Prof. Dr. Ertl Tibor: Az otthonszülés neonatológiai vonatkozásai

Prof. Dr. Ertl Tibor: Az otthonszülés neonatológiai vonatkozásaiOtthonszülés –Neonatológiai vonatkozásokErtl TiborPécsi TudományegyetemÁltalános Orvostudományi KarSzülészeti és Nőgyógyászati KlinikaNeonatológiai TanszékTörténeti áttekintésÉlettani változások a szülés alatt és után• A XIX. század második feléig a szülések döntő többségeotthon zajlott, az intézményekben csak Semmelweistanainak elfogadása után, a gyermekágyi lázlegyőzésével emelkedett a szülések száma.• Az Amerikai Egyesült Államokban 1900-ban csak aszülések 5%-a történt kórházakban, ez az arány 1950-ben már 93% volt a fehér és 58% a nem fehér lakosokkörében.• Neonatológia - “az újszülöttkori betegségekdiagnózisának és gyógyításának tudománya ésművészete”.• Az élet legkritikusabb szakasza a megszületés és az azt követő első életnap.• A magzati keringés sajátosságai miatt a keringő vérmennyiség mintegy 80%-aelkerüli a magzati tüdőt, a gázcsere a lepényben történik.• Megszületés után a pulmonalis vascularis resistentia a méhen belüli érték 10%-aalatti szintre esik. A nyomásviszonyok megváltozása miatt a jobb szívfélbőlkiáramló vér az újszülött tüdejébe jut, ahol a gázcsere megtörténik.• A magzati életben terminusra a tüdőben kb. 100-120 ml folyadék halmozódik fel.Ez a nagy mennyiségű folyadék részben a szülés alatt a tüdőből kipréselődik,részben a megszületést követően néhány órán belül eliminálódik a tüdőből.• A szülés módjának megválasztása az adaptatio folyamatát befolyásolhatja, ugyanishüvelyi szülés esetén a magzatban olyan hormonális változások alakulnak ki,melyek a folyamatot kedvezően befolyásolják.Szülőszobai ellátásA neonatológus feladata:tanulmányozza az anya egészségére és szociális helyzetérevonatkozó adatokat, a terhességgel kapcsolatos betegségeklefolyását, gyógykezelését, valamint a terhesség és a szülésalatt elvégzett vizsgálatok eredményeit,ellenőrizze , hogy az újszülött resuscitatiójáhozszükséges tárgyi feltételek hiánytalanul adottak-e.Az újszülöttkori veszélyeztetettség rizikófaktorait az anyaianamnaesis gondos tanulmányozásával megállapíthatjuk ésezek ismeretében készülünk az asphyxia kezelésére.Az újszülöttkori veszélyeztetettségrizikófaktorai1. Veszélyeztető tényezők a terhesség előtt:rossz szociális helyzet,anyai betegségek (szív-, érrendszeri-, anyagcsere-,vesebetegségek, hypertonia, epilepsia, örökletesbetegségek),korábbi terhelő szülészeti események (abortus, halva szülés,koraszülés),életkor (tizenéves szülőnő, vagy 35 év feletti életkorAz újszülöttkori veszélyeztetettségrizikófaktorai2. Terhesség alatti rizikó faktorok:infectio,gestatiós diabetes mellitus,EPH gestosis,akut, vagy krónikus betegségek,vérzés,vércsoport incompatibilitás,intrauterin növekedési retardatio,élvezeti szerek használata (alkohol, nikotin, drogok),túlhordás.Az újszülöttkori veszélyeztetettségrizikófaktorai3. Veszélyeztető tényezők a szülés alatt:műtétes szülésbefejezés (fogó, vacuum, császármetszés)idő előtti burokrepedés (≥ 24 óra),a magzatvíz eltérései (oligohydramnion, polyhydramnion,meconiumos, bűzös magzatvíz)rohamos szülés,elhúzódó szülés,medence végű fekvés,ikerszülés,koraszülés,a lepény és a köldökzsinór rendellenességei (placenta praevia,abruptio placentae, köldökzsinór előreesés, nyakra csavarodottköldökzsinór)Az újszülött fizikális vizsgálataAz újszülött vizsgálatánál 