Stratégie thérapeutique chez les patients atteints du ... - I-Revues

Stratégie thérapeutique chez les patients atteints
du syndrome de l’intestin irritable
M. DELVAUX, G. GAY
Department of Internal Medicine and Digestive Pathology, Hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy (France)
Therapeutic strategy in patients with irritable bowel syndrome
RÉSUMÉ
La prise en charge du syndrome de l’intestin irritable doit tenir compte de sa physiopathologie multifactorielle et de l’expression
clinique très variable de l’affection dans le temps chez chaque patient ainsi que de l’existence de sous-groupes de patients, principalement
caractérisés par la nature des troubles du transit qu’ils présentent.
Les antispasmodiques, éventuellement associés à des médicaments corrigeant les troubles du transit — laxatifs et antidiarrhéiques —
constituent aujourd’hui la première ligne de traitements. Certains antidépresseurs à faible dose ont une activité spécifique sur la fonction
sensori-motrice du tractus digestif et peuvent être utilisés en seconde intention.
Les nouveaux traitements, non encore disponibles en Europe, agissent sur les récepteurs de la sérotonine, les antagonistes des
récepteurs 5-HT 3 pour freiner le transit chez les patients avec un syndrome de l’intestin irritable à forme diarrhéique et les agonistes des
récepteurs 5-HT 4 pour accélérer le transit chez les patients avec un syndrome de l’intestin irritable à prédominance de constipation.
L’utilisation d’autres formes de traitement, notamment la psychothérapie de soutien doit également être envisagée, plutôt en seconde
intention, après un diagnostic précis tant gastro-entérologique que psychiatrique.
SUMMARY
The management of patients with irritable bowel syndrome must take into account its multifactorial pathophysiology and the dramatically
variable clinical expression of the syndrome between patients and over time in one patient as well as the need to adapt therapy to existing
subgroups of patients, mainly characterized by their bowel habit disturbances.
Antispasmodics, associated when needed with treatments alleviating bowel disturbances, i.e. laxatives and antidiarrheal agents, are the
first line of treatment. Some antidepressants used at low doses alter the sensorimotor function of the gut and can be used as second line.
New treatments, not yet available in Europe, act on serotoninergic receptors: antagonists at the 5-HT 3 receptor delay transit time and are
indicated in patient with diarrhea predominant IBS; agonists at the 5-HT 4 receptor accelerate transit and are to be used in patients with
constipation-prone IBS.
Other treatments, including cognitive and behavioral psychotherapy, can be used in refractory patients, after a precise gastroenterological
and psychiatric diagnosis.
INTRODUCTION
Le syndrome de l’intestin irritable (SII) touche jusqu’à
20 % de la population adulte dans les pays occidentaux.
Le SII est une affection chronique à l’origine
de nombreuses consultations et qui représente
un coût de santé publique assez considérable [1, 2].
En général, les patients consultent en premier lieu
leur médecin traitant qui les adresse ensuite au spécialiste
en raison d’une incertitude diagnostique ou
d’une insatisfaction du patient [3]. Bien qu’ils ne
représentent que 20 % de toute la population souffrant
de SII, les patients adressés à un spécialiste
génèrent des coûts de santé plus élevés avec à l’issue
du traitement, un résultat souvent considéré comme
médiocre à la fois par le patient et le médecin.
De ce fait, le traitement du SII reste un défi à la fois
pour le médecin traitant et pour le gastroentérologue.
Il doit être approprié en fonction de chaque patient et
de l’impact de la symptomatologie sur la qualité de
vie (Tableau I). L’approche clinique est fondée sur
un questionnaire précis visant à obtenir un diagnostic
positif tenant compte de l’agenda du patient pour
obtenir une réponse thérapeutique progressive. Le
but de cette revue est de décrire l’arsenal thérapeutique
actuellement disponible pour le traitement des
Tirés à part : D r Michel DELVAUX, Department of Internal Medicine and Digestive Pathology, Hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy -
F-54511 Vandœuvre-lès-Nancy (France).
Mots-clés : SII traitements.
Key-words : IBS therapeutics.
Acta Endoscopica Volume 35 - N° 4- 2005 649

patients avec syndrome de l’intestin irritable et d’en
évaluer l’efficacité clinique de manière à proposer
une stratégie pour une approche globale étape par
étape.
650
T ABLEAU I
PRÉSENTATION CLINIQUE DES PATIENTS AVEC SII :
SÉVÉRITÉ DES SYMPTÔMES ET COMORBIDITÉ
Faible Modérée Sévère
Prévalence estimée 70 % 25 % 5 %
Prise en charge Primaire Secondaire Tertiaire
Corrélation physiologique +++ ++ +
Constance des symptômes 0 + +++
Interruption d’activité 0 + +++
Recours aux soins + ++ +++
Comportement hypocondriaque 0 + +++
Diagnostic psychiatrique 0 + +++
Reproduction autorisée d’après Drossman et Thompson [4].
