LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMBAWA
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMBAWA
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMBAWA
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>LAMPIRAN</strong> <strong>II</strong> <strong>PERATURAN</strong> <strong>BUPATI</strong> <strong>SUMBAWA</strong><br />
NOMOR : 56 TAHUN 2008<br />
TANGGAL : 15 NOVEMBER 2008<br />
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
1. Izin Peruntukkan Selamanya Bagian Administrasi<br />
Penggunaan Tanah<br />
Pemerintahan Setda<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 14<br />
Thn 1997<br />
Terlampir 6 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tentang status tanah/sertifikat hak milik<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Surat pernyataan kesanggupan mantaati peraturan perundangundangan<br />
yang berlaku<br />
6. Rekomendasi dari Bagian Administrasi Pemerintahan Setda.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Kelas I :Rp.100/Meter<br />
2. Kelas <strong>II</strong> :Rp. 75/Meter<br />
3. Kelas <strong>II</strong>I :Rp. 50/Meter<br />
4. Kelas IV :Rp. 25/Meter<br />
Catatan :<br />
1. Penggunaan tanah untuk kepentingan usaha, biaya ditambah 100%<br />
(seratus persen) dari standar biaya masing-masing kelas.<br />
2. Penggunaan tanah untuk kepentingan social, budaya, keagamaan,<br />
lembaga kemasyarakatan dapat diberikan pembedaan sederajat atau<br />
seluruhnya dari kewajiban pembayaran retribusi.<br />
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
2. Izin Mendirikan Selamanya Tim Teknis Perda No. 64 Terlampir 7 Hari<br />
Banguna (IMB)<br />
Thn 1999
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tentang status tanah/sertifikat hak milik<br />
4. Sket lokasi.<br />
5. Surat pernyataan kesanggupan mantaati peraturan perundang-<br />
undangan yang berlaku<br />
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum.<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
3. Izin Gangguan / 3 (Tiga)<br />
Tempat Usaha Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Tim Teknis Perda No. 15<br />
Thn 1999<br />
Terlampir 6 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tentang status tanah/sertifikat hak milik<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Surat pernyataan kesanggupan mantaati peraturan perundang-undangan<br />
yang berlaku<br />
6. Rekomendasi dari Bagian Perekonomian dan Pembangunan Setda.<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
4. Izin Usaha 3 (Tiga)<br />
Penggilingan Padi,<br />
Huller dan<br />
Penyosohan Beras.<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pertanian<br />
Tanaman Pangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 32<br />
Thn 2001<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tentang status tanah/sertifikat hak milik<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Surat pernyataan kesanggupan mantaati peraturan perundang-undangan<br />
yang berlaku<br />
6. Rekomendasi dari Dinas Pertanian dan Tanaman Pangan.
STANDAR BIAYA :<br />
1. Mesin 22 s.d 44 PK = Setiap PK Rp. 3.000<br />
2. Mesin 45 s.d 99 PK = Setiap PK Rp. 5.000<br />
3. Mesin 45 s.d 99 PK = Setiap PK Rp. 10.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
5. Izin Usaha Jasa 3 (Tiga)<br />
Konstruksi (IUJK) Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Bagian Administrasi<br />
Perekonomian dan<br />
Pembangunan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 19<br />
Thn 2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh<br />
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah (LPJKD) Prop. NTB<br />
3. Foto copy akte pendirian perusahaan<br />
4. Foto copy NPWP<br />
5. Foti copy Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU)<br />
6. Daftar pengurus perusahaan<br />
7. Pengalaman pekerjaan (Bagi Perusahaan Lama)<br />
8. Sket lokasi kantor yang disyahkan oleh Kepala Desa/Kelurahan<br />
9. Foto kantor dan papan nama perusahaan<br />
10. Foto copy tanda bukti pembayaran retribusi izin usaha jasa konstruksi<br />
11. Foto copy tanda bukti pembayaran papan nama/reklame perusahaan<br />
12. Foto copy KTP Direktur<br />
13. Pas foto warna 3 X 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
14. Rekomendasi dari bagian Administrasi Perekonomian dan<br />
Pembangunan Setda.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Gred <strong>II</strong> Rp. 50.000<br />
2. Gred <strong>II</strong>I Rp. 75.000<br />
3. Gred IV Rp. 100.000<br />
4. Gred V Rp. 150.000<br />
Catatan<br />
Proses penandatanganan dilakukan oleh Bupati Sumbawa
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
6. Izin Reklame - Mingguan<br />
- Bulanan<br />
- Tahunan<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Perhubungan<br />
Komunikasi dan<br />
Informatika<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 2<br />
Thn 1999/<br />
Perbup No.<br />
120 Thn.<br />
2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Rekomendasi dari Kepala Dinas Perhubungan Komunikasi dan<br />
Informatika<br />
STANDAR BIAYA : Terlampir<br />
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
7. Izin Penyimpanan/ 3 Tahun Dinas Pertambangan<br />
Penimbunan Bahan<br />
Bakar Minyak<br />
(BBM)<br />
