A szakroiliakális ízület károsodásai

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai439A comb károsodásaiA comb károsodásai három csoportra oszthatók,úgymint lágyrészsérülések, törések és kombináltsérülések.A combcsont töréseiA combcsont az emberi csontváz leghosszabb,legerôsebb és legnehezebb csöves csontja. A felnôttember magassága átlagosan a combcsonthosszának négyszerese.A combcsont töréseit felosztjuk csípôtáji,tompor-, diaphysis- és disztálisvég-törésekre.CombnyaktörésA combfej és a combnyak a combcsont diaphysistengelyével120–130°-os szöget zár be, acombnyak mediális corticalisa az Adams-ívet alkotja.A trochanter minor mögött a combnyakrahúzódó crista a calcar femoris, mely a combnyakstatikájában jelentôs szerepet tölt be. Acombnyak a diaphysissel mintegy 10°-os elôrenyitottszöget zár be. Jellemzô a combnyak és atrochantertáj trabekuláris szerkezete, melynekszerepe a csont stabilitásában meghatározó. Idôskorban és osteoporosisnál fokozatosan elvékonyodik,gyengül. A combfej és a nyak egy részeaz ízületi tokon belül található, az ízületi tokszélén lépnek be a fej ellátását biztosító arteria ésvena cicumflexa erei. A trochantertáj jó vérellátásúspongiózus csontállomány, felszínén fôleg acombot kirotáló izomzat tapad. Az acetabulumés a combfej által alkotott csípôízületben a mozgásháromsíkú.A combnyaktörés napjainkban a traumatológiaiosztályok betegeinek mintegy nyolcadátérinti. A kórkép idôskorban gyakori, 200 törésreegy fiatalkori és minden ezer törésre egygyermekkori törés fordul elô. Idôskorban egyegyszerû elesés is oka lehet a sérülésnek, fiatal ésegészséges csontozatú egyénnél a törés bekövetkeztéheznagy erôbehatás szükséges.A combnyak- és a tomportáji törések megoszlásahazánkban 2:3 arányú. Az eredményeskezelés feltétele a mielôbbi anatómiai repozíció,a combfej keringésének megtartása és a stabilrögzítés. Speed 1935-ben „unsolved fracture”,azaz megoldatlan törés elnevezéssel illette acombnyaktörést. A mûtéti eljárások elôrehaladásávalúj módszerek mindig felkeltik a reményt atörési szövôdmények megelôzésében.A combnyaktöréseket stabilitás szempontjábólPauwels osztályozta a törésvonal lefutása és atörésre ható erôk viszonya alapján.• Pauwels I.: ezt tekintjük stabil törésnek,mert a törési sík a terhelési szintre merôleges,terhelésre a törési vonalra kompresszióserô hat.• Pauwels II.: ennél a csoportnál már nyíróerôjelentkezik.• Pauwels III.: a legkedvezôtlenebb típus,ahol a nyíróerô mellett billenôerô is érvényesül.A Garden-beosztás a törés primer elmozdulásánakirányát és mértékét veszi alapul, amely a várhatófejkeringés-károsodás szempontjából jelentôs.• I. csoport: beékelt abdukciós törés.• II. csoport: elmozdulás nélküli törés. Gardenaz I. és a II. csoportot tekinti stabil törésnek.• III. csoport: a fej már varusirányba billen, atörés instabil.• IV. csoport: a combfej varusbillenése mellettlegalább félcsontnyi oldalirányú elmozdulásis van. Ez utóbbi csoportban a durva diszlokációmiatt károsodhat a fej vérellátása,emiatt a fejelhalás valószínûsége jelentôs.A prognózis és a kezelési terv elkészítése szempontjábóla hazai és nemzetközi szakvélemény aGarden-beosztást veszi figyelembe. Biomechanikaiszempontból az addukciós, a varustörésekkedvezôtlenebbek.Diagnózis. A Garden I. és II. típusú töréseknéljelentôs elmozdulás nincs, a csípôízület mozgásafájdalmas, de lehetséges, a végtag állása változatlan.A III. és IV. csoportba tartozó töréseknél a

440 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaicsípôtáji fájdalom mellett a végtag kifelé fordultés megrövidült állásban, a trochantertáj magasabbanáll, a beteg képtelen a lábát felemelni. Akétirányú röntgenfelvételen a combnyak törése,annak jellege pontosan látható.Terápia. A törés kezelése az utóbbi évtizedbenjelentôsen módosult. Egyértelmûen igazolt,hogy a combcsontfej életképessége a vérkeringésénekfüggvénye, tehát a törtvégek mielôbbihelyretételével és stabil rögzítésével a megmaradtfejkeringés megtartható. Ma már rendelkezünkolyan eljárással, mely megfelelô stabilitástbiztosít és nem okoz számottevô mûtéti megterhelést.Arra kell törekedni, hogy az idôs sérültlehetôleg 6 órán belül mûtétre kerüljön. A korszerûszemlélettel és eljárással biztosítható a fejéletképessége, a sérült rövid idôn belül panaszmentesséválik, már másnap megkezdhetô azaktív utókezelés, megelôzhetô a tartós fekvésokozta számos szövôdmény. Sajnos még azorvosok körében sem tudatosult, hogy az idôscsípôtáji sérült késedelem nélkül kerüljön intézetbe.Mûtéti eljárás: extenziós asztalon röntgenkészüléksegítségével a törés kíméletesen reponálható.Választott helyen bevezetett kanülált csavarokkal,szükség szerint toldaléklemezzel amegfelelô stabil rögzítés perkután módszerrel elvégezhetô.Mûtéti szövôdmény: technikai hibák, a rosszrepozíció, instabilitás, fémtörés, rediszlokáció,vérömleny, gennyedés. Az idôs embert fenyegetôesemények, mint a húgyúti, a légúti fertôzés,a felfekvés, az immobilizációs következmények,tromboembóliás esemény.A combnyaktörések ritkán eredményeznektartós károsodást, melyek a leggyakoribb késôiszövôdmények: a fejnecrosis, az álízület és apszichés elváltozások következtében alakulhatnakki.A sérülés elsôdleges ellátása, utókezelése biztosítjaa jó eredményt. Az egészségügyi ellátórendszerjó együttmûködése képes ezt a feladatotmaradéktalanul megoldani.Tomportáji törésekA combnyaktörésnél gyakrabban elôforduló sérülés,mely ugyancsak eleséskor keletkezik, tüneteimegegyeznek a combnyaktörésével. A törést követônéhány nap után a tomportájon vérömlenyjelenhet meg, a sérült általános állapota a balesetetkövetôen romolhat, vérszegénnyé válhat, alágyrészek közötti jelentôs szövetközti vérömlenykialakulása következtében.Terápia. A törés ellátásának elvei hasonlítanak acombnyaktörés kezeléséhez, törekszünk az elsôdlegesmûtéti ellátásra. A korszerû eljárásokbiztosítják a stabil csontegyesítést, mûtét után azutókezelés megkezdhetô. Zavartalan gyógyuláskora beteg segédeszközzel egy héten belülvisszanyeri a járókészségét és a végtag 8–12 hétután fokozatosan ismét terhelhetôvé válik. A régiógyógyhajlama spongiózus csontállománya ésjó vérellátása miatt jobb, mint a combnyaktörésé,ezért a 6 órán belüli végleges mûtéti ellátásnem olyan szigorú következmény.Az ellátás szövôdményei a rossz repozícióból,vérömlenybôl, fémanyagtörésbôl, fertôzésbôl,kilazulásból és immobilizációs ártalmakbóladódnak.A maradványtünetek – a mozgáskorlátozottság,a szögeltérés, a végtag megrövidülése – tartósés járászavarokat okoznak.Subtrochanter törés. Jórészt a fiatalkor sérülése,mert a törés nagy erôbehatásra keletkezik,gyakori a darabos csontsérülés. Tünetei hasonlóakaz egyéb tomportáji törésekhez, a proximálistörtvég a rotatorok húzóhatása miatt jelentôsenabdukált, flektált, kirotált helyzetû. A diagnózista kétirányú röntgenfelvétel igazolja.Terápia. Fôleg mûtéti, szögletlemezzel, gamma-szeggel,mert a viszonylag fiatal sérültek mielôbbitalpra állítása így biztosítható leginkább.Konzervatív, extenziós kezelése a törés jelentôselmozdulása miatt egyébként is nehézkes.Direkt trauma vagy szakításos mechanizmussorán ritkán találkozunk izolált nagytompor- és

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai441kistomportöréssel. A kórismét az anamnézis, a lokálisfájdalom, de fôleg a röntgenfelvétel biztosítja.Kezelése jelentéktelen elmozdulás eseténágynyugalom, a törés a csont jó vérellátása ésspongiózus állománya miatt néhány hét alatt jólgyógyul. Jelentôs elmozdulás esetén szóba jöheta mûtéti egyesítés.A femur diaphysistöréseA diaphysis a kistomportól kezdôdik és a condylusokkiszélesedéséig tart. Lefutásában enyhe antecurvatioészlelhetô, legkeskenyebb a középsôharmadban, keresztmetszete csaknem kör alakú.A csonton végig erôs izomzat tapad. A kistomporona m. psoas, a nagytomporon a gluteusok,a hátsó felszínén a mm. gluteus maximus, az abductorlongus és brevis, elôl a m. vastus lateralisés medialis. A disztálisan tapadó izmok az abductormagnus, a hátsó felszínen eredô gastrocnemiusmedialis és lateralis feje. Mindezen izmok atörtvégek diszlokációjáért felelôsek.A csontsérülések keletkezéséhez nagy erôbehatásravan szükség, elsôsorban politrauma során,közlekedési baleset, magasból leesés következtébenalakul ki. A törés az egyszerû vonalasforma mellett gyakran darabos, néha hajlításosék, vagy egy csontszegmentum törik ki. A számottevôtrauma nélkül keletkezett törés patológiáseredetû.Diagnózis. A combcsonttest törésének diagnózisanem nehéz. A jellegzetes anamnézis, a sérültáltalános állapotának megváltozásán túl feltûnika végtag kifelé rotáltsága, esetleg kóros állása.Zárt töréseknél is jelentôs a lágyrészek közöttivérzés, mely elérheti az 1000–2000 ml-t. Megtaláljukaz aktív mozgás hiányát, a jelentôs fájdalmat.A nagy erôbehatás következtében létrejöttsérüléseknél gyakori a combcsont proximális-,illetve disztálisvég-törése is, fôleg politraumatizáltsérülések kapcsán. Korai szövôdményea hipovolémiás sokk, a zsírembólia, esetleg azegyéb képlet sérülése.Terápia. Napjainkban a sérülések több mint90%-ában mûtéti beavatkozás történik, a nemoperálható betegeknél a konzervatív eljárás jórésztextenziós kezelésbôl áll. A mûtéti idôpontmegválasztásában nyílt törésnél a haladéktalanbeavatkozás szükséges. A mûtétek során aleggyakrabban alkalmazott eljárás a velôûrszegezésvalamilyen formája. Darabos töréseknél a lemezesosteosynthesis, nyílt töréseknél a fentiekvalamelyike vagy külsô rögzítés szükséges, anyíltság fokától függôen.Gyermekkori töréseknél két éves korig a Weberáltal ajánlott extenziós kezelés célszerû, mûtétibeavatkozásnál figyelembe kell venni a növekedésiporc nyitottságát.Mûtéti szövôdmények: gyulladásos folyamat,elhúzódó csontképzôdés, álízület, instabilitás,rotációs eltérés, egyéb iatrogén elváltozások.‣ A gyógyulás általában 8–16 hét alatt következikbe, az átlagos keresôképtelenség ideje 6hónap. A zárt törések szakszerû kezelésretöbb mint 90%-ban meggyógyulnak. Azegészségkárosodás mértéke a funkciócsökkenésfokának függvényében állapítható meg.A femur disztális végének töréseiA csontsérülés lehet zárt vagy nyílt, extraartikuláris,metaphysistörés vagy az ízületbe hatoló törés.Ez utóbbiak egyszerû condylustörések vagydarabos impressziós T-, Y-felszín-törések. A sérüléstáltalában csavarás, hajlítás, zömítés és direkttrauma hozza létre.Térdízülettáji sérüléseknél vezetô tünet a periartikuláris,intraartikuláris vérzés. Társsérüléskéntgyakori az ér- és az idegsérülés. A vérveszteségmég zárt törés esetében is meghaladhatja az500 ml-t.Terápia. Konzervatív eljárásnál kezdetben 6–8hét extenzió, majd gipszrögzítés. Mûtéti kezelésheznapjainkban számos implantátum áll rendelkezésre,melyek képesek biztosítani a megfe-

442 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásailelô stabilitást. A prognózis függ a törés jellegétôlés a kezeléstôl.Funkciókárosodás fôleg ízületi törések utánalakul ki. Az egészségkárosodás mértékét a megmaradtmûködés határozza meg.A combcsonttörések szövôdményei eredményeképpenelôforduló funkciókárosodások:• avaszkuláris necrosis,• mozgászavar,• a végtag megrövidülése,• kontraktúra.Értékelésük a kritériumok általános értékelésiszabályai szerint történik.‣ Önmagában a tökéletesen gyógyult combcsonttöréskárosodásként nem értékelhetô.Hiányosan gyógyult, szögeltéréssel gyógyultvagy nem gyógyult törések össz-szervezetikárosodási értéke 10–15%, mely a konkrétkárosodások értékével kombinálandó.LágyrészkárosodásokA lágyrészkárosodásokat azért tárgyaljuk ebben afejezetben, mert a régiónak jelentôs a lágyrészborítása.Az itt leírtak a test valamennyi sérüléséreérvényesek.A sérülés mechanizmusától, kiterjedésétôlfüggôen ítéljük meg a lágyrészelváltozást, ennekalapján megkülönböztetünk tompa, áthatoló éskombinált sérüléseket. A bôr folytonosságánakmegtartása mellett is lehet a lágyrészsérülés súlyos,a szubkután décollement okozhatja a bôrteljes elhalását is, a lágyrészköpenyt teljesen elemelhetialapjáról. Ez különösen töréssel együttfordul elô.Az áthatoló sérülés, a kültakaró folytonosságánakmegszakadása lehet külsô behatás következménye,de kiszúrhatja a bôrt a tört csont éleshegye is. Amíg a kiszúrásos sérülés lehetkönnyû, addig az áthatoló sérülés súlyosan károsíthatjaa lágyrész vérellátását és fertôzés forrásalehet. Fontos megállapítani az életképes szövetekhatárát. A mechanikai trauma kombinálódhathô-, vegyi és sugárkárosodással, mely a megítélésbenkülön szempontot jelent.A lövéses sérülés az áthatoló sérülések egyikkülönleges formája. A különbözô energiájú lövedékekjellegzetes, kiterjedt morfológiai elváltozásthoznak létre.A lágyrészek sérülései általában tartós károsodásnélkül gyógyulnak. Az izomsérülések utánkialakuló izomfunkció-károsodásokat az ún. manuálisizompróbák segítségével lehet kimutatni éssúlyossági fokozatba sorolni. Meg kell említeni,hogy ezen vizsgálatok eredményeit jelentôsenbefolyásolják a szubjektív tényezôk (fájdalom, afájdalomtól való félelem, a motiváció).A lágyrészsérülések során károsodhatnak azegyes képletek, mint az izom, ideg és az ér, ezekfunkciókiesése következtében jellegzetes elváltozásokattalálunk, amely az egyes sérüléscsoportismertetése során megtalálható.A térd károsodásaiA térdízület az emberi test legnagyobb méretû,bonyolult felépítésû ízülete, amely nagy megterhelésnekés gyakori sérülésnek van kitéve. Atérd az emberi szervezet legsérülékenyebb ízülete.Az összes sérülések mintegy 7%-a a térdetérinti, mert lágyrészköpenye vékony, másrészt adirekt és az indirekt trauma jelentôs része károsítjaaz ízületet A térdnek fontos biomechanikaiszerepe van az állásban, a járáshoz szükségesmozgásban. A nyújtás és a hajlítás mellett az ízületbenkisfokú végrotáció végezhetô.Az ízület stabilizálásában statikus és dinamikuselemek vesznek részt. Az elôbbiek az ízületet alkotóporcfelszínnel rendelkezô csontok, a meniscusok,az ízületi tok és a szalagok. Az utóbbiak azinak és a környezô izmok. A passzív és az aktívstabilizátorok a térd különbözô részein elhelyezkedve,komplex funkciót töltenek be. A mediálisstabilizáló rendszer részei a mediális oldalszalag, amediális meniscusszal összeköttetésben lévô ízületitok, a hátsó ferde szalag, a musculus semimembranosusés a pes anserinus. A laterális stabilizálóka laterális oldalszalag, a laterális ízületi tok

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai443és a ligamentum arcuatum, a musculus biceps femuris.A hátsó ízületi tok a ligamentum popliteumobliquum, valamint a ligamentum arcuatum,továbbá a belsô centrális stabilizáló keresztszalagok.A mediális stabilizálók gátolják a valgus instabilitástés a berotációt. A dorzális és a centrálisstabilizáló rendszer a túlfeszítést, a szagittális instabilitástakadályozza meg (13.31. táblázat).13.31. táblázat. A térdízület aktív és passzív stabilizálói1. Centrális csoport elülsô és hátsó keresztszalagbelsô és külsô meniscus2. Mediális csoport belsô oldalszalag, hátsó mediális tokpes anserinus és az ott tapadó izmok3. Laterális csoport külsô oldalszalag, tractus iliotibialismusculus biceps femoris, musculus popliteus a külsô tokkalligamentum arcuatum4. A térd feszítô rendszere musculus quadriceps femorispatella, ligamentum patellaekétoldali retinaculumA térdtáji sérüléseknél prognosztikai szempontbólrendkívül fontos az ízületi felszínek kongruenciája,az arthrosis mértéke, ezenkívül az esetlegesszalagsérülések pontos meghatározása.A térdízület, a comb és a lábszár közötti kapcsolatot,az összeköttetést a sérülékeny tok és aszalagrendszer biztosítja. Az ízületi felszínekanatómiai sajátosságai, a kiterjedt porcfelszín, ameniscusok biztosítják a csontok összeilleszkedôfelszínét, ugyanakkor maguk is mozgékonyak éssérülékenyek.A térdkárosodások vizsgálataKórelôzmény: mikor és hogyan történt a baleset,mi a panasz, a fájdalom helye és jellege, volt-etérdzár, elôzô hasonló panasza.A sérülés jellegére utalhat kialakulásának mechanizmusa.A térdsérülések általában immobilboka és comb melletti kombinált rotációs, abdukciós-addukciósmozgások mellett jönneklétre, leggyakrabban valgusflexióban és külsôrotációban vagy varusflexióban és belsô rotációban.Az ismételt mikrotraumák is okozhatnak elváltozásokat– így az ugrások („ugrótérd”) vagya futás („futótérd”).Megtekintés: van-e duzzanat, sérülés nyoma,esetleges hegek, elszínezôdés, bevérzés. Hasznosinformációt nyújthat a páciens testtartásáról, járásáról,segédeszköz használatáról stb., ha jólmegfigyeljük öltözését, vetkôzését.Sokszor már a megtekintés során felállíthatókbizonyos diagnózisok: a m. quadriceps szakadása,patellaín-szakadás, a patella diszlokációja, haránttörése,praepatelláris bursitis, Baker-cysta,spontán fióktünet a hátsó keresztszalag sérüléseinél.Tapintás: ízületi szabadfolyadék, bevérzés,nyomásérzékenység, a végtag keringési és érzészavara,a térdárokban tapintható-e kóros rezisztencia.Mozgásvizsgálat: az aktív és a passzív mozgásterjedelemvizsgálata, a szalagok vizsgálata, kórosmozgathatóság, instabilitás, van-e fájdalom amozgás során, s ha igen, hol. A terhelési próbanem minden betegnél végezhetô el. A fentivizsgálatokat az ellenkezô oldallal összehasonlítvavégezzük el.Az aktív és a passzív mozgások vizsgálata soráncrepitatiót, retropatelláris súrlódást hallhatunk,mely porc- vagy patellakárosodásra utal.A térdzárat nehezen tudja szimulálni a beteg.Meniscussérülések, intraartikuláris idegentestek,keresztszalag-sérülés, hipertrófiás synovium

