Klinikai mikrobiológiai laboratóriumok Magyarországon (Dr. Füzi ...

Klinikai mikrobiológiai laboratóriumok
Magyarországon
(Dr. Füzi Miklós)
• Laboratóriumok száma: 76 (jelenleg
hivatalosan nyilvántartott)
• Budapesten müködik: 33
• A laboratóriumok valódi száma az ismertnél
magasabb /a pontos szám csak az OEP adatok
alapján lesz megállapítható/
Klinikai mikrobiológiai laboratóriumok
besorolása
• Minimum feltételek: 15/2004 ESZCSM rendelet
• Minimális anyagszám: 10.000
• 1.fokozat: - vegyes vizsgálati anyag aerob (anaerob)
tenyésztése
- serológia
- alapvető parazitológiai vizsgálatok
• 2. fokozat: - enterális diagnosztika
- tipizálás
- STD diagnosztika
- TBC diagnosztika
- vírustenyésztés
• 3. fokozat: - molekulárbiológiai vizsgálatok

A hazai klinikai mikrobiológiai
laboratóriumok fokozat szerinti megoszlása
• Fokozat: kórházi laboratóriumok túlnyomó többsége
• Fokozat: „kiszervezett” ÁNTSZ laboratóriumok;
Korányi TBC és Pulmonológiai Int.
• Fokozat: egyetemek
Országos Epidemiológiai Központ
regionális ÁNTSZ laboratóriumok
ProDia – Genodia
László Kórház
Nem sorolható be: kizárólag molekulárbiológiai
vizsgálatokat végző laboratóriumok
A hazai klinikai mikrobiológiai
laboratóriumok felszereltsége
Jól felszerelt laboratóriumok:
- 3. fokozatba tartozó laboratóriumok
- magán laboratóriumok
Átlagos felszereltség:
- általában a nagyobb kórházi
laboratóriumok
Gyenge felszereltség:
- általában a kisebb kórházi laboratóriumok

Legfontosabb müszerek a klinikai
mikrobiológiai laboratóriumban
• Széndioxid termosztát /hiányában számos fontos
kórokozó ritkábban kerül izolálásra/
• Anaerob tenyésztéshez szükséges felszerelés
• Haemocultúra automata
• MIC meghatározáshoz Etest, vagy automata
• Serológiai automata
• Megfelelő informatikai háttér
A budapesti klinikai mikrobiológiai
laboratóriumok felszereltsége
• Laboratóriumok száma: 33
• Jól felszerelt lab.: - Semmelweis Egyetem Mikrob. Int.
- Orsz. Epidemiológiai Központ
- ProDia, Genodia
- László Kórház
- Genoid
- SE Transzplantációs Klinika
• Haemocultura automata müködik: 17 laboratóriumban
• Identifikáló automata müködik: 9 laboratóriumban

Hiányosságok a budapesti klinikai
mikrobiológiai laboratóriumokban
• Nincs széndioxid termosztát: 12 laboratórium
• Nem végez anaerob tenyésztést: 7 (?) laboratórium
• Nem megfelelő gyakorisággal végez MIC
meghatározást: ? (a mikrobiológiai surveillance-ban
részt nem vevő laboratóriumok esetében nem
állapítható meg)
• Nem rendelkezik megfelelő informatikai háttérrel:
5 (?) laboratórium
A molekulárbiológiai vizsgálatok feltételei
• EU ajánlás: 4 helyiség; 3 laminar box
- oldat készítés, negatív kontrol
- pozitív kontrol
- mintaelőkészítés, amplifikáció
- elektroforézis
• Hazai ajánlás: /Orsz. Lab. Int.; Orsz. Pathol. Int.
Módszertani levele: EÜ Közlöny 2001, 26. szám/
3 helyiség
• Mindkét ajánlás: az egyes helyiségek eszközkészletét el
kell különíteni

Klinikai mikrobiológiai vizsgálatok száma
• A vizsgálatok legnagyobb része bakteriológiai (2004ben
az ÁNTSZ laboratóriumok 976.985 bakteriológiai
vizsgálatot végeztek)
• Vírus vizsgálat: ÁNTSZ laboratóriumok (2004-ben
311.678 vizsgálat); egyetemek
• Parazitológia: ÁNTSZ laboratóriumok (2004-ben
100298)
• STD, TBC: külön-külön hálózatot képeznek; magán
laboratóriumokban
• Legnagyobb probléma: haemocultura vizsgálatok
alacsony száma (ÁNTSZ lab. 2004: 43.180)
A klinikai mikrobiológiai laboratóriumok
tevékenységének ellenőrzése (1)
Szakfelügyelet
- Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ
(OSZMK)
- regionális szakfelügyelő főorvosok
Jártassági körkísérletek
- Országos Epidemiológiai Központ
- QualiCont
- NEQAS (National External Quality Assurance System)

