AUTÓVERSENYZŐI LICENC - Magyar Nemzeti Autósport Szövetség

SZEMÉLYI ADATOK
Családnév: ____________________________________________
Keresztnév: ___________________ Anyja neve: ______________________
Születési hely: __________________ Születési: _____ év _____ hó ____ nap
Állampolgárság: _________________ Vércsoport: __________ / ________
LAKHELY
GÉPJÁRMŰVEZETŐI
ENGEDÉLY
Száma: __________________
* Kategória: A B C D E F
Kiállítás időpontja: _______ év
SPORTORVOSI ENGEDÉLY
* A sportoló jogállása:
EGYESÜLET / SZAKOSZTÁLY neve
_________________________________________________
Gyógyszerérzékenység: ___________________________________________________________________
* Szemüveg / kontakt lencse viselése szükséges:
* A sportorvosi vizsgálat eredménye:
A sportorvosi engedély érvényességi időtartama: _________________________________
_________________________________________
Az orvos aláírása és pecsét lenyomat helye
(Fénykép)
AUTÓVERSENYZŐI LICENC- és
VERSENYENGEDÉLY KÉRELEM ________. évre
* = bekeretezendő, vagy beírandó.
(A kitöltéshez szükséges tudnivalók a 3. oldalon találhatók!)
Irányítószám: ______ Város ____________________ Utca és házszám: _____________________________
EGYÉB ADATOK
amatőr / hivatásos
(Hivatásos az a sportoló, aki sportegyesülettel, vagy sportvállalkozással fennálló munkaviszony alapján sportol.)
A vizsgálat ideje: ___________________________________________________
igen / nem
LICENC
száma: _________________
Díj:
_______________________
Beadás
kelte: __________________
Kiadás
kelte: __________________
Biztosítás:
_______________________
Adatfeldolgozó: __________
Megjegyzés:
_______________________
_______________________
Útlevélszám: _______________ Telefon: ____________________________ M.telefon: _________________
E-mail cím: ___________________________________________ Honlap cím: _________________________
E-mail cím megadása nélkül a kérelem érvénytelen!
alkalmas (versenyezhet) / nem alkalmas (nem versenyezhet)
Megjegyzés! Az MNASZ-nél a sportorvosi vizsgálat 1 évig, de legfeljebb a tárgyév december 31-ig érvényes,
kivéve a 18 év alatti versenyzőket, akiknél az érvényesség ideje hat hónap.

LICENC ADATOK
* Melyik szakágban mikor, milyen licence volt? Szakágak: R GY RC AC TR GO
Az alábbi táblázat megfelelő üres négyzetébe azt a betűt kell írni - A, B, C, N, T, stb. - amilyen licencre jogosult, vagy
jogosult lehet. (Lásd még! A Főtitkári körlevélben - az előző év végén - megjelenő, szakágankénti licencjogosultságot.)
* IGÉNYELT
LICENC
Rallye / R Gyorsasági Rallycross / RC Autocross / AC Terep-rallye
/GY
/TR
A VERSENYZŐ NYILATKOZATA
Az elmúlt években VEZETŐKÉNT az alábbi eredményeket értem el:
Elmúlt
évek
........
........
........
A kérelem elötti 3. évben:
Absz.
helyezés
* Versenyág: ORB - rallye2 - gyorsasági - rallycross -
Autocross I - terep-rallye
Div./Csop.
megnevezés
A B C CII GYA J JB N T TRA U UAC
A kérelem elötti 2. évben: Arany A B C CII G GYA J JB N T TRA U UAC
A kérelem elötti évben:
Még nem volt licencem.
Arany A B C H U CII UAC N T TRA
Div./Csop.
helyezés
Géposztály
megnevezés
Géposztály
helyezés
A MÉLTÁNYOSSÁGI LICENC KÉRELEM INDOKLÁSA
Amennyiben éves bajnoki pontom nincs,
az alábbi versenyeken értem célba,
vagy indultam.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2