444 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaiokozhatja. A mozgások indításánál vagy befejezésénéljelentkezô fájdalom meniscussérülésreutal. Az ízület rotációs kitérése súlyos intstabilitásrautal, mely keresztszalag-sérülés következménye.A térd mozgásainak vizsgálata során vizsgálnikell a comb izmait is – azok kötöttsége, kontraktúrája,hypo- vagy atrophiája gyakran társultérdpanaszokhoz.A térdízület különbözô struktúráinak vizsgálatáraszámos speciális próba (teszt) használatos.Így:• patellakárosodásokra: motilitás, facet-,kompressziós, Zohlen-jel stb.;• meniscuskárosodásokra: fájdalomprovokációspróbák, Payr-jel, Steinmann-, Appley-,Böhler- stb. jelek.A térd instabilitása Nichales osztályozása szerintlehet:• Egyszerû instabilitás (anterior, poszterior,mediális, laterális instabilitás).• Komplex instabilitás. Ez esetben a rotációs instabilitásis jelen van:• anteromediális rotációs (hátsó ferde, amediális kollaterális és az elülsô keresztszalagkárosodása),• anterolaterális rotációs instabilitás (oldalsóhüvely, az elülsô keresztszalag sérülése),• poszterolaterális rotációs instabilitás (hátsó-oldalsóhüvely, a hátsó keresztszalagsérülése),• poszteromediális rotációs instabilitás (elsô,hátsó keresztszalag, mediális kollaterálisszalag sérülése).• Kombinált instabilitás. Az ízületben nincs épszalag.• anterolaterális-anteromediális rotációsinstabilitás: az egyik leggyakoribb forma,ez esetben a hátsó keresztszalag ép,• anteromediális vagy poszteromediális rotációsinstabilitás: a mediális és a hátsóstruktúrák, valamint mindkét keresztszalagkárosodása.A térd stabilitásának vizsgálatára számos teszt ismert:a varus-, valgusirányú kóros mozgathatóságigazolása nyújtott, illetve 30°-os helyzetûtérdtartásban, a nyílirányú kóros mozgathatóságigazolására az ún. asztalfiók-tünet elôre és hátratörténô tartással, valamint a kóros rotációs mozgásellenôrzése. Valamennyi mozgathatóságot összehasonlítunkaz ép oldalival. Friss sérülésnél,amennyiben a térd a fájdalom miatt nem hajlíthatóbe, nyújtott helyzetû elsô-hátsó nyílirányúmozgatással az ún. Lachmann-tesztet alkalmazzuk,valamint vizsgáljuk a hiperextendálhatóságot.Jerk-teszt: 90°-os térdízületi hajlítás mellett alábszárat befelé forgatjuk és valgizáljuk. Ha ebbôla helyzetbôl nyújtjuk a térdet, 30°-nál hirtelenugrást érezhetünk, amikor a laterális tibiaplatóa femur condylusszal szemben elôre szubluxálódik.Ez az anterolaterális instabilitásra jellemzô.Anterolateralis instabilitásra utal az ún. Pivotshift-teszt.A vizsgált térd teljesen nyújtott helyzetû.A vizsgáló egyik kezével megemeli a betegsarkát, a másikkal a tibiafejet tartja meg hátul-kívülrôl.Amennyiben anterolaterális ínstabilitásesete áll fenn, a tibiafej elôre szubluxálódik, haegyidejûleg valgizálunk, ebben a helyzetbenrögzül a térdízület. Ha valgizálva hajlítani kezdjüka térdet, kb. 30° után ugrásszerûen reponálódika térdízületi felszín (fordított Jerk-teszt).Az instabilitás kvantitatív meghatározására léteznekspeciális mérôeszközök – arthrométerek,goniométerek.A térdízület punctiója: akut vagy krónikus ízületifolyadékgyülem esetén hasznos lehet a folyadékleszívása és vizsgálata.A radiológiai vizsgálatok körül a standard ap-felvételekkimutatják az artritiszes elváltozásokat, azidegentesteket, a töréseket, a deformitásokat, atumorokat és az egyéb anomáliákat.A standard laterális fevételeken láthatók acondylusok, a tibiafej és a patella, a fibulafej profiljai.A speciális beállítások a femur és a tibia ízületifelszínei, az osteophyták, az instabilitás, azegyes sérüléstípusok részletes vizsgálatára alkalmasak.Az artrográfia az MRI térhódítása miatt egyreinkább elveszíti jelentôségét.A komputertomográfia fô indikációját a tibiaplatóés a femurcondylusok törései képezik.

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai445A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) elsôdlegesindikációja a szalagok és a meniscusok traumásés degeneratív elváltozásai.A térd intraartikuláris töréseiAz intraartikuláris töréseket 4 csoportra lehetosztani, úgymint fractura intercondylaris, osteochondralis,a tibiaplató és a patella törései.Az interkondiláris törések általában jól gyógyulnak,nem eredményeznek tartós károsodást. Afemur disztális részének ízületbe hatoló sérüléseinélmár kedvezôtlenebb a helyzet – gyakrabbanfordul elô utánuk progresszív degeneratív arthrosis.Az oszteokondrális törésnek, mivel teherviselôfelületet érint, rosszabb a prognózisa. Ezen esetekkezelése során követelmény az ízületi felszínekpontos rekonstrukciója.A tibiaplató törései általában diszlokációval,meniscus- és szalagsérüléssel járnak. A késôbbiidôszakban gyakran eredményezik az ízület degenerációját,vagyis tartós károsodást. A tibiaplató-törésekkülönbözô típusait a 13.45. ábra mutatjabe.13.45. ábra. A tibiaplató töréseiSzalagsérülésekA szalagsérülések által eredményezett instabilitásformáit, vizsgálatuk módozatait az elôzôekbenrészletesen bemutattuk.A mediális és a laterális instabilitást okozó kollaterálisszalagok károsodását az ún. rés-teszttelvizsgáljuk. A mediális kollaterális szalag károsodásaite vizsgálat során 4 fokozatba lehet sorolni:• 1. fokozat: a rés nagysága 0–5 mm, a szakadásminimális, instabilitás nincs;• 2. fokozat: a rés nagysága 5–10 mm, a szakadásrészleges, enyhe instabilitás;• 3. fokozat: a rés nagysága 10–15 mm, aszakadás egyértelmû, mérsékelt instabilitás;• 4. fokozat: 15 mm-nél nagyobb rés, komplettszakadás, jelentôs instabilitás.A keresztszalagok károsodásának fokát a Lachmann-próbaalapján a femur és a tibia milliméterekbenmért elmozdulása alapján lehet meghatározni:• normális: 0–3 mm,• I. fokozat: 4–5 mm,• II. fokozat: 6–10 mm,• III. fokozat: 10 mm-nél nagyobb kitérés.A térdízületi instabilitásra jellemzô az ízületi bizonytalanságérzete, az ismételt térdzár, a beékelôdés,amely lehet fájdalmas is, de bizonyosmozdulatokkal a beteg azt oldani képes. Az instabilitástún. tartott helyzetû összehasonlítóröntgenvizsgálattal igazolni tudjuk, a felvételhezcélszerû olyan készüléket használni, amely a nyitástállítható módon, azonos erôvel végzi és avizsgálóra nem jelent sugárveszélyt. Már 10° felettiegyoldali kóros nyithatóságnál a mûtétimegoldást kell mérlegelni, kombinált instabilitásnála kezelés fokozott felelôsséggel jár. A mûtétikezelés célja a sérült képletek rekonstrukciója.A számos sérüléskombinációval fejezetünkbennem foglalkozunk.Az elülsô keresztszalag sérülése instabilitásteredményezhet hajló, forgó mozgásoknál, ismételtsubluxatiók fordulhatnak elô, következményesmeniscus-, illetve ízületifelszín-károsodá-

446 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaisokkal. Tartós keresztszalag-károsodás esetén azalsó végtag csavarodásával, hajlásával, gyulladással,tördeléssel, nehéz teher emelésével járómunkák nem javasoltak. Sportoláshoz, az alsóvégtag fokozott használatához térdortézis viseléseajánlott.A laterális szalagok károsodása a térd lazaságáteredményezi. Itt is érvényes az általános szabály,hogy szalagsérülés esetén MRI-t vagy artroszkópiátkell végezni, a társuló sérülések kizárása céljából.MeniscuskárosodásokA térd stabilitásában, mozgásában kiegyenlítôszerepet játszó félhold alakú porcok a tibiaplatóna külsô és a belsô szélen helyezkednek el. A meniscusbraditrop szövet, a porc perifériás részénekegyötödén mutatható ki mikrocirkuláció.Ebbôl fakad könnyû degenerálódása és sérülékenysége.Ez az egyik leggyakoribb térdsérülés,fôleg rotációs traumáknál keletkezik. A belsômeniscus fokozott sérülékenységének oka a porcízületi tokhoz való rögzültsége, melynek következtébenhajlított térd mellett is jelentôs erôkhatnak rá.Tünetek. Jellemzôek: egyszerû haránt- vagyhosszanti repedés is térdzárat okozhat, ha a beszakadtporcrészlet az ízületi üregbe szorul. Márkorán becsípôdést követô synovitist eredményezhet,következményes ízületi folyadékgyülemmel,izomatrophiával.Meniscussérülés gyanúja esetén az anamnesztikusadatok elemzése és klinikai vizsgálattal történôtisztázás, artroszkópia indokolt.A vizsgálat során a sérült meniscust különfélemûfogásokkal terhelésnek tesszük ki, melyre fájdalomjelentkezik. Ilyenek:• Steinmann I-jel: külsô rotáció során belsô oldalifájdalom;• Steinmann II-jel: vándorló fájdalom a térdhajlítása alatt;• Bragardid-jel: nyomásérzékenység a belsômeniscus elsô szarva felett;• McMurray-jel: tapintható pattogás az ízületkülsô részén a térdízület 90–0°-ig történômozgatása során;• Appley-jel: a beteg hason fekszik, térdízületét90°-ig behajlítjuk, térdét nyomás alattrotáljuk. Mediálisan fájdalom jelentkezik.• Payr-tünet: a beteg képtelen törökülésbenelhelyezkedni, vagy ha igen, a belsô meniscussérülése esetén fájdalmat jelez a térdfelszínmegnyomására.• A hason fekvô beteget vizsgálva a hátsószarvak vetületében körülírt nyomásérzékenységészlelhetô.‣ A meniscusok sajátos károsodásait – a lemezekkrónikus repedéseit, az ízület degeneratívelváltozásait – okozzák a gyakran foglalkozássalösszefüggô mikrotraumák. A guggolás, ahajlás, a test csavarodása, a mászás, a térdelés,a nehéz terhek hordása azok a munkaelemek,melyek tartós, ismételt expozíció esetén ilyensérüléseket okoznak. Az ilyen mozgásokkaljáró foglalkozások a térdkárosodott egyénekszámára nem javasoltak.Térdízületi porckárosodásGyakori sérülés. A fiatal sportolók bizonytalantérdpanaszainak forrása lehet. A porc sérülésegyakran szalag- és meniscussérüléshez társul, azízületi felszín porca feltöredezik, szálkássá válik.A károsodott felszínbôl részek törhetnek ki, melyektérdzárat, az ízületi savóshártya gyulladását(synovitis) okozhatnak. A folyadékgyülem továbbiporcpusztulást eredményez. Porcfekély ésarthrosis alakul ki, annak klinikai és röntgenjeleivel.Ezért szükséges a porckárosodásokat is idejébenfelismeri és kezelni.A porckárosodás formái:• beroppanás,• felrostozódás,• leszakadás, szabad ízületi porctest képzôdése,• a krónikus porcártalom ismételt mikrotraumákután jön létre,

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai447• a szabad test ismételt beékelôdést, térdzáratokozhat és recidiváló synovitist tarthatfenn. A patella ízületi felszínén létrejöttporcpusztulásnál jellemzô, hogy 90°-banhajlított térd mellett a patellára gyakoroltnyomás fájdalmat okoz, a lépcsôn járás nehéz.A sérült meniscus és az ízületi porcfelszín károsodásánakspontán gyógyulása valószínûtlen. Azállapot további károsodás forrása lehet, így az elváltozástszükséges mielôbb kórismézni. Speciálisröntgenfelvétellel, ultrahangvizsgálattal igazolhatjuka meniscus, a porcfelszín károsodást,melyet kiegészítünk artroszkópiával. Az igazoltkórisme birtokában a szakszerû kezelés – általábanartroszkópos eltávolítás – biztosíthatja a mielôbbigyógyulást.A térdízület ficamaTérdízületi ficamról akkor beszélünk, ha aszembenálló két nagy csont érintkezô ízületi felszíneielhagyják anatómiai helyzetüket. Ez a tartóelemekszakadása után lehetséges, sérülhetnekaz ízület mellett haladó egyéb képletek is. A sérülésdurva erô behatására jön létre, esetlegtöbbszörös sérülést okozva.Tünetek. Deformált, fájdalmas térdízület, rugalmasrögzítettség. A ficam lehet elsô, hátsó (ezutóbbi az esetek 2/3 része) vagy oldalirányú ésezek kombinációi.A vizsgálat során az általános állapot megítélésétkövetôen ellenôrizzük a térdízület lágyrészviszonyait,a végtag keringését, beidegzését. Aröntgenfelvétel jól tájékoztat a létrejött elváltozásról.Ér-, illetve idegsérülés gyanúja eseténDoppler-, angiográfia, EMG-vizsgálatra is sorkerülhet.Terápia. A ficam mielôbbi helyretétele, melyetkövetôen megvizsgáljuk a társsérülések lehetôségét,a végtag keringését, beidegzôdését. A kiterjedtszalagsérülés mûtéti helyreállítása javítja atérdízület gyógyulási esélyeit.Az egészségkárosodás elsôsorban az elsô ellátástólés a sérülés kombinációitól függ. Ér- vagyidegkárosodás után a még idôben végzett szakszerûelsô ellátást követôen is jelentôs funkciókiesésvárható.A térdkalács ficamaA ficam feltétele a diszpláziás laterális femurcondylus.A bekövetkezett trauma során abdukcióbanés rotációban lévô lábszár mellett fellépôhirtelen izomfeszülést követôen a patella laterálirányban ficamodik. A ficam késôbb ismétlôdhet,recidiválhat.Közvetlen térdízületi trauma határára jön létre,de keletkezésében veleszületett alkati adottság(lapos laterális femurcondylus, valgusállású térdízület,fejletlen patella) is szerepel. A sérülés felismerésekönnyû, a fájdalmas térdkalács laterálisantapintható, a térdízület rugalmasan, enyhén feszesflexiós állásban rögzített. Kétirányú röntgenfelvételenjól látható az elváltozás, de a patella helyzetekivetített röntgenfelvételen igazolható.A térdízület óvatos kinyújtására a ficam magátóla helyére ugrik. A repozíciót követôen keresnikell a diszpláziás tüneteket. Az ízület 3 hetinyugalomba helyezését követôen megkezdhetôaz aktív utókezelés. Ismétlôdô ficam utánmérlegelni kell a korrekciós mûtét végzésénekszükségességét.A térdkalács töréseLeggyakrabban direkt traumára következik be,ugyanakkor a csont proximális végének leszakadásacsaknem mindig a quadriceps ín degenerációjamiatt alakul ki idôsebb betegeken. A ligamentumpatellae proprium direkt ütésre is elszakadhat,fôleg fiatal korban.A kórismét az anamnézis, a jellegzetes körülírtfájdalom, az ízület duzzanata, rendszerint atörés helyének tapinthatósága egyszerûvé teszi.A sérült képtelen nyújtott térdízülettel felemelnia lábát. A kórismét a típusos röntgenfelvétel biztosítja.

448 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaiDifferenciáldiagnózis vonatkozásában gondotjelenthetnek a térdkalács különféle fejlôdésirendellenességei, a patella bipartita. A patella tripartitanem sérüléses eredetû, rendszerint a kraniáliskülsô patellarészlet áll külön. Szükséges azösszehasonlító röntgenfelvétel.Terápia. A jelentôs elmozdulással járó patellatörésmûtéttel kezelhetô, mert a törtvégek azizomzat disztrakciója miatt nem érintkezhetnek,így csontos gyógyulás nem következhet be.Mûtéti megoldásként leggyakrabban feszítôhurkot alkalmazunk, mely stabil rögzítést biztosít.A sebgyógyulás követôen lehetôvé válik akorai mozgatás és a végtag terhelhetôsége. Mûtétiszövôdményként az ízületi felszínen lépcsôképzôdés,gyulladás, elhúzódó csontgyógyulás,álízület következhet be.‣ A gyógyulás után visszamaradt egészségkárosodása funkciók és az anatómiai képletek károsodásábólhatározható meg.Bursitis praepatellarisA térdkalács elôtt lévô bursa egyszeri direkt traumáralétrejövô bevérzése, következményesgyulladásos reakciója válthatja ki. Leggyakrabbanapró, többszöri trauma, foglalkozási ártalomválthatja ki, illetve tarthatja fenn. A klinikai képrejellemzô a térdízületet nem érintô, csak a bôrés a patella között elhelyezkedô, legtöbbször fájdalmas,feszülô rezisztencia.Az egyszeri traumát követô bursitis leszívása,nyugalomba helyezése gyógyulást eredményezhet.A krónikus bursitis megvastagodott tömlôjénekmûtéti eltávolítása indokolt.A m. quadriceps és inánakkárosodásaA patella- és retinaculumsérülések mellett a térdextenzor mechanizmusának károsodásához tartoznaka m. quadriceps és inának károsodásai. Anégyfejû izom tépett, zúzott sérülései után gyakranmaradnak vissza funkcióveszteségek – azizomerô csökkenése, fibrosis, kontraktúra, mozgáskorlátozottság,atrophia. Az izom funkciójátmanuális izompróbával lehet meghatározni.A patellaín sérülését mûtéti úton kell rekonstruálni,melyet 3–6 hetes immobilizációval kellkiegészíteni.Az extenzor mechanizmus tartós károsodásakorlátozza a lépcsôn, a létrán járás, a magasbóltörténô lejövetel képességét.Nem traumás eredetû térdízületielváltozásokHéjj GáborA térdízület különféle eredetû gyulladásos folyamatai:akut vagy krónikus bakteriális gyulladásokesetén a punctatum mikrobiológiai elemzésealapvetô. Elkülönítô kórisme szempontjábólgondolni kell a következô betegségekre:• Monarthritis gonorrhoica – Bang-kór, gonarthritistuberculosa, napjainkban már ritka.• A térdízületre is lokalizálódó reumatoid arthritis,lupus erythematodes, mely nem egy esetbenkrónikus, recidiváló gyulladásos állapotottart fenn.• Anyagcsere-betegségek okozta arthritisek: ilyena köszvény, az arthritis diabetica.• Degeneratív kopásos arthrosisok, kóros térdállás,gyulladás utáni állapotok, kóros elhízás,kóros ízületi állás, fôleg genua valga.• Daganatos betegségek, csont-, porc-, synoviaelváltozás.Jellegzetes a röntgenvizsgálat. Apunktátum citológiai vizsgálata, biopsziaindokolt.Differenciáldiagnosztikai gondot jelent:• A meniscusok, ganglionok, általában a külsôoldalon körülírt nyomásérzékenység.•A diszkoid meniscus nem traumás eredetûrendellenesség, mely rendszerint már serdülôkorbanis panaszt okoz. A meniscusilyenkor nem félhold, hanem korong alakú.

