LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMBAWA
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMBAWA
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMBAWA
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>LAMPIRAN</strong> <strong>II</strong> <strong>PERATURAN</strong> <strong>BUPATI</strong> <strong>SUMBAWA</strong><br />
NOMOR : 56 TAHUN 2008<br />
TANGGAL : 15 NOVEMBER 2008<br />
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
1. Izin Peruntukkan Selamanya Bagian Administrasi<br />
Penggunaan Tanah<br />
Pemerintahan Setda<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 14<br />
Thn 1997<br />
Terlampir 6 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tentang status tanah/sertifikat hak milik<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Surat pernyataan kesanggupan mantaati peraturan perundangundangan<br />
yang berlaku<br />
6. Rekomendasi dari Bagian Administrasi Pemerintahan Setda.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Kelas I :Rp.100/Meter<br />
2. Kelas <strong>II</strong> :Rp. 75/Meter<br />
3. Kelas <strong>II</strong>I :Rp. 50/Meter<br />
4. Kelas IV :Rp. 25/Meter<br />
Catatan :<br />
1. Penggunaan tanah untuk kepentingan usaha, biaya ditambah 100%<br />
(seratus persen) dari standar biaya masing-masing kelas.<br />
2. Penggunaan tanah untuk kepentingan social, budaya, keagamaan,<br />
lembaga kemasyarakatan dapat diberikan pembedaan sederajat atau<br />
seluruhnya dari kewajiban pembayaran retribusi.<br />
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
2. Izin Mendirikan Selamanya Tim Teknis Perda No. 64 Terlampir 7 Hari<br />
Banguna (IMB)<br />
Thn 1999
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tentang status tanah/sertifikat hak milik<br />
4. Sket lokasi.<br />
5. Surat pernyataan kesanggupan mantaati peraturan perundang-<br />
undangan yang berlaku<br />
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum.<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
3. Izin Gangguan / 3 (Tiga)<br />
Tempat Usaha Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Tim Teknis Perda No. 15<br />
Thn 1999<br />
Terlampir 6 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tentang status tanah/sertifikat hak milik<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Surat pernyataan kesanggupan mantaati peraturan perundang-undangan<br />
yang berlaku<br />
6. Rekomendasi dari Bagian Perekonomian dan Pembangunan Setda.<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
4. Izin Usaha 3 (Tiga)<br />
Penggilingan Padi,<br />
Huller dan<br />
Penyosohan Beras.<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pertanian<br />
Tanaman Pangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 32<br />
Thn 2001<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tentang status tanah/sertifikat hak milik<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Surat pernyataan kesanggupan mantaati peraturan perundang-undangan<br />
yang berlaku<br />
6. Rekomendasi dari Dinas Pertanian dan Tanaman Pangan.
STANDAR BIAYA :<br />
1. Mesin 22 s.d 44 PK = Setiap PK Rp. 3.000<br />
2. Mesin 45 s.d 99 PK = Setiap PK Rp. 5.000<br />
3. Mesin 45 s.d 99 PK = Setiap PK Rp. 10.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
5. Izin Usaha Jasa 3 (Tiga)<br />
Konstruksi (IUJK) Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Bagian Administrasi<br />
Perekonomian dan<br />
Pembangunan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 19<br />
Thn 2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh<br />
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah (LPJKD) Prop. NTB<br />
3. Foto copy akte pendirian perusahaan<br />
4. Foto copy NPWP<br />
5. Foti copy Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)<br />
6. Daftar pengurus perusahaan<br />
7. Pengalaman pekerjaan (Bagi Perusahaan Lama)<br />
8. Sket lokasi kantor yang disyahkan oleh Kepala Desa/Kelurahan<br />
9. Foto kantor dan papan nama perusahaan<br />
10. Foto copy tanda bukti pembayaran retribusi izin usaha jasa konstruksi<br />
11. Foto copy tanda bukti pembayaran papan nama/reklame perusahaan<br />
12. Foto copy KTP Direktur<br />
13. Pas foto warna 3 X 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
14. Rekomendasi dari bagian Administrasi Perekonomian dan<br />
Pembangunan Setda.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Gred <strong>II</strong> Rp. 50.000<br />
2. Gred <strong>II</strong>I Rp. 75.000<br />
3. Gred IV Rp. 100.000<br />
4. Gred V Rp. 150.000<br />
Catatan<br />
Proses penandatanganan dilakukan oleh Bupati Sumbawa
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
6. Izin Reklame - Mingguan<br />
- Bulanan<br />
- Tahunan<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Perhubungan<br />
Komunikasi dan<br />
Informatika<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 2<br />
Thn 1999/<br />
Perbup No.<br />
120 Thn.<br />
2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Rekomendasi dari Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan<br />
Informatika<br />
STANDAR BIAYA : Terlampir<br />
