A stroke thrombolítikus kezelése Szegedi tapasztalatok

MOTESZmagazinnõségre és dependenciára is utalnak(2). A thrombolítikum beadásimódjának tekintetében megkülönböztethetõaz intravénás (szisztémás)thrombolízis, a magasabbszintû személyi és tárgyi feltételekmeglétét igénylõ és emiatt kevesebbközpontban hozzáférhetõ intraarteriális(lokális) thrombolízis,továbbá a kettõ ötvözése az úgynevezettbridging technikával. Emellettszámos, a thrombolízis hatékonyságátnövelõ módszer létezik,némelyik igazolt hatással, némelyikmég a kísérleti fázisban.1. Szisztémás (intravénás) thrombolízis:A beavatkozásban jártas személyzetés mûszeres háttér (labor, CT)birtokában, erre felkészült intenzívosztályokon a NINDS vizsgálat protokolljaszerint végzendõ. Az intravénásrt-PA adagja 0,9 mg/tskg, maximum90 mg. Ennek elsõ 10%-átbólusban, a maradékot perfuzorral60 perces infúzióban kell beadni az2. táblázat3. táblázatischaemias stroke tüneteinek kezdetétõlszámított 3 órán belül elkezdve(4. táblázat). A thrombolízis kezeléstõlelsõsorban a közepesen súlyos ischaemiasstroke-ok esetében(NIHSS22) és a koponya-CT-nlátható kiterjedt infarktuskorai jelei esetén rossz a beteg prognózisaés nagy a thrombolízis szövõdményeineka kockázata. Az arteriacarotis interna elzáródásának intravénáskezelése általában kevesebbsikerrel kecsegtet, az a. cerebri mediaelzáródása esetén pedig elevemérlegelendõ az intraarteriális kezelés,ha ennek feltételei biztosítottakés a beteg állapota ezt lehetõvé teszi.Hat rt-PA-vizsgálat metaanalízise aztigazolta, hogy egyes betegeken athrombolízis három órán túl is – legfeljebb4,5-6 óráig – hatásos lehet.Ilyen esetekben a diffúziós MR, illetvea perfúzió vizsgálatának kombinációjasegíthet azon betegek kiválasztásában,akik még profitálhatnakaz intravénás thrombolízisbõl. Ha afenti módszerek nem állnak rendelkezésre,akkor három órán túlithrombolízis jelenleg még csak ellenõrzöttklinikai vizsgálat keretébenajánlható (2).2. Lokális (intraartériás) thrombolizis:A nagyméretû intra- és extracranialiserek elzáródásában az intravénásthrombolízis kevésbé hatékony.Az intraarteriális thrombolízis vonzómódszer, mert lehetõvé teszi azocclusio és a rekanalizáció közvetlenértékelését. Az arteria cerebri mediaelzáródása esetén eleve mérlegelendõ,ha ennek feltételei biztosítottakés a beteg állapota lehetõvé teszi. Azintraarteriális thrombolízis feltételeaz intervenciós radiológia és DSA 24órás elérhetõsége. A beavatkozás azarteria cerebri media fõtörzsének elzáródásaesetén hatórás idõablakkalhatékonyan alkalmazható, jelentõsenjavítva a kórfolyamat prognózisát.Az intraarteriális terápia „ablakát”még nem definiálták pontosan,de le kell szögezni: az intraarteriálisthrombolízisre még nem létezik egységesprotokoll, továbbá: ha a kritériumokalapján a vénás lízis elvégezhetõ,akkor az részesítendõ elõnyben.A viszonylag kevés szövõdménnyeljáró dózis 20 mg rt-PA volt,infúziós pumpával 1,5 óra alatt beadva(2). Az arteria basilaris akut elzáródásánakintraarteriális thrombolíziséttöbb európai centrum végzirendszeresen; egyes közlemények atünetek indulása után 6–12 óra múlvavégzett beavatkozásokról is beszámolnak,ám a beavatkozás hatékonyságávalkapcsolatosan még nem állrendelkezésre multicentrikus, randomizáltvizsgálat.A rekanalizáció valamivel jobbaz intraartériás (65%), mint az intravénás(53%) kezeléssel, bár ahalálozás vagy maradandó károsodásesélye egyenlõ (6).3. Kombinációs terápia — bridgingtechnika:Az intravénás rt-PA hatékonyterápia akut ischaemias stroke-4