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai449•A Baker-cysta a térdárokban tapintható, simafelszínû, feszülô terime. Fôleg a térd hajlításátakadályozza. A hason fekvô betegenkissé hajlított térd mellett vizsgáljuk. Acysta az alábbi bursák egyikének kóros tágulata:a m. gastrocnemius med. alatti bursasubtendinea, a bursa musculi semimembranosiés a bursa subpoplitea. Tartalmukpunctióval leszívható, kocsonyás, áttetszôbennékük nyomással a tokon áthaladó nyelükönát a térdízület felé préselhetô. A cystakezelésénél lényeges a teljes eltávolítás, akocsány lekötése és a tok varrata.• Brodie-tályog: lezajlott, tünetszegény, hematogénosteomyelitis maradványa, serdülôésfelnôttkorban egyaránt felismerhetô minttömött, cystát utánzó röntgenkép a tibiafejben.A térdtájra lokalizált panaszok – fôlegéjszakai fájdalom – forrása lehet, kezelésesebészi.Heveny kórkép az akut hematogén osteomyelitis,mely általános tünetekkel, fájdalommal jár. Azanamnézisben bizonytalan trauma szerepelhet, atérdízület duzzadt, meleg tapintatú, mozgása fájdalmas,jellegzetes gyulladásos laboratóriumi tünetekszerepelnek. A röntgenfelvétel csak késôbbjelzi az elváltozást. Kórisméje azért is fontos,mert a folyamat a növekedési porcot isérintheti. Kezelése speciális gyermekgyógyászati,sebészeti beavatkozást igényel (rögzítés, antibiotikuskezelés), folyamatos ellenôrzés szükséges.A fenti elváltozásoknál a kórisme tisztázásátkövetôen annak megfelelô szakellátása, a maradéktünetek elbírálása a funkciókárosodás mértékénekmegfelelôen történik.Jellemzô funkciókárosodások:• izomgyengeség,• kontraktúra,• mozgáskorlátozottság,• járászavar (lépcsôn, létrán való járás képtelensége).‣ Értékelendôk az egyes károsodási kritériumok.A térd extenziójának teljes hiánya 10%-os össz-szervezeti egészségkárosodást eredményez.A térdízület arthrosisaElôfordulása férfiakon 8, nôkön 11% körüli, 60éves életkor felett a népesség közel 80%-ánál kimutathatókaz arthrosisra (csípô, térd, kéz) utalóradiológiai jelek, de a diagnózis a térd esetébenis csak a típusos klinikai kép esetében állíthatófel.Patogenezis. A csípôarthrosisnál leírtaknakmegfelelôen nem csak a porc, hanem az egészízület együttes megbetegedése, melynek legkonzekvensebbjelensége a porcállomány károsodása(radiológiailag a porckárosodásra utalókép klinikai tünetek nélkül a férfiak 20%-ánál, anôk 35%-ánál mutatható ki).Rizikófaktorok: életkor, nôi nem, obesitas,részben a fentiekkel együtt járó statikai okok(fôleg valgusdeformitás), traumás anamnézis (azízület bármely alkotórészének sérülése, gyakoriságamiatt különösen a meniscusok léziója), foglalkozásiártalom (pl. kôfaragó, sporttevékenység).A Framingham-vizsgálat adatai bizonyították,hogy a térd degeneratív elváltozásai gyakoribbakbizonyos foglalkozásokban.Szisztémás betegségekben a synovitiseket követôendegeneratív elváltozások alakulnak ki.Tünetek. A fájdalom általában lassan erôsödvealakul ki, többnyire csak merevségérzéssel kezdôdik,mely reggel, illetve tartós ülés után néhányperc alattt megszûnik, a térd „bejáratódik”.Késôbb egyre inkább terhelési fájdalom jelentkezik,a lépcsôn járás, majd a sík talajon valóközlekedés is nehezített lesz.A panaszokat több-kevesebb synovitis kíséri,a térd megdagad, mely a rejtett helyzetû csípôízülettelellentétben jól látható. Másodlagosan atérdhajlatban Baker-cysta alakulhat ki.A Baker-cysta rupturája nemegyszer ijesztômélyvénás thrombosis képét utánozhatja (azanamnézis valószínûsítheti a diagnózist, a Doppler-vizsgálata keringési eredetet kizárhatja).Az állapot rosszabbodásával párhuzamosan azízületben elôbb csak a hiperextenzió szûnikmeg, késôbb flexiós kontraktúra alakul ki. A járászavartrészben a terhelési fájdalom, részben akialakult kontraktúra okozza. Éjszakai fájdalmat

450 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaiáltalában a kísérô synovitis erôsödése mellett látunk.Vizsgálatok. Röntgenfelvételen a porcdestrukciónakmegfelelô résszûkület mellett a szubkondráliscsont sclerosisát, az ízperemeken osteophytákat,ritkábban a femur, illetve a tibia állományábanaz ízület mellett degeneratív cystákat láthatunk.A lágyrészelváltozásokat (meniscus, keresztszalagok,Baker-cysta) ultrahangvizsgálattal vagyMRI-vel verifikálhatjuk, az izotópvizsgálat azesetleges infekciózus eredet esetén nyújthat segítséget.A synovia vizsgálatával az infekciózus eredet,a kristályarthropathia (kalcium-pirofoszfát-dihidrát,húgysav) igazolható.Terápia. A betegfelvilágosítás és az ezt követôéletmód-, munkakör-, illetve sporttevékenységváltoztatása csípô arthrosisához hasonlóan itt isalapvetô fontosságú, a testsúly csökkentése aprogresszió szempontjából még jelentôsebb lehet.Gyógyszeresen a fájdalomcsillapítás analgetikumokkkal,kísérô synovitis esetén – de nem folyamatosan!– nem szteroid gyulladáscsökkentôkkelalapkövetelmény.Az intraartikulárisan adott kortikoszteroid –kritikával használva – jó hatású lehet, a periartikulárisadás jelentôsen csökkentheti a kísérô panaszokat(ligamentum collaterale med. vagy lat.bursa vagy pes anserinus infiltrációja). A Bakercystapunctiója és kortikoszteroidinjekciózásaönmagában, az ok megszüntetése nélkül nemoldja meg a problémát. Kondroprotektív szerekadása megkísérelhetô a korai stádiumban.A rendszeres, célzott gyógytorna, elsôsorban aquadriceps erôsítése a kezelés alapja, emellett afizikoterápia, a balneo–hidroterápia teljes tárházátfelhasználhatjuk a fájdalomcsillapításra, azesetleges kontraktúra nyújtására (melegkezelések!).A kontraktúra nyújtására otthon is kiválóanalkalmazható a homokzsák a térdre helyezve.(A kezelésnél is vigyázzunk: a Baker-cysta említettrupturája thrombosist utánozhat!)Sebészi megoldásként preventíven a korai osteotomia,elôrehaladott esetben a térdízületi protézismûtétjön szóba (totális vagy felszínpótló).‣ A teljes térdpótlás tünetmentes esetben, s tökéletesfunkció mellett is tartós károsodásnakminôsíthetô: értéke 15%-os össz-szervezetiegészségkárosodás. Mérsékelt eredmény eseténa károsodás foka 20%, míg az eredménytelentérdpótlás ÖEK-értéke 30%.A lábszár károsodásaiZáborszky ZoltánA lábszárat alkotó két igen különbözô erôsségûcsont szoros egységben rugalmas szerkezetet képez,proximálisan és disztálisan szalagok, köztüka membrana interrossea biztosítja a szoros egységüket.Ez a rugalmas kapcsolat teszi lehetôvé acsontok egymáshoz viszonyított elmozdulását, alábszár jelentôs „lökésgátló” szerepének betöltését.A tibia harántmetszete a középsô és az alsóharmadban háromszög alakú, melynek elsô-belsôfelszíne közvetlen a bôr alatt fekszik. A másikkét csontfelszínt izomköpeny takarja, azokategységes fascia vesz körül. Az így képzôdött zártrendszer lehetôvé teszi kóros folyamatok, így arekesz- (kompartment) szindróma kialakulását.A csont egyetlen tápláló artériája a musculus soleusmagasságában lép be, a csontvelôben futóágai az alsó harmadban végartériákká válnak, ezzelmagyarázható a csont alsó harmadának gyengébbvérellátása és gyakoribb törésgyógyulási zavara.A fibula statikai szerepe jelentéktelen. A proximálisrészrôl már szóltunk, a középsô szakaszjó gyógyhajlama miatt okozhat a tibián elhúzódócsontgyógyulást, a disztális szakasz a bokavillaalkotásában vesz részt, ott tárgyaljuk.

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai451A tibia condylusának töréseA tibia proximális végének törése a gyengébbcsontszerkezet miatt gyakoribb, mint a femurcondylustörése. A törésvonal rendszerint axiálisirányú, az ízületi felszín sérülésével jár együtt,gyakran társul hozzá a szalagok vagy a meniscusoksérülése is. A törésforma lehet repesztéses,impressziós és ezek kombinációi, melyek azegyik vagy mindkét condylust érintik.Tünetek. A sérülést létrehozó körülmények a tibiafejkörüli lágyrészekben duzzanat, vérömlenylátható, sokszor ízületi vérömleny, jelentôs helyifájdalom és mozgáskorlátozottság alakul ki. A tibiafejkiszélesedése különösen az elmozdult, darabostörések esetében jellemzô. A kétirányú röntgenfelvételpontos felvilágosítást ad a sérülésrôl.Terápia. Az elmozdulás nélküli törések gyógyulásaspongiózus állományuk miatt jó. Az idôsemberek sérülése konzervatív kezelést igényel,általában 6–8 hét rögzítésre van szükség. Az elmozdultízületbe hatoló törések kisebb feltárásbólhelyreilleszthetôk és csavarral rögzíthetôk.Az impressziós darabos vagy a bikondiláris töréseknéla benyomódott darabok kiemelése, azüregek saját spongiosával való kitöltése melletttámasztólemezzel és csavarokkal végzünk rögzítést.A társuló szalag- és meniscussérülések ellátásaugyancsak szükséges.A sérült végtag utókezelését már a mûtétetkövetô napon megkezdjük, a terhelése azonbanfokozatosan történhet. Stabil osteosynthesis eseténa sebgyógyulást követôen a mozgást lehetôvétevô térdízületi tokot alkalmazunk. A lábsúllyaltörténô részterhelés a második hétenmegkezdhetô, a teljes terhelés fokozatosan, a sérüléskiterjedésétôl függôen 8–12 hét után lehetséges.Szövôdmény: az ízületi felszínen lépcsôképzôdés,poszttraumás arthrosis, instabilitás, fertôzés.‣ A sérülés utáni egészségkárosodás minôsítésea megmaradt funkció alapján határozható meg.A fibulafej töréseIzoláltan ritkán fordul elô, a sérülés jórészt szakításoserôbehatásra keletkezik, melynek során amusculus biceps femoris ína szakítja le a fibulafejcsúcsát. Direkt traumára gyakori a darabostörés.Tünetek. A fibulafejen fájdalom, nyomásérzékenység,bevérzés, a laterális ízületi rés nyithatóváválik. A fibulafej töréséhez gyakran társul anervus peroneus sérülése. A kórisme pontos igazolásáhoza lábszár kétirányú röntgenfelvételeszükséges.Terápia. Az alsó végtagot dorzális sínben rögzítjük,majd gipsztokot helyezünk fel 4 hétre. Anervus peroneus sérülése esetén neurológiaivizsgálat dönti el a további kezelést, az ideg mûtétifeltárásának és varratának szükségességét. Azideg károsodása miatt a végtag rögzítése mellettszelektív galvánkezelés szükséges.LábszártörésA lábszártörés a tibia és a fibula együttes sérülése,mely a hosszú csöves csontok törései között aleggyakrabban fordul elô. A törés az esetektöbbségében indirekt mechanizmusra következikbe, ilyenkor a törési felszín ferde vagy spirál.Direkt erôhatásra fôleg haránt, szilánkos, vagydarabos törés keletkezik, gyakori a nyílt törés.Az ún. stabil haránt- vagy elmozdulás nélküli törésekethelyben tartani viszonylag egyszerû, atöbbi törési sík elmozdulásra hajlamos.A diagnózis általában fizikális vizsgálattal ismegállapítható, a törés klasszikus tünetei felismerhetôk.Szükséges leírni a végtag, a bôr állapotát,a keringési és a beidegzési viszonyokat. A típusoskétirányú röntgenvizsgálat megmutatja a lábszáratés mindkét környezô ízületet. A tibia törésénektípusa mellett vizsgáljuk a fibulatörésmeglétét, formáját és magasságát, mert mindezbefolyásolja az ellátás módját.

452 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaiA sérülés súlyosságát jelentôsen befolyásolja alágyrészek állapota, mely az osztályozásnál isfontos szempont. Napjainkban a nyílt törésekrea Mendosa által bevezetett klasszifikációt használjuk.• I. csoport: 1–2 cm-es lágyrészkárosodás, a sérüléstleggyakrabban a csont okozza belülrôl.• II. csoport: direkt behatásra kialakuló szenynyezett,roncsolt és hiányos lágyrész, periosteumsérüléssel,gyakran darabos töréssel.• III. csoport: kiterjedt, roncsolt lágyrészkárosodásperiosterum laceratióval, itt továbbihármas beosztás a szokásos.• III. A típusú nyílt törés: kiterjedt sebzés.• III. B típusú nyílt törés: kiterjedt izomsérülés,lágyrészhiány.• III. C típusú nyílt törés: nyúzás (decollement).Terápia. Elsôsorban a sebzés ellátása, sebkimetszés,drén, nyitott sebkezelés. A törések kezelésekonzervatív eljárással, repozíció, rögzítésgipsszel vagy extenzióban, majd gipszrögzítés10–14 hétig. A mûtéti megoldások aránya azutóbbi években jelentôsen megemelkedett. Azintramedulláris rögzítés számos formája ismert,mely figyelembe veszi a tibia vérellátását, a lágyrészviszonyokat(ún. biológiai osteosynthesis),de helyénvaló választott esetben a lemezes osteosynthesis,a külsô rögzítés, a velôûrsínezés.Zárt lábszártörések mûtéti kezelése kapcsánhazánkban a szeptikus szövôdmény aránya 4,1%,míg ugyanez nyílt törések esetén 13% körül van.A gyakori szövôdmény oka az anatómiai jellegzetességentúl a helytelen mûtéti technika és akezelés nem ideális megválasztása. Kétségtelen,hogy a konzervatív kezelés is veszélyeket rejtmagában, például thromboembolia, ízületi mozgáskorlátozottság.A zárt töréseket is a lágyrész állapota szerint azalábbi csoportokra osztjuk:• I. csoport: minimális lágyrészzúzódás,• II. csoport: kiterjedt lágyrészzúzódás,• III. csoport: bôrelhalás, de a sérülés folytonosságábana bôr megtartott.‣ A sérült minôsítése az anatómiai károsodásmértéke és a funkciókárosodás nagyságafüggvényében határozható meg. Az elbírálássorán mindig gondosan mérlegelni kell, hogyvan-e lehetôség az állapot javítására konzervatívvagy mûtéti beavatkozással.A tibia pilontöréseA tibia disztális végének ízületbe hatoló töréseitpilontörésnek nevezzük. Az elnevezést egy franciaradiológus, Destot alkotta meg, 1911-ben. Azelnevezés mozsarat jelent, mely a tibia disztálisvégének teherviselô ízfelszínének durva sérülésétjelzi. A különféle sebészi iskolák egymástóleltérô kezelési módszert alkalmaztak, melyekcélja az ízületi felszín pontos repozíciója, megfelelôrögzítése és a mielôbbi utókezelés.A pilontörések a bokatáji sérülések 1%-át teszikki. A sérülést direkt, kis energiájú, általábanrotációs trauma, sportsérülés, vagy nagy energiájúdirekt erôbehatás, magasról esés, közlekedésibaleset okozza.A diagnózis felállítása klinikai és röntgenvizsgálattalnem okoz gondot. Ha a keringéskárosodásjelentôs, szükséges Doppler-szonográfiával ésangiográfiával kizárni az érsérülés meglétét.Kompartment tünetegyüttes gyanúja esetén indokolta rekesznyomás mérése.A pilontörés AO-féle csoportbeosztásánál az• I. típus: extraartikuláris forma,• II. típus: ízfelszíni törés impresszió nélkül,• III. típus: romzóna mellett zömülés, az ízületifelszín impressziós károsodása észlelhetô.A törés mellett az esetek jelentôs részében lágyrészkárosodásvan, mely lehet fedett, az esetek17%-ában nyílt sérülés fordul elô.Terápia. Lehet konzervatív vagy mûtéti. Elsôdlegescél a törés helyreillesztése és a súlyos lágyrészkárosodásokmellett a gyulladásos szövôdménykialakulásának megelôzése. Darabos porcfelszín-károsodás,csontsérülés miatt késôbb a sé-

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai453rültek jelentôs részénél indokolttá válhat az artrodéziselvégzése. Konzervatív eljárásnál a repozíciótés az extenziós kezelést gipszrögzítésselegészítünk ki. Az ún. féloperatív módszernél kisfeltárásból, perkután tûzôdrótokkal, csavarokkaladaptáljuk és rögzítjük az ízületi felszínt, majd abokaízületet gipszkötéssel rögzítjük.A mûtéti kezelésnél a törtvégek feltárása,nyílt repozíció és az osteosynthesis valamelyikformája a jellemzô. Ennek részleteire nem térünkki. Kiegészítô kezelés a tromboembóliás szövôdményprofilaxisa, az antibiotikus kezelés, afájdalomcsillapítás, a hûtôkezelés, az oedemacsökkentése. A pilontörés ellátása, a mobilizációmindig egyéni, a tehermentesítési szükségességérôl,idejérôl is az adott esetben tudunk dönteni.A pilontörések tehermentesítés ideje általában6–12 hét. A tehermentesítést a törés konszolidációjáigszükséges fenntartani. A belsô stabilrögzítés mellett a korai tornakezelés megengedhetô.A rediszlokáció leggyakoribb oka agyulladás vagy az elégtelen stabilitás.A pilon tibiale kezelése során a legnagyobbveszélyt a szeptikus szövôdmény, a mélyfertôzésjelenti. Felléptekor a behelyezett lemezek vagyegyéb rögzítô anyag eltávolítására kényszerülhetünk.A poszttraumás arthrosis kialakulása reálisveszélyt jelent e sérüléscsoportban. Az arthrosissúlyossága a primer porckárosodás mértékétôl,az ízületi felszín helyreállításának sikerétôl függ.A rossz funkció mellett súlyos fájdalom áll fenn,ebben az esetben a felsô ugróízület elmerevítésétszükséges elvégezni. Ezt általában a törés konszolidációjátkövetôen 8–10 hónap után javasolható.E súlyos sérültcsoportnál csak igen gondosmérlegelés után felállított kezelési tervvel elôzhetjükmeg a szövôdményeket és érhetünk el jófunkcionális végeredményt.Fascia- és izomkárosodásokA fasciasérülések különbözô erôbehatásokra önállóanis bekövetkezhetnek, máskor az alsó végtagokzúzódásához, töréséhez társulnak. Fasciasérülésmiatt izomsérv keletkezik, melynek széleikitapinthatóak a bôr alatt.Fedett izomsérülés fôleg nem megfelelôenelôkészített sportolóknál, ritkábban degeneratívizomelváltozások esetében következik be. Azizomszakadás lehet részleges vagy teljes, melyetkülönféle kiterjedésû vérömleny kísér. A vérömlenyszervülését követôen hegszövet alakulhatki, mely nagyságától függôen funkciózavart,meszesedést eredményezhet.A boka és a láb károsodásaiZáborszky ZoltánA boka és a láb károsodásai a leggyakoribb munkávalösszefüggô egészségkárosodások közé tartoznak– a nemzetközi adatok alapján a munkabalesetek5–8%-a tartozik ebbe a körbe. Leesôtárgyak, jármûvek, az üzemi közlekedô utakrendezetlensége a leggyakoribb oka ezeknek abaleseteknek, melyekhez a zúzódások, a sebzések,a törések és a húzódások tartoznak.Különösen fontosak a zúzódásos sérülések,melyek jelentôs átmeneti és tartós károsodásokkaljárhatnak. A nagy zúzódások a lágyrészek, azizmok, a bôr elhalását eredményezik, melyekután súlyos maradványtünetek – érzészavar,mozgászavar, kontraktúrák, krónikus fájdalom –maradhatnak vissza, bizonyos esetekben amputációválik szükségessé. Ezen sérülések esetén aszakszerû gyógykezelés mellett nagy jelentôségevan a rehabilitációnak: a rehabilitációs célú rekonstrukciósmûtéteknek, a mozgásterápiának,az erôsítô gyakorlatoknak. A sérülés következtébenkialakuló deformitások, a duzzanat, a fájdalomegyénre szabott gyógylábbeli készítését tehetiszükségessé. Fontos a láb nedvességtôl, hidegtôlvaló védelme. Bizonyos esetekben amunkakörülmények megváltoztatására (az ülômunka, a gyaloglás, az állás, a teheremelés korlátozásastb.) kell, hogy sor kerüljön.Az egyszerû metszett, tépett vagy szúrt sebek általábankárosodás nélkül gyógyulnak. A sebzésekér-, ín- és idegsérüléseket okozhatnak. Az ízü-

454 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásailetbe hatoló sérülések szövôdménye a szeptikusarthritis.Az ínsérülések általában éles tárgyakba való lépés,rúgás, vagy azok leesése következtében jönneklétre, az esetek 3/4-ében az elôlábon. AII–V. ujjak flexor- és extenzorinainak helyreállításanem szükséges, míg a m. flexor és extensorhallucis longus, a m. tibialis anterior és posteriorínának rekonstrukciója indokolt.Törések esetén törekedni kell az ízületi felszínekhelyreállítására, s a korai mozgatásra, ezértaz utóbbi néhány évtizedben elôtérbe kerültek amûtéti módszerek.A boka és a láb károsodásainak kimutatásábana hagyományos klinikai vizsgálat mellett nagyjelentôsége van a mozgásvizsgálatoknak: az aktívés a passzív mozgásterjedelem vizsgálatainak,melyeket ki lehet egészíteni speciális próbákkal(a fióktünet, a mediális és a laterlis stabilitás próbái).A neurológiai vizsgálatoknak része az izomésaz érzékelési funkciók, a reflexfunkciók állapotánakfeltérképezése.A standard ap. és oldalsó röntgenfelvételek alkalmasaka legtöbb boka- és lábrendellenességkimutatására.A speciális beállítások az egyes csont- vagylágy struktúrák precízebb vizsgálatához szükségesek– a ferde felvételek az ízületi felszínekvizsgálatára, a kitartott, rotációs felvételek a szalagokállapotának kimutatására.Hasonló szerepet tölt be a CT és az MRI.A boka felépítése és funkciójaA boka és a láb három funkcionális egységreosztható. Ezek:• a bokaízület és a szubtaláris ízületet alkotóstruktúrák – utóláb,• a lábközép ízületeit alkotó részek – lábközép,• a metatarzofalangeális (MTP) és az interfalangeálisízületeket alkotó struktúrák – elôláb.A fibulát a tibiához proximálisan szalagok, a lábszárona membrana interossea, disztálisan az elsôés a hátsó syndesmosis szalagjai rögzítik, melyekminimális mozgást engednek meg. A talus ízületifelszíne elôl szélesebb, hátul keskenyebb, ígyaz elôláb dorzálflexiójakor a szélesebb talusfelszínkerül a tibia ízületi felszíne alá, és a külbokátkissé laterál irányban feszíti. A syndesmosisszalagai is megfeszülnek, az elôláb képtelen a rotációselmozdulásra. Az elôláb plantárflexiójakora talus keskenyebb ízületi felszíne kerül a tibiaalá, ekkor a syndesmosis szalagai ellazultak maradnak.A talus keskeny ízületi felszíne a tibiaterhelô felszíne alá kerül és kisfokú rotációs elmozdulásis lehetséges.A régióban a következô mozgásfunkciókat lehetmegkülönböztetni:• bokaextenzió (dorzális flexió), normális értéke:15°–25°,• bokaflexió (plantáris flexió): 55°,• szubtaláris inverzió: 35°,• szubtaláris everzió: 20°,• lábközép-rotáció: 35°,• metatarzofalangeális, interfalangeális flexióextenzió:70°–90°.A bokát alkotó csontok töréseiA pronációs mozgás terjedelme: 0–25°. A pronációssérülés ritkán okoz tiszta szalagsérülést,leggyakrabban külboka- és belbokatörést eredményez.Ez a sérüléstípus inkább az idôsebbkorra jellemzô.A szupinációs mozgások egyéni adottságtólfüggôen 0–50° közötti terjedelmûek. A szupinációssérülések a fiatalokra jellemzôek. A lábflexiója mellett addukció és inverziós mozgás islétrejön. Ennek során külbokatörés, a belbokatörése és a tibia metaphysisére terjedô törés alakulhatki. Kisebb erôbehatásra csak a szalagapparátussérül. Esetleg az os naviculare törése, illetveaz V. metatarsus bázisának szakításos törésejöhet létre.A Weber-féle bokatörés-beosztás nem veszi figyelembea szagittális és a horizontális síkú elmozdulásokat,ugyanakkor tájékoztatást ad a kezelésimód megválasztásában. A frontális sík elmozdulásaalapján a talus subluxatiója is megítélhetô(13.46. ábra).