3 lényeges szempontot kell érvényesíteniközvetlenül a megszületés után.1. Az újszülött általános állapotának megítéléseVirginia Apgar 1953-ban egy nagyon egyszerű, gyorsankivitelezhető vizsgálati módszert dolgozott ki. Egy perces és 5perces életkorban ellenőrizni kell az újszülöttszívműködését, légzését, izomtónusát, reflexingerlékenységét és bőrének színét.Hátránya azonban, hogy szubjektív és időponthoz kötött(1 perc, 5 perc). Ha az Apgar pontszám 7 feletti, akkor azújszülött jó általános állapotban van, 4-7 között mérsékeltasphyxiával, 0-3 között súlyos asphyxiával állunk szemben.Állapotmegítélés Apgar score alapjánTünetekSzívfrekvenciaLégzésIzomtónusReflex ingerlékenységBőrszín0hiányziknincsnincsnincssápadt, vagycyanoticusPontszám1100 alattirenyhefelxiós tónus avégtagokongrimasz a légutak köhög, tüsszög aleszívásánál légutak leszívásánála végtagokcyanoticusak, atörzs rózsaszín2100 felettijó, élénken síraktív mozgásaz egész testrózsaszín

Az újszülött fizikális vizsgálata2. Az újszülött gestatiós korának megállapítása a módosítottDubowitz séma szerint, a klinikai jelek alapján történik.A neurológiai jellemzők vizsgálatánál az újszülöttektesttartása, az izületek hajlíthatósága, a fej tartása utal agestatiós korra, a fizikális és idegrendszeri vizsgálattalmegállapított pontszámok alapján az érettségvéleményezhető.Az újszülött fizikális vizsgálata3. Ugyancsak lényeges, hogy már az első vizsgálatnálfelismerésre kerüljenek a szülési sérülések és a fejlődésirendellenességek. A congenitalis malformatióval világrajöttújszülöttek aránya 3% körüli, a neonatalis halálozás 10%-átteszik ki.A leggyakrabban észre nem vett elváltozások a lágyszájpadhasadék, a fül és a tenyér minor anomáliái, a dislocaltcsípő, valamint a szív fejlődési rendellenességei.Minden fejlődési rendellenesség esetén lehetőség szerintmindkét szülővel és azonnal beszélni kell az elváltozástermészetéről, gyógyítási lehetőségeiről, az öröklődésről,valamint a hosszú távú kimenetelről és a várhatóéletminőségről.Amennyiben 1 perces életkorban az Apgar score 8-9, vagy 10, az újszülöttrózsás, sír, aktívan mozog, szívműködése 100/perc feletti, asphyxiátólnem kell tartanunk. Ellátásánál az alábbi teendőink vannak:1. szárazra törlés (fej is),2. a testhőmérséklet stabilizálása,3. gyors fizikális vizsgálat,4. 5 perces Apgar pontszám légutak szabaddá tétele (száj, orrleszívása),5. megállapítása,6. kontaktus a szülőkkelHa az Apgar pontszám 5, 6, vagy 7 (cyanoticus újszülött, csökkentizomtónus, felületes légzés, bradycard szívműködés), asphyxiavalószínűsíthető.Az előző esetben elvégzett és az 1., 2., 3. pontban összefoglaltbeavatkozások után bőringerek alkalmazásával (talp pöckölése, hátdörzsölése) és párásított, melegített O 2 maszkos adásával stimulálhatjuk azújszülött légzését. Gyors javulás után a 4., 5., és 6. pontban foglaltak szerintjárunk el.Azokban az esetekben, amikor az 1 perces Apgar érték 3., vagy 4 (cynoticus, tónustalan, aliglégző, bradycard újszülött), a resuscitatióhoz már 3 személy szükséges! Ilyenkor a ballonsegítségével maszkon, pozitív nyomással adott 100%-os O 2 is hatástalan, a trachealeszívása után az újszülöttet intubálni kell.Ha a szívműködés 60/perc alatt marad, szívmassage-t kell alkalmaznunk (mindkét kezünkkelátfogjuk a mellkast úgy, hogy két hüvelykujjunkat a sternumra helyezzük és másodpercenként2x komprimáljuk).Súlyosabb