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
DES TRAITEMENTS DU SII
Parmi les progrès récents dans la compréhension
de la physiopathologie du SII, notons la mise en évidence
du rôle des afférences nerveuses d’origine
digestive, impliquées dans l’hypersensibilité viscérale
Début d e v ie
F acteurs g énétiq ues
Environnement
Reproduit d’après Drossman [6].
Facteurs psycho-sociaux
Evénements traumatisants
Adaptabilité
Support social
A xe cerv eau-in testin
Fon ction s d i g estiv es
M otilité
Sensation
souvent présente chez ces patients [5]. Cette découverte
a permis de porter un éclairage nouveau sur le
rôle de l’ «axe cerveau-intestin » qui relie les systèmes
nerveux centraux et entériques par des voies
nerveuses complexes. Autour de cet axe cerveauintestin,
tous les facteurs physiopathologiques du SII
ont pu être organisés dans un modèle global proposé
par Drossman [6] et représenté à la Figure 1.
L’axe cerveau-intestin est constitué de deux
composantes majeures : les afférences qui véhiculent
les informations de l’intestin vers le cerveau et les
voies nerveuses efférentes qui contrôlent les diverses
fonctions digestives : sécrétions, motricité, sensibilité
et réflexes. Les altérations au niveau de la fonction
sensitive sont liées aux voies nerveuses afférentes et
sont responsables d’une hypersensibilité viscérale
caractérisée par des seuils de sensibilité diminués au
cours des études de distension effectués chez des
patients avec SII, comparés à un groupe témoin [7-10].
L’hypersensibilité viscérale est décrite chez les 2/3
des patients avec SII et les récepteurs des neurotransmetteurs
impliqués dans le fonctionnement des nerfs
digestifs afférents sont des cibles pour le traitement
pharmacologique du SII [11]. D’autre part, plusieurs
études ont suggéré l’implication des troubles de la
motricité intestinale chez les patients avec SII.
Cependant, ces perturbations de la motricité intestinale
ou colique sont loin d’être spécifiques du SII car
une activité motrice similaire peut être retrouvée
chez des sujets sains [12]. Les modifications de
la motricité intestinale semblent être davantage
Volume 35 - N° 4- 2005 Acta Endoscopica
TIB
S y mptô mes
C omportement
Figure 1
Modèle pathophysiologique du syndrome du côlon irritable.
R é sul tats
T raitement
C onsultation
V ie q uotidienne
Q ualité de vie

corrélés aux troubles du transit associés au SII, tels
que la constipation, la diarrhée ou l’alternance des
deux qu’aux douleurs. Néanmoins, on était en droit
d’attendre des médicaments régulateurs de la motricité
digestive, une amélioration chez ces patients ce
qui a conduit à l’administration d’antispasmodiques.
D’autre part, plusieurs études ont permis de reconnaître
l’importance des facteurs psycho-sociaux et
d’événements dans la vie du patient tels que le stress
psychologique qui exacerbent les symptômes gastrointestinaux.
Les troubles psychologiques et d’autres
syndromes douloureux chroniques souvent associés
au SII avec une diminution significative de la qualité
de vie chez ces patients [13, 14]. En complément ou
comme alternative au traitement pharmacologique,
des anti-dépresseurs et une psychothérapie ont été
proposés à ces patients de manière à les aider à mieux
contrôler leurs symptômes et les conséquences de
ceux-ci dans leur vie quotidienne.
BASES PHARMACOLOGIQUES
DU TRAITEMENT DU SII
Une étude de la littérature montre que de nombreux
médicaments ont été proposés pour le traitement
des patients atteints de SII. A titre d’exemple,
le tableau II présente une liste de médicaments
agréés dans divers pays européens et qu’il est possible
de proposer à ces patients. Les plus populaires sont
les antispasmodiques ou les relaxants du muscle lisse
classés comme atropiniques ou non atropiniques, en
fonction de leur action sur le récepteur muscarinique.
La littérature récente a montré que ces classes médicamenteuses
ont des propriétés pharmacologiques
multiples et constituent un groupe de substances très
hétérogènes. De plus, des études chez l’homme et
l’animal ont démontré l’effet de ces «antispasmodiques
» sur la motricité et la sensibilité, effets qui
pourraient présenter un intérêt dans le traitement du
SII (Tableau III).
Associés aux relaxants du muscle lisse qui à l’origine,
sont destinés à soulager la douleur abdominale
et le ballonnement, des laxatifs, des anti-diarrhéiques
ou des adsorbants tels que les dérivés d’argile sont
souvent prescrits. La description de leur effet clinique,
bien connu des médecins et de leurs patients
dépasserait le cadre de cette revue. D’autres traitements
ont également été proposés, souvent de façon
empirique mais les essais cliniques n’ont pas clairement
démontré leur efficacité : adsorbants intestinaux,
dérivés du charbon qui sont fréquemment prescrits
en association avec les antispasmodiques [2].