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai455syndesmosisszalag magasságában törik, asyndesmosisszalag néha elszakad, de instabilitástnem okoz, mert a membrana interosseaép. A tibia hátsó peremén az ún.Volkmann-háromszög törése is gyakori, fôlegrotációs sérülésnél. Pronáció során sérüla deltaszalag vagy a belboka csúcsa szakad lea szalag tapadásának megfelelôen.• Weber III/C típus: külbokatörés frontálissíkban a syndesmosisszalag síkjától proximálisan,sérül a deltaszalag vagy letörik abelboka csúcsa, a Volkmann-háromszög. Afibulatörés a syndesmosistól proximálisanalakul ki, a membrana interossea a törésmagasságáig beszakad. A fibula ferde töréséveljáró Weber III/C típusú törésnél a tibiavonaláig bereped a membrana interossea is.13.46. ábra. A bokatörések osztályozása Weber szerint• Weber I/A típus: a szupinációs töréstípusnála külboka a syndesmosisszalag szintje alatttörik harántsíkban, míg a belbokán magasraterjedô törés a jellemzô.• Weber II/B típus: a talus pronációs irányúelmozdulása hozza létre, a külboka aDiagnosztika. Minden esetben szükséges avégtag megtekintése és megtapintása, a duzzanat, afájdalom, a deformitás, az esetleges haematomaútba igazít. Szalagsérülések és elmozdulás nélkülitörések esetén nincs deformitás. A megtapintássorán a két oldal bôrhômérséklete is összehasonlítandó.Fedett sérülésnél ritka az érsérülés,ugyanakkor minden esetben szükséges a perifériáserek vizsgálata, az ép oldalival történô összehasonlítása.A bokatáj sérülésekrôl általában elégséges akétirányú röntgenfelvétel, amely a felsô ugróízületrecélzott. A szokványos ap-felvétel helyett a30°-ban berotált elôláb mellett készített képtöbb információt ad a bokavillák helyzetére, belátunka felsô ugróízület ízületi felszínére. A képekenvizsgáljuk a külsô és a belsô bokavillahelyzetét, esetleges diszlokációit, a tibia és a talusízfelszínének párhuzamosságát. A belboka ésa talus közötti rés 3 mm-nél nem lehet tágabb,ellenkezô esetben már subluxatio áll fenn.Oldalirányú röntgenfelvételen ellenôrizzük a tibiaés a talus ízületi felszínek párhuzamosságát is.Subluxatio van, ha a tibia és a talus közötti réskiszélesedett, ezen esetekben feltételezhetô asyndesmosis szakadása. Kiszélesedett tibiofibulárisrés esetén szükséges a lábszáron elvégezni aröntgenfelvételt, hogy kizárjuk a magas fibulatö-

456 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásairést, esetleg a fibulafej törését vagy ficamát. Bizonytalanesetben, a 45°-ban berotált ap. helyzetnéla tibia laterális peremének sérülésérôl kapunkfelvilágosítást.CT-vizsgálat csak akkor jön szóba, ha letörtfragmentumok ízületi üregben való elhelyezésétkeressük. MR-vizsgálat indokolt lehet a talus ízfelszínénekoszteokondrális sérüléseinek igazolásához.Terápia. A bokasérülések kezelésénél törekednikell a pontos anatómiai repozícióra és a gondosrögzítésre. Ezzel elôzhetô meg a késôbbi arthrosis.Az utókezelés már a rögzítést követôen elkezdôdik.Duzzanat esetén a lábat felpolcoljukés egyidejûleg lehetséges aktív felsô ugróízületitorna végzése. Sérülést követôen célszerû a nemszteroid gyulladásgátlók alkalmazása, a krioterápia.Konzervatívan kezelt sérültek esetében aduzzanat megszûntét követôen felhelyezzük ajárógipszkötést, amely stabil törésnél, ép Volkmann-háromszögmellett alkalmazható. Mûtétikezelést követôen a sebgyógyulás után helyezzükfel a járógipszet vagy az egyenértékû mûanyagrögzítôt. A tehermentesítés instabil, konzervatívankezelt bokatöréseknél általában 4 hét,a Volkmann-háromszög törésénél 4–6 hét, majdröntgenellenôrzés mellett fokozatosan terhelhetô.Rögzítési idô 6–10 hét.Konzervatív kezelést követôen a leggyakoribbszövôdmény a rediszlokáció, ez sorozatosröntgenellenôrzéssel korán felismerhetô. A nemteljesen ép bôr mellett kialakult bullák figyelmetigényelnek, mert bôrnecrosishoz, fekélyképzôdéshez,fertôzéshez vezethetnek.Mûtéti kezelést követôen fenyeget a fertôzés,ugyancsak a rediszlokáció, ezért az ellenôrzés sorángondosan követni kell a fibula hosszát, merta csont tényleges rövidülése a talus subluxatiójávaljár. Késve történô észlelése 1 hónap utánmár csak a fibula hosszabbításával korrigálható.A bokatáji törések álízülete viszonylag ritka. Aleggyakoribb általános szövôdmény a vérömlenyképzôdésés a sebszéli necrosis. Késôi szövôdményaz arthrosis, ízületi incongruentia, apontatlan repozíció következménye. A már kialakultarthrosis kezelése nehéz. A járászavart ésnyugalmi fájdalmat okozó arthrosis leggyakoribbmegoldása az elmerevítés.A bokaízület szalagrendszerénekkárosodásaiA külboka csúcsáról erednek a külsô szalagrendszerek,melyek közül a ligamentum talofibulareanterius a külbokáról kissé elôre és felfelé irányula talusnyakhoz. A ligamentum talofibulare posteriusa külboka hátsó felszínérôl ered, szintevízszintesen halad a talus hátsó nyúlványának laterálisoldalához. A szalagok intraartikuláris elhelyezkedésûek.A ligamentum calcaneofibularea külbokacsúcs felôl lefelé és hátrafelé húzódik acalcaneus oldalához. A belbokáról a deltaszalaglegyezôszerûen szétterül, elülsô rostjai az os navicularedorzális részéhez, középsô nyalábja a talustrochlea mediális oldalához, gyenge rostjaipedig a calcaneus sustentalculum talihoz és végüla hátsó nyaláb a talus hátsó nyúlványának mediálisoldalához tapad (13.47. ábra).A boka és a láb fájdalmát elôidézô állapotokata 13.32. táblázat mutatja be.A vizsgálat során kimutatható jellegzetes anatómiaikárosodások, deformitások:13.47. ábra. A bokaízület kollaterálisés szindezmotikus szalagjai

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai457• pes planus – a láb longitudinális ívének ellaposodása;• pronált láb;• valgusdeformitás;• pes cavus – a láb longitudinális ívének fokozottmagassága;• equinovarus – a megemelt sarok lólábszerûmegjelenést ad;• hallux valgus;• az MTP ízületek subluxatiója.13.32. táblázat. A boka- és lábfájdalom leggyakoribbokaiRégióSarokLábívElôlábOkaz Achilles-ín tendinitisebursitis enthesopathiáktarzális alagútszindrómaplantáris fasciitisbokaránduláskongenitális rendellenességekpes planuspes cavusköszvényhallux valgus, rigidusmetatarsalgiaarthritisstresszfracturadeformitásokMorton-szindrómaA külboka szalagsérülések többnyire supinatiosés inverziós berotációs mechanizmussal jönneklétre, gyakran plantarflexió mellett, pronációskirotációs mechanizmussal.A boka talán leggyakoribb sérülése a bokarándulás.Az inverziós mechanizmus miatt leggyakrabbana laterális szalag sérül. Súlyossága szerint3 fokozatot lehet megkülönböztetni:• I. fokozat: helyi érzékenység;• II. fokozat: duzzanat, érzékenység, mozgáskorlátozottság,fájdalom, részleges szalagsérülés;• III. fokozat: súlyos fájdalom, duzzanat, érzékenység,haematoma, járásképtelenség, teljesszalagsérülés.III. fokozatú rándulás esetén az instabilitás, illetvea törések kimutatása céljából radiológiai vizsgálatszükséges. Ez esetben gyakran mûtéti rekonstrukcióis indokolt lehet. A bokaránduláskezelési sémáját a 13.33. táblázat mutatja be.Kezeletlen vagy részleges szalagsérülés márokozhat funkcionális instabilitást. Kimutatására atartott röntgenfelvétel hivatott. Idült instabilitásesetén szóba jön ennek mûtéti kezelése, ha afunkcionális kezelés sikertelen és panaszokatokoz. Tartott felvételen a 20°-os nyithatóság ésa 10°-os oldalirányú subluxatio mûtéti kezeléstigényel.13.33. táblázat. A bokarándulás ellátásának protokolljaI-II. fokozatIII. fokozatSürgôs ellátásradiológiai vizsgálat, sz.e. mûtétnyugalom,felpolcolás,24–48 óra jegelés,kompresszió,nem szteroid gyulladásgátlóknem szteroid gyulladásgátlók,2–7 nap a boka külsô megerôsítése, ortézis,terhelés nélküli mozgás7–28 nap progresszív mobilizáció,erôsítô gyakorlatokKrónikusa boka stabilizálása (ortézis),erôsítô gyakorlatok

458 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásai‣ A bokatáji sérülések minôsítése a visszamaradtfunkciókárosodás fokának függvényébenvéleményezhetô.Az Achilles-ín károsodásaAz Achilles-ín a lábszár hajlító oldalán a musculustriceps folytatásaként a lábszár disztális harmadátóla tuber calcanei felsô pólusán tapadó ínképlet.Az emberi szervezet legvastagabb ina,melynek átmérôje egyéni adottságtól függôenfelnôtteken 6–10 mm. Az inat vékony peritendineumveszi körül, az ín mellett szorosan találhatóa plantáris ín, mely a m. gastrocnemius lateralisalatt ered, az Achilles-ín mediális oldalánfut és a tuber calcanein tapad. E képlet – melynekismerete azért szükséges, mert vele a szakadtAchilles-ín megerôsíthetô – a populáció kb.egyharmadánál hiányzik.Az Achilles-ín indirekt sérülése jórészt zárt,75%-ban sportsérülés, 15%-ban közlekedési balesetkapcsán, 10%-ban munkahelyi sérüléskéntfordul elô. Indirekt sérülés az ín csontos kiszakadása,mely igen nagy erôbehatásra következikbe, fôleg fiatalokon, ahol az ín állományábannincs degeneráció. A direkt sérülések csaknem30%-a is zárt. A sérülés jellemzô helye a tubercalcaneitôl proximalisan terjedô 2–7 cm-es szakasz.A krónikus degeneratív folyamatok részbengyógyszer mellékhatásaként alakulnak ki, gyakrankortikoszteroidkezelés mellett. A szakadásnakoka lehet még a krónikus peritendinitis,amely ugyancsak rontja az ín keringését. Okkéntszerepel a diabetes mellitus, az arteriosclerosis, akrónikus vesebetegség is. Nyílt sérülés direkttrauma kapcsán következik be.Diagnosztika. Fizikális vizsgálattal, megtekintéssel,tapintással megtaláljuk az elváltozást. A sérülésnekmegfelelôen a bôr kissé besüppedt, tapintásraaz ujjbegyet befogadja. A sérült a lábplantárflexióját nehezen vagy egyáltalán nemtudja elvégezni, erôhatás ellenében pedig sikertelena mozgatás. A diagnózist ultrahang-vizsgálattalmegerôsíthetjük. Bizonytalanságot csak ritkán,a részleges szakadás képezhet.Terápia. Nyílt sérülés esetén konzervatív kezelésnem jöhet szóba, de fedett sérülésnél is igen ritkaez a megoldás, ugyanis a degenerált ínnakrossz a gyógyhajlama. Mûtéti kezelés ellenjavalltlehet inzulin dependens diabetesben, súlyos alsóvégtagi keringési elégtelenség mellett, állandókortikoszteroidkezelés, illetve citosztatikus kezelésesetén. Konzervatív kezelés után gyakori areruptura. Konzervatív ellátásnál 20–30°-osplantárflexiós lábhelyzet mellett magas gipszkötésalkalmazható, hogy ellazuljon a m. gastrocnemiusés a szakadt felszínek összefeküdjenek. Abeteget tehermentesítve mankóztatjuk 3 hétig,majd a láb flexiós tartását csökkenthetjük további3 hétre.A mûtéti kezelés optimális ideje a sérülést követôenminél hamarabb, de a varrat még 10 napután is elvégezhetô. A sebészi kezelés elônye azínvégek jó egyesítése, alacsonyabb a rerupturákelôfordulása, megfelelô az izomerô kialakítása.Az utókezelés során már gipszkötésben megkezdjükaz innervációs gyakorlatokat, a rögzítéseltávolítását követôen óvatos felsô ugróízületiaktív mozgást, de kerülni kell az ín túlzott feszülését.Gyakoroltatni kell a láb flexióját, extenzióját,erôsíteni kell a sorvadt tricepsizomzatot.A gyógyulást követôen az 5–10°-os extenzió-,illetve a 10°-os flexióelmaradás még nemokoz észrevehetô funkciókiesést.A mûtét utáni reruptura gyakorisága 2%-os,kezelése sebészi, hacsak nincs mûtéti ellenjavallat.Gyakoribb késôi szövôdmény az izom gyengesége,a sántító járás és a fájdalom, mely fokozatosterheléssel, tornával csökkenthetô. Elhúzódópanasz esetén 2–3 cm sarokemeléssel ortopédcipô segíthet. Gyakori panasz a bôrrel összenôttAchilles-ín, ahol a mozgás fájdalmat okoz.Ismert az achillodynia, az ín tenosynovitise,amely erôltetett mozgás következtében alakul kiés elôfutára lehet az ín szakadásának. A mértéktelenlokális kortikoszteroidkezelés sietteti az índegenerációját.Az 5–10°-os mozgásbeszûkülés általában jelentôspanasz- és funkciókiesést nem okoz, mozgáskorlátozottsággaljáró fájdalom az eseteknekmintegy 5%-ában észlelhetô.

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai459A láb károsodásaiA láb károsodásait a 3 funkcionális egység alapjánhátsó, középsô és elülsô columnakárosodásokraosztjuk (13.48. ábra).megvizsgálni a bôrérzés minôségét. A keringésés az érzésminôség csökkenése, esetleg elvesztése,keringési vagy idegsérülés lehetôségére hívjafel a figyelmet. A láb kettôs boltozatának megváltozásamindig komolyabb sérülést rejt.Radiológiai vizsgálat: a hagyományos kétirányúfelvétel mellett az ún. dorzofrontális lábtôfelvételadja a legtöbb információt. Ezen jól láthatóa szubtaláris tér, a Chopart- és a Lisfrancízület,de értékelhetôk a naviculare, a cuboideumés cuneiforme törései, esetleges subluxatiója is.A CT-vizsgálat indokolt esetben a talus és a calcaneustöréseinél jöhet szóba.A Lisfranc-törés kezelése nyitott vagy zárt repozícióés fixáció útján történik, a gyógyulás általában3–6 hónap alatt bekövetkezik. Az ezen idôután fennálló lábfájás arthritisre utal, mely artrodézissel,megfelelô cipô viselésével enyhíthetô.13.48. ábra. A láb funkcionális egységei:hátsó – középsô – elülsô columna(utóláb–középláb–elôláb)A hátsó columna károsodásaihoz tartoznak a talusés a calcaneus sérülései, illetve a szubtaláris ficamis. A középsô columna károsodásaihoz atöbbi lábtôcsont, a Chopart-, a Lisfranc-ízületsérüléseit soroljuk. Az elsô columna károsodásaihoza metatarsusok és a lábujjak károsodásai tartoznak.A Chopart-ízület csak sebészi értelemben létezik,mely nem más, mint a talonavikuláris és akalkaneokuboideális ízületek vonala. A Lisfrancízületszintén nem egységes ízület, hanem ízületisor, mely a metatarsusbázisok, valamint a cuneiformeés a cuboideum között található. Ezenízületi sorok a láb sérülésében kiemelkedô szerepetjátszanak.Diagnosztika. Megtekintésekor különösen aszubtaláris Chopart-ízületi, valamint Lisfrancízületificamok esetén olyan nagy diszlokációjön létre, mely megtekintéssel is jól észlelhetô.Az egyéb törésekre a haematoma, illetve a lábujjakdiszlokációja hívja fel a figyelmet. Megtekintésután fontos megtapintani a végtag ereit,A hátsó columna károsodásaiA talus törései. A talus – magyarul: ugrócsont –a bokavillában helyezkedik el. Ízületet alkot: felülés belül a tibia disztális ízületi felszínével ésbokanyúlványával, laterálisan a fibula bokanyúlványával– mely a felsô ugróízületet képezi –,disztálisan a calcaneus felsô ízületi felszínével azalsó ugróízületet, elôrefelé az os navicularévalízesülve a Chopart-ízület felsô mediális részétképezi. A talus kétharmad része ízületi porccalfedett. Anatómiai helyzeténél fogva nem rendelkezikaktív mozgáslehetôséggel, mert izom nemtapad rajta. Az általa alkotott ízületekben passzívanmozog a láb, a lábszár és a láb tengelye közöttikapcsolódás révén közvetíti a függôlegesirányú nehézségi erôt a calcaneus és az elôlábirányába.A talussérülések és -törések ellátási problémájátelsôsorban a csont szegényes vérellátása okozza.Fô tápláló artériája disztális irányból a talusnyakmagasságában lép a csontba. Ezenkívül aperiosteumot körülvevô érhálózaton át táplálkozik,ezzel magyarázható a sérülés utáni fokozottnecrosisveszély.Legjelentôsebb a nyírásos sérülésforma, amikora tibia elülsô pereme és a sarokcsont szorítja

460 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaiössze és töri el a talust. Jellegzetes törésformáthoz létre frontális ütközéskor a fékpedál okoztahirtelen dorzálflexió. A lábszár tengelyében axiálisanható nagy erô a talustest különbözô formájúdarabos törését okozhatja. Speciális formaa felsô ugróízületi szupinációs jellegû fejtörése ésa trochlea ún. „flake” törései.A test és nyaktörés 70%-ban, a fej törése 5%-ban, a trochlea 5%-ban, a nyúlványoké 20%-banfordul elô.Diagnosztika. A kórelôzmény, a sérülés mechanizmusautal a talus sérülésére. A processus posteriortali sérülésénél az öregujj aktív hajlításafájdalmas, mert a hosszú hajlítóín a törés felületénfut. Szükséges vizsgálni és dokumentálni aláb keringési és neurológiai állapotát.Képalkotó eljárások. A szokásos kétirányúröntgenfelvételeken legtöbbször megítélhetô atalus törése, a fragmentumok pontos elhelyezkedésétCT-felvétellel lehet megítélni.Kísérô sérülések. A talussérülések mintegy 20%-anyílt törés vagy ficam. A kül- és belboka töréseivelegyüttjáró csontsérülés 15%-ban fordul elô.10%-ban calcaneustörés, más lábtôcsontok törése7%-ban fordul elô. Lábközépcsont-törés, lábszártörés7–7%-ban észlelhetô társsérülésként.Terápia. A kezelés célja a fájdalommentesen terhelhetôcsont kialakítása. A kezelés során igyekszünkmegoldani:• a talus és a környezô lágyrészek anatómiaihelyreállítását;• a talus vérellátásának megôrzését;• a korai funkcionális kezelést, amely nemcsaka lábra, hanem az egész végtagra vonatkozik.A nyílt talustörés, az elmozdult centrális törésekmielôbbi mûtéti repozíciót, megfelelô stabilrögzítést igényelnek, melynek számos módja ismertaz egyszerû csavarozáson túl a dróttûzésenkeresztül a lemezes szintézisig. Az egyéb sérüléseketigyekszünk konzervatívan ellátni.Mûtét utáni szövôdmény a fertôzés, az álízületkialakulása és a talusnecrosis. Az utókezeléssorán centrális töréseknél 8–12 hétig ajánlatos atehermentesítés, majd a további ellenôrzés ésröntgenkontroll alapján lehet a további igénybevétellehetôségét meghatározni.Prognózis. A vérellátás károsodásának függvényébennecrosis alakulhat ki, a törés típusától függôen10–100%-os valószínûséggel. Részleges csontelhalásaz esetek 5%-ban várható, ilyenkor jelentôsaz arthrosis kialakulásának valószínûsége.Sarokcsonttörés. A sarokcsont alapvetô szerepea test súlyának, terhének viselése. Ezt azzal ériel, hogy a függôlegesen ható terhet a vízszintesenálló lábra áthelyezi. Emellett emelôkar-funkciójavan a musclus triceps surae és az Achillesínközvetítésével.A sarokcsonttörés az összes törések 3%-ábanfordul elô, 75%-ban az ízületi felszín is érintett.A törés mindig direkt sérülés – magasból esés, gépkocsifrontális ütközése – következménye: a törésformáta sérülés pillanatában a láb állása, pronált,szupinált vagy semleges helyzetû állása határozzameg. A sérültek 1/3-ának van egyéb sérülése is,elsôsorban torakolumbális gerinctörés, a disztálistibiavég, a talus és a metatarsusok törései. Azesetek 15%-ában találunk kétoldali sarokcsonttörést.Diagnosztika. A sérültek járásképtelenek, a saroktájkiszélesedett, a lábtô deformált, duzzadt, nyomásraérzékeny. A törési haematoma típusosan atalpszélen és a talp közepén jelenik meg. Mintminden sérülésnél, az ujjak aktív mozgását és érzésétellenôrizni kell, gondolni kell a kompartmentszindrómára. A baleset mechanizmusánakismeretében szükséges a társsérüléseket kizárni.Képalkotó eljárás: az egész lábról készített kétirányúröntgenfelvétel szükséges, hogy az egyébsérülést kizárjuk. A calcaneustörés helyes értékelésébenkulcsszerepe van a Broden-féle felvételnek,mely felvilágosítást ad a szubtaláris ízület állapotárólis. A CT-nek a késôbbi gyógyulási folyamatokmegítélésében van szerepe, jelentôs aposzttraumás állapot elemzésénél és a fô fragmentumokméretének, elhelyezkedésének meghatározásánál.