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
7. Izin Penyimpanan/ 3 Tahun Dinas Pertambangan<br />
Penimbunan Bahan<br />
Bakar Minyak<br />
(BBM)<br />
dan Energi<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda Prop<br />
No.7 Thn<br />
1995/<br />
Kepbup No.5<br />
Thn 2002<br />
Terlampir 5 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1.Surat permohonan<br />
2.Foto copy KTP<br />
3.Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4.Sket lokasi<br />
5.Surat izin tempat usaha<br />
6.Foto copy tanda daftar perusahaan<br />
7.Foto copy surat izin perdagangan<br />
8.Foto copy NPWP<br />
9.Surat kesanggupan agen BBM<br />
10. Surat pernyataan pengelolaan linkungan (SPPL) bermaterai Rp.6.000<br />
11. Surat rekomendai dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
8. Izin Usaha 3 (Tiga)<br />
Perdagangan Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Koperasi<br />
Perindustrian dan<br />
Perdagangan<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Neraca perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP<br />
7. Pas Foto 3 X 4 cm sebanyak 3<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Kecil Rp. 100.000<br />
2. Sedang Rp. 200.000<br />
3. Besar Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
9. Izin Usaha Industri 3 (Tiga)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Koperasi<br />
Perindustrian dan<br />
Perdagangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 28<br />
Thn. 2001<br />
Terlampir 3 hari<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 29<br />
Thn. 2001<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat izin HO<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
Desa/Lurah dan Camat<br />
6. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah<br />
7. Foto copy NPWP<br />
8. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1.Industri kecil modal 0 s.d Rp.199.999.999 Rp.50.000<br />
2.Industri menengah madal Rp.200.000.000 s.d 499 juta Rp.150.000<br />
3.Industri menengah ke atas modal Rp. 500 Juta ke atas Rp.250.000
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
10. Izin Tanda Daftar 5 (Liam)<br />
Perusahaan Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Koperasi<br />
Perindustrian dan<br />
Perdagangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 30<br />
Thn. 2001<br />
Terlampir 3 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Neraca Perusahan<br />
6. Foto copy NPWP<br />
7. Pas foto 3X4 sebanyak 3 (Tiga) lembar<br />
8. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi Perindustrian dan<br />
Perdagangan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Perusahaan Asing Rp. 1.000.000<br />
2. Perusahaan terbatas Rp. 500.000<br />
3. CV Rp. 250.000<br />
4. Firma (Fa) Rp. 250.000<br />
5. Badan usaha lain Rp. 250.000<br />
6. Perusahaan perseorangan Rp. 100.000<br />
7. Koperasi Rp. 100.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
11. Izin Usaha 5 (Lima)<br />
Penyediaan Jasa<br />
Listrik (IUPJL)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pertambangan<br />
dan Energi<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur<br />
3. Tanda daftar perusahaan<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Foto copy NPWP perusahaan<br />
6. Daftar tenaga ahli perusahaan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 10<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 3 hari
7. Daftar pimpinan umum perusahaan<br />
8. Daftar peralatan perusahaan<br />
9. Peengalaman perusahaan (Bila ada)<br />
10. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
a. Izin usaha pembangkit tenaga listrik Rp. 2.500.000,-<br />
b. Izin usaha trasmigrasi tenaga kerja listrik Rp. 1.500.000,-<br />
c. Izin usaha distribusi tenaga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
d. Izin usaha penjualan tenaga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
e. Izin usaha agen penjualan tenaga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
f. Izin usaha pengelola pasar tenaga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
g. Izin usaha pengelola sisitem tenga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
h. Izin operasi Rp. 150.000/Mesin<br />
i. Izin usaha penunjang tenaga listrik Rp. 200.000,-<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
12. Izin Pemanfaatan 1 (Satu)<br />
Kayu Tanah Milik<br />
(IPKTM)<br />
Bulan<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Kehutanan dan<br />
Perkebunan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 26<br />
Thn. 2006<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy sertifikat atau SKPT yang dikeluarkan oleh Badan<br />
Pertahanan Nasional<br />
5. Surat keterangan kepemilikan tanah mengetahui Kepala Desa/Lurah<br />
dan Camat<br />
6. Surat pernyataan untuk menanam kembali<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 3.000.000 ditambah biaya retribusi
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
13. Izin Menimbun dan 1 (Satu)<br />
Mengecer Kayu Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Kehutanan dan<br />