EFFICACITÉ CLINIQUE
DES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
CHEZ LES PATIENTS AVEC SII
Effet clinique des antispasmodiques
L’évaluation du bénéfice clinique des médicaments
visant à soulager les douleurs abdominales des
1. Médications agissant sur le muscle lisse (régulateurs
de la motricité)
Atropiniques Antispasmodiques
Atropine
Hyosciamine
Tiemonium
Antispasmodiques non-atropiniques
Bromure de Pinaverium
Phloroglucinol
Citrate d’Alvérine
Fenovérine
Régulateurs du muscle lisse
Trimébutine
Mébévérine
Bromure de Pinaverium
Citrate d’Alvérine
Prokinétiques
Métoclopramide
Dompéridone
Cisapride
2. Autres traitements digestifs
Laxatifs
Antidiarrhéïques
Adsorbants intestinaux
Dérivés du charbon
Antiacides
Médicaments antisécrétoires
Extraits pancréatiques
3. Médicaments psychotropes
Anxiolytiques
Antidépresseurs
Amitryptiline
Imipramine
Fluoxétine
T ABLEAU II
CLASSES PHARMACOLOGIQUES POUVANT ÊTRE
PRESCRITES DANS LE TRAITEMENT
DES TROUBLES FONCTIONNELS DE L’INTESTIN
DANS DE NOMBREUX PAYS EUROPÉENS
patients avec SII s’est avérée difficile en raison d’un
taux élevé de répondeurs au placebo. De plus, l’évaluation
scientifique des effets pharmacodynamiques
et cliniques de ces médicaments a été remise en cause
dans la littérature scientifique récente. En fait, dans
une large revue reprenant toutes les études publiées
avant 1988, Klein a démontré qu’aucune des études
considérées n’avait une qualité méthodologique suffisante
pour permettre une conclusion valide quant à
l’efficacité des antispasmodiques dans le traitement
du SII [15]. Certains auteurs, cependant, ne partageaient
pas cet avis. Dans une méta-analyse évaluant
des relaxants du muscle lisse dans le traitement du
SII, Poynard et al. ont pu démontrer un effet significatif
de ces molécules sur un large spectre de symptômes
[16]. Cette méta analyse a conclu à l’efficacité
de 5 médicaments pour soulager la douleur abdominale
du SII (64 % d’amélioration contre 45 % pour le
placebo ; p

significative n’a pu être démontrée avec ces médicaments
pour la constipation ou le ballonnement intestinal.
Les 5 médicaments reconnus efficaces dans
cette méta analyse étaient : le bromure de cimétropium,
le bromure de pinaverium, la trimébutine, le
bromure d’otilinium et la mébévérine.
Plus récemment, les résultats de cette méta analyse
ont été confirmés par une seconde analyse [17]
concluant également au bénéfice clinique apporté par
les antispasmodiques sur la douleur abdominale.
Dans une nouvelle méta-analyse mesurant le bénéfice
clinique en terme d’ «amélioration globale »
comme cela a été fait récemment lors d’essais cliniques
visant à démontrer l’effet des agents sérotoninergiques,
Poynard et al. ont confirmé ce bénéfice des
antispasmodiques chez les patients avec SII [18]. Ils
ont conclu à la supériorité des antispasmodiques pour
procurer une amélioration globale chez 56 % des
patients, contre 38 % pour le placebo (p < 0.001). Il
est intéressant de constater que l’amplitude de l’effet
mesuré par rapport au placebo était semblable à celle
de l’effet des agents sérotoninergiques récemment
mis sur le marché [19, 20].
Les antispasmodiques sont largement prescrits aux
patients atteints de SII, soit en traitement court
durant les épisodes douloureux ou en traitement long
ou traitement d’entretien visant à prévenir de nouvelles
poussées douloureuses [2]. Nous avons réalisé
une étude linéaire avec la mébévérine, administrée
oralement (200 mg/jour) à des patients avec SII [9].
Dans cette étude, nous avons eu la surprise de constater
que la mébévérine diminuait de façon significative
l’intensité de la douleur abdominale sur toute la
période de traitement. Cependant, parallèlement, les
patients se plaignaient davantage de ballonnement.
Dans une large enquête incluant 1302 patients
atteints de SII, réalisée en France en 1992, les médicaments
les plus prescrits pour le SII ont pu être analysés
[2]. Cette étude comprenait un suivi de 9 mois
652
T ABLEAU III
EFFETS PHARMACOLOGIQUES ET PHARMACODYNAMIQUES DES ANTISPASMODIQUES
Nom (ICD) Cible Pharmacologique Effet sur la motricité digestive Effet sur la sensibilité digestive
Citrate d’Alvérine 3 × 60 mg Antagoniste 5-HT1A (42) ↓ Motricité colique ↓ Sensibilité in vitro
chez l’animal [43] des neurones afférents [44]
Mébéverine Inhibition des canaux Ca2+ ↓ Effet régulateur ?