A klinikai mikrobiológiai laboratóriumok
tevékenységének ellenőrzése (2)
• Évi jelentések (OEK; szakfelügyelet)
• Mikrobiológiai surveillance:
- 29 laboratórium vesz részt (hazai vizsgálatok
60-70%-a)
- havonta elküldik valamennyi pozitív
tenyésztési eredményüket az OEK
bakteriológiai osztályának
Mikrobiológiai surveillance
• Adatgyüjtés célja:
- fontos kórokozók előfordulásának nyomon követése
- antibiotikum rezisztencia változásának monitorozása
(egyes adatok továbbítása az EU surveillance-nak)
- a laboratóriumok által elkövetett hibák felismerése,
korrigálása
• Feedback:
- Mikrobiológiai Körlevél (negyedévenként)
- OEK tudományos ülések
- OEK honlap (www.oek.hu)

Mikrobiológiai surveillance
Jelentősebb hibák, amelyeket a résztvevő
laboratóriumokban sikerült korrigálni:
- MRSA törzsek beta-laktám érzékenységének kiadása
- enterococcusok cephalosporin rezisztenciája
aminoglikozid érzékenysége
ampicillin érzékenysége
- S. pneumoniae penicillin érzékenységének vizsgálata
- ESBL termelés kimutatása, eredménykiadás
- klebsiella és enterobacter törzsek elkülönítése
Mikrobiológiai Surveillance
A beküldött adatok alapján a legsúlyosabb
problémák:
- antibiotikum rezisztencia meghatározása
- eredménykiadás
Kiemelkedő fontosságú: MIC
meghatározás (a klinikus számára
nagyon fontos információ)

Minimális gátló koncentráció: MIC
Az antibiotikum legkisebb mennyisége, amely 1 ml
térfogatban gátolja egy bizonyos baktérium törzs
szaporodását.
Minimális baktericid koncentráció: MBC (Bakteriosztatikus hatású
szerek esetében van jelentősége)
MIC meghatározás:
- E-test
- agarhigítás
- MH bouillon higítás
- félautomata, automata rendszerek
NCCLS - CLSI
„Breakpoint”
ATCC kontrol törzsek
Breakpoint meghatározás
CmaxΣxs Breakpoint MIC=
t x e
Cmax : az antibiotikumnak a vérben elért csúcskoncentrációja
(általában a szer beadása után 1 órával)
Σ: a fehérjekötődés mértékét megadó faktor (1-0,2)
t: a fertőzési időt kifejező faktor (2-0,5)
e: faktor, amely megadja, hogy a Cmax hányszorosa legyen a MIC-nek
(általában 4-szeres)
s: szorzószám, amely a vizsgált baktérium poziciójának MIC eloszlásától
függ. Ez a szorzószám lehet 1, >1, vagy

Antibiotic
Penicillin G
Ceftriaxone /
Cefotaxime
Ciprofloxacin
Erythromycin
Antibicrobial susceptibility testing breakpoints for
Streptococcus pneumoniae used in EARSS
S ≤
0,06
0,06
0,12
0,12
0,5
0,5
1
4
0,12
0,25
1
0,25
0,5
0,5
1
1
R ≥
-
2
2
2
2
4
2
32
4
4
4
1
1
2
4
8
National
breakpoint
committees
NCCLS
Mensura, CA-SFM
SRGA, BSAC, CRG
DIN
SRGA
NCCLS
CA-SFM
BSAC
CRG, DIN
SRGA
NWGA
CRG, DIN,
MENSURA
NCCLS
BSAC, SRGA
MENSURA
CRG, NWGA
DIN, CA-SFM
Range of breakpoints
S ≤
0,06 – 0,12
0,12 - 4
0,12 - 1
0,25 - 1
R ≥
2
2 - 32
MRSA előfordulása S. aureus törzsek között
invazív mintákban Magyarországon 2001-2005
(OEK – EARSS)
2001 2002 2003 2004 2005 I. félév
MRSA
aránya 4.7 9.0 14.9 16.7 19.4
(%)
4
1 - 8

Ceftazidim és cefotaxim rezisztencia alakulása
Magyarországon invazív mintából izolált Klebsiella
pnemoniae törzsek között (Mikrobiológiai Surveillance)
2004 2005 I. félév
Ceftazidim 14.4% 32.2%
Cefotaxim 17.5% 29.3%
Elektronikus eredmény kiadás
Alapvető követelmény kell legyen.
Optimális formája: biztonságos on-line
kapcsolat
Email: védett kellene legyen; ha nem
oldható meg, szelektív elektronikus
eredményközlés (?)