esetekben (Apgar score 3 alatti) a maszkos lélegeztetést meg se kíséreljük, gyorstracheaszívás után azonnal intubáljuk az újszülöttet és 100%-os O 2 -t használvapercenként 40-60 közötti frekvenciával és 15-20 H 2 O cm nyomással lélegeztessük,alkalmazzunk szívmassage-t, ha az állapot nem javul, köldökvénás katétert helyezzünk be éskezdjük el az újszülött gyógyszeres kezelését. Hangsúlyozni kell, hogy a légzés és akeringés biztosítása előtt gyógyszeres kezelést alkalmazni tilos!A gyógyszeres kezelés megtervezésénél figyelembe kell venni, hogy azok metabolizmusamellékhatást okozhat (például a bicarbonát lebomlása során CO 2 szabadul fel, amely csakmegfelelő lélegeztetéssel eliminálható).A fentiek alapján nyílvánvaló, hogy az újszülött lélegeztetése, szívmassage alkalmazása,valamint az eszközök és gyógyszerek kézre adása 3 személy összehangolt munkájátigényli. Fontos, hogy legyen irányító és az időpontok precíz rögzítése és dokumentálása ismegtörténjen.A resuscitatio folyamatának vázlataKötelező vizsgálatok és beavatkozásokÚjszülöttek emittálásaSzűrővizsgálatok:anyagcsere betegségek szűrésehallásvizsgálatcsípőficam szűrésUH szűrés (has, koponya)Védőoltások:BCGhepatis B aktív, illetve passzív immunizálás indokloltesetekben• Nagyon korai hazaadás:hüvelyi szülés után 24 órán belülcsászármetszésnél 48 órán belül• Korai hazaadás:hüvelyi szülésnél 48 órán belülcsászármetszésnél 72 órán belülOtthonszülés - Megoldandóproblémák• A magzat érdeke a legfontosabb.• Legyen legális lehetőség az otthonszülés.• Jogi és szakmai felelősségi szabályok megteremtése.• Állami finanszírozás kérdése.Maternal and newborn otcomes in planned homedeliveries vs planned hospital births: a metaanalysis(Wax JR et al, Am J Obstet Gynecol 2010;203:243,e1-8)• Az USÁ-ban ~ 25 000 tervezett otthonszülés zajlik évente.• Az ACOG nem támogatja az otthonszülést.• A primiparák 37%-ban, multiparák 9%-ban kerülnek intézetifelvételre tervezett otthonszülés esetén.• Otthonszülés esetén kevesebb anyai intervenció történik,alacsonyabb a vérzéses és infekciós szövődmények gyakorisága.• A neonatális halálozás háromszor gyakoribb.• A dolgozat 342 056 otthonszülés adatait dolgozta fel.Planned home and hospital births in South Australia,1991–2006: differences in outcomesKennare RM et al, MJA 2010 ; 192 (2): 76-80• A szülés alatti magzati halálozás kockázata 7x (95% CI:1,53–35,87), az asphyxia miatti halálozás kockázata 27x(95% CI: 8,02–88,83) nagyobb tervezett otthonszülésesetén.• Az alacsony Apgar pontszám gyakoribb tervezettotthonszülés esetén.Géniuszok, akik “high risk” újszülöttekvoltakKepler német csillagász és matematikus 1571-ben született hét hónapra, becsült IQ-ja 160 volt,59 évig élt.Newton brit matematikus, fizikus és csillagász 1642-ben született karácsonykor, 3 fontot nyomottés súlyos respiratoricus tünetei voltak. Becsült IQ-ja 170 volt és 85 évet élt.Voltaire francia író és filozófus 1694-ben született és még aznap megkeresztelték, mert kevésesélyt adtak neki az életre. Becsült IQ-ja 180, 84 évig élt.Goethe német költő 1749-ben született 18 éves édesanyjának 3 napos halálos agóniáját követőenés halottnak hitték. Testét órákig dörzsölték borral, mire kinyitotta a szemét.Picasso 1881-ben született és halva szülöttnek látszott, a bába magára ishagyta, de szerencsére Don Salvador (nagy gyakorlattal rendelkezőorvos nagybátyja) felélesztette és 92 évet élt.