magazin MOTESZ4. táblázat. Az intravénás thrombolízisre alkalmas az a beteg akinél (Characteristicsof Patients With Ischemic Stroke Who Could Be Treated With rtPA) (1).intravénás thrombolízisének augmentációjában.A TCD a reziduáliskeringést célozza, a thrombust jobbanelérhetõvé teszi a thrombolítikumszámára. A 2004-ben publikáltCLOTBUST study (The CombinedLysis of Thrombus in BrainIschemia Using Transcranial Ultrasoundand Systemic t-PA) megállapítása:a 2 MHz-es transcranialisultrahang alkalmazása nem szignifikánsan,de növeli a rekanalizációsrátát és javítja a stroke kimenetelét.Hypothermia: a jelenleg is zajlóICTUS-L vizsgálat (IntravenousThrombolízis plus Hypethermiafor Acute Treatment of IschemicStroke) intravascularis hypotermiát(33 o C) kombinál intravénásthrombolízissel. Az eddig publikálteredmények reménykeltõk.ban, de önmagában nem mindigelegendõ a nagyméretû extra- ésintracranialis artériák gyors megnyitásához.Több vizsgálat tanulmányoztaaz intravénás és intraarteriálisthrombolízis ötvözésénekaz elõnyeit: az elõbbi gyors indításánaklehetõségét, ill. az utóbbi teljesebbés mérhetõ rekanalizációtbiztosító hatását. Az endovasculariskezelés acut ischaemias stroke-banteljesebb és gyorsabb rekanalizációteredményez az elzáródott artériákban,de korlátja a megelõzõ kivizsgáláshozigényelt idõ, és a magasszintû humán és technikai erõforrásokigény. Az intravénás rt-PAelõnyeinek (gyors és széleskörûhozzáférhetõség) kombinálása azendovascularis technikával (potenciálisanteljesebb és mérhetõ rekanalizáció)vonzó megközelítés a közepesvagy súlyos stroke-betegekesetében. Ezt a metodikát 1994 ótatanulmányozzák (EMS, IMS I, II,III, MR Rescue, Multi-Merci, PenumbraStudy), de egyértelmû ajánlásmég nincs.4. MECHANIKUS EMBOLUSELTÁVOLÍTÁS: két nagy randomizáltvizsgálat az intravénásthrombolízis egyértelmû klinikaielõnyét igazolta, különösen kis érelzáródás okozta stroke esetén.Az intracranialis nagyér elzáródásesetén az intravénás thrombolítikumokkevésbé képesek rekanalizációtelérni. Felmerült,hogy a thrombolítikumot közvetlenülaz elzáródáshoz juttassák,vagy egyszerûen mechanikusaneltávolítsák a vérrögöt. Az utóbbiévekben az FDA engedélyezte amechanikus thrombectomiára alkalmaskatéterek egy családját.Az eszközök alternatív lehetõségetbiztosítanak azokban az esetekben,amikor thrombolítikumnem adható, továbbá thrombolítikummalegyütt is használhatóka reperfúziót biztosítandó. Ezidáiga MERCI device és a Penumbrarendszer használatával szerzett tapasztalatokkerültek közlésre (pl.Penumbra Stroke Trial).4. A hatást javító egyéb eljárások:Ultrahang: A 2 MHz-es folyamatosanalkalmazott transcranialis ultrahanghatékonynak bizonyult azarteria cerebri media részleges elzáródásaokozta ischaemias stroke5. Egyéb thrombolitikus anyagok:A desmoteplase-al zajlott vizsgálatokellentmondó eredményeketadtak (DIAS, DEDAS és DIAS-2).A tenecteplase-zal végzett kísérletesadatok bíztatóak.Thrombolízis MagyarországonAz Agyérbetegségek Országos KözpontjánakStroke Adatbázisa, valaminta GYÓGYINFOK adatai szerinta stroke-halálozás az elmúltévekben Magyarországon kb.185/100 000 fõ volt. Az akut strokemiatt kórházba került betegek halálozásiaránya az elsõ hónapban(case-fatality) az ellátó osztály típusátólfüggõen 12–18%, az