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai461A calcaneustörések felosztásához számoselemzés ismert, a sérülés és a kezelés megválasztásáhoza legegyszerûbb áttekintést a hármas felosztásadja:• extraartikuláris törések,• a szubtaláris ízület jelentôs elmozdulás nélkülitörései,• a szubtaláris ízület darabos törése, jelentôselmozdulással.Terápia. A töréskezelés célja a fájdalmatlan, terhelhetôláb kialakítása, a lábtô alapjának, állásának,az erôkarok helyreállítása. Az extraartikuláristörések egy része, ahol nincs az izmoknakdisztrakciós hatása, illetve az elmozdulás nélküliízületi centrális törések konzervatív eljárással kezelhetôk.A lábat nyugalomba helyezzük, a duzzanatotmielôbb megszüntetjük. A beteg panaszmentesállapotában egy héten belül megkezdhetôa korai funkcionális kezelést, a 4. héttôl 15 kgosrészterhelés és a 8. héttôl a teljes fokozatosterhelés. Az elmozdult töréseknél, amelyet a betegvagy a láb rossz állapota miatt nem tudunkmegoperálni, kompromisszumként konzervatívkezelést végzünk.A mûtéti kezelés célja a sarokcsont anatómiaihelyzetének visszaállítása, a csont hosszának, szélességének,magasságának és tengelyének rekonstrukciójaés mozgásstabil rögzítése. A repozícióhozés a rögzítéshez számos eljárás, különbözôeszköz, csavar és lemez szükséges. Ha acsont nem rekonstruálható, panaszt okozó,mozgásra alkalmatlan, deformált ízületi felszínmarad vissza. Állandóan fájdalmas, terhelésreképtelen sarokcsont esetén az arthrodesis a választottmegoldás. A mûtét 8–12 hónap után végezhetôel, az esetek jelentôs részében elegendôa talokalkaneális elmerevítés elvégzése.Prognózis. A feltárásos módszernél a legkíméletesebbmûtéti technika mellett az esetek 10%-ábanszámíthatunk sebgyógyulási zavarra. A sérültektöbb mint egyharmada nem képes elôzô fizikaimunkáját folytatni. Szakvéleményezéskor a sérültpanaszain kívül a láb alakját, az emelô funkciót,a calcaneus anatómiai viszonyait, az ízfelszíneket,a szomszédos ízületek állapotát kellmegvizsgálni. Keresni kell az esetleges hegneuromákat,érzészavarokat a lábon, a peroneus ínbecsípôdését.‣ Sarokcsonttörés után az esetek túlnyomótöbbségében valamilyen fokú munkaképesség-csökkenésállapítható meg. Rossz helyzetbengyógyult esetekben a végállapot30–40%-os károsodást is elérhet.Talusficam. Ritka, az összes talussérülés 2%-ában fordul elô. Az ugrócsont a felsô ugróízületet– legtöbbször laterális irányban – teljesen elhagyja.A sérülések 90%-a nyílt, a zárt sérülésekután is jelentôs a lágyrészkárosodás.A sérülés megállapítása nem nehéz, röntgenfelvételszükséges az elváltozás pontos megítéléséhez.Kezelése a narkózisban történô mielôbbihelyretétel. A nyílt sérülés és a lágyrészkárosodásmiatt jelentôs a fertôzés veszélye, az ugrócsontelhalása és az arthrosis. Az állapot késôbbi megítélésea funkcionális gyógyulás függvénye.Peritaláris ficamok. Más néven szubtaláris ficamok,melyek az ép felsô ugróízület mellettlétrejöhetnek a talokalkaneális, a talonavikulárisízületben. A ficamok 2%-os gyakoriságúak,60%-ban mediálisan, 23%-ban laterálisan, 11%-ban elôre és 6%-ban hátra következnek be. Kísérôsérülésként belboka-, sajkacsont-, lábközépcsonttörésfordul elô.A kórisme felállítása nem nehéz, a részletekpontos elemzése miatt kétirányú, esetleg ferdesíkúröntgenfelvételek készítése szükséges.Repozíció során az ún. csizmahúzó manôvertalkalmazzuk hajlított térdízületi tartásban, hogya triceps surae ellazuljon. Amennyiben letöröttcsontrészek vagy ínbecsípôdés miatt a helyretételnem vihetô ki, úgy nyílt helyretétel indokolt.A sérülés után kialakult egészségkárosodás avisszamaradt anatómiai és funkcionális állapotalapján határozható meg.Szubtaláris ficam. A sérülés elôször a talonavikulárisízületben okoz elmozdulást, majd a továbbirotáció a talokalkaneáris ízületet is érinti,így a calcaneus mediális helyzetû és az egész láb

462 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaimedializálódik. Ez a helyzet rendkívül nagyfeszülést okoz az inakban és a bôrön. A halasztottrepozíció már 1–2 óra elteltével súlyos bôrnecrosistokoz.A talusfej a lábháton jól tapintható. Hátsó,mediális vagy laterális ficam magasból esésnél,plantárflexió mellett alakul ki. Gyakori a talushátsó tuberculumának törése. A ritka elülsô ficamlehet ugyancsak mediális vagy laterális, magasbólesésnél a láb dorzálflektált helyzetébenjön létre.Terápia. A kezelés konzervatív: általános anaesthesiábanvégzett repozíció és megfelelô gipszrögzítés.A helyi érzéstelenítés nem ad szükséges ellazulást.Repozíció közben a térd 50–60°-os flektálthelyzetben legyen, így a gastrocnemius izomellazul és a repozíció könnyebbé válik. Szövôdménykéntleggyakrabban a bôrnecrosissal találkozunk,ez az esetek 30%-ában fordul elô.A középsô columna károsodásaiAz os naviculare károsodásai. A csont dorzomediáliskortikális felszínéhez a felsô ugróízületitok és a deltaszalag rostjai tapadnak. A sérüléserôteljes everzió, illetve plantárflexiós mozgáskorkövetkezik be. Leggyakoribb a deltaszalag ésaz ízületi tok kiszakadása, melynek ellátása konzervatív.Klinikai vizsgálat szükséges, az os navicularetörései, a láb ap és oldalirányú röntgenfelvételénjól látható.A Chopart-ízület ficama. A talonavikuláris ésa kalkaneokuboideális ízületben bekövetkezettficam, mely a naviculare, illetve a cuboideumtörésével társulhat. A magasból való leesés plantárflektáltláb mellett következik be, gépkocsibalesetkapcsán gyakori.Fizikális vizsgálatnál feltûnô a középsô columnadeformáltsága, esetleg az os navicularemediális kiemelkedése.Terápia. Általános anaesthesiában mielôbbi repozíció.Reluxáció esetén szóba jön az ízületKirschner-dróttal történô áttûzése és gipszrögzítése.6 heti tehermentesítés után a részterhelésmegkezdhetô, elôzôleg a drótokat el kell távolítani,nehogy azok eltörjenek, majd fokozatosonteljes terhelés engedhetô.Az os cuneiforme és az os cuboideum törései.Az os cuboideum izolált törése ritka, esetlega Chopart-ízület sérüléseihez társul. Az izolálttörés impressziós típusú, melyben a sarokcsont,a IV. és V. metatarsusok bázisai mintegyösszeroppantják a csontot. Az ékcsont törései aLisfranc-ízület ficamaihoz társulnak.A lábon a háromirányú röntgenfelvétel mindigmegfelelô információt ad. Kezelése konzervatív,impressziós törésnél a feltárás és repozíció, majdcsavaros rögzítés szükséges. Utókezelésként 6hét járógipsz-rögzítés, impressziós törés utáncsak részterhelés jöhet szóba.A Lisfranc-ízület károsodásai. A sérülés indirektmechanizmusa esetén az elôláb forszírozottabdukciója és plantárflexiója játszik szerepet. Sérülésután a láb plantárflektált és equinus állásbanvan.A Lisfranc-ízület sérülésének beosztása Hardcastlszerint:• teljes inkongruencia a tarzometatarzális vonalban,• részleges inkongruencia és elmozdulás a I.metatarsus mediál felé diszlokálódik, a II-III-IV-V. metatarsusok laterál iránybanmozdulnak el együtt vagy külön,• a divergáló típusú sérülés részleges vagy teljesinkongruenciával, elmozdulással jár.A láb megtekintésekor a plantárflexió és az equinusállású láb már felhívja a sérülésre a figyelmet.Az erek nyomása miatt az arteria dorsalispedis lüktetése eltûnik. Az elváltozásról a kétirányúröntgenfelvétel ad tájékoztatást.A legjobb funkcionális eredményt a mielôbbihelyreillesztés adja, melyet Kirschner-dróttal lehetstabilizálni.Utókezelés során a helyretett ficamokat tehermentesítjük,a drótokat 6–8 hét után távolítjukel, ezt követôen 2 hét részterhelés következik.Instabil töréseknél és ficamok esetén 6–12hét tehermentesítés szükséges.

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai463Az elülsô columna károsodásaiAz I. metatarsus sérülése és az MP ízület ficama.Viszonylag ritka, csak a kollaterális szalagoksérülésével együtt következhet be. A ficamhiperextenziós, rotációs traumára jön létre. Ametatarsus törése tompa direkt sérülés kapcsánkeletkezik. Plantárflexió és inverzió után az I.metatarsus bázisából a peroneus longus ina kitéphetegy csontdarabot. A szezámcsontok sérüléseritka, nehezen igazolható, ugyanakkor súlyosjáráspanaszt okoz. Kezelése konzervatív, 6hét gipszrögzítés mellett teljes terhelés.Az V. metatarsus bázistörése direkt traumahatására gyakori, ugyanakkor a ficam ritkán fordulelô. Leggyakoribb a peroneus brevis ín szakításostörése az V. metatarsus bázisán.A diagnózist röntgenfelvétellel tudjuk igazolni.Kezelése: az V. metatarsus bázisának elmozdulásnélküli törése konzervatívan kezelhetôgipszkötéssel. Szakításos elmozdulással járó törésnélfeszítôhurkos rögzítés indokolt.A II-III-IV. metatarsusok törései direkt erôbehatásrajönnek létre. Ellátási problémát jelenthetaz ízületi és a szubkapitális törés, az összecsúszott,megrövidült belsô diaphysis törések funkciókárosodástnem okoznak. A diagnózist a kétirányúröntgenfelvétel biztosítja.Terápia. A bázisok töréseit konzervatívan kezeljük.Lépcsôképzôdéssel járó töréseket, ha nem reponálható,feltárás után dróttûzéssel stabilizáljuk.Az I. metatarsus elmozdulás nélküli töréseitjárógipszkötésben kezeljük, a jelentôsen elmozdulttöréseket szükséges korrigálni. A gipszkötésbenhelyben tarthatókat konzervatívan kezeljük,a többinél szükséges mérlegelni a mûtéti ellátáslehetôségét.A lábujjak és a kisízületek ficamai. A sérülésekdirekt erôbehatásra következnek be, a kórisméta kétirányú röntgenfelvétel biztosítja.Kezelésnél a nagy deformitással járó töréseketreponáljuk. Elegendô a gipszrögzítés. Ízületbehatoló töréseknél a késôi arthrosis megelôzésemiatt repozíciót követô tûzôdrótos kezelés szóbajön.Több columnára terjedôkárosodásokA több columnára terjedô súlyos lábsérülések elsôsorbangépkocsibaleset kapcsán keletkeznek,több statikai egységet érintenek, ellátásuk számosproblémát okozhat. A töréseket és ficamokat egyidôben kell reponálni és rögzíteni. Többszöröstörésnél célszerû a tûzôdrótos rögzítés.Legsúlyosabb szövôdményként a láb kompartmentszindrómája jelölhetô meg, amely nagyenergiájú súlyos sérülések után, jelentôs diszlokációvaljáró sérülések esetén alakul ki. A ligamentumplantare longum és a lábboltozat közötttöbb rekesz található, ha ezekben a szövetköztinyomás a 45 Hgmm-t meghaladja, keringéskárosodásés érzéscsökkenés észlelhetô, mûtéti kezelésindokolt.A nyílt lábsérülések ellátása mûtéti úton történik.Lényeges a lágyrészek kimetszését követôena ficamok és törések repozíciója és rögzítése. Anyílt sérüléseknél lehetôség szerint gipszrögzítéstalkalmazunk, kiterjedt lágyrészkárosodást követôenkülsô rögzítô alkalmazása jön szóba.Külön feladatot jelent a lágyrészek pótlása,fôleg a talpi felszínen, hiszen itt a terhelésre is alkalmasmegoldásokat kell elérni. Az ellátás sorána talp bôrébôl minél nagyobb felületet szükségesmegtartani, hogy megfelelô terhelhetô felszíntlehessen kialakítani.‣ Szakvélemény adása során vizsgáljuk a lábalakját, az emelôfunkciót, a keringési és beidegzésiviszonyokat. Radiológiailag elemezzüka csont és az ízületi felszínek állapotát, aterhelhetôségre utaló adatokat.A láb egyéb károsodásaiHéjj GáborSarokfájdalom. A saroktáji fájdalom okai lehetnek:• az Achilles-ín gyulladása;• a plantáris fasciának a sarokcsonthoz valótapadásánál kialakult gyulladása (enthesitis);

464 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásai• az ízületek arthritise;• a bursák gyulladása;• a n. tibialis posterior leszorítása a boka mediálisoldalán (tarzális alagútszindróma);• bokarándulás.A sarokfájdalom oka lehet traumás elôzménynélkül a calcaneuson az íntapadásnál (többnyirea talpi felszínen) kialakult enthesitis, mely visszavezethetôstatikai okokra, de lehet szisztémásbetegség (SNSA) részjelensége is.Exostosis calcanei: elôrehaladott állapotban akrónikus enthesitis jele a mészlerakódás. A diagnózisa típusos tünetek, terhelési fájdalom alapjánnem szokott problémát okozni.Terápia. Amennyiben a talpi felszínen jelentkezik,úgy a fájdalmas terület tehermentesítése„lyukas” betéttel, esetleg nem szteroid gyulladásgátló,1–1 lokális kortikoszteroidinjekcióvagy helyi fájdalomcsillapító, elektroterápia, rekeszesgalvánkezelés enyhítheti a panaszokat.Gyakran csak a kis dózisú terápiás röntgenbesugárzáshoz eredményt.Szisztémás betegség esetén természetesen az alapbetegségkezelése mellett végzendôk a fentiek.‣ Az állapot a munkaképességet 2–4 hétnél továbbnem szokta befolyásolni, ebben az idôszakbanaz álló vagy a fizikai munka teljesen,a könnyebb munka részben korlátozott lehet.Metatarsalgia. Többnyire nôkön jelentkezik,az életkor elôrehaladtával egyre gyakoribb. A lábharántboltozatának süllyedése mechanikusanokoz panaszokat, melyek részben a metatarsusokfejének talp felé nyomódása – a talpi zsírszövetkövetkezményes csökkenése –, részben az interdigitálisidegek következményes összenyomatása(Morton-féle neuralgia), esetleg neurinoma kialakulásamiatt jelentkeznek.A diagnózist általában a fizikális vizsgálat biztosítja,a röntgenfelvétel ezt többnyire megerôsíti.Terápia. Alapvetô fontosságú a statikai hiba korrigálásaharántemelôvel (összetett probléma eseténbetét vagy gyógycipô is indokolt), konzervatívkezelés a sarokfájdalomnál leírtaknak megfelelôen.Neuralgia esetén a lokális szteroidinjekciójó hatású szokott lenni.‣ A munkaképességet csak átmenetileg szoktakorlátozni. Csak jelentôs deformítás, testsúlytöbbletszokott tartós panaszt okozni, fôlegálló munka esetén.Az Achilles-ín gyulladása. A tapadás helyénalakul ki (enthesitis), leggyakrabban megerôltetés(tánc, sport) következtében. Kezelése nyugalombahelyezéssel, felpolcolással, jegeléssel, nemszteroid gyulladásgátlókkal, majd fizikoterápiávalés gyógytornával történik.Hallux valgus. A I. metatarzális ízület varus-, sa metatarzofalangeális ízület valgushelyzeteeredményezi. Általában tünetmentes, de a bursaés a szubkután szövetek gyulladása esetén fájdalmatokozhat. Súlyos esetekben mûtéti megoldásindokolt.Az alsóvégtag-károsodottbetegek rehabilitációjaKullmann LajosA rehabilitációt a helyváltoztatás akadályozottságaindokolja, amelynek leggyakoribb okai a következôkárosodások:• a csontok rövidülése (végtaghossz-különbség),• a csontok tengelyeltérése,• az ízületek mozgáskorlátozottsága (kontraktúra),• az ízületek kóros mozgathatósága,• az izomzat gyengesége,• mozgáskoordinációs zavar (pl. spasztikusbénulás),• nagyfokú oedema,• egyebek (nagyon ritkán.)(A végtaghiányokról az eltérô rehabilitációs feladatokmiatt külön részben szólunk.)