Perkebunan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 26<br />
Thn. 2007<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy tanda daftar perusahaan<br />
5. Foto copy surat izin usaha perdagangan<br />
6. Foto copy NPWP<br />
7. Surat keterangan tempat usaha mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
8. Surat keterangan tidak keberatan tetangga<br />
9. Surat keterangan asal kayu<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
11. Rekomendasi Kepala Dinas Kehutana dan Perkebunan<br />
Jenis Izin Masa<br />
No<br />
berlaku izin<br />
14. Izin Usaha 1 (Satu)<br />
Pemanfaatan ( Tahun<br />
Pengambilan )<br />
Hasil Hutan Kayu<br />
dan Bukan Kayu<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Kehutanan dan<br />
Perkebunan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 26<br />
Thn. 2007<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Surat Izin Usaha<br />
5. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
6. Rekomendasi Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan<br />
Terlampir 5 hari
STANDAR BIAYA :<br />
NO JENIS HASIL HUTAN KAYU DAN BUKAN KAYU BESAR TARIFF RETRIBUSI<br />
I<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
14.<br />
<strong>II</strong><br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
14.<br />
JENIS KAYU<br />
Jati<br />
Kayu Indah<br />
Kayu Merah<br />
Meranti<br />
Rimba Campuran<br />
Eboni<br />
Kayu Bakar<br />
a. Rencek<br />
b. Stapel Meter<br />
Arang<br />
a. Jati<br />
b. Rimba Campuran<br />
c. Bakau<br />
Gaharu<br />
Kemedangan<br />
Kayu Sepang<br />
Kayu Kuning<br />
Kayu Songkrang<br />
Kayu Bakar<br />
HASIL HUTAN BUKAN KAYU<br />
Rotan<br />
Kemiri<br />
Bambu<br />
a. Apus/Duri<br />
b. Petung<br />
Asam<br />
a. Asam Biji<br />
b. Asam Kupas<br />
Madu<br />
Lilin Lembah<br />
Kayu Manis<br />
Ijuk<br />
Ketak<br />
Alang-Alang<br />
Kulit Kayu lainnya<br />
Pandan<br />
Belinjo<br />
Hasil Hutan lainnya<br />
Rp. 60.000/ M 3<br />
Rp. 50.000/ M 3<br />
Rp. 45.000/ M 3<br />
Rp. 35.000/ M 3<br />
Rp. 30.000/ M 3<br />
Rp. 70.000/ M 3<br />
Rp. 100/ Ikat<br />
Rp. 1.500/ SM<br />
Rp. 10.000/ Ton<br />
Rp. 5.000/ Ton<br />
Rp. 10.000/ Ton<br />
Rp. 20.000/ Kg<br />
Rp. 5.000/ Kg<br />
Rp. 250/ Kg<br />
Rp. 500/ Kg<br />
Rp. 500/ Kg<br />
Rp. 30.000/ M 3<br />
Rp. 100.000/ Ton<br />
Rp. 25.000/ Ton<br />
Rp. 250/ Batang<br />
Rp. 2.500/Batang<br />
Rp.25.000/Ton<br />
Rp.50.000/Ton<br />
Rp.500/Liter<br />
Rp.100/Kg<br />
Rp.50.000/Ton<br />
Rp.10.000/Ton<br />
Rp.25.000/Ton<br />
Rp.5.000/Ton<br />
Rp.100/Kg<br />
Rp.250/Kg<br />
Rp.1.000/kg<br />
Rp.100/Kg
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
15. Izin Usaha 3 Tahun Dinas Kelautan dan<br />
Pembudidayaan<br />
Perikanan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 16<br />
Thn. 2007<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Proposal rencana kegitaan usaha<br />
3. Akte pendirian perusahaan yang berbadan hukum dalam bidang usaha<br />
budidaya;<br />
4. Foto copy KTP<br />
5. Foto NPWP<br />
6. Sket lokasi<br />
7. Surat keterangan kepemilikan tanah<br />
8. Surat izin peruntukan penggunaan tanah<br />
9. Nilai Investasi<br />
10. Jenis dan jumlah peralatan yang dipergunakan<br />
11. Akte pendirian perusahaan<br />
12. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL/UKL, UPL)<br />
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Budadaya mutiara dan siput mutiara Rp. 500.000/Titik<br />
2. Budidaya rumput laut Rp. 100.000/Ha<br />
3. Budidaya teripang Rp. 50.000/Unit<br />
4. Budidaya ikan kerapu/ikan laut lainnya Rp. 100.000/Unit<br />
5. Budidaya udang Rp. 250.000/Ha<br />
6. Budidaya banding Rp. 75.000/Ha<br />
7. Budidaya ikan air tawar di kolam air tenang Rp. 50.000/Ha<br />
8. Budidaya ikan air tawar di kolam air deras Rp. 50.000/Ha<br />
9. Budidaya pembenihan ikan rakyat Rp. 25.000/Unit<br />
10. Usaha pembenihan mutiara Rp. 75.000/Bak<br />
11. Usaha pembenihan bandeng Rp. 50.000/Bak<br />
12. Usaha pembenihan udang Rp. 50.000/Bak
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
16. Izin Pembelian, 3 Tahun Dinas Kelautan dan<br />
Pengumpul dan<br />
Pemasaran Hasil<br />
Perikanan<br />
Perikanan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 16<br />
Thn. 2007<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Proposal rencana kegitaan usaha<br />
3. Foto copy KTP<br />
4. Foto copy NPWP<br />
5. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
6. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
Desa/Lurah dan Camat<br />
7. Sket lokasi<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Usaha dengan investasi kurang dari Rp. 1.000.000………biaya<br />
Rp.50.000<br />
2. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 1.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp.2.500.000……………………..biaya Rp. 125.000<br />
3. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 2.500.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 5.000.000…………………….biaya Rp. 250.000<br />
4. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 5.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 10.000.000…………………...biaya Rp. 500.000<br />
5. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp.10.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 25.000.000…………………...biaya Rp. 750.000<br />
6. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 25.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 50.000.000…………………...biaya Rp. 1.000.000<br />
7. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 50.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 100.000.000………………….biaya Rp. 1.500.000<br />
8. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp.<br />
100.000.000…………………………………...biaya Rp. 2.000.000
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
17. Izin Hotel 1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
desa/Lurah dan Camat<br />
5. Sket okasi<br />
6. Pas foto Warna 3X4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
A. HOTEL BINTANG<br />
a. Bintang 5 (Lima)<br />
- Izin baru :Rp. 350.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 300.000/Kamar<br />
b. Bintang 4 (Empat)<br />
- Izin baru :Rp. 300.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 250.000/Kamar<br />
c. Bintang 3 (Tiga)<br />
- Izin baru :Rp. 250.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 200.000/Kamar<br />
d. Bintang 2 (Dua)<br />
- Izin baru :Rp. 200.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 150.000/Kamar<br />
e. Bintang 1 (Satu)<br />
- Izin baru :Rp. 150.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 100.000/Kamar<br />
B. HOTEL MELATI<br />
a. Melati 3 (Tiga)<br />
-Izin Baru :Rp. 75.000/Kamar<br />
-Daftar baru :Rp. 50.000/Kamar
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
18. Izin Cotatage 1 (Satu)<br />
Tahun<br />
b. Melati 2 (Dua)<br />
-Izin Baru :Rp. 75.000/Kamar<br />
-Daftar baru :Rp. 50.000/Kamar<br />
c. Melati 1 (Satu)<br />
-Izin Baru :Rp. 75.000/Kamar<br />
-Daftar baru :Rp. 50.000/Kamar<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah<br />
5. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
desa/Lurah dan Camat<br />
6. Daftar tenaga kerja<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 145.000/Unit<br />
2. Daftar ualng Rp. 72.500/Unit<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
19. Izin Pondok Wisata 1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah<br />
5. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
desa/Lurah dan Camat<br />
6. Daftar tenaga kerja<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 125.000/Unit<br />
2. Daftar ualng Rp. 62.000/Unit<br />
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
20. Izin Hunian 1 (Satu) Dinas Pemuda Perda No. 17 Terlampir 7 hari<br />
Wisata/Service Tahun Olahraga<br />
Thn. 2002<br />
Apartemen<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah<br />
5. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
desa/Lurah dan Camat<br />
6. Daftar tenaga kerja<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 80.000/Unit<br />
2. Daftar ualng Rp. 40.000/Unit<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
21. Izin Restoran dan 1 (Satu)<br />
Rumah Makan Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Izin Tempat Usaha<br />
4. Surat Izin Mendirikan Bangunan<br />
5. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui<br />
Camat<br />
6. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa /<br />
Lurah dan Camat<br />
7. Sket lokasi<br />
8. Pas foto Warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar.<br />
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. GOLONGAN KELAS A<br />
- Izin baru :Rp. 20.000/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 10.000/Kursi<br />
2. GOLONGAN KELAS B<br />
- Izin baru :Rp. 17.500/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 8.750/Kursi<br />
3. GOLONGAN KELAS C<br />
- Izin baru :Rp. 15.000/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 7.500/Kursi<br />
4. GOLONGAN KELAS D<br />
- Izin baru :Rp. 10.000/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 5.000/Kursi<br />
5. GOLONGAN KELAS E<br />
- Izin baru :Rp. 5.000/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 2.500/Kursi<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
22. Izin Bar 1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui<br />
Camat
4. Surat izin usaha<br />
5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 500.000/Unit<br />
2. Daftar ualng Rp. 250.000/Unit<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
22. Izin Bar 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Izin usaha<br />
5. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin Baru Rp. 500.000/Unit<br />
2. Daftar Ulang Rp. 250.000/Unit<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
23. Izin Jasa Boga/ 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Katering<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
1. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
2. Surat Izin usaha<br />
3. NPWP Perusahaan<br />
4. Akte Perusahaan<br />
5. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Kelas A dari 1001 Orang ke Atas<br />