elsõ évben25–30%. A hazai betegek átlagéletkora5-10 évvel alacsonyabb,mint a fejlett ipari országokban.Kiemelkedõen magas az ötvenévesnél fiatalabb betegek száma,ezen belül is közel háromszor gyakoribbaz esetszám a hátrányos régiókban.Ugyancsak rendkívül magasaz 50 évesnél fiatalabb populációbanaz agyi érkatasztrófa okoztahalálozás: míg az Európai Unió országaibanaz akut stroke betegekmortalitása az 50 év alatti korcsoportban8-10 beteg/100 000 lakos,addig ez a szám hazánkban nõknél40/100 000, férfiaknál 60/100 000.5

MOTESZmagazinA stroke utáni dependens (önállóéletvitelében valamilyen formábansegítségre szoruló) betegek aránya32-42% közötti. Az országos statisztikaszerint agyi érbetegség miattévente 50 ezer kórházi kezelés történik,a költségek pedig 15 milliárdforint körüliek, nem beszélvearról az anyagi és lelki teherrõl,amit a bénulás a beteg és a családjaszámára jelent.Bizonyított, hogy a stroke betegekkilátásai – mind a csökkentmortalitás, mind a jobb funkcionáliskimenetel – miatt jobbak aspeciális stroke centrumban történõellátás esetén. Magyarországonjelenleg több mint 30 stroke centrummûködik. Az EgészségügyiMinisztérium ajánlása tartalmazzaa teljesítendõ tárgyi és személyifeltételeket, de csak néhány központbanadottak a jó színvonalúakut ellátás feltételei. Hazánkbanaz akut stroke-ban szenvedõ betegek60-75%-át nem profilosztályonlátják el. A stroke-kal kapcsolatostudásanyag bõvülése, a kivizsgálásimódszerek fejlõdése ésaz evidenciákon alapuló akut specifikusellátás lehetõsége (NINDSrt-PA Thrombolysis Trial 1996) azischaemias stroke kezelését hazánkbanis a sürgõsségi ellátás kereteiközé helyezte. Az idõfaktortámasztotta korlátok miatt azonbancsak kevés beteg részesül okiterápiában.Akut ischaemias stroke-ban a thrombolízisaz egyetlen evidenciákon alapulóhatékony terápiás eljárás.A jelenlegi ajánlás értelmében a tünetekkezdetétõl számított 180 perc alatta betegnek be kell érkeznie a stroke centrumba.A neurológiai vizsgálaton kívülminimum feltételkén:— koponya CT-t és laboratóriumivizsgálatot kell végezni— perifériás vénát kell biztosítani— majd a beteg és hozzátartozója informálásaés beleegyezése után kezdõdheta kezelés.A centrumban elvégzendõ vizsgálatok,elõkészületek még a legjobban felszereltközpontokban is legalább 40-60percet igényelnek. A nemzetközileg elfogadottstandardok szerint a „door-tocompleteCT time” nem lehet hosszabb20 percnél, a „door-to-interpretation time”45 percnél, és a „door-to-needle time”50 percnél.Könnyen belátható tehát, hogy ha azischaemias stroke-ban szenvedõ beteg atünetek megjelenésétõl számított kb. 2órán belül nem érkezik meg a strokecentrumba, a thrombolízis elvégzéséregyakorlatilag nincs lehetõség.Tény, hogy az akut ischaemiasstroke-ban az rt-PA-val végzett intravénásthrombolízis megfelelõ indikációesetén 30%-kal is növeli a kedvezõkimenetelt (klinikailag tünetmentes,vagy minimális reziduális tünetekkelgyógyuló betegek), így mindennegyedik beavatkozás megmentia beteget a bénulástól, munkaképességcsökkenéstõl, kiszolgáltatottságtól,tartós ápolás igényétõl.A fentiek alapján az ischaemiasstroke thrombolízise az USA-ban,számos európai államban (így többéve Magyarországon is) ma már amindennapos gyakorlat része. Ennekellenére lassan válik rutin eljárássá:a beavatkozást rutinszerûenvégzõ nyugati központokban athrombolízisre került betegek arányanem haladja meg az összes strokeesetek 5-10%-át, az USA legjobbkórházaiban a 11-12 %-ot, az EurópaiUnióban a 3-7 %-ot, hazánkbanpedig jóval 1% alatt marad.Az alacsony arány okai egyre kevésbéa szervezési problémák, inkábba betegség fel nem ismerése, és a beavatkozástövezõ félelmek voltak.