Services municipaux périscolaires et ... - Mairie d'Aniane
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DEPARTEMENT DE L’HERAULT ARRONDISSEMENT DE LODEVE<br />
<strong>Mairie</strong> d’Aniane - service Enfance & Jeunesse<br />
FICHE FAMILLE REINSCRIPTION<br />
Fiche de réinscription à utiliser uniquement pour les familles ayant déjà remis<br />
auprès de notre service la fiche famille unique l’année dernière<br />
<strong>Services</strong> <strong>municipaux</strong> <strong>périscolaires</strong> <strong>et</strong> extrascolaires<br />
Année scolaire : 2012/2013<br />
Cocher obligatoirement toutes les cases nécessaires à la réinscription de votre aux différents services<br />
pour l’année scolaire 2012/2013<br />
RESTAURANT SCOLAIRE □<br />
CENTRE DE LOISIRS □<br />
POLE ADOS □<br />
SPORT APRES l’ECOLE □<br />
GARDERIE SCOLAIRE PRIMAIRE LE MATIN ET/OU LE SOIR □<br />
GARDERIE SCOLAIRE MATERNELLE LE MATIN ET/OU LE SOIR □<br />
Merci de compléter les éléments ci-dessous selon les consignes suivantes :<br />
1* renseignements à compléter obligatoirement<br />
2* renseignements si changements survenus au cours de l’année précédente<br />
Nom de l’enfant (1*)<br />
Prénom de l’enfant (1*)<br />
Classe fréquentée pour 2012/2013 (1*)<br />
Nombre d’enfants à charge (2*)<br />
Adresse (2*)<br />
Courriel<br />
(2*)<br />
<strong>Mairie</strong> d’Aniane, service Enfance & Jeunesse,<br />
50 bd Félix Giraud (ancienne conciergerie), 34150 ANIANE<br />
Tél : 04 67 57 01 51 - @mail : Jeunesse.aniane@gmail.com - site intern<strong>et</strong> : ville-aniane.com<br />
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<strong>Mairie</strong> d’Aniane - service Enfance & Jeunesse<br />
Autres Renseignements : Indiquer les informations ou modifications importantes (santé – allergies -<br />
PAI, famille…)<br />
Vaccination à jour (2*) : □ oui □ non<br />
Merci de nous laisser vos coordonnées pour vous joindre en cas d’urgence (2*)<br />
Profession :<br />
Téléphone travail :<br />
Portable :<br />
Représentant légal Représentant légal<br />
Noms des personnes majeures habilitées à récupérer votre enfant pour l’année 2012/2013 (1*):<br />
- NOM : ……………………………………………… Tél : ………………………………<br />
- NOM : ……………………………………………… Tél : ………………………………<br />
- NOM : ……………………………………………… Tél : ………………………………<br />
- NOM : ……………………………………………… Tél : ………………………………<br />
- NOM : ……………………………………………… Tél : ………………………………<br />
- NOM : ……………………………………………… Tél : ………………………………<br />
Je soussigné(e) ………..……………………………………………………....... représentant légal de<br />
l’enfant ………………………………………………………………………… certifie l’exactitude<br />
des renseignements portés ci-dessus <strong>et</strong> atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs des<br />
services <strong>et</strong> m’engage à les respecter.<br />
Fait à Aniane le …………………………………………………….Signature<br />
<strong>Mairie</strong> d’Aniane, service Enfance & Jeunesse,<br />
50 bd Félix Giraud (ancienne conciergerie), 34150 ANIANE<br />
Tél : 04 67 57 01 51 - @mail : Jeunesse.aniane@gmail.com - site intern<strong>et</strong> : ville-aniane.com<br />
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Autorisations spécifiques<br />
Au centre de loisirs, pôle Ados <strong>et</strong> sport<br />
L’ensemble des renseignements ci-dessous doivent être complétés obligatoirement<br />
même en cas de réinscription.<br />
Je soussigné (e) ……………………………………………………..responsable légal de l’enfant<br />
Autorise mon enfant à :<br />
� Participer aux sorties du centre de loisirs <strong>et</strong>/ou du pôle ados<br />
� Participer aux activités sportives<br />
� Participer aux activités de baignade<br />
L’enfant sait-il nager ? □ oui □ non<br />
� Partir seul du centre de loisirs □ oui □ non<br />
