Circulaire DGS/DH/AFS n° 97/662 du 30 septembre 1997 relative à l’information des médecins<br />
prescripteurs de produits sanguins labiles et des malades transfusés vis-à-vis de la mesure d’ajournement<br />
définitif du don de sang et du fait qu’il s’agit d’une mesure de précaution ne visant pas un risque particulier<br />
au plan individuel.<br />
[3] Circulaire DGS/DH n° 609 du 1er octobre 1996 relative aux analyses et tests pratiqués sur des receveurs<br />
de produits sanguins labiles.<br />
[4] Circulaire DGS/DH n° 96-499 du 6 août 1996 relative à la conduite à tenir en cas de découverte<br />
d’une séroconversion ou d’une sérologie positive chez un receveur de produits sanguins labiles ainsi qu’aux<br />
suites à donner aux demandes d’enquêtes des établissements de transfusion sanguine sur les receveurs de<br />
produits sanguins labiles présentant un risque viral.<br />
[5] Article 47 de la loi n° 91-1406 du 31/12/91