(Íme a jövõ egyik fontos feladata!)Az OEP adatai szerint 2006-ban195, 2007-ben 188 thrombolízis történtaz országban: ennyi lízis jutottévi 50 ezer betegre! A lízisek többségéthárom centrumban – a budapestiben,a gyõriben és a debreceniben –végezték. Figyelembe véve a magyarországistroke epidemiológia adatait,nagyszámú beteg gyors, célzott kezelése,mely javítja a funkcionális ésneurológiai kimenetelt, évente többezer kedvezõ kimenetellel gyógyulóbeteget jelenthetne (2, 3).Szegedi tapasztalatok2003 óta végzünk thrombolízistSzegeden. Stroke centrumunkmûködése az egészségügyi minisztériumikritériumoknak megfelelõtárgyi és személyi feltételekkelrendelkezik. A thrombolízis kivitelezéseigazi multidisciplinárisegyüttmûködés: a családorvosok,OMSZ, neurológusok, radiológusok,laboratóriumi orvosok, és intenzívosztályos kollégák együttmûködéserévén vált megvalósíthatóvá.A stroke centrumba beérkezettbeteget, akinek érkezésérõl a Mentõszolgálatrendszerint értesíti acentrumot, az ügyeletes neurológusvizsgálja meg a sürgõsségi ambulancián,amely a CT labor közvetlenközelében van. (Idõmegtakarításcéljából a neurológiai vizsgálatraa CT laborban is sor kerülhet)Koponya CT, EKG és laborvizsgálat készül, perifériás vénabiztosítása történik. A koponya CTés a labor vizsgálat a nemzetköziajánlásoknak megfelelõ gyorsasággalkészülnek el, a radiológiai éslabor központtal való együttmûködésnekköszönhetõen. A vizsgálatokelvégzését követõen a thrombolízisalkalmasságát az ügyeletesneurológus szakorvos állapítja megaz országos és nemzetközi kritériumokszerint. A beavatkozást azAITI intenzív osztályán végezzük.Érkezését követõen ismételtenkontrollálásra kerül az indikációkés kontraindikációk köre. Korrigálható,de a lízis elindításánakakadályát képezõ eltérések rendezéséreilyenkor még sor kerül, haszükséges (pl. vérnyomáskiugrás).Instabil keringési állapotú betegeknéllehetõség szerint a líziselindítása elõtt megtörténik az artériásés centrális vénás kanül behelyezése,valamint a hólyagkatéterezés.A beteg állapotának követéseneurológus konziliárus segítségéveltörténik. Az SZTE AITI II.részlegén 2006. január-2008 novemberközötti idõszakban végzettthrombolízis adatainak retrospektívelemzésekor a tünetek jelentkezéseés a thrombolízis elindításaközött eltelt idõ 160±32 (>), illetve140±24(+) perc volt. A kezeltnõ-, illetve férfi betegek átlagéletkora62,25±8, illetõleg 61±18,5 éva betegcsoportban. A primer, intenzívosztályos kimenetel szempontjából6

magazin MOTESZ– 24 órán belül javulást a betegek38%-ánál,– romló neurológiai állapotot azesetek 34%-ában,– változatlan neurológiai státusztpedig 28%-ban detektáltunk.Romló neurológiai állapot miattvégzett CT vizsgálat 24 órán belülkialakuló intracranialis vérzést 3esetben ábrázolt (6%), fatális kimenetellelegy beteg esetében járt(mortalitás: 2%).A neurológiai állapot romlásáértaz esetek zömében ödéma és/vagya kialakuló lágyulás volt felelõs.Tartós lélegeztetést, légút biztosítást9 beteg igényelt. Az intenzívosztályos tartózkodás középértéke35 óra (12-74) volt a nõbetegek, és25,5 óra (6-550) a férfibetegek esetében.24 óra után – vagy amint a betegállapota lehetõvé tette – a beteget aneurológiai osztályra helyeztük át,majd a neurológiai osztályos ellátástkövetõen szükség esetén rehabilitációsosztályra kerülek.A Szegeden végzett thrombolízisekettekintve a nem, életkor, lakhely,kórházba érkezés módja, rizikófaktorokjelenléte, kezdeti éskontroll koponya CT, valamint athrombolízis elõtti és a beavatkozástkövetõ neurológiai statusszempontjából a következõ adatainkállnak rendelkezésre:– A thrombolízissel kezelt betegek59%-a férfi, 41%-a nõ.– Életkori megoszlást tekintvelegtöbb beteg a 40-59 éves korcsoportbólkerült ki.– Lakhely szempontjából a betegek62%-a Szegedrõl és közvetlenés környékérõl való volt (mintegy20 km-es sugarú körön belül). Alegtávolabbi, idõablakon belül ellátottbeteg 50 km-rõl érkezett. Mindenbeteget az OMSZ szállította aklinikára.– A beszállítási helyszínt tekintvea betegek 48%-a érkezett otthonából,35%-uk más egészségügyi intézménybõl,17%-uk egyéb helyszínrõl.– A kezelt betegek 83%-a legalábbegy rizikófaktorral rendelkezett,66%-ukban a rizikófaktorokhalmozódása volt jellemzõ.– A thrombolízis elõtti és utánineurológiai status szempontjából alízist követõ állapotfelmérés késõieredményei a következõk voltak:· a betegek 72%-ánál klinikai javuláskövetkezett beezen a csoporton belül:• a javulás jelentõs volt 57%-ban• mérsékelt 24%-ban,• kis fokú 19%-ban· 14% neurológiai statusa változatlanmaradt· állapotromlás a betegek 14%-ánál következett be.A szegedi eredményei megfelelõenösszevethetõk a nagy nemzetköziátlagokkal (a thrombolízisselkapcsolatos adatok gyûjtésétés feldolgozását a NeurológiaiKlinikán Dr. Kovács Ágnes végezte).A miértek… és a lehetségesmegoldásokA thrombolízisek alacsony számaelsõsorban azzal magyarázható,hogy kevés beteg kerül idõbenstroke centrumba. Ennek hátterébentöbb tényezõ áll, pl. a betegségfel nem ismerése, késõi felismerése,a tünetek téves értelmezése(enyhe stroke-tünetek jelentõségénekalulbecsülése). Elõfordul az is,hogy a beteg vagy családja a betegségetfelismeri, de „beletörõdik”,ezért nem kér orvosi segítséget.Máskor nem megfelelõ a családorvosvagy mentõszolgálat tájékoztatása(„rosszul van”), így késik a beszállítás.Egyéb okok: nem eléggyors átvizsgálás, a beleegyezésmegtagadása, a beavatkozástól valófélelem (beteg és hozzátartozója,vagy éppen orvosa).Felmerül a kérdés, hogy miértnem kerülnek a stroke-betegekidõben ellátásra?1. A lakosság nem megfelelõ tájékozottságaa stroke tüneteirõl. EgyAlberta-i vizsgálat szerint az akutstroke-kal kórházba kerülõ betegek73%-a 3 órán belül meg semérkezik az ellátást végzõ központba.A betegek egyharmada bizonyíthatóanazért késik, merthosszan várakozik és a spontánjavulás elmaradása esetén kér segítséget.Ez a várakozási idõ különösenhosszú fiatal betegek illetveenyhe kezdeti neurológiai deficitteljáró kórképek esetén. A betegeknekkb. 60%-a, ha tudná,hogy agyérkatasztrófával állszemben, azonnal mentõt hívna,de nem képes megnevezni egyetlenstroke tünetet sem. Egy, azUSA-ban készült felmérés adataiszerint, a megkérdezettek 95%-aaz akut szélütést azonnali kórháziellátást igénylõ vészhelyzetnek értékelte.A lehetséges tünetek közülazonban csak 40%-uk tudottakár egyet is megnevezni. A felmérésekegybehangzóan azt mutatják,hogy azok a betegek, akikmaguk vagy egy családtagjuk, ismerõsükrévén már találkoztakagyérkatasztrófa tüneteivel, lényegesengyorsabban