Kijelentem, hogy a licenc kiváltásának szabályait ismerem. Tudomásul veszem, hogy az MNASZ szabályainak és
határozatainak betartása kötelező.
Tudomásul veszem az FIA Nemzetközi Sportkódex és mellékletei, valamint az MNASZ Alapszabályában foglalt
korrekt és tárgyilagos tájékoztatásra vonatkozó kötelezettségemet, tartózkodom mindezen szervezeteket és
tagjaikat kedvezőtlen színben feltüntető, a valóságnak nem megfelelő nyilatkozatoktól.
Elfogadom, hogy az IB a licenc kiadását megtagadhatja, ill. a kiadott licencet visszavonhatja.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az általam csillaggal megjelölt adataimat kivéve a többi adatot a Szövetség nyílvánosan
kezelje.
(1 db útlevélfényképet, a licencdíjak befizetésének igazolását és a sportorvosi vizsgálat eredményét mellékelem.)
Dátum: ________________________ Versenyző aláírása: ___________________________
(Kérjük, hogy a 4. oldalt is olvassa el és írja alá!)
SPORTEGYESÜLET / SZAKOSZTÁLY NYILATKOZATA
A licencigénylésen megadott adatok a valóságnak megfelelnek és a licenc megadását javasoljuk.
Igazoljuk, hogy nevezett versenyzővel szerződéses jogviszonyban
* nem állunk (amatőr sportoló) / állunk (hivatásos sportoló).
Dátum: _________________ SE elnök / Szakosztályvezető: ________________________
* SZAKÁG
határozata
RALLYE
GYORSASÁGI
RALLYCROSS
AUTOCROSS
TEREP-RALLYE
Arany
A
Arany
A
Arany
A
B
A
B
A
Licenc betűjele Min.vizsga Dátum Aláírás
B H
C
B
C
B
U
C
UAC
TRA
T
CII
GYA G
ÁTIGAZOLÁS (a hozzájárulás évközbeni átigazolás vagy szerződéses sportoló esetén szükséges)
* A versenyző átigazolásához: hozzájárulok - nem járulok hozzá
Dátum: ______________ Átadó szakosztályvezető aláírása: __________________________
TUDNIVALÓK!
A licencigénylés kitöltéséhez feltétlenül ismernie kell a “piros könyvből” és főtitkári körlevélből a licencek kiadására
vonatkozó tudnivalókat.
Alicenc igénylő lapot a versenyző tölti ki és az adatok hitelességét a szakosztályvezető igazolja.
Licencet csak az a sportoló igényelhet, aki az igénylő lapon megjelölt szakágban, nevezői licenccel rendelkező
szakosztály tagja.
.
Az év elejei licenc beadási határidőig igényelt licenc pótlékmentes!
A licencdíj befizetését igazoló MNASZ csekk, vagy banki átutalás igazolását és a sportorvosi vizsgálat eredményét
az igénylő laphoz mellékelni kell.
Hiányosan, késve benyújtott licencigény esetén pótdíjat kell fizetni!
3

Adatlap a VERSENYENGEDÉLY igazolvány iránti kérelemhez
(A vastagon és dőlten szedett Igen, vagy Nem bekarikázandó!)
1. A sportági szakszövetség neve / Magyar Nemzeti Autósport Szövetség.
2. A sportág neve / Autósport.
3. Az egyesület neve / 1. old. Egyesület / Szakosztály nevénél.
4. A sportoló neve / 1. old. Személyi adatoknál.
5. Születésének dátuma (év, hó, nap) / 1. old. Személyi adatoknál.
6. Születési helye / 1. old. Személyi adatoknál.
7. Neme (férfi, nő) / 1. old. Személyi adatok szerint.
8. Anyja neve / 1. old. Személyi adatoknál.
9. Címe (település) / 1. old. Személyi adatoknál.
10. Címe (utca, házszám) / 1. old. Személyi adatoknál.
11. Címe (irányítószám) / 1. old. Személyi adatoknál.
12. Amatőr vagy hivatásos / 3. old Sportegyesület / Szakosztály nyilatkozatánál.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a szövetség a versenyengedély kiadása és a versenyrendszer működtetése
céljából a jelen licenc és versenyengedély iránti kérelemben feltüntetett személyes adataimat az adatkezelésre
vonatkozó jogszabályok szerint kezelje, valamint az adatokban bekövetkezett esetleges
változásokat a személyi adat- és lakcím nyilvántartás központi szervénél ellenőrizze.
Igen Nem
Hozzájárulok ahhoz, hogy a sportszövetség személyes adataimat továbbítsa a Nemzeti Sportszövetség felé
az országos sportinformációs rendszer működtetése céljából.
Igen Nem
Hozzájárulok ahhoz, hogy a Nemzeti Sportszövetség, mint szerződő fél a javamra mint biztosított javára
balesetbiztosítási szerződést kössön az AXA Biztosítóval. A szerződés megkötése céljából hozzájárulok a
jelen licenc és versenyengedély iránti kérelemben feltüntetett személyes adataimnak az AXA Biztosító
részére történő továbbításához.
Igen Nem
Hozzájárulok ahhoz, hogy a sportszövetség név és lakcím adataimat az AXA Biztosító marketing
nyilvántartásába továbbítsa abból a célból, hogy a Biztosító a jövőben üzletszerzési tevékenysége során a
kapcsolatot velem felvehesse és termékeivel, szolgáltatásaival kapcsolatos ajánlataival megkeressen.
Igen Nem
Hozzájárulok a jelen licenc és versenyengedély iránti kérelemben feltüntetett személyes adataimnak a
T- Mobile részére történő továbbításához és kezeléséhez.
Kelt / 3. old. Versenyző aláírásánál
Igen Nem
4
...................................................
a sportoló aláírása