3 × 135 mg liés au récepteur α 1 adrénergique de la motricité intestinale
2 × 200 mg [45] et colique chez l’homme [47]
Inhibition des canaux Na voltage
dépendants [46]
Bromure de Pinaverium Inhibition des canaux Ca2+ ↓ Motricité colique Action médiée par les terminaisons
3 × 50 mg du muscle intestinal [48] post-prandiale de patients afférentes CCK-dependantes [51]
2 × 100 mg avec SII [49, 50]
Trimébutine Agoniste des récepteurs opiacés ↑ Phases III MMC chez l’homme ↑ Seuils de sensibilité rectale
3 × 100 mg périphériques [52, 53] [55] chez les patients avec SII [56]
3 × 200 mg Inhibition des canaux Na
et libération de glutamate [54]
de patients souffrant d’SII sans aucune indication de
traitement requise par le protocole lui-même. L’information
était directement recueillie auprès des
patients par le biais de questionnaires adressés au
centre de statistiques. Cette enquête a fait apparaître
qu’environ 65 % des patients prenaient deux médicaments
ou plus pour le traitement du SII soit 63 % de
toutes les prescriptions pharmaceutiques. Autre
constatation notable, la très fréquente prescription
d’un traitement d’entretien chez ces patients ; en fait,
le nombre de médicaments prescrits par patient restait
assez stable tout au long de l’étude. Ce traitement
d’entretien visait à prévenir les épisodes aigus de
douleurs abdominales. Il est intéressant de noter que
dans certains pays européens, les patients expriment
fortement leur demande de médicaments, qu’ils placent
de manière centrale dans leur relation avec le
médecin et qu’ils considèrent comme une étape
nécessaire à la prise en charge de leur affection.
Efficacité clinique des antidépresseurs
Les antidépresseurs ont été testés dans plusieurs
études contrôlées (Tableau IV) et ont montré un
effet significatif sur la douleur abdominale [21-26].
Cependant, le nombre de patients inclus dans ces
études était peu élevé. Une méta-analyse a résumé les
résultats cliniques des antidépresseurs dans le SII et
montré leur action bénéfique sur les douleurs abdominales
et l’impression globale des patients [27]. Plusieurs
études chez l’homme ont d’autre part démontré
les effets des antidépresseurs sur le transit
intestinal [28, 29] et sur la sensibilité rectale à la distension
[30].
A côté de l’utilisation des antidépresseurs, la psychothérapie
s’est avérée efficace dans les syndromes
douloureux chroniques. Bien que le bénéfice de ces
techniques soit difficile à évaluer dans les essais
cliniques, une méta analyse récente a montré que les
thérapies cognitives ou comportementales soula-
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Etude Traitement Nb de patients
geaient les symptômes dans plusieurs syndromes
douloureux chroniques. La thérapie cognitive ou
comportementale s’avère plus efficace que les traitements
proposés aux patients des groupes témoins
dans 71 % des études qui ont évalué son efficacité sur
les symptômes physiques et 38 % des études sur la
détresse psychologique [31]. Cependant, le bénéfice
de la psychothérapie a été moins étudié dans des
essais où les groupes témoins recevaient un traitement
actif. Dans certaines études, les patients recevant
une psychothérapie et les patients témoins traités
par des médicaments ont été améliorés de façon
similaire [32, 33]. D’ailleurs, ces observations mettent
l’accent sur l’importance de la relation patient-médecin
dans la prise en charge du SII, comme nous le
décrivons dans le prochain paragraphe.
STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE DU SII
La première étape de la prise en charge des
patients atteints de SII est d’établir un diagnostic
positif du syndrome. Ce diagnostic positif permet de
rassurer le patient qui n’a souvent reçu qu’un diagnostic
d’élimination de maladies «organiques ».
Dans ce but, le meilleur outil reste les critères cliniques
définissant le syndrome et standardisés dans
les critères de Rome [34]. Un suivi à long terme des
patients avec SII a montré que le diagnostic fondé sur
ces critères cliniques n’était pas remis en cause sur un
suivi de 5 ans [35, 36].