kérnek segítséget,ha magukon észlelik a tüneteket(9).A betegek, tágabb körben a lakosságfokozott bevonása bizonyáranövelheti az ellátás hatékonyságát,ha széles körben ismertté válika cerebrovascularis betegek ellátásánakrendszere. Lényeges azegészségügyi ismeretek oktatásafórumokon és a média révén, amia figyelemfelkeltés mellett a strokekockázati tényezõire, tüneteire ésakut történés esetén az azonnali teendõkrekiterjed. Fontos a felvilágosításaz enyhe tünetekre és a tünetekprogressziójára vonatkozóanis. Súlyos tünetek esetén a beteg,illetve környezete könnyebben ismerifel a helyzet kritikus voltát ésértelemszerûen gyorsabban kerülnekkórházba, viszont az õ esetükbennem mindig végezhetõ thrombolízisa kizárási kritériumok fennállásamiatt.2. Az egészségügyi dolgozók nemmegfelelõ tájékozottsága a stroke beteggelkapcsolatos teendõkrõl. A strokebetegekkel elõször találkozó egészségügyiekfeladata a rövid tájékozódásés a beteg vitális paramétereinekbiztosítása után a strokecentrumba juttatás gyors megszervezése.A betegek helytelen/tévesirányítása felesleges késedelemhezvezet az ellátásban: az Egyesült Államokbanvégzett felmérések szerinta beteg téves irányítása azösszes esetek 10-45%-ában felelõs a7

MOTESZmagazinkésõi hospitalizációért. A téves irányításoka az esetek felében a tünetektéves interpretációja (9).3. A stroke ellátás sürgõsségi szemléleténeknem elég széles körben történtelterjedése. Egy USA-ban készült felméréssorán a megkérdezett neurológusés belgyógyász rezidensek28%-a nem volt tisztában azzal,hogy az acut ischaemias stroke választandóterápiája az intravénásthrombolízis rtPA-val, megfelelõindikációban. További 40% nemtudta, hogy a kezelést a tünetektõlszámított 3 órán belül kell megkezdeni.Ezek az arányok azért megdöbbentõek,mivel e két szakmaképviselõi találkoznak a leggyakrabbanstroke-os páciensekkel abetegség akut vagy krónikus szakában(9).A stroke ellátásában alapvetõ asürgõsségi szemlélet elterjedése abetegek, hozzátartozóik és azegészségügyi alapellátást végzõkkörében. Lényeges a tünetek megjelenésekora családorvos vagymentõszolgálat értesítése és a betegminél korábbi stroke osztályraszállítása. Lényeges e célból a lakosságtájékoztatása és a betegellátókképzése.4. A kevés thrombolízis egy másikoka a stroke-al kapcsolatos fatalistaszemlélet („úgysem lehet semmit tenni”),ami nemcsak a betegek, hanem azegészségügyi dolgozók körében isjelen van. Ennek megváltoztatásaérdekében is fontos, lényeges a lakosságés az egészségügyi dolgozóktájékoztatása, annak tudatosítása,hogy van lehetõség specifikus terápiára(„van kezelés”).5. A késedelmes beszállítás is okozhatjaa thrombolízis elmaradását. Ennekkiküszöbölése lenne a sokatemlegetett „betegutak lerövidítése”amire vannak törekvések.6. A kivizsgálás lassúsága az idõbenbeérkezett betegnél rendszerint nemokozza a thrombolízis elmaradását. Akialakított stroke centrumok rendelkezneka megfelelõ feltételekkel,így a beérkezett betegnél vanlehetõség a gyors labor-, és képalkotóvizsgálat elvégzésére. Ám azidõben beérkezett betegeknek csakmintegy 30-40%-a alkalmas thrombolízisre,mivel sok közöttük a súlyosállapotban lévõ, akinél a beavatkozásellenjavallt.7. A beteg nem egyezik bele a beavatkozásba.Számos etikai kérdésés fenntartás merül fel a beavatkozásbavaló beleegyezéssel kapcsolatbanaz aphasiás betegek esetében,akiknél a tájékoztatás megértésenem