- Izin Baru Rp. 7.000.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 3.500.000<br />
2. Kelas B dari 501 s.d 1000 Orang<br />
- Izin Baru Rp. 3.500.000
- Daftar Ulang Rp. 1.750.000<br />
3. Kelas C dari 201 s.d 500 Orang<br />
- Izin Baru Rp. 1.000.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 500.000<br />
4. Kelas D dari 50 s.d 200 Orang<br />
- Izin Baru Rp. 500.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
24. Izin Karaoke, 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Play Station dan<br />
Olahraga Kebudayaan Thn.2002<br />
Video Game<br />
(tertutup)<br />
dan Pariwisata<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
- Izin Baru Rp. 500.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
25. Izin Kolam 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Memancing<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata
STANDAR BIAYA :<br />
- Izin Baru Rp. 250.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 15.000<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
26. Izin Biro 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Perjalanan<br />
Olahraga Kebudayaan Thn.2002<br />
Wisata dan<br />
Agen Pariwisata<br />
dan Pariwisata<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
8. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
9. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
10. Sket Lokasi<br />
11. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
12. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
- Izin Baru Rp. 1.500.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 750.000<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
27. Izin Wisata 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Tirta<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
- Izin Baru Rp. 800.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 400.000
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
28. Izin Penginapan 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Remaja<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 225.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 112.500<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
29. Izin<br />
Perkemahan<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 150.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 75.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
30. Izin Tempat<br />
Konversi,<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
Pameran dan<br />
Balai<br />
Pertemuan<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
2002<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usuha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 300.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 150.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
31. Izin<br />
Bioskop/Theatre<br />
(Pangguna<br />
Terbuka dan<br />
Tertutup)<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usuha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 700.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 350.000<br />
No Jenis Izin Masa Pemberi Dasar Prosedur Waktu
32. Izin Pasar<br />
Seni dan<br />
Souvenir<br />
Shop<br />
berlaku<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
pertimbangan Hukum<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 450.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 225.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
33. Izin Pulau<br />
untuk<br />
Wisata<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usuha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
3. Izin baru Rp. 300.000<br />
4. Daftar ulang Rp. 150.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Prosedur Waktu
34. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Penyelidik<br />
Umum<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Sket lokasi<br />
3. Akte perusahaan<br />
4. Surat ijin usuha perusahaan<br />
5. Foto copy NPWP perusahaan<br />
6. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
7. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
8. Daftar peralatan perusahaan<br />
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 2.500/ Ha/Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
35. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Eksplorasi<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Sket lokasi<br />
3. Akte perusahaan<br />
4. Surat ijin usuha perusahaan<br />
5. Foto copy NPWP perusahaan<br />
6. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
7. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
8. Daftar peralatan perusahaan<br />
9. Dokumen kelengkapan lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 5.000/ Ha/Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu
36. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Penyelidik<br />
Umum<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Peta Fotografi<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Surat ijin usuha perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
8. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
9. Daftar peralatan perusahaan<br />