Le choix du traitement est déterminé par le type et
la sévérité de la symptomatologie ainsi que par l’importance
des facteurs psychologiques (Figure 2). La
plupart des patients doivent ou devraient être pris en
charge par des médecins généralistes [37]. Lorsqu’ils
sont adressés au gastroentérologue, il procèdera à des
investigations qui sont la base essentielle destinée à
rassurer le patient. Cependant, dans les deux cas de
figures, le traitement restera principalement de type
médicamenteux. Les antispasmodiques en association
avec des médications facilitant le transit intesti-
T ABLEAU IV
EFFET CLINIQUE DES ANTIDÉPRESSEURS DANS LE SII
Durée
du traitement
Résultats
Alevizos, 1989 Amineptine 40 6 semaines Effet sur la dépression et l’humeur (P < 0.004)
Barbier, 1989 Buzépide + 224 8 semaines Effet sur la douleur abdominale (P < 0.05)
Haloperidol
Greenbaum, 1987 Désipramine 41 3 × 6 sem. Effet sur la douleur abdominale, la diarrhée
Cross-over et la dépression
Tanum, 1996 Miansérine 49 7 semaines Effet sur la douleur abdominale et la qualité
de vie
Rajagopalan, 1998 Amitryptiline 22 12 semaines Effet sur la douleur abdominale
25 et 75 mg/j
Vij, 1991 Doxépine 33 6 semaines Effet sur la douleur abdominale
nal sont fréquemment prescrits pour une courte
durée lorsque le patient consulte à l’occasion d’un
épisode douloureux aigu [38]. S’il est efficace, un tel
traitement peut être prescrit à la demande. Un traitement
d’entretien plus long est davantage discutable et
n’est pas validé par des études contrôlées. La place
des nouveaux médicaments — principalement les
agents sérotoninergiques — qui ont récemment reçu
l’agrément dans certains pays, n’est pas clairement
définie. Ces composés ont un retentissement important
sur le transit intestinal et se sont montrés plus
efficaces chez les femmes [19, 20]. En raison de leur
effet prononcé sur le transit, leur prescription est
limitée à des sous-groupes de patients atteints de SII,
présentant des troubles du transit caractérisés. Cet
effet peut être un frein à leur utilisation car la plupart
des patients atteints de SII alternent diarrhées et
constipation. A l’opposé, les antispasmodiques
offrent une sécurité d’emploi démontrée de longue
date et n’entraînent pas ou peu de perturbations du
transit.
Chez les patients présentant des symptômes récidivant
après traitement ou résistant à celui-ci, il est utile
de reconsidérer le diagnostic. Si le SII est confirmé,
les nouveaux agents sérotoninergiques peuvent être
proposés lorsqu’ils sont disponibles, en traitement
court, de manière à limiter le risque de modification
des anomalies du transit et donc les effets qui pourraient
en découler. Des doses faibles d’antidépresseurs
tricycliques peuvent constituer une alternative
efficace [39]. Cependant, dans une étude longitudinale
ré-évaluant l’effet des antidépresseurs prescrits à
plusieurs reprises chez des patients atteints de SII,
Clouse et al. ont montré que l’efficacité tendait à
décroître chaque fois que le médicament était réintroduit
[40].
Chez la plupart des patients atteints de SII sévère,
la comorbidité psychiatrique devrait être évaluée
avec soin lorsque le patient est adressé au spécialiste
ou à des centres de soins tertiaires. Un diagnostic
psychiatrique doit être établi par le psychiatre et un
traitement adapté doit être proposé. Néanmoins, les
Acta Endoscopica Volume 35 - N° 4- 2005 653

654
P rem ier traitem ent
Episodes non f r é quents
A ntisp asm odiques,
r é gulateurs du transit,
nouv elles m olé cules ?
Succès traitem ent r épét é si b esoin
T raitem ent à la dem ande
patients montrent souvent une certaine réticence à de
tels traitements et ont tendance à nier les troubles
psychologiques exprimés par le biais de leur symptomatologie
digestive. A ce stade, la qualité de la relation
patient-médecin est déterminante pour la réussite
du traitement. Rassurer, développer chez le
patient des stratégies pour sa propre prise en charge
et lui permettre d’accéder à une continuité des soins,
font partie intégrante du traitement de nombreux
patients atteints de SII. Une relation patient-médecin
de qualité, pourra permettre de contrôler l’utilisation
des systèmes de soins. La psychothérapie, les antidépresseurs
et les anxiolytiques peuvent être utiles
chez ces patients sévèrement atteints. Le résultat
dépend alors d’une approche multidisciplinaire. La
psychothérapie est alors capable de modifier le cours
naturel de la maladie comme l’a montré une étude
contrôlée [41].
CONCLUSION
Diagnostic d’IBS (critères cliniques)
E c h ec
Les études à long terme ont montré que les symptômes
du SII pouvaient disparaître avec le temps et
P atient d é jà
en traitem ent
N ouv elles médications
tricy cliques
à f aib les doses
SSR I
tricy cliques
Figure 2
Stratégie thérapeutique de l’IBS.
ne diminuent pas l’espérance de vie. A l’opposé, ils
interfèrent de façon significative avec la qualité de vie
et génèrent des coûts de santé très élevés. Le médecin
doit trouver un équilibre entre la réalisation d’un
nombre limité d’investigations visant à exclure une
maladie organique et celle d’investigations détaillées
et coûteuses entreprises dans le but de ne pas méconnaître
une cause rare à l’origine des symptômes du
patient.