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai465Ezt a tárgyalási módot nagyfokú egyszerûsítésnektarthatjuk, hiszen pl. ízületi mozgáskorlátozottságotokozhat a rosszul gyógyult ízületbehatoló törés (csontos ok), égés, forrázás okoztakeloidos heg, rövidült izom, immobilizálást követôkötôszövetes eredetû zsugorodás, sérülésvagy gyulladás miatt károsodott ízületi elemek(porcsérülés, szinoviális összetapadás) is. Ezekmûtéti (vagy másfajta) kezelése nagyon eltérô lehet.A rehabilitáció azonban sok tekintetben hasonló,mert mindig a járás, a helyváltoztatás akadályozottságánakcsökkentését célozza.A részletkérdések elôtt arról is szólnunk kell,milyen értékû járás érhetô el? Alapvetô fokozatikülönbség abban van, hogy a járóképességnekvan-e közlekedési értéke? Közlekedési értékûnektekinthetô a járás, ha legalább a lakásban nagyobberôfeszítés nélkül minden helyiség elérését lehetôvéteszi. Ilyen esetben az egyén általában a lakásonkívül is tud közlekedni közlekedôeszköz(motoros kerekesszék, gépkocsi) segítségével, halépcsôk vagy erôsebb lejtô nem képeznek különlegesakadályt. Ennél kisebb járásképességnek isfontos szerepe lehet az önellátás fenntartásában.Néhány lépés kapaszkodva, de más ember segítségenélküli megtételének is fontos szerepe lehet,ha például a kerekesszék a lakás szûk ajtóin nemfér keresztül. Lehet, hogy ez teszi lehetôvé afürdôszoba és a WC önálló használatát. A közlekedésiértékû járás képességének becslésére a 10méteres járási teszt jó módszer lehet, ha adott betegségikörre gyûjtünk adatokat és standard módonalkalmazzuk. Ezenkívül értékelni kell a járásszimmetriáját, harmóniáját is.A rehabilitáció legfontosabb eszközei:• fájdalomcsillapítás (gyógyszeres, fizikoterápia),• oedema elleni védekezés (pl. rugalmas pólyázással),• az ízületi mozgásterjedelem növelése,• passzív gyógytorna, CPM (folyamatosmozgató készülék),• aktív gyógytorna (tehermentesített, illetveszubakvális is lehet),• izomerôsítés,• koordinációs gyakorlatok,• ortézisellátás,• szükség esetén az önellátás és a mindennapiélettevékenységek módosítása foglalkozásterápiasorán,• a helyes bútorzat kiválasztása (pl. székmagasság),illetve adaptációk (pl. WC-ülôkemagasító).A kontratúrák kezelésének módszereit a 13.34.táblázatban foglaljuk össze.13.34. táblázat. A kontraktúrák kezelésénekmódszereipasszív mozgatás, terminális nyújtástartós nyújtás kis erôvel(a proximális ízület stabilizálásával)folyamatos mozgató készülék (CPM)melegkezelések, pakolásokszériagipszdinamikus ortézisa spaszticitás kezelésekorrekciós mûtétekA rehabilitációban kiemelt jelentôsége van azortézisek és más segédeszközök rendelésének.Ortézisnek nevezzük a vázizomrendszerstruktúráját és funkcióját befolyásoló, külsôlegalkalmazott segédeszközöket. Alapvetô céljuk afunkciók helyreállítása (régebben az ortopédiaikészülékek, illetve a járógépek elnevezést használták).Ortézisek rendelésére átmeneti, illetvetartós céllal lehet szükség. Az elôbbit inkábbposzttraumás, utóbbit inkább neurológiai, ortopédiaiés reumatológiai állapotokban használjuk.Az átmenetileg használt eszközökre rendszerintanatómiailag ép vagy mûtétileg helyreállítottvégtagok esetében van szükség a mûtét vagy abaleset után a teljes gyógyulás idôtartamára.A tartós eszközök:• hosszkülönbséget egészítenek ki,• ízületi lazaságot vagy kóros mozgathatóságotstabilizálnak,• hibás végtag-tengelyállást korrigálnak,• beteg ízületeket, végtag-szegmentumokattehermentesítenek,• hiányzó izomerôt pótolnak.

466 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaiIlyen esetekben általában az ortézis pontosabb illeszkedéseszükséges a végtagon, illetve az eszköznekellenállónak kell lennie a deformálódássalszemben, alakját tartósan és pontosan megkell tartania. Ezért ilyen tartós indikációval azelôre gyártott, méretsorozatos segédeszközökkevésbé alkalmazhatók.Az ortézis rendelése elôtt meg kell kísérelni alehetséges funkciójavítást a felsorolt módszerekkel.Az ortézis használatával kapcsolatos elôírásokról(pl. a használat módja, karbantartás),problémákról (pl. más járást támogató segédeszköz,mint bot, mankó vagy járókeret szükségessége),kényelmetlenségekrôl, valamint az ortézistôlvárható funkcionális eredményekrôl pontostájékoztatást kell adni. A megfelelô együttmûködéscsak így várható el.Az ortézisek készítésében alkalmazott anyagokbanés technológiában az elmúlt két-háromévtizedben jelentôs változás következett be. Korábbanfôleg acél-bôr kombinációkat használtak.Ezekkel ugyan nagyon pontos rögzítést, támasztást,illetve tehermentesítést lehet elérni, a betegekmégsem kedvelték. Hátrányuk a nagy súly,az esztétikusnak nem nevezhetô kivitel és a bôrgyors szennyezôdése, nehéz tisztíthatósága. Azújabb könnyûfém és mûanyag ortézisek sokkalkönnyebbek, egyszerûen tisztíthatók, kinézetükesztétikusabb, esetleg kozmetikus is. A mûanyagtokokban egyes emberek viszont erôsen izzadnak.Figyelemmel kell lenni arra is, hogy a megköveteltszilárdságot biztosítják-e.Az alsóvégtag-ortézisek elnevezésében is változástörténik. Az új elnevezéseket a 13.35. táblázatmutatja be.13.35. táblázat. Az alsóvégtag-ortézisek ISO 9999:1992 szerinti elnevezése (és az angolnevek alapján használt rövidítése)lábortézisekboka–láb-ortézisektérdortézisektérd–boka–láb-ortézisekcsípôortézisekcsípô–térd–boka–láb-ortézisekFOAFOKOKAFOHOHKAFOAz újabb elnevezés mellett az ortézis pontosfunkcióját és a speciális elvárásokat is meg kelljelölni (pl. a peroneusemelô boka–láb-ortézis).Az ortopéd cipôk is ortézisek, mégis külön választjákazoktól, amit elsôsorban az indokol,hogy a cipôket más szakember készíti. Az ortopédcipôk is az ortézisekhez hasonló funkciókatbiztosítanak:• a sarok- és talpemeléssel végtaghossz-különbségetegyenlítenek ki,• az oldalra helyezett sarokemeléssel varusvagyvalgusdeformitást korrigálhatnak,• a magasított szárral és kéreggel meglévô,esetleg kóros mozgásokat korlátozhatnak,• talpbetéttel a talp egyes területeit tehermentesíthetik,• a gördülô talp bizonyos mértékben helyettesíthetízületi mozgásokat és tehermentesíthetegyes területeket,• a talpba beépített acéllemez (ún. Bayer-rugó)pótolhatja a hiányzó izomerôt.Az elkészült ortézis ellenôrzésekor a segédeszközökkelkapcsolatos általános elvárásokat kell figyelembevenni. Különösen fontos a rendeléskorfigyelembevett funkcionális célkitûzések megvalósulásánakellenôrzése. Az új segédeszközhasználatát meg kell tanítani, az ellenôrzött gyakorlásralehetôséget kell biztosítani. Az ortézis ahasználat során deformálódhat, meghibásodhat,a gyermekek meglepôen gyorsan kinôhetikôket. Az ortézisek szövôdményeket (pl. felfekvést)is okozhatnak, ezekrôl és megelôzésükmódjáról (pl. a nyomásnak kitett területek rendszeres,naponkénti ellenôrzése) pontos tájékoztatástkell adni. Ezért célszerû ismételt ellenôrzésrevisszahívni a betegeket.A járás támogatásához más segédeszközökre isszükség lehet.• Egy bot használatával a másik oldali alsóvégtag kb. 10%-kal tehermentesíthetô, fokozhatjaa járás biztonságát, elôsegíti, hogya közlekedésben részt vevô embertársakjobban vigyázzanak a használójára.• Két bot mind a tehermentesítést, mind a járásbiztonságotfokozza.•A háromlábú bot a járásbiztonságot javítja.

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai467• Két mankóval egy alsó végtag teljes tehermentesítéseérhetô el,• a könyökmankó használata jó csuklóízületesetén célszerûbb,• a hónaljmankó nyomhatja az axilláris képleteket,parézist okozhat.•A járókeret még inkább fokozza a járásbiztonságot,ugyancsak teljes tehermentesítésttesz lehetôvé. További elônye, hogy tárgyakakaszthatók rá, így azok mozgatásaegyszerûbbé válik.A felsorolt eszközök markolata, fogantyúja anagytompor magasságába kell, hogy essék. Használatukatis be kell tanítani. Fontos tudni, hogya két bottal járás legalább olyan széles közlekedôsávot(70–75 cm) igényel, mint a kerekesszék,a mankó még többet. Vizes talajon az eszközökgumis vége könnyen megcsúszhat, elesést okozhat.(Fôleg botok, mankók esetében veszélyes.)A lakásban lévô egyéb veszélyforrások (pl. szônyegek,túl közel elhelyezett bútorok) kiküszöböléseis fontos. A gondatlanul letett segédeszközökviszont mások közlekedését zavarják, másoknakokozhatnak baleseteket.A rehabilitációt fôleg olyankor kell életmóditanácsokkal kiegészíteni, amikor hosszú évtizedekigtart a járás akadályozottsága. Ilyenkor azintermittáló, karbantartó kezelésnek nagy jelentôségelehet. Hosszabb idô alatt nagyobb a valószínûségemásodlagos károsodások (pl. arthrosis aszomszédos vagy ellenoldali ízületekben) vagymás tevékenységek akadályozottsága kialakulásának.Az életkor elôrehaladásával olyan biológiaiállapotváltozásokra is számítani kell, amelyek azaddig jól kivitelezhetô tevékenységek fokozatosdekompenzálódásához vezetnek. Ezekre a változásokraérdemes elôre felkészíteni az embereket,szükség esetén pszichológus segítségét is igénybevéve.Ha a járás nem állítható helyre, kerekes székkellehet a közlekedési értékû helyváltoztatástbiztosítani. Teljesen akadálymentes környezetben(ilyen Magyarországon még csak kivételesenfordul elô) önhajtós kerekesszékkel önálló élet-vitel alakítható ki, ha arra a mozgássérült embertmegfelelôen megtanították. Fiatalok esetében alehetôségek sokkal jobbak, az idôs emberekcsökkent terhelhetôségének mértéke és alkalmazkodóképességeebben jelentôs korlátokatszabhat.Elektromos kerekesszékkel is lehet közlekedni,ilyenkor a kerekesszékbe való átszállás általábancsak segítséggel sikerül. A teljes önellátás kevésbévalószínû. Mindamellett megfelelôen motiváltés támogatott emberek munkahelyi, fizetettmunkavégzése sem kizárt elektromos kerekesszékhasználata mellett.A mozgatórendszert károsítószisztémás megbetegedésekEzen betegségek összefoglaló neve „reumatológiaibetegségek”, melyek osztályozását a 13.36.táblázat mutatja be.13.36. táblázat. A reumatológiai betegségekosztályozásaI. Általános kötôszöveti betegségek1. Reumatoid arthritis2. Juvenilis reumatoid arthritis3. Szisztémás lupus erythematosus4. Dermatomyositis5. Vasculitisek6. EgyébII. Szeronegatív spondylarthritisek1. Spondylitis ankylopoetica2. Reiter-szindrómaIII. Arthrosisok1. Primer arthrosis2. Szekunder arthrosisIV. Fertôzéses eredetû arthritis, bursitis1. Bakteriális2. Vírusos3. Gombás4. Parazitás5. Egyéb

468 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásai13.36. táblázat. A reumatológiai betegségekosztályozása (folytatás)V. Anyagcsere és endokrin eredetû ízületibetegségek1. Kristályarthropathiák (köszvény, álköszvény)2. Amyloidosis3. Diabetes mellitus4. Acromegalia5. EgyébVI. Daganatok1. Myeloma multiplex2. Osteochondrosis3. EgyébVII. Csont- és porcbetegségek1. Osteoporosis2. Osteitis3. Osteochondritis4. Osteomalacia5. OsteomyelitisVIII. Neuropathiák1. Neurogén arthropathia2. Kompressziós neuropathriák3. EgyébReumatoid arthritisHéjj GáborAz epidemiológiai adatok szerint a reumatoidarthritis prevalenciája 1% körüli, a nôk körébengyakoribb. A korábbi tapasztalatokkal ellentétbena betegség leggyakrabban a negyedik-ötödikévtizedben kezdôdik, de ettôl mindkét iránybanjelentôs eltérés is elôfordul.Patogenezis. A betegség kimeríti a klasszikusautoimmun betegségek jellemzôit: multifaktoriálisés három egymástól élesen el nem határolhatófázisból áll, melyek az iniciáció, a gyulladásosszakasz, melyet a szöveti károsodás és fibrosis kialakulásakövet.Kezdeti szakaszában a leukocyták az erek endothelsejtjeinkilépve felhalmozódnak a szinoviálissejtmembránban, synovitist indukálva. Aproliferáló szinoviális membránból kialakulógyulladásos szövet, a pannus rákúszik az ízületifelszínre, károsítja a porcot és szubkondráliscsontot.A genetikai tényezôk közül a betegségre hajlamosítóHLA-DR1 és HLA-DR4 allélok, valamintegyes non-HLA gének megváltozott expressziója,illetve polimorfizmusa emelhetô ki.Számos kórokozó közül a régóta ismert Epstein–Barr-vírusmellett a rubeola vírusa, a parvovírusB19, a retrovírusok, míg baktériumokközül a mycobacteriumok, a Proteus és az E. colikóroki szerepére vannak adatok.A betegség gyulladásos szakaszában a legismertebbautoantigén faktor a II. típusú kollagén,a gyulladás fenntartásában számos citokin és kemokinvesz részt (a vezetô szerepet a TNF-α ésIL-1 játssza), míg a destrukciókért az említett citokinekhatására termelôdô mátrix metalloproteázok(MMP) felelôsek, melyek károsítják acsontot és a porcot.A gyulladás lecsengése után a szinoviálismembránban kialakuló fibrosisban a fô szerepeta növekedési faktorok játszák.Klinikai kép. A progresszív ízületi destrukciótokozó betegség egyéb szervrendszereket isérinthet és nem csak a beteg várható élettartamátrövidíti meg, hanem igen súlyosan rontja életminôségetis, nagy százalékban vezet rokkantsághoz,anyagi, társadalmi, szociális problémáksokaságát zúdítva ezzel a betegre. (Hazai felmérésszerint a 40 éves RA-s beteg életminôségerosszabb egy átlagpopulációbeli 80 évesénél!)A betegség ritkán akutan, lázzal kísért monovagyoligoarthritisszel indul, általában azonban alappangó poliartikuláris kezdet, leggyakrabbanaz MCP, a PIP ízületek, valamint a csuklók duzzanata,fájdalma jellemzô. Az alsó végtagok ízületeiközül leghamarabb az MTP ízületek érintettségejelentkezik, a betegeknek kezdetben aszubfebrilitás mellett általános tünetei (fáradtság,izzadékonyság, izomfájdalmak) lehetnek.Hamar kialakul a betegségre jellemzô 30 percetmeghaladó reggeli merevség, elsôsorban a kéz kisízületeiben.A nagyobb ízületek érintettsége általábanhosszabb betegségtartam után következik be.Az ízületek torzulása jellemzô, a tok és azinak zsugorodása mellett subluxatiók alakulnak

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai469ki, a kézen típusosan az ún. ulnáris deviáció képelátható. A kézen a kisizmok atrophiája mellettgyakran látható a csukló bajonettállása. A könyökbenflexiós kontraktúra, a vállban abdukcióskontraktúra alakulhat ki, a nagyízületek közülleggyakoribb a térdízület visszatérô synovitise.Az osteoporosis a betegség velejárója, melyetsokszorosan súlyosbít a gyakran elengedhetetlen,hosszú kortikoszteroidterápia.A betegség képét vasculitisek, neuritisek, serositisek,episcleritis súlyosbíthatja.Életveszélyes szövôdmény az atlantoaxiális ízületbenzajló gyulladás következtében kialakulósubluxatió, mely a modern képalkotó eljárásokbirtokában idôben kórismézhetô, idegsebészimûtéttel megoldható.Diagnózis. A betegség diagnózisában a klinikaikép mellett döntô szerep jut a laboratóriumi vizsgálatoknak,melyek közül alapvetô a betegségrejellemzô tartott reumatoid faktor (RF) vizsgálata.Általánosan elterjedt a szenzitívebb Latex- ésa specifikusabb Waaler–Rose-vizsgálat elvégzése.Sajnos a reumafaktort az RA-hoz hasonlókrónikus gyulladásos betegségek egész sorában(SLE, Sjögren-szindróma, sarcoidosis, tbc, endocarditis,akut vírusfertôzések, limfoproliferatívbetegségek stb.) ki lehet mutatni, sôt az idôsebbpopulációban az életkorral emelkedôen10–15%-ban észlelhetô pozitivitás, ugyanakkoraz RA-s betegek 15–20%-ában a betegség lefolyásaalatt soha nem észlelhetô.Az RA diagnózisának alapját az AmerikaiReumatológiai Kollégium (ACR, illetve akkormég ARA) 1987-es klasszifikációs kritériumaiképezik (13.37. táblázat). Az elsô négy kritériumnaklegalább hat hete kell fennállnia és a diagnózismegállapításához a hét kritérium közüllegalább négy kritérium megléte szükséges. Aktívnaktartjuk a betegséget, ha az elsô négy kritériumközül legalább három teljesül.A gyulladásos aktivitás mérésére a megszokottaktivitási paraméterek (nagymértékben emelkedettWe-, CRP-értékek, illetve thrombocytosis)használhatók, a betegséget különösen az akutshubokban mikrociter anaemia kíséri.A radiológiai képben elôször a kéz és a láb kis-ízületi sorainak gyulladását jelzô sávos osteoporosis,majd a betegségre specifikus margináliseróziók megjelenése, a betegség elôrehaladtávala típusos képnek megfelelô, súlyos destrukciókjellemzôek.Differenciáldiagnosztika. A betegséggel foglalkozóklinikusok és kutatók véleménye szerint gyorsprogresszió mellett már az elsô 1–2 évben kialakulhatnakmaradandó destruktív elváltozások,ezért célszerû a mielôbbi diagnózisra törekedni,mert ez magában rejti a korai erélyes bázisterápiáskezelés – nemegyszer nem veszélytelen – lehetôségét,mellyel azonban a betegség progressziójalassítható, a maradandó károsodások kialakulásacsökkenthetô, szerencsés esetben kivédhetô.Hasonló panaszokkal, tünetekkel, sôt laboratóriumiés radiológiai képpel járhat a szervi manifesztációkmegjelenése elôtt a nonerózív kisízületigyulladást okozó SLE, a primer Sjögrenszindróma,az arthritis psoriatica egyes formái.Idôskorban nehézséget okozhat a polymyalgiarheumaticától való elkülönítés (különösen nonerozívszeronegatív formákban). A CPPD-kris-13.37. táblázat. Az RA diagnózisának alapjátképezô 1987-es ACR klasszifikációskritériumokReggeli ízületimerevségLegalább 3 ízületduzzanata1 óránál hosszabb a maximálisjavulásigaz orvos vizsgálata alapjánsynovitis két oldalon az alábbiízületekben: PIP, MCP,csuklók, könyök, térd, boka,MTPA kéz kisízületeinek legalább egy a csuklók, az MCP,duzzanata a PIP ízületek közülSzimmetrikusízületi duzzanatReumatoid csomóReumatoidfaktor pozitivitásJellemzôradiológiai képegyidejû szimmetrikusérintettség a 2. pontban leírtízületekbenszubkután csomó csont,extenzor ín, juxtraartikulárisrégió felettolyan módszerrel, mely azegészséges populáció 5%-ánálnem mutat gyakrabbanpozitivitástsávos osteoporosis és margináliserózió