10. Surat keterangan tempat usuha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000/Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
37. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Eksplorasi<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Surat ijin usuha perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
8. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
9. Daftar peralatan perusahaan<br />
10. Dokumen Kelengkapan Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)<br />
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 500.000/Tahun<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
38. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Pengangkutan<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Surat ijin usuha perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
8. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
9. Daftar peralatan perusahaan<br />
10. Dokumen Kelengkapan Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)<br />
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 500.000/ Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
39. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Penjualan<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
12. Surat Permohonan<br />
13. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
14. Sket lokasi<br />
15. Akte perusahaan<br />
16. Surat ijin usuha perusahaan<br />
17. Foto copy NPWP perusahaan<br />
18. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
19. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
20. Daftar peralatan perusahaan<br />
21. Dokumen Kelengkapan Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)<br />
22. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 500.000/ Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
40. Surat Izin<br />
Usaha<br />
Pertambangan<br />
Umum<br />
(SIUJPU)<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Akte perusahaan<br />
4. Surat ijin usuha perusahaan<br />
5. Tanda daftar perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000/ Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
41. Izin<br />
Eksplorasi<br />
Air Bawah<br />
Tanah<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Debit rencana pengambilan air<br />
4. Sket Lokasi<br />
5. Daftar teknis sumur<br />
6. Data perusahaan<br />
7. Surat pernyataan pengelolaan air<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 1.000.000/ Tahun<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 14 Hari
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
42. Izin<br />
Pengeboran<br />
Air Bawah<br />
Tanah (SIP)<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Debit rencana pengambilan air<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Daftar teknis sumur<br />
6. Data perusahaan<br />
7. Surat pernyataan pengelolaan air<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 100.000/ Titik<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
43. Izin<br />
Pengambilan<br />
Air Bawah<br />
Tanah<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Debit rencana pengambilan air<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Daftar teknis sumur<br />
6. Data perusahaan<br />
7. Surat pernyataan pengelolaan air<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000/ Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
izin<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu
44. Izin<br />
Penurapan<br />
Mata Air<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Debit rencana pengambilan air<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Daftar teknis sumur<br />
6. Data perusahaan<br />
7. Surat pernyataan pengelolaan air<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 200.000/ Titik<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
45. Izin<br />
Pengambilan<br />
Mata Air<br />
(SIPMA)<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Akte perusahaan<br />
4. Surat ijin usuha perusahaan<br />
5. Tanda daftar perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000/ Tahun<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
46. Izin<br />
Perusahaan<br />
Pengeboran<br />
Air Bawah<br />
Tanah<br />
(SIPPAT)<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
3. Data teknis mesin<br />
4. Foto copy KTP<br />
5. Foto copy NPWP perusahaan<br />
6. Surat ijin usaha perusahaan<br />
7. Akte perusahaan<br />
8. Tanda daftar perusahaan<br />
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 200.000/ Tahun<br />
47. Izin Juru<br />
Bor ( IJB )<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Perda No. 14<br />
Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto Copy Ijazah STM / SMA<br />
4. Sertifikat Juru Bor<br />
5. Pengalaman Kerja<br />
6. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 ( Tiga ) Lembar<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 25.000 / Tahun<br />
Terlampir 7 Hari
48. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Unggas<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 100.000<br />
49. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Kambing /<br />