Dans sa démarche diagnostique, le médecin sera
aidé par les critères cliniques, les critères de Rome,
qui se sont avérés fiables pour établir le diagnostic de
SII sur la base d’associations de symptômes. Quant
au traitement, l’approche doit être progressive et
adaptée aux besoins du patient. Des molécules
ciblant les troubles des fonctions motrices et sensitives
de l’intestin sont disponibles. Les antidépresseurs
à faible dose se sont également avérés efficaces
pour traiter la douleur abdominale. D’autre part,
l’amélioration du patient dépendra d’une approche
globale prenant en compte la dimension multifactorielle
de l’affection et le rôle important des facteurs
psycho-sociaux dans la physiopathologie.
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?
E c h ec
Susp icion
de troub les
p s y c h ologiques
Diagnostic
p s y c h iatrique
P s y c h oth é rap ie

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656
INTRODUCTION
Irritable bowel syndrome (IBS) affects up to 20 %
of the adult population in Western countries. IBS is a
chronic and recurrent condition that induces multiple
consultations and considerable healthcare costs [1, 2] .
Patients usually consult general practitioners and are
referred to the specialist because of an uncertain diagnosis
or an unsatisfied patient [3] . Although representing
about 20 % of the total IBS population, patients
referred to the specialist will generate more healthcare
costs and the outcome of treatment is frequently regarded
as poor by both the patient and the physician.
Thus, treatment of IBS remains a challenging issue
for general practitioners and gastroenterologists. It
should be appropriate to the individual and the degree
to which symptoms seem to affect his life (Table I).
The clinical approach must be based upon a careful
interview, an attempt to make a positive diagnosis, listening
to the patient agenda and a graded therapeutic
response. The purpose of this review is to describe the
current therapeutic means that are available for treatment
of IBS patients and evaluate their clinical efficacy,
in order to propose a strategy for a comprehensive
graded approach.
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T ABLE I
CLINICAL PRESENTATION OF PATIENTS WITH IBS:
SEVERITY OF SYMPTOMS AND COMORBIDITY
Mild Moderate Severe
Estimated prevalence 70 % 25 % 5 %
Clinical setting Primary Secondary Tertiary
Physiologic correlation +++ ++ +
Symptoms constancy 0 + +++
Activity disruption 0 + +++
Health care use + ++ +++
Illness behaviour 0 + +++
Psychiatric diagnosis 0 + +++
Reproduced from Drossman andt Thompson [4], with permission.
PATHOPHYSIOLOGICAL BASIS
OF IBS TREATMENTS
Recent advances in the understanding of IBS physiopathology
include the demonstration of a role for
digestive afferent nerve pathways, which are involved
in visceral hypersensitivity, frequently present in IBS
Volume 35 - N° 4- 2005 Acta Endoscopica

patients [for review, see 5]. This has resulted in the
enlightenment of the role of the “brain-gut axis” that
links the central and the enteric nervous systems
through complex nerve pathways. Around this braingut
axis, all pathophysiological factors of IBS can be
organized in comprehensive model proposed by
Drossman [6] and shown in Figure 1.
The brain-gut axis is made of two major components:
the afferent pathways that process information
from the gut to the brain and the efferent pathways that
control the various gut functions; secretions, motility
and reflexes. Alterations in sensory function are related
to afferent pathways and result in visceral hypersensitivity,
characterized by lowered sensory thresholds
during distension studies in IBS patients, as
compared to controls [7-10] . Visceral hypersensitivity
is recognized in about 2/3 of IBS patients and neurotransmitter
receptors involved in the functioning of
digestive afferents are surrogate targets for pharmaceutical
treatment of IBS [11] . On the other hand, several
studies have suggested the occurrence of disturbances
of bowel motility in IBS patients. However,
these changes in intestinal or colonic motility are far
from being specific to IBS as similar patterns are recognized
in healthy subjects [12] . Alterations in bowel
motility seem to be linked more with bowel disturbances
that characterize IBS, i.e. constipation, diarrhoea
or alternation of both than with pain attacks.
Nevertheless, pharmaceuticals regulating digestive
motility should be expected to improve patients with
IBS and this has led to the use of antispasmodics.
E arly life
G enetic factors
E nvironm ent
Reproduced from Drossman [6].
Psycho-social factors
Stressful events
Psychological status Coping
Social support
B rain - Gut Axis
D i g e stiv e F unction s
M otility
Sensation
Acta Endoscopica Volume 35 - N° 4- 2005 657
F B D
Sym ptom s
B ehaviour
Figure 1
Pathophysiological model of irritable bowel syndrome.