470 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaitály indukálta álköszvénytôl, de még idônként atophussal járó arthritis uricától való elkülönítés isnehézséget okozhat.Terápia. Talán a reumatoid arthritis az a betegség,melynek gyógykezelési sémája az utolsó évtizedbena legnagyobb változáson ment keresztül.Ma már elfogadott tény, hogy a kezelés alappillérea beteg és környezetének kimerítô felvilágosításaa betegség természetérôl, az öngyógyításlehetôségeirôl, a kezelésben való aktív részvételszükségességérôl.Az orvosi kezelés alapja a háziorvos és a reumatológusszoros együttmûködése, a rendszeres érdemikontrollvizsgálatok, az ezek eredményétôl függôterápiás változtatások.A kezelés másik alappillére a gyógytornász, azállapotnak megfelelôen végzett rendszeres fizioterápia,valamint a megfelelô idôben végzett reumasebészetibeavatkozások és a rendszeres pszichológiaitámogatás. A betegség gyógyszeres terápiájakét fô csoportra bontható:• Az elsô a tüneti gyulladáscsökkentô kezelés,amelyben egyrészt a nem szteroid gyulladáscsökkentôkészítmények teljes tárházafelvonultatható, másrészt kortikoszteroidokhasználhatók, melyek lokálisan adva vagyszisztémásan a lehetô legkisebb dózisban alkalmazhatók.A nem szteroidok alkalmazásánálsoha nem szabad figyelmen kívülhagyni a gasztrointesztinális szövôdmények(vérzés!) veszélyét, melyre a reumatoid artritiszesbetegek különösen érzékenyek.• A másik csoport a betegség lefolyását módosító(DMARD) kezelések, melyek alapvetôcélja az önfenntartó immunológiai aktiváció,a revaszkularizáció és a szinoviális proliferációvisszaszorítása. Az alkalmazott kezelésnektermészetesen mindig a beteg aktuálisállapotához és a várható kórlefolyáshozkell igazodnia. A bázisterápiás kezelésbena klorokin, szulfaszalazin, aranykészítmények,metotrexát, azatioprin, D-penicillamin,leflunomid, ciklosporin A mellettkülönösen a gyors progressziójú, rosszabbprognózisú esetekben egyre inkább elôtérbekerülnek a modern biológiai anyagokkalvégzett kezelések. Ez utóbbiak ma mégméregdrágák, de már vannak megbízhatóadatok arra vonatkozóan, hogy korai alkalmazásukhosszú távon mégis kifejezettenköltséghatékony lehet.KöszvényGéher PálA húgysavból képzôdô mononátrium-urát-kristályokokozta ízületi gyulladás.A normálisnál magasabb szérumhúgysavszint,a hyperurikaemia jellemzô ízületi gyulladás nélkülnem azonos a köszvény diagnózisával.A köszvény akut (rohamokban egy, esetlegtöbb ízület néhány napos gyulladása) vagy krónikus(több ízület krónikus, destrukcióval járógyulladása, belszervi eltérésekkel) ízületi gyulladástokoz.A betegség a 30–60 év közöttieken 1,6%-banfordul elô, a férfiakat hétszer gyakrabban érinti.Patogenezis. A magasabb szérumhúgysavszintmiatt az ízületi folyadékban, a synoviumban fizikaitényezôk hatására (hideg, acidosis) urátkristályokcsapódnak ki. A kicsapódott kristályokheveny szöveti gyulladást okoznak. A szérumhúgysavrészben a táplálékkal felvett, részben aszintetizált purin lebontásából származik, s a veseválasztja ki. A magasabb szérumhúgysavszintoka lehet a túlprodukció vagy a csökkent kiválasztás(13.38. táblázat).13.38. táblázat. HyperurikaemiákTúlprodukciós hyperurikaemia• Örökletes enzimdefektus (pl. Lesch–Nyhan-szindróma,Gierke-kór)• Excesszív bevitel (alkohol, puringazdag termékek)• Fokozott purinlebontás (mieloproliferatív betegségstb.)Csökkent kiválasztás• Beszûkült vesefunkció• Gátolt tubuláris húgysavszekréció, illetve fokozottreabszorbció• Gyógyszerek (pl. kis dózisú szalicilát stb.)• Ólommérgezés

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai471Tünetek. Az akut köszvényes roham általábanhajnalban, az esetek túlnyomó többségében az I.metatarzofalangeális ízületben jelentkezik, hirtelenkialakuló duzzanattal, bôrpírral, s szinte elviselhetetlenfájdalommal. A rohamot kiválthatjamegerôltetés (ideértve pl. a mûtétet is), trauma,diuretikum bevétele, puringazdag étkezés, alkoholfogyasztás.A rohamok gyakori ismétlôdése és újabb,akár több ízület érintettsége már a krónikus köszvényesarthritisre jellemzô. A hyperurikaemianemcsak az ízületben okoz elváltozást, hanembármely braditrop szövetben (pl. fülkagyló) kicsapodhaturátkristály, köszvényes csomót (tophus)alkotva. A tartósan magas húgysavszint érelmeszesedést,a vesében kevert nephritist okoz.A fokozott, de elégtelen húgysavkiválasztás miatta vesemedencében urátkövek keletkezhetnek.Diagnózis. A köszvény diagnózisának igazolásáhoza hyperurikaemia és a jellemzô ízületi képmellett szükséges az urátkristályok kimutatása azízületbôl. Az akut köszvényben a rohammentesidôszakban elvégzett ún. szárazpunctióval nyertnéhány csepp synoviából, a krónikus köszvénybena tophusokból, a gyulladt ízületek punktátumábólmutatható ki a jellegzetes urátkristály.A kivizsgáláshoz tartozik a köszvény típusának(túlprodukciós avagy csökkent kiválasztáson alapuló)meghatározása, valamint az esetleges belszerviszövôdmények kizárása, illetve igazolása.A képalkotó eljárások az akut szakban a lágyrészés az ízületi gyulladás jeleit igazolják. A krónikusköszvényre jellegzetes az ízfelszínek éles szélû,jól körülhatárolt felritkulása és a lágyrészekbenlevô tophusok meszesedésének kimutatása.Terápia. A heveny rohamban nyugalomba helyezés,hûtés és gyógyszeres kezelés. Kétóránként 1mg kolchicin-szalicilátot adunk a mellékhatás(hasmenés) jelentkezéséig, maximálisan napi 8mg összdózisban. Ezt a kezelést egy-három napigfolytathatjuk. Kiegészítésként teljes dózisúnem szteroid gyulladásgátlót adunk, ennek hatástalanságaesetén néhány napos kortikoszteroidoslökéskezelést (napi 30 mg prednizolonnalkezdve) alkalmazunk.A krónikus köszvény kezelése során a szérumhúgysavszintnormalizálása a cél. Ezért a betegnekpurinszegény diétát kell tartania, az alkoholfogyasztáskerülendô. Túlprodukciós típusbanallopurinol (napi 150–900 mg), csökkent kiválasztásesetén benzbromanorum tartós adása szükséges,a szérumhúgysavszint kontrolljával. A tartósgyógyszeres kezelés miatt a gyógyszer mellékhatásaiis ellenôrzendôk (máj-, vesefunkció,vérkép). Az ízületi panaszokat tartós kolchicin(napi 1–2 mg) és nem szteroid gyulladásgátlóadásával enyhítjük.‣ A heveny roham néhány napos átmenetimunkaképtelenséget okoz. Megfelelô kezelésselés a beteg kooperációjával a krónikusköszvény kialakulása megelôzhetô, illetve kezelhetô.Súlyosabb ízületi elváltozások (azízületek destrukciója, állandó synovitise, poliartikulárisformák) és belszervi elváltozásokfennállása esetén a beteg az adott – általábanfizikai igénybevételt igénylô – munkakörretartósan munkaképtelen lehet.A megítéléshez az alábbiak szükségesek:• Jellemzô anamnézis.• Biztos diagnózis (magasabb szérumhúgysavszint+ az urátkristály kimutatása az ízületbôl+ a jellemzô radiológiai kép).• A hyperurikaemia okának és típusának tisztázása(a másodlagos hyperurikaemiát okozóbetegségek kizárása, a húgysav-túlprodukcióvagy a csökkent kiválasztás igazolása).• A gyakoribb szervi szövôdmények (vese,szív, ér-, és anyagcserebetegségek) kizárása.• A fentieken alapuló kezelés eredményességénekmegítélése.A fogyatékosság megítéléséhez az 13.39. táblázatbanszereplô területeket kell áttekinteni.

47213. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai13.39. táblázat. A fogyatékosság területei köszvény esetén (FNO)A testi funkciók károsodásaiMinôsítés*B1 Mentális funkciók 0B2 Érzés és fájdalom +B3 Hang- és beszédfunkciók 0B4 Szív-, érrendszeri; vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszeri funkciók ++B5 Anyagcsere-, emésztô- és az endokrin rendszer funkciói +B6 Vizeletkiválasztás és reproduktív funkciók +++B7 Neuromuszkuláris és mozgáshoz kapcsolt funkciók +++B8 A bôr és függelékeinek funkciói +A testi struktúrák károsodásaiS1 Idegrendszer 0S2 A szem és kapcsolt részei 0S3 Hang és beszéd 0S4 Szív-, érrendszer, vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszer +S5 Anyagcsere, emésztô- és endokrin rendszer ++S6 Vizeletkiválasztás és reproduktív rendszer +++S7 Neuromuszkuláris és mozgási struktúrák +++S8 A bôr és függelékei +A tevékenység akadályozottsága és a részvétel korlátozottságaD1 Tanulás és a tudás alkalmazása 0D2 Általános feladatok és követelmények +D3 Kommunikáció 0D4 Mozgás ++D5 Önellátás +D6 Otthoni élet 0 +D7 Interperszonális kapcsolatok és viszonyok 0D8 Az élet fô területei 0 +D9 Társadalom, szociális és civil élet 0 +Környezeti tényezôkE1 Termékek és technológiák 0E2 Természetes és épített környezet –E3 Támogatás és kapcsolatok 0E4 Attitûdök 0E5 Szolgáltatások, rendszerek és politikák – +* 0 = nem, + = enyhén, ++ = közepes fokon, +++ = súlyosan érintett

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai473Szeptikus arthritisekGéher PálA szeptikus arthritisek az ízületek, a periartikulárisszövetek baktériumok, vírusok, vagy gombákokozta gyulladásos folyamatai. A szeptikus arthritisektöbb mint 90%-ban egy – általában a térd,a csípô, vagy a boka – ízületben fordulnak elô.Az fertôzô ágens bejuthat az ízületekbe:• direkt módon (ízületbe ható sérülések, mûtét,injekció),• a szomszédos szövetek fertôzésének (osteomyelitis,tályogok) terjedése révén és• hematogén úton.A fertôzést elôsegítik az immundeficiencia(HIV), a kortikoszteroidkezelés, a szisztémásmegbetegedések.A fertôzéses ízületi gyulladások lehetnek akutakés krónikusak. Az akut folyamatokat leggyakrabbanStaphylococcus, Gonococcus, egyes vírusokokozhatják. A krónikus fertôzések többnyiregombás (Mycobacterium tuberculosis, Blastomyces,Candida) eredetûek.A károsodott ízület duzzadt, meleg tapintatú,érzékeny, mozgása korlátozott. A helyi tüneteketláz, hidegrázás kíséri. Krónikus arthritisnélezek a tünetek kevésbé kifejezettek.Sajátos csoportját képezik az ízületi gyulladásoknaka protetizált ízületek fertôzései, melyek afunkciókárosodás mellett általános sepsist isokozhatnak.Diagnózis. Az ízületi folyadék bakteriális vizsgálatanem annyira a diagnózis bizonyítását, mint acélzott antibiotikus kezelés beállítását, s a gyógyulásifolyamat monitorozását jelenti. A radiológiaifelvételek ízületi eróziókat, oszteomielitiszesjeleket, az ízületi rés beszûkülését mutathatják.A gázképzôdés anaerob fertôzésre utalhat.Terápia. A szeptikus arthritisek kezelése antibiotikumokparenterális adása, az ízület zárt vagynyitott drenálása, s rehabilitáció útján valósul meg.A betegség akut fázisában az immobilizációcsökkenti a fájdalmat, ezt a késôbbiekben követia passzív, majd az aktív mozgásterápia.Arthritis psoriaticaGéher PálA psoriasis lefolyása során gyakran léphet fel különbözôtípusú, jellegzetes ízületi gyulladás. Apsoriasis gyakorisága 1–2%, a betegek átlag 10%-ánál lépnek fel jellegzetes mozgásszervi tünetek.Patogenezis. Sem a psoriasis, sem az arthritispsoriatica patogenezise nem ismert, mint ahogyaz sem, hogy miért lép fel egyes psoriasisbanszenvedô betegeken mozgásszervi betegség. Apsoriasis kialakulásában genetikai, immunológiai,vaszkuláris és környezeti tényezôk (fertôzés,trauma) játszanak szerepet.Klinikai kép. A mozgásszervi betegség fellépheta psoriasis jelentkezése elôtt (arthritis sinepsoriasis), vele egyidôben és – leggyakrabban – abôrbetegség megjelenése után. A psoriasis bármelyformájában (guttata, exfoliatív erythroderma,pustulosa stb.) elôfordulhat ízületi betegség.Az arthritis psoriaticában szenvedô betegek80%-ában fordul elô körömelváltozás (míg psoriasisbancsak 30%-ban). A bôrbetegség és azízületi betegség lefolyása közt nincs szoros párhuzam(azaz szerény bôrtünetek mellett is láthatunksúlyos ízületi gyulladást, illetve fordítva).A betegség rendszerint lassan, fokozatosanalakul ki; mindössze az esetek harmadában kezdôdikheveny formában, lefolyása során hullámzóheveny shubok és nyugalmas idôszakok váltjákegymást. Általában 40 éves kor fölött jelentkezik,férfiakon és nôkön egyforma gyakorisággal.Alcsoportjai:• Disztális forma (a disztális interfalangeálisízületek dominanciájával).• Arthritis mutilans (az ujjízületek osteolysisével).• Szimmetrikus, poliartikuláris – a reumatoidarthritishez hasonló altípus.• Aszimmetrikus oligoarthritis, ritkán monarthritis.• Spondylitis psoriatica – spondylarthritis éspsoriasis együttes elôfordulása, az elsô négyalcsoport valamelyikével vagy anélkül.

474 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaiAz ízületi gyulladás mellett az íntapadási helyekgyulladása, enthesitis is elôfordulhat a jellegzeteslokalizációkban (sarok, ülôgumó stb.). A bôr- ésízületi elváltozásokon kívül ritkán, spondylitispsoriaticában a szem steril gyulladásos megbetegedése(iritis, keratoconjunctivitis sicca), kiterjedtbôrelváltozás esetén kardiokután szindrómafordul elô.Diagnosztika. A jellemzô (fenti alcsoportoknakmegfelelô) oligo-, illetve poliartikulárisérintettség és a psoriasis együttes megléte alapjándiagnosztizálható. A fenti lokalizációjú ízületielváltozások annyira jellegzetesek az arthritispsoriaticára, hogy keresni kell az addig esetlegnem diagnosztizált psoriasis jeleit. Ezek lehetneka farpofák között, a köldökben, a hajas fejbôrhatárán és a körmökön (pettyezettség, olajcsepptünet,haránt rovátkolás, hyperkeratosis, onchyholysisstb.). Képalkotó eljárásokkal mutathatókki az arthritis psoriatica jellegzetes, a kézujjakatérintô elváltozásai: a terminális phalanxok osteolysise,ceruzahegyszerû kihegyezôdés osteolysissel(pencil-in-cup), illetve spondarthritis psoriaticábansacroileitis, a gerincen parasyndesmophyták.A laboratóriumi vizsgálatok nemspecifikusak, kiterjedt bôr-, illetve ízületi gyulladásbanaz akut fázisfehérjék szintje emelkedik,ugyanígy aspecifikus a szinoviális folyadék vizsgálata.Az arthritis psoriatica diagnózisához a bôrbetegségmellett jelentkezô jellegzetes lokalizációjúízületi elváltozások és/vagy gerincelváltozásokmegléte szükséges. A képalkotó eljárások jelentôsége,hogy a gyulladásos, erozív jellegetigazolják (elkülönítve az arthrosistól, illetve aspondylosistól). Ugyanígy a laborvizsgálat semspecifikus, a gyulladásos folyamatot jelzi.Terápia. A bôr- és az ízületi betegséget lényegébenkülön-külön kell kezelni. Elsôsorban azízületi betegség kezelésében kell tekintettel lennia bôrbetegségre a gyógyszerek és a fizioterápiamegválasztásakor, mivel egyes gyógyszerek (antimaláriásszerek, egyes nem szteroid gyulladáscsökkentôk)a bôrbetegséget ronthatják. Az ízületibetegséget elsô lépésben nem szteroid gyulladácsökkentôkészítménnyel, ennek hatástalansága,illetve kiterjedt ízületi elváltozások eseténmetotrexát vagy más, ún. bázisterápiás szert (lásda reumatoid arthritis gyógykezelésénél) alkalmazunk.Egy-egy ízület megbetegedése esetén lokáliskortikoszteroidot adunk, makacs esetben synoviorthesist(ittrium-, holmium-, aranyizotóppal)végzünk.Az ízületi betegség következményeinek enyhítésérea betegnek meg kell tanítani a megbetegedettízületek ergonómialig helyes használatát(ízületvédelem), s el kell látni megfelelô segédeszközökkel(ortézis, gyógycipô stb.).Spondarthritis psoriatica kezelésében agyógyszeres kezelés mellett a rendszeresen végzettgerinctorna elôzheti meg a késôbbi deformitásokkialakulását.A fizioterápiás kezelések (ideértve a balneoterápiát)teljes tárháza alkalmazható a betegség fázisátólfüggôen.‣ Az egészségkárosodás a bôr- és ízületi betegségbôladódik össze. A heveny szakban a betegmunkaképtelen, megítélés szerint egyesszellemi munkaköröket kivéve. A véglegesmunkaképtelenség megítélése a bôrfolyamatkiterjedtsége (lásd bôrgyógyászati fejezet) ésaz ízületi (lásd reumatoid arthritis), valamint agerinc károsodás (lásd a spondylitis ankylopoeticaa gerincbetegségek részben) okozta állandófogyatékosság alapján történik (13.40.táblázat).

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai47513.40. táblázat. A fogyatékosság területei arthritis psoriaticában (FNO)A testi funkciók károsodásaiMinôsítés*B1 Mentális funkciók 0B2 Érzés és fájdalom +++B3 Hang- és beszédfunkciók 0B4 Szív-, érrendszeri; vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszeri funkciók +B5 Anyagcsere-, emésztô- és az endokrin rendszer funkciói 0B6 Vizeletkiválasztás és reproduktív funkciók 0B7 Neuromuszkuláris és mozgáshoz kapcsolt funkciók +++B8 A bôr és függelékeinek funkciói +++A testi struktúrák károsodásaiS1 Idegrendszer 0S2 A szem és kapcsolt részei +S3 Hang és beszéd 0S4 Szív-, érrendszer, vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszer 0S5 Anyagcsere-, emésztô- és endokrin rendszer 0S6 Vizeletkiválasztás és reproduktív rendszer 0S7 Neuromuszkuláris és mozgási struktúrák +++S8 A bôr és függelékei +++A tevékenység akadályozottsága és a részvétel korlátozottságaD1 Tanulás és a tudás alkalmazása 0D2 Általános feladatok és követelmények 0D3 Kommunikáció 0D4 Mozgás +++D5 Önellátás +D7 Interperszonális kapcsolatok és viszonyok ++D8 Az élet fô területei +D9 Társadalom, szociális és civil élet +Környezeti tényezôkE1 Termékek és technológia –E2 Természetes és épített környezet –E3 Támogatás és kapcsolatok –E4 Attitûdök 0E5 Szolgáltatások, rendszerek és politikák +* 0 = nem, + = enyhén, ++ = közepes fokon, +++ = súlyosan érintett

476 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaiFibromyalgiaGéher PálKrónikus fájdalom szindróma hullámzó lefolyással,az izmok diffúz fájdalmával, nyomásérzékenységgelés általános tünetekkel.A betegség a lakosság 2–3%-ában fordul elô,nôk közt hatszor gyakoribb, leggyakrabban 35éves kor körül kezdôdik. Patogenezise nem ismert.A betegség kialakulásában pszichés tényezôknek,a központi idegrendszer, illetve a neuroendokrinrendszer elváltozásainak tulajdonítanakszerepet.Klinikai kép. A betegség olykor pszichés trauma,infekció után lép fel, számos mozgásszervibetegség (RA, SLE stb.) során is kialakulhat, degyakran nem találunk kiváltó okot. Jellemzô rá afokozatosan, testszerte jelentkezô izomfájdalom és azegyes pontok nyomásérzékenysége, mely általánostünetekel – állandó fáradtságérzés, gyakori fejfájás,alvászavar – társul. E betegeken gyakoriak azallergiás kórképek, a colon irritabile (50%), amitrális prolapsus (75%), az urogenitális panaszok(pollakisuria, dysmenorrhoea stb.). Nemmeglepô módon számos pszichés tünete (depressio,szorongás) is van e betegeknek.A betegséget nem kíséri kóros laboratóriumielváltozás. Az EEG-, EMG-vizsgálatok, a tenderpontokbiopsziás lelete is negatív.Diagnosztika. 18 tenderpont (2–2 occipitális,szternoklavikuláris, szkapuláris pont, a humeruslaterális epicondylusa, a m. glutealis, a trochantermajor, a mediális tibiaél) nyomásérzékenysége ésdiffúz, legalább 3 hónapja fennálló fájdalom.Terápia. A fibromyalgia gyógykezelése összetettés máig meg nem oldott feladat. Pszichoterápia(hipnózis, relaxáció stb.), életmód-változtatás(sportolás, aktívabb életvitel stb.) mellett gyógyszeresés fizioterápiás (masszázs, balneoterápiastb.) kezelést alkalmazunk. Gyógyszeresen antidepresszánsokalkalmazásától várhatunk eredményt.Az etiológia és a patomechanizmus tisztázatlanságamiatt a gyógykezelés (lásd alább) nemmegoldott, így a lassan, fokozatosan kialakulóbetegség minden orvosi beavatkozás ellenérekrónikussá válik. Ez az objektív tünetek hiányaés a számos szubjektív, nehezen magyarázhatószervi panasz miatt az orvos–beteg kapcsolatoterôsen próbára teszi.‣ Az egészségkárosodás megítélése igen nehézfeladat, hiszen objektív tünetek hiányában adiagnózis felállítása is nehéz. A megítélést nehezíti,hogy nincs bizonyíték a pihenés vagya munkakör-változtatás terápiás hatására.Ugyanakkor a betegek sem az otthoni, sem amunkahelyi követelményeknek nem tudnakmegfelelni (13.41. táblázat).13.41. táblázat. A fogyatékosság területei fibromyalgiában (FNO)A testi funkciók károsodásaiMinôsítés*B1 Mentális funkciók +B2 Érzés és fájdalom +++B3 Hang- és beszédfunkciók 0B4 Szív-, érrendszeri; vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszeri funkciók +B5 Anyagcsere-, emésztô- és az endokrin rendszer funkciói +B6 Vizeletkiválasztás és reproduktív funkciók +B7 Neuromuszkuláris és mozgáshoz kapcsolt funkciók ++B8 A bôr és függelékeinek funkciói 0

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai47713.41. táblázat. A fogyatékosság területei fibromyalgiában (FNO) (folytatás)A testi struktúrák károsodásaiMinôsítés*S1 Idegrendszer 0S2 Szem és kapcsolt részei 0S3 Hang és beszéd 0S4 Szív-, érrendszer, vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszer +S5 Anyagcsere-, emésztô- és az endokrin rendszer +S6 Vizeletkiválasztás és reproduktív rendszer +S7 Neuromuszkuláris és mozgási struktúrák +S8 A bôr és függelékei 0A tevékenység akadályozottsága és a részvétel korlátozottságaD1 Tanulás és a tudás alkalmazása – +D2 Általános feladatok és követelmények – +D3 Kommunikáció 0D4 Mozgás – +D5 Önellátás 0D6 Otthoni élet – +D7 Interperszonális kapcsolatok és viszonyok – +D8 Az élet fô területei – +D9 Társadalom, szociális és civil élet – +Környezeti tényezôkE1 Termékek és technológia –E2 Természetes és épített környezet –E3 Támogatás és kapcsolatok –E4 Attitûdök 0E5 Szolgáltatások, és ellátórendszerek +* 0 = nem, + = enyhén, ++ = közepes fokon, +++ = súlyosan érintettSzisztémás lupus erythematosus(SLE)Géher PálAz SLE a bôr és más szervek megbetegedéséveljáró poliszisztémás autoimmun betegség. A betegségbena férfi:nô arány 1:9, gyakorisága: 30 beteg100 000 lakosra, leggyakrabban a 30–60.életév közt jelentkezik.Patogenezis. Multifaktoriális kóreredetû megbetegedés,melyben a genetikai faktorok mellettkörnyezeti tényezôk (napfény, gyógyszerek, fertôzés)játszanak szerepet. A betegség egy olyanimmunregulációs zavar, mely a humorális és acelluláris immunitás eltérésével jár, jellemzômarker autoantitestekkel (ANF, anti-dsDNS, anti-SS-A,anti-SS-B, antifoszfolipid), valamint amegbetegedett szervekre specifikus autoantitestekkel.