Domba<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 150.000<br />
50. Izin<br />
Peternakan<br />
Sapi Potong<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
51. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Kerbau Potong<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
52. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Sapi Perah<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000<br />
53. Izin Usaha<br />
Kerbau Perah<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000<br />
54. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Kuda<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekmendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
55. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Sapi Bibit<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekmendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
56. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Kerbau Bibit<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
10. Surat Permohonan<br />
11. Foto copy KTP<br />
12. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah dan mengetahui Camat<br />
13. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
14. Tanda daftar perusahaan<br />
15. Surat izin usaha perdagangan<br />
16. Sket lokasi<br />
17. Pas foto warna 3X4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
18. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
19. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
57. Izin Usaha<br />
Pengiriman<br />
Ternak dan<br />
Hasil Ternak<br />
Antar Pulau<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah dan mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda daftar perusahaan<br />
6. Surat izin usaha perdagangan<br />
7. Sket lokasi<br />
8. Pas foto warna 3X4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
58. Izin Usaha<br />
Pemotongan<br />
Hewan<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah dan mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Pas foto warna 3X4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
59. Izin Praktek<br />
Perkelompok<br />
Dokter Umum<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
60. Izin Praktek<br />
Perkelompok<br />
Dokter Gigi<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
61. Izin Praktek<br />
Perkelompok<br />
Bidan<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 110.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
62. Izin Praktek<br />
Keperawatan<br />
Berkelompok<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 210.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
63. Izin Balai<br />
Pengobatan<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
64. Izin Rumah<br />
Bersalin<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
65. Izin Balai<br />
Kesehatan<br />
Ibu dan Anak<br />
(BKIA)<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
66. Izin Klinik<br />
Rawat Inap<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
67. Izin<br />
Peyelenggaraan<br />
Pelayanan<br />
Medik Dasr lain<br />
yang ditetapkan<br />
oleh Menteri<br />
Kesehatan<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Pas Foto 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar<br />
4. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
68. Izin Praktek<br />
Berkelompok<br />
Dokter<br />
Spesialis<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat keterangan tidak keberatan tetangga diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
69. Izin Praktek<br />
Perkelompok<br />
Dokter Gigi<br />
Spesialis<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
70. Izin Rumah<br />
Sakit<br />
Umum<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 12 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Nama Rumah Sakit<br />
13. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 900.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
71. Izin Klinik<br />
Spesialis<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 12 Hari
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp.300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
72. Izin Klinik<br />
Kecantikan<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat izin kerja klinik kecantikan<br />
4. Foto copy NPWP<br />
5. Foto copy sket lokasi<br />
6. Data asisten apoteker<br />
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotek<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon pegawai negeri sipil/anggota TNI<br />
pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik klinik kecantikan<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
12. Daftar Obat generik berlogo<br />
13. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku<br />
izin<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu
73. Izin Penyelenggaraan<br />
Pelayanan Medik<br />
Spesialisasi lain yang<br />
ditetapkan oleh<br />
Materi Kesehatan<br />
5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Kesehatan<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
9. Surat Permohonan<br />
10. Foto copy KTP<br />
11. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