Orvosi mikrobiológiai laboratóriumok
száma
Magyarország: 90-100
Hollandia: 20
Németország: 75
Svédország: 25
Belgium: kb. 100
Általában összefüggés van a laboratóriumok mérete és
munkájának minősége között
A nagy mintaszámmal dolgozó
mikrobiológiai laboratóriumok előnyei
• széles vizsgálati spektrum
• nagyteljesítményü gépek; modern felszerelés
• gyorsabb eredmény kiadás
• minden területnek külön szakembere van
• eredményeit több intézmény hasznosítja; jobban kell
ügyeljen a minőségre
• képes hétvégeken, ünnepnapokon ügyeletet adni
Hátrány: hosszabb szállítás

Minőségbiztosítási rendszerek (1)
ISO: a müködés formáját vizsgálja
Akkreditáció: a tevékenység minőségét
szakmailag is vizsgálja
Magyaországon: Nemzeti Akkreditációs
Testület (NAT)
Referencia laboratóriumok (1)
• Enterális kórokozók
• Campylobacter
• Veszélyes kórokozók
• Anaerob kórokozók
• Methicillin-rezisztens
Staphylococcus aureus
• Szélesspektrumú
ß-laktamáz term. kórok.
• Chlamydia
• Legionella
• Helicobacter pylori
OEK
ÁNTSZ Csongrád m. Intézet
OEK
SzTE ÁOK KMDI
OEK
OEK
SzTE ÁOK KMDI
OEK
ÁNTSZ Labor. Kft Fejér
megye

Referencia laboratóriumok (2)
• Gastroenterális vírusok
• HIV
• Influenza és légúti vírus
• Enterovírusok
• Hepatitis vírusok
• Kiütéses vírusbetegségek
• Virális zoonozisok
• Humán papillomavírus
• Hazánkban nem
endémiás mikózisok
• Parazitózisok
ÁNTSZ Baranya m. Intézet
OEK
OEK
OEK
OEK
OEK
OEK
DEOEC
OEK
OEK
A mikrobiológiai laboratóriumok
biztonsági besorolása (CDC)
• BSL 1 (Biosafety 1): rutin mikrobiológiai
laboratóriumnak felel meg
• BSL 2: laminar box-szal is rendelkezik
• BSL 3; BSL 4: építészetileg, valamint a
védőruházatot illetően alapvetően
különböznek a BSL 1 és 2-től

A BSL 3 laboratórium fontosabb jellemzői
• a laboratóriumot az épület többi részétől elzártan
kell kialakítani
• bejutás zsilipen keresztül védőruha, cipő váltással (kettős
önmüködően záródó ajtó kötelező)
• a felületek résmentesek kell legyenek; álljanak
ellen a fertőtlenítőszereknek
• az eszközök sterilizálását a laboratóriumon belül kell megoldani;
légmentesen zárt csomagban elszállítani
• a légáramlás szabályozott: a levegő a tiszta helyiségek felől a
szennyezettek irányába áramlik
• az elszívott levegő csak HEPA filteren keresztül juthat ki
A BSL 4 laboratórium fontosabb jellemzői
• a személyzet be- és kilépése kizárólag zuhanyozón keresztül
történik (kijövetelkor fertőtlenítő zuhanyozás kötelező; a használt
ruhát külön helyiségben autoklávban kell dekontaminálni)
• eszközök bejuttatása: minden használat után fertőtlenített zsilipen
keresztül
• eszközök kijuttatása: kizárólag átadó autoklávon keresztül
• védőruházat: túlnyomásos szkafander
• kizárólag a 3. osztályba (Class III) tartozó laminár boxok
használhatók
• mind a bejutó, mind a távozó levegő HEPA filteren keresztül
áramlik

A mikróbák biztonsági fokozat szerenti
besorolása (CDC)
• BS 1: minden mikróba, amely nem egyértelmüen (”consistently”)
veszélyes egészséges emberre
• BS 2: obligát human pathogének (Neisseria meningitidis; Brucella
abortus; Mycobacterium tuberculosis; E. coli O157, HBV, HCV,
HIV stb..)
• BS 3: - valamennyi BS 2 pathogén, amennyiben aerosol képződése
várható (Mycobacterium tuberculosis!);
- Bacillus anthracis spora;
- legveszélyesebb gombafajok (Histoplasma capsulatum,
Coccidioides immitis stb..),
- egyes vírusok (West Nile, kullancsencephal., vírus, stb..);
• BS 4: legveszélyesebb vírusok (Ebola vírus, Marburg vírus, Lassa
vírus, poliovírus stb..)
A laminar air flow rendszerek fontosabb
típusai (CDC)
Légáramlás Minta védelem BSL
Class I: elől nyitott; a levegő elölről nincs 2,3
hátra, vagy felfelé áramlik;
kivezetésnél HEPA filter
Class II: - a levegő különböző mértékben van 2,3
recirkulál HEPA filteren
keresztül
- egyes típusoknál levegő elvezető
és csökkentett nyomás
Class III: mind a bejövő, mind a távozó van 4
levegő kettős HEPA filteren
keresztül megy

BSL 3 és BSL 4 mikrobiológiai
laboratóriumok Magyarországon
• BSL 3: - Országos Epidemiológiai Központ
- ELTE Mikrobiológiai Tanszék
- Országos Állategészségügyi
Intézet
- ÁNTSZ Borsod m.-i Intézet
• BSL 4: Országos Epidemiológiai Központ