478 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaiA betegséget bizonyos gyógyszerek (pl. INH)szedése is kiválthatja. A gyógyszer indukáltaSLE-nek jobb a prognózisa, szerológiai jelei iseltérôek.Klinikai kép. A betegség általános tünetekkel(fáradékonyság, fogyás, hôemelkedés) kezdôdik,s ehhez kapcsolódnak a különbözô szervi tünetek,ezért a klinikai kép rendkívül változékony.• Az esetek 90%-ában lépnek fel bôrtünetek(fényérzékenység, pillangó erythema, szubakutcutan lupus, diszkoid bôrtünet, hajhullás,nyálkahártyafekély, urticaria, Raynaud-szindróma,livedo reticularis, vaszkulitiszespurpura, ulcus).• Vesebetegség lép fel a betegek 40%-ában,sokszor ez határozza meg a prognózist (lupusnephritis).• Kardiális tünetek a betegek felénél jelentkeznek:pericarditis, myocarditis, Libman–Sachs-féle endocarditis.• Mozgásszervi tünetek, arthralgia, nem erozívpolyarthritis majd minden betegen jelentkezik.Avaszkuláris csontnecrosis a betegségelôrehaladott szakaszában fordul elô.• Idegrendszeri tünetek sokasága fordulhat elô:agyideglézió, perifériás neuropathia, epilepsia,stroke, migrén, organikus agyi szindróma,pszichózis.• Serositis (pericarditis, pleuritis) a betegek felénéljelentkezik.• Ritkábban fordulnak elô légzôszervi (pneumonitis,pulmonális hypertonia) és gasztrointesztinális(lupoid hepatitis, mezenterálisvasculitis, dyspepsia stb.) tünetek.Számos laboratóriumi eltérés kíséri a betegséget,ezek egy része prognosztikai jelentôségû. Aktívszakban a gyulladásos fehérjék felszaporodása,anaemia észlelhetô az autoantitestek titeréneknövekedésével, a gyulladásos citokinek szintjénekemelkedésével. Az egyes szervérintettségrejellemzô laboratóriumi, képalkotó és egyéb vizsgálatokrészletes ismertetése meghaladja e mûkereteit.Diagnosztika. 11 diagnosztikai kritériumbóllegalább négynek a megléte szükséges, hogy96–96%-os szenzitivitással és specificitással kimondhassukaz SLE diagnózisát (13.42. táblázat).13.42. táblázat. Az SLE diagnosztikai kritériumai(American Rheumatism Association,1982)ArcerythemaDiszkoid lupusFényérzékenységNyálkahártyafekélyArthritisVeseérintettség:a.) proteinuria (napi >0,5 g)b.) a vizeletüledékben cilinderekSerositisa.) pleuritisb.) pericarditisIdegrendszeri elváltozásoka.) epilepsiab.) psychosisHaematológiai eltéréseka.) leukopenia

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai479lementrendszer aktivizálódásának jeleit is folyamatosanellenôrizni kell. Ezen túlmenôen agyógyszeres kezelés eredményességének, illetvea kezelés mellékhatásainak nyomon követése isszükséges. A betegség aktivitásának jellemzésérepontrendszert dolgoztak ki (13.43. táblázat).13.43. táblázat. Az SLE–SAI pontrendszer az SLEaktivitásának megítéléséreTünetPontszámConvulsio 8Psychosis 8Pszichoorganikus szindróma 8Látászavar 8Agyideget érintô elváltozás 8Lupus migraine 8Stroke/TIA 8Vasculitis 8Arthritis 4Myositis 4A vizeletüledékben cilinderek 4Haematuria 4Proteinuria 4Pyuria 4Friss bôrkiütés 2Alopecia 2Nyálkahártyafekély 2Pleuritis 2Pericarditis 2Alacsony szérumkomplement-szint 2Magas anti-dsDNS-szint 2Láz 1Thrombocytopenia 1Leukopenia 1Az összegzéskor az aktuálisan meglévô vagy avizsgálatot megelôzô 10 napon belüli eltéréseketkell figyelembe venni.Terápia. A színes klinikai kép és a változatos lefolyásmiatt egységes kezelésrôl nem beszélhetünk,a kezelésnek csak az elveit ismertetjük, aleggyakrabban használt gyógyszerek felsorolásával.Az aktív szakban kortikoszteroid parenterálisvagy orális adása, citosztatikum (metotrexát,azatioprin, ciklofoszfamid), súlyosabb esetbenciklosporin-A, intravénás immunglobulin, plazmaferezis.A fenntartó kezelésben nem szteroid gyulladásgátló,kis dózisban kortikoszteroid (0,5mg/ttkg), esetleg citosztatikum.Mindezek mellett a szövôdmények kezelése(veseelégtelenség, hypertonia, idegrendszeri szövôdményekstb.) is részét képezi az SLE komplexkezelésének.A betegség 5 éves túlélése 90%, 10 éves túlélése80%. Ezek a kilátások lényegesen jobbak,mint évtizedekkel ezelôtt, ami a precízebb diagnosztikának,a korai felismerésnek és fôleg azeredményesebb gyógykezelésnek (részben magánakaz SLE-nek, részben a szövôdményeinek)köszönhetô. A prognózis rosszabb a nem típusoséletkorban jelentkezô SLE-ben és férfiakon. Aproliferatív nephritis, a központi idegrendszeritünet, az endocarditis, az antifoszfolipid-antitestkimutathatósága rossz prognózissal jár.‣ Az SLE aktív szakaszában a beteg keresôképtelen.A tartós munkaképtelenség megítélésekomplex feladat, a több szervrendszert érintôbetegség miatt. Figyelembe veendô szempontok:• Az SLE-s beteg rendszeres orvosi ellenôrzésénekgyakorisága.• A betegség aktivitása, a shubok gyakorisága.• A szervi érintettségek megléte és súlyossága.• A gyógyszeres kezelés eredményessége, akezelés ellenôrzésének gyakorisága.• A fényérzékenység miatt a szabadtéri munkavégzéskerülendô, idegrendszeri érintettség(psychosis, epilepsia) esetén magasbanvégzett munka, a mások veszélyeztetéséveljáró munka nem végezhetô. A fizikai erôkifejtéstigénylô munkákat korlátozza azesetleges arthritis, anaemia, általános tünetekmegléte.

48013. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai‣ Az össz-szervezeti károsodás mértékét az egyesszervi károsodások (lásd részletesen ott) öszszegzésévelkaphatjuk meg. A fogyatékosság megállapításaa 13.44. táblázat szerint történhet.13.44. táblázat. A fogyatékosság területei SLE-ben (FNO)A testi funkciók károsodásaiMinôsítés*B1 Mentális funkciók +B2 Érzés és fájdalom +B3 Hang- és beszédfunkciók 0B4 Szív-, érrendszeri; vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszeri funkciók +++B5 Anyagcsere-, emésztô- és az endokrin rendszer funkciói +B6 Vizeletkiválasztás és reproduktív funkciók +++B7 Neuromuszkuláris és mozgáshoz kapcsolt funkciók ++B8 A bôr és függelékeinek funkciói +++A testi struktúrák károsodásaiS1 Idegrendszer +S2 Szem és kapcsolt részei 0S3 Hang és beszéd 0S4 Szív-, érrendszer, vérképzôszervi, immunológiai és légzôrendszer +++S5 Emésztô-, anyagcsere- és az endokrin rendszer +S6 Vizeletkiválasztás és reproduktív rendszer +S7 Neuromuszkuláris és mozgási struktúrák ++S8 A bôr és függelékei +++A tevékenység akadályozottsága és a részvétel korlátozottságaD1 Tanulás és a tudás alkalmazása 0D2 Általános feladatok és követelmények +D3 Kommunikáció 0D4 Mozgás ++D5 Önellátás +D6 Otthoni élet +D7 Interperszonális kapcsolatok és viszonyok +D8 Az élet fô területei +D9 Társadalom, szociális és civil élet +Környezeti tényezôkE1 Termékek és technológia –E2 Természetes és épített környezet –E3 Támogatás és kapcsolatok +E4 Attitûdök –E5 Szolgáltatások, rendszerek és politikák +* 0 = nem, + = enyhén, ++ = közepes fokon, +++ = súlyosan érintett

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai481OsteoporosisHéjj GáborAz osteoporosis korábbi ismereteink szerint elsôsorbana nôket érintô, a lakosság mintegy10%-ára kiterjedô betegség. Átfogó hazai epidemiológiaiadatok nincsenek, azonban újabb vizsgálatokazt igazolták, hogy az európai országoktöbbségétôl eltérôen a férfiak érintettsége is jelentôs.A betegség következtében kialakuló csonttöréseknek(elsôsorban csípôtáji femur-, csigolya- ésradiustörések) komoly gazdasági, társadalmi ésszociális következményei vannak. A csípôtáji törésekután 20–30%-os az egy éven belüli letalitás,hasonló nagyságrendû a tartósan ágyhoz kötöttéválók száma és nem elhanyagolandó a másikkét töréstípus keresôképtelenséget okozó hatásasem. A rokkanttá válásban elsôsorban a csigolyafracturávaljáró esetek szerepelnek, de nemszabad figyelmen kívül hagyni a súlyos, fiatalabbkorban kialakuló esetekben létrejött csípôtáji töréseketsem.Patogenezis. Az osteoporosis a csontrendszerprogresszív betegsége, melyet a csont szerves ésszervetlen állományának együttes és arányoscsökkenése, a csontok mikroarchitekturájánakkárosodása jellemez. A betegségre jellemzô,hogy bármely mérési helyen az oszteodenzitometriával(ODM) mért érték a populációra ésnemre jellemzô fiatalkori átlagértéknél legalább2,5 standard devianciával kisebb (T score ≤ –2,5SD).Diagnózis. A betegség kórismézése ma mároszteodenzitometriás vizsgálat nélkül lehetetlen,azonban hangsúlyozni kell, hogy az alacsonycsontsûrûség nem azonos az osteoporosissal, ennekszámos más oka is lehet. A primer osteoporosisokközé soroljuk:• a nôk posztmenopauzális osteoporosisát,• a férfiak preszenilis osteoporosisát,• a 65–70 év felettieken jelentkezô szenilisosteoporosist és• a fiatal emberek ismeretlen kóreredetû ritkajuvenilis osteoporosisát.A szekunder osteoporosis valamely más, jól definiálhatóbetegség vagy állapot kísérôjeként alakul ki.A leggyakoribb mindkét nemben a hypogonadismuskövetkeztében létrejött osteoporosis (koraivagy mûvi menopausa, hyperprolactinaemia,anorexia nervosa, castratio stb.). Ezt követi gyakoriságbana krónikus máj-, gyomor- és bélrendszeribetegségek, alkoholizmus, hyperthyreosis,1. típusú inzulindependens diabetes mellitus,tartós kortikoszteroidkezelés (vagy endogéntúlprodukció), reumatoid arthritis, hematológiaibetegségek, tartós antikoagulálás, krónikus vesebetegségkapcsán jelentkezô osteoporosis.Rizikófaktorok: bár a csontdenzitás több mint50%-ban genetikusan determinált, azonban a fiatalkoricsúcscsonttömeg kialakulásában alapvetôszerepe van a megfelelô táplálkozásnak, acsontépítés idején a napi 1500 mg kalcium- ésmegfelelô D-vitamin-bevitelnek, a rendszeresfizikai terhelésnek.A primer osteoporosisok rizikófaktorai közötta sovány testalkat, az anyai ágon észlelt osteoporosis,a csípôtáji femurtörés, az erôs dohányzás, akrónikus alkoholizmus, a tartós immobilitás szerepel.Differenciáldiagnosztika: a szekunder osteoporosisnálfelsorolt kórformák kizárására kell törekedni,melyben az anamnesis mellett a klinikaivizsgálat, a rutin- és a célzott laboratóriumi vizsgálatok,a hagyományos röntgenfelvételek (metastasisok!)nyújthatnak segítséget.A csontanyagcsere vizsgálatának elengedhetetlenrésze a szérum és a vizelet kalcium- ésfoszfáttartalmának meghatározása, a szérum alkalikusfoszfatáz-aktivitásánakmérése (ha lehetôségvan rá, a csontspecifikus izoenzimé), és fôkéntfokozott turnover gyanúja esetén a biokémiaimarkerek (az említett izoenzim mellett a szérumoszteokalcin-,a prokollagén I. extenziós peptid,valamint a vizelet-hidroxiprolin-szint) meghatározására.Terápia. Primer osteoporosis esetében a posztmenopauzásformában a hormonpotló terápiáé az

482 13. FEJEZET A mozgásszervek károsodásaielsôdleges szerep, ezt legalább 8–10 évig kellfolytatni, mivel érdemi védôhatása csak a folyamatoskezelésnek van.Hasonlóképpen a fokozott csontreszorpciógátlásával fejtik ki hatásukat a biszfoszfonátok,melyek közül az alendronátról igen nagy beteganyagonvégzett követéses vizsgálattal igazolták,hogy nemcsak a csontsûrûséget növeli, hanem atörési rizikót is jelentôsen csökkenti. A kalcitonina csigolyafracturával szövôdött esetekben használhatóintermittáló injekciós vagy orrspray-veltörténô kezelés formájában.Ígéretes kísérletek zajlanak már hazánkban isparathormon-készítménnyel, mely az elôzetesadatok szerint igen jelentôsen képes növelni acsontsûrûséget.A terápia elengedhetetlen része az életkornakmegfelelô kalcium- és D-vitamin-bevitel. Az elôbbibôlidôskorban a rossz felszívódás miatt 1500mg, utóbbiból a csökkent vesemûködés és anapsugárzástól való relatív elzártság miatt az aktiváltformák részesítendôk elônyben.A kezelés elengedhetetlen része a gyógytorna,mely axiális terhelést nyújtó gyakorlataival a gerincés a femur csontállományának megôrzésétszolgálja. A gerinc körüli izmok erôsítésével egyjelentôs védelmet nyújtó izomfûzô kialakításátcélozza. A csökkenô testmagasság mellett a megnyúlóizmok erôsítésével, a spasztikusak lazításávalkívánja a beteg korábbi testtartását visszaállítani.A fájdalomcsillapításban jelentôs szerep jut akülönbözô fájdalomcsillapító, izomlazító, elektro-és hidroterápiás kezeléseknek.Akut kompressziós csigolyafractura esetén átmenetifûzôviselés, súlyosabb panaszok eseténgipszágy, radikuláris tünetek kialakulásakoridegsebészeti beavatkozás válhat szükségessé.Prevenció. Semmiképp nem szabad megfeledkeznia prevencióról, melyet a primer osteoporosiskapcsán már említettük. Ezt szinte a fogantatáspillanatától kell indítani. A szekunder prevencióa különösen veszélyeztetett perimenopauzáskorosztályban, a célzott szôrôvizsgálatokkal kiválasztható,különösen veszélyeztetett – ún.gyors csontvesztô – nôk betegségének felismerésétés mielôbbi kezelését kell szolgálja. A harmadlagosprevenció célja a további csontvesztés és akövetkezményes csonttörések kialakulásának lehetségesmeggátlása.OsteomalaciaHéjj GáborAz osteomalacia a csontrendszer mineralizációsrendellenessége, melynek hátterében a D-vitaminhiánya áll. A D-vitamin-hiány okozta metabolikuscsontbetegségeket gyermekkorban rachitisnek,felnôttkorban osteomalaciának hívjuk. AD-vitamin-hiány oka leggyakrabban a D-vitaminbanszegény étrend, a napfény hiánya, vagyszervi betegségek (malabsorptio, vesebetegségek).Tünetek. Az osteomalacia fô klinikai tünetei:axiális jellegû csontfájdalom, a csontok érzékenysége,az izmok gyengesége, a myopathia, a„tipegô” járás. A laboratóriumi adatok közül jellemzôaz alacsony szérumkalcium-, foszfor- ésD-vitamin-szint, valamint az alkalikus foszfatázszintjének emelkedése. A radiológiai felvételekendemineralizáció, pseudofracturák, ún. Looserzónákmutathatók ki. A csontok kóros állapotátegyértelmûen kimutatja a biopszia.A primer betegség megelôzhetô a szabadbantöltött órákkal, a megfelelô táplálkozással, D-vitaminprofilaktikus adásával. A kialakult betegségkezelése D-vitamin, kalcium és foszfor adagolásávaltörténik.A csontok daganataiHéjj GáborA csontok jóindulatú daganatai közé tartoznak achondromák, az osteochondromák, a chondroblastomák.Ezek a daganatok rendszerint tünetmentesek,s az egyéb okból készített röntgenfelvételekváratlan leletei. Az oszteoid osteoma ahosszú csöves csontokban elôforduló jóindulatúdaganat. Jellemzi az éjszaka erôsôdô fájdalom,

13. FEJEZETA mozgásszervek károsodásai483mely alkoholfogyasztás után intenzívebbé válik,aszpirin bevétele után enyhül.A rosszindulatú daganatok közül az egyikleggyakoribb forma a myeloma multiplex, melyugyanakkor elsôsorban vérképzôszervi daganat.Jellemzô tünete a csontfájdalom, gyakoriak a csigolyaés az egyéb csontok törései, a fogyás, azanaemia. A radiológiai vizsgálat oszteolitikus károsodásokatmutat. A csontvelôvizsgálat támasztjaalá a diagnózist.Az osteosarcomák a leggyakoribb primer csontdaganatokközé tartoznak. Általában 10–30 évesfiúk/férfiak térdközeli csontjain fordulnak elô.Az osteonecrosis valamely csontszegmentumpusztulása, mely fôként általános betegségek, állapotok(szteroidkezelés, alkoholizmus, sarlósejtesanaemia, Gaucher-kór stb.) szövôdménye.Az osteonecrosis leggyakrabban a combcsontfejecsén alakul ki. A legjellemzôbb tünet a csípôtájiés a combtôben jelentkezô fájdalom, valaminta sántaság. A radiológiai tünetek ugyan jellemzôek,de a korai stádiumban általában nemkimutathatóak. A korai elváltozások MRI-velmutathatók ki.Az állapot kezelése konzervatív módszerek(analgetikumok, paracetamol, nem szteroidgyulladásgátlók) és sebészi módszerek alkalmazásábanfejezôdik ki. A súlyos károsodások teljescsípôízületi pótlást igényelnek.