Si OUI, à partir de quelle heure ? ……………………………….<br />
Autorise le centre de loisirs <strong>et</strong> le pôle ados à :<br />
� Utiliser les photographies ou documents filmés pour des expositions, brochures, diaporamas ou tout<br />
autre support relatif aux activités du centre □ oui □ non.<br />
� Transporter mon enfant dans ses véhicules (minibus ou véhicules des directeurs) ou ceux de ses<br />
prestataires.<br />
Autorise le directeur(trice) du centre de loisirs, du pôle ado <strong>et</strong> du sport à prendre toutes mesures<br />
nécessaires en cas d’urgence médicale.<br />
Aides aux Loisirs : Renseignements complémentaires<br />
� Aide aux loisirs C.A.F. ou M.S.A<br />
□ Je ne bénéficie pas des aides aux loisirs<br />
□ Je soussigné(e)……………………………………………………………………………………………..<br />
Responsable de l’enfant……………………………………………………………………………………<br />
CERTIFIE bénéficier de l’aide aux loisirs : □ C.A.F. □ M.S.A.<br />
Valable du …………………………………………………au…………………………………………………..<br />
N° d’allocataire…………………………………………………………………………………………………...<br />
� Autres Aides (aides des comités d’entreprises ou autres)<br />
□ Je bénéficie d’autres aides aux loisirs d’un montant journalier de ……………………………………..€<br />
Nom du comité d’entreprise ou autre :……………………………………………………………………………<br />
Dans tous les cas joindre les documents justificatifs.<br />
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50 bd Félix Giraud (ancienne conciergerie), 34150 ANIANE<br />
Tél : 04 67 57 01 51 - @mail : Jeunesse.aniane@gmail.com - site intern<strong>et</strong> : ville-aniane.com<br />
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� CAFPRO<br />
J’autorise le service Enfance &Jeunesse à consulter l’application CAFPRO.<br />
□ oui □ non<br />
PIECES A FOURNIR POUR LE CENTRE DE LOISIRS, LE POLE ADOS ET LE SPORT :<br />
1. Copie de tous les feuill<strong>et</strong>s du livr<strong>et</strong> de famille<br />
2. Copie du jugement pour la garde de l'enfant (en cas de séparation)<br />
3. Copie des vaccinations<br />
4. Certificat médical « vie en collectivité » <strong>et</strong> « pratique de tous les sports »<br />
5. Attestation sur l'honneur pour les parents vivants seuls avec leur(s) enfant(s)<br />
6. Aides aux loisirs CAF ou MSA de l’année en cours ou aides de votre CE<br />
7. Copie des 3 derniers bull<strong>et</strong>ins de salaire des 2 conjoints*<br />
8. Copie des 4 vol<strong>et</strong>s du dernier avis d'imposition 2012 (revenus 2011) : documents non<br />
obligatoires si autorisation CAFPRO (renseignements en mairie)<br />
9. Pour les familles dont les revenus sont supérieurs à 1800 € mensuels, il n’est pas<br />
nécessaire de fournir les pièces n° 7 <strong>et</strong> 8<br />
NB : les pièces n°6, 7 <strong>et</strong> 8 sont valables jusqu’au 31 décembre 2012, n’oubliez pas de les<br />
réactualiser en janvier 2013<br />
Si votre enfant a fréquenté le ALSH ou le Pôle Ados au cours de l’année 2012 les pièces<br />
justificatives ci-dessus ne sont pas nécessaires, Elles seront à fournir à compter du 1 er<br />
janvier 2013.<br />
Je soussigné(e) ………..……………………………………………………....... représentant légal de<br />
l’enfant ………………………………………………………………………… certifie l’exactitude des<br />
renseignements portés ci-dessus <strong>et</strong> atteste avoir pris connaissance des règlements intérieurs des services <strong>et</strong><br />
m’engage à les respecter.<br />
Fait à Aniane le Signature<br />
<strong>Mairie</strong> d’Aniane, service Enfance & Jeunesse,<br />
50 bd Félix Giraud (ancienne conciergerie), 34150 ANIANE<br />
Tél : 04 67 57 01 51 - @mail : Jeunesse.aniane@gmail.com - site intern<strong>et</strong> : ville-aniane.com<br />
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