egyértelmû.8. Az akut ischaemias stroke oki terápiájaa tünetek jelentkezése utáni elsõ3-6 órában (és basilaris thrombosisbanennél hosszabb 12, akár 24órában) lehetséges, így csak a betegekgyors ellátása csökkentheti számottevõena halálozást, a maradandóreziduális állapotok arányát.A hazai ajánlásban is szereplõhárom órás idõablak nagyon rövidminden szükséges lépés teljesítésére(felismerés, segítség kérése, kórházbaérkezés, átvizsgálás). Bizonyított,hogy carotis területi infarktusokesetén a 3 órás idõablakkiterjesztése 4,5 órára nem járszignifikánsan több szövõdménnyel.Várható ennek ajánlásbafoglalása is, így több beteg részesülhetthrombolitikus terápiában.ÖsszefoglalásA stroke szisztémás thrombolitikuskezelése – körültekintõ, sokrétûszervezõmunka után – kellõidõben elindult és zökkenõmentesen,„rutinszerûen” folyik a szegediklinikai centrumban. Eredményeinkmind a hazai, mind anemzetközi adatok tükrében megfelelõnekminõsíthetõk, bizonyítják,hogy a szakmai protokollokbetartása mellett a thrombolíziskellõ biztonsággal végezhetõ. A jóeredmények alapja a gondosankiépített széles logisztikai háttér,melynek révén a betegek gyorsankerülhetnek ellátásra, valamint arészvevõ multidiszciplináris teamharmonikus, szervezett együttmûködése.Adataink alapján fontostörekvésünk a közelebbi jövõbena lakosság széleskörû tájékoztatása,ennek érdekében az elérhetõmédia bekapcsolása, mert látható:az elõrelépés legfontosabb feltételea betegek lehetõ legkorábbi kezelésbevétele.Irodalom1. Adams, H. P. Jr., del Zoppo. G., Alberts,M. J. és mtsai: American HeartAssociation, American Stroke AssociationStroke Council, Clinical CardiologyCouncil: Guidelines for the earlymanagement of adults with ischemicstroke. Stroke 2007, 38, 1655-1711.2. Az Egészségügyi Minisztérium szakmaiprotokollja a cerebrovascularisbetegségekrõl. Eü. Közl. 2007, 3,1249-1289.3. Csiba, L: Telestroke-rendszer Magyarországon.Med. Trib. Online 2008,http://www.medicalonline.hu/cikk.php?id=1760.4. Hacke, W., Kaste, M., Bluhmki, E. ésmtsai: Thrombolysis with alteplase 3 to4.5 hours after acute ischemic stroke.N. Engl. J. Med. 2008, 359, 1317-1329.5. Lansberg, M. G., Thijs, V. N., Bammer,R. és mtsai: The MRA-DWI mismatchidentifies patients with strokewho are likely to benefit from reperfusion.Stroke 2008, 39, 2491-2496.6. Lindsberg, P. J., Mattle, H. P.: Therapyof basilar artery occlusion: asystematic analysis comparing intraarterialand intravenous thrombolysis.Stroke 2006, 37, 922-928.7. Nagy, Z. (szerk.): Az akut strokethrombolytikus kezelésének klinikaivizsgálatai. Vascularis Neurologia.2006, B+V kiadó, 447-453.8. Pozsegovits, K.: A perfúziós-diffúziósMR-vizsgálat szerepe az akut ischaemiasstroke kezelésébe. Vaszk. Neurol.2008, https://www.doki.net/tarsasag/stroke/folyoirat_megjelenito.aspx?web_id=&fid=4704.9. Szegedi, N.: Az akut stroke kezelésénekújabb lehetõségei. Hippocrates2003, 5, http://www.medlist.com/HIP-POCRATES/V/4/243.htm.10.Wahlgren, N., Ahmed, N., Dávalos, A.és mtsai: Thrombolysis with alteplasefor acute ischaemic stroke in the SafeImplementation of Thrombolysis inStroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. TheLancet 2008, 369, 275-282.Levelezési cím:Dr. Vimláti Lászlóegyetemi tanárSZTE ÁOK Aneszteziológiai ésIntenzív Terápiás IntézetSzeged, 6720. Semmelweis u. 6.Tel.: (62) 545 168Fax: (62) 545 593E-mail: vimlati@orto.szote.u-szeged.hu8