On the other hand, several studies have recognized
the importance of psycho-social factors and life events
since psychological stress exacerbates gastrointestinal
symptoms, psychological disturbances and other chronic
painful syndromes are frequently associated with
IBS and quality of life is significantly impaired in IBS
patients [13, 14] . As a complement or an alternative to
pharmacological treatment, antidepressants and psychotherapy
have been proposed to IBS patients in
order to help them to gain more control on their symptoms
and the consequences of those on their life.
PHARMACOLOGICAL BASIS
TO IBS TREATMENT
A survey of the literature shows that many drugs
have been proposed for the treatment of IBS patients.
As an example, Table II presents a list of drugs licensed
in various European countries, with possibility of
prescription to patients with IBS. Most popular are
antispasmodics or smooth muscle relaxants that have
been classified as atropinic or non-atropinic, depending
on their action on the muscarinic receptor. The
recent literature has brought evidence that these drugs
display several pharmacological properties and constitute
a very heterogeneous group of substances. Moreover,
studies in humans and animals have shown that
some of these “antispasmodics” affect motility and
sensation, actions that could be of interest in treatment
of IBS (Table III).
O u tcom e
T reatm ents
Consultations
D aily L ife
Q uality of life

1. Medications acting on smooth muscle (regulators of motility)
658
Atropinic Antispasmodics
Atropine
Hyosciamine
Tiemonium
Non-atropinic Antispasmodics
Pinaverium bromide
Phloroglucinol
Alverine citrate
Fenoverine
Smooth muscle regulators
Trimebutine
Mebeverine
Pinaverium Bromide
Alverine Citrate
Prokinetics
Metoclopramide
Domperidone
Cisapride
2. Other digestive treatments
Laxatives
Antidiarrheics
Intestinal adsorbants
Coal derivatives
Antacids
Antisecretory drugs
Pancreatic extracts
3. Psychotropic drugs
Anxiolytics
Antidepressants
Amitryptiline
Imipramine
Fluoxetine
T ABLE II
PHARMACEUTICAL CLASSES POSSIBLY PRESCRIBED
FOR THE TREATMENT OF FUNCTIONAL BOWEL
DISORDERS IN MANY EUROPEAN COUNTRIES
T ABLE III
Together with the smooth muscle relaxants which
are primarily aimed to relieve abdominal pain and
bloating, are frequently prescribed laxatives or antidiarrhoeal
agents and adsorbent agents like clay derivatives.
It goes beyond the objectives of this review to
describe their clinical effects, which are well known by
physicians and patients. Other treatments have also
been proposed, mainly on an empirical basis but their
efficacy has not been clearly demonstrated in clinical
trials: intestinal adsorbents, coal derivatives… are frequently
prescribed together with antispasmodics [2] .
CLINICAL EFFICACY
OF PHARMACEUTICAL TREATMENTS
IN IBS PATIENTS
Clinical effect of antispasmodics
The evaluation of the clinical benefit of drugs aimed
at relieving abdominal pain in IBS patients was very
difficult to demonstrate because of a high rate of placebo
responders. Moreover, the scientific evaluation of
the pharmacodynamic and clinical effects of these
drugs has been regarded as questionable in the recent
scientific literature. Indeed, in a large review which
took into account all studies published before 1988,
Klein demonstrated that not a single of the considered
studies offered convincing evidence that any therapy
was effective in treating the IBS symptoms [15] . The
very negative conclusion drawn from this survey was
mainly based on the poor methodology of out-dated
trials. However, this impression was not shared by
other authors. In a meta-analysis of trials performed
with smooth muscle relaxants in the treatment of IBS,
Poynard et al. demonstrated the beneficial effect of
some of these drugs on various symptoms [16] . According
to this meta-analysis, five drugs proved effective
in relieving abdominal pain related to IBS (64 %
PHARMACOLOGICAL AND PHARMACODYNAMIC EFFECTS OF ANTISPASMODICS
Name (ICD) Pharmacological target Effect on digestive motility Effect on digestive sensitivity
Alverine Citrate Antagonist 5-HT1A [42] ↓ Colonic motility in animal [43] ↓ Sensitivity of afferent neurones
3 × 60 mg in vitro [44]
Mebeverine Inhibition of Ca2+ channels ↓ Regulatory effect intestinal ?
3 × 135 mg linked to α 1 adrenergic receptor and colonic motility
2 × 200 mg [45] in humans [47]
Inhibition of voltage-operated
Na channels [46]
Pinaverium bromide Inhibition of Ca2+ channels ↓ Post-prandial colonic motility Action mediated through
3 × 50 mg of intestinal muscle [48] in IBS patients [49, 50] CCK-dependent afferent
2 × 100 mg pathways [51]
Trimebutine Agonist peripheral opiate ↑ Phases III MMC in humans [55] ↑ Rectal sensory thresholds
3 × 100 mg receptors [52, 53] in IBS patients [56]
3 × 200 mg Inhibition of Na channels
and glutamate release [54]
Volume 35 - N° 4- 2005 Acta Endoscopica

improvement rate versus 45 % for placebo; p

treatment. In some studies, patients on psychotherapy
and controls on standard pharmacological treatment
improved equally [32, 33] . To some extent, these observations
reinforce the importance of the patient-physician
relationship in the management of IBS, as described
in the next paragraph.