12. foto copy NPWP<br />
13. Sket lokasi<br />
14. Data asisten apotik<br />
15. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
16. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
17. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
18. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
19. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
20. Daftar obat generik berlogo<br />
21. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
74. Izin Apotek 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Kesehatan<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Data asisten apotik<br />
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
Terlampir 3 Minggu
12. Daftar obat generik berlogo<br />
13. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 400.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
75. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Laboratorium Medis<br />
(ab. Klinik)<br />
Kesehatan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Data asisten apotik<br />
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
12. Daftar obat generik berlogo<br />
13. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 400.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
76. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Laboratorium<br />
Masyarakat<br />
Kesehatan<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Data asisten apotik<br />
Terlampir 7 Hari
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
12. Daftar obat generik berlogo<br />
13. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
77. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Laboratorium Gigi<br />
Kesehatan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Foto copy sket lokasi<br />
6. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
7. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
8. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
9. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
10. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
11. Daftar obat generik berlogo<br />
12. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
78. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Laboratorium<br />
Optikal<br />
Kesehatan<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
Terlampir 7 Hari
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Foto copy sket lokasi<br />
6. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
7. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
8. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
9. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
10. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
11. Daftar obat generik berlogo<br />
12. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
79. Izin Toko Obat 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Daftar obat yang dijual<br />
4. Ijasah dan SIK (Asisten Apoteker)<br />
5. Surat pernyataan asisten apoteker sebagai penanggung jawab<br />
6. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
80. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Pelayanan Kesehatan<br />
Penunjang lain yang<br />
ditetapkan oleh<br />
Menteri Kesehatan<br />
Kesehatan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
Terlampir 7 Hari
5. Sket lokasi<br />
6. Data asisten apotik<br />
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
12. Daftar obat generik berlogo<br />
13. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
81. Shinse 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
82. Tabib 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
83. Akupunturis 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
84. Battra Refleksi 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
85. Battra Pijat Urat 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
86. Battra Patah Tulang 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
87. Battra Pendekatan 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8 Terlampir 4 Hari<br />
Agama<br />
Thn. 2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin Pertimbangan<br />
88. Battra Paranormal 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin Pertimbangan<br />
89. Battra Sunat 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
90. Battra Tukang 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Gigi<br />
Thn. 2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
91. Battra Gurah 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
92. Battra Dukun 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Bayi<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
93. Reiky Master 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
94. Qigong 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
95. Chiropractice 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
96. Surat Terdaftar 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Sarana Pengobatan<br />
dan Pengobatan<br />
Tradisional Lainnya<br />
Thn. 2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
<strong>BUPATI</strong> <strong>SUMBAWA</strong>,<br />
TTD<br />
JAMALUDDIN MALIK
Change language