660
MANAGEMENT STRATEGY FOR IBS
The initial step for a successful management of IBS
patients is to establish a positive diagnosis of the syndrome.
A positive diagnosis reassures the patient, who
has frequently been diagnosed by the way of excluding
“organic” diseases. Therefore, the best tool remains
the clinical criteria defining the syndrome and standardized
in the Rome criteria [34] . Long term follow-up
of IBS patients has shown that the diagnosis of IBS
based upon these clinical criteria remained stable over
5 years [35, 36] .
Treatment is determined by the type and severity of
symptoms as well as psychological issues (Figure 2).
Most patients can and should be managed by primary
care physicians [37]. When patients are referred to gastroenterologists,
they will more likely be investigated
and as investigations are seen as an essential foundation
for reassurance. Treatment however will remain
in both settings mainly based upon pharmaceuticals.
Association of antispasmodics and drugs influencing
bowel transit is frequently prescribed, for a short duration
when the patient consults at the time of a pain
attack [38] . When successful, such a treatment can be
F irst treatm ent
U nfre quent e p isod es
A ntisp asm o d ics,
T ransit m o d ifiers,
N e w m e d ications?
S u ccess
R e p eat treatm ent w h en need e d
O n d e m and T h erap y
Diagnosis of IBS (clinical criteria)
F ailu re
prescribed on demand. Long maintenance therapy is
more questionable and is not sustained by controlled
studies. The place of new drugs — mainly serotoninergic
agents — that have been recently licensed in some
countries is not yet clearly defined. These compounds
dramatically affect bowel transit and have been shown
to be effective only in women [19, 20] . Because of their
strong transit effect, prescription is limited to subgroups
of IBS patients, presenting with the relevant
bowel disturbances. This might be a limitation to their
use, as most IBS patients alternate between diarrhoea
and constipation. On the contrary, antispasmodics
have a long history of safety and do not display important
effects on transit.
In patients with symptoms relapsing after or resistant
to therapy, it is safe to reconsider the diagnosis. If
IBS is confirmed, new serotoninergic agents might be
proposed when available, for short treatment periods
preventing the risk of alternation in stool pattern and
subsequent adverse events. Alternatively, low doses of
tricyclic antidepressants have proven effective (39).
However in a longitudinal study re-evaluating the
effect of antidepressants in IBS patients, when prescribed
in multiple attempts, Clouse et al. showed that efficacy
tended to decline when treatment was reintroduced
[40] .
In most severe IBS patients, psychiatric comorbidity
should be fairly assessed at the time of referral to the
specialist or to tertiary care centres. A psychiatric diagnosis
should be established by the psychiatrist and
adapted treatment, proposed. However, patients are
frequently reluctant to this proposal and will deny the
P atient alread y
on treatm ent
N e w m e d ications
T ricy clics low d ose
T ricy clics
SSR I
Figure 2
Therapeutic strategy for ibs patients.
Volume 35 - N° 4- 2005 Acta Endoscopica
?
F ailu re
S u s p icion
P s y c h ological
d isord er
P s y c h iatric
d iagnosis
P s y c h oth erap y

psychological disturbances that express through their
digestive symptoms. At this point, it is the quality of the
patient-physician relationship that will determine the
outcome. Reassurance, development of coping strategies
and access to continuity of care are parts of the
treatment of many IBS patients. A strong patient-physician
relationship helps control healthcare utilization.
Psychotherapy, antidepressants and anxiolytics may
be helpful in these severe IBS patients. The outcome
will depend on an effective, multidisciplinary
approach. Psychotherapy is then able to interfere with
the natural course of the disease as shown by a controlled
study [41] .
CONCLUSION
In long term studies, IBS symptoms may disappear
in time and do not affect survival. By contrast, they
interfere significantly with quality of life and generate
high healthcare costs. The practicing physician needs
to find the balance between, on the one hand, a limited
number of investigations to exclude organic disease
and on the other hand, detailed and costly investigations
to not miss a rare cause of the patient’s symptoms.
For this diagnostic part, the physician will be
helped by the clinical criteria, the Rome criteria, which
proved robust to establish the diagnosis of IBS on the
basis of symptoms association. For treatment, the
approach should be graded and tailored to the
patient’s needs. Drugs targeting dysfunctions of the
sensori-motor functions of the gut are available. Low
doses of antidepressants have also proven effective to
treat abdominal pain. On the other hand, the patient
outcome will depend on a global approach that takes
into account the multifactorial dimension of the condition
and the important role of the psycho-social factors
in the pathophysiology.
Acta Endoscopica Volume 35 - N° 4- 2005 661