dan Energi<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda Prop<br />
No.7 Thn<br />
1995/<br />
Kepbup No.5<br />
Thn 2002<br />
Terlampir 5 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1.Surat permohonan<br />
2.Foto copy KTP<br />
3.Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4.Sket lokasi<br />
5.Surat izin tempat usaha<br />
6.Foto copy tanda daftar perusahaan<br />
7.Foto copy surat izin perdagangan<br />
8.Foto copy NPWP<br />
9.Surat kesanggupan agen BBM<br />
10. Surat pernyataan pengelolaan linkungan (SPPL) bermaterai Rp.6.000<br />
11. Surat rekomendai dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
8. Izin Usaha 3 (Tiga)<br />
Perdagangan Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Koperasi<br />
Perindustrian dan<br />
Perdagangan<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Neraca perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP<br />
7. Pas Foto 3 X 4 cm sebanyak 3<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Kecil Rp. 100.000<br />
2. Sedang Rp. 200.000<br />
3. Besar Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
9. Izin Usaha Industri 3 (Tiga)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Koperasi<br />
Perindustrian dan<br />
Perdagangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 28<br />
Thn. 2001<br />
Terlampir 3 hari<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 29<br />
Thn. 2001<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat izin HO<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
Desa/Lurah dan Camat<br />
6. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah<br />
7. Foto copy NPWP<br />
8. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1.Industri kecil modal 0 s.d Rp.199.999.999 Rp.50.000<br />
2.Industri menengah madal Rp.200.000.000 s.d 499 juta Rp.150.000<br />
3.Industri menengah ke atas modal Rp. 500 Juta ke atas Rp.250.000
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
10. Izin Tanda Daftar 5 (Liam)<br />
Perusahaan Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Koperasi<br />
Perindustrian dan<br />
Perdagangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 30<br />
Thn. 2001<br />
Terlampir 3 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Neraca Perusahan<br />
6. Foto copy NPWP<br />
7. Pas foto 3X4 sebanyak 3 (Tiga) lembar<br />
8. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Koperasi Perindustrian dan<br />
Perdagangan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Perusahaan Asing Rp. 1.000.000<br />
2. Perusahaan terbatas Rp. 500.000<br />
3. CV Rp. 250.000<br />
4. Firma (Fa) Rp. 250.000<br />
5. Badan usaha lain Rp. 250.000<br />
6. Perusahaan perseorangan Rp. 100.000<br />
7. Koperasi Rp. 100.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
11. Izin Usaha 5 (Lima)<br />
Penyediaan Jasa<br />
Listrik (IUPJL)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pertambangan<br />
dan Energi<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur<br />
3. Tanda daftar perusahaan<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Foto copy NPWP perusahaan<br />
6. Daftar tenaga ahli perusahaan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 10<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 3 hari
7. Daftar pimpinan umum perusahaan<br />
8. Daftar peralatan perusahaan<br />
9. Peengalaman perusahaan (Bila ada)<br />
10. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
a. Izin usaha pembangkit tenaga listrik Rp. 2.500.000,-<br />
b. Izin usaha trasmigrasi tenaga kerja listrik Rp. 1.500.000,-<br />
c. Izin usaha distribusi tenaga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
d. Izin usaha penjualan tenaga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
e. Izin usaha agen penjualan tenaga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
f. Izin usaha pengelola pasar tenaga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
g. Izin usaha pengelola sisitem tenga listrik Rp. 1.500.000,-<br />
h. Izin operasi Rp. 150.000/Mesin<br />
i. Izin usaha penunjang tenaga listrik Rp. 200.000,-<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
12. Izin Pemanfaatan 1 (Satu)<br />
Kayu Tanah Milik<br />
(IPKTM)<br />
Bulan<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Kehutanan dan<br />
Perkebunan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 26<br />
Thn. 2006<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy sertifikat atau SKPT yang dikeluarkan oleh Badan<br />
Pertahanan Nasional<br />
5. Surat keterangan kepemilikan tanah mengetahui Kepala Desa/Lurah<br />
dan Camat<br />
6. Surat pernyataan untuk menanam kembali<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 3.000.000 ditambah biaya retribusi
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
13. Izin Menimbun dan 1 (Satu)<br />
Mengecer Kayu Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Kehutanan dan<br />
Perkebunan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 26<br />
Thn. 2007<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy tanda daftar perusahaan<br />
5. Foto copy surat izin usaha perdagangan<br />
6. Foto copy NPWP<br />
7. Surat keterangan tempat usaha mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
8. Surat keterangan tidak keberatan tetangga<br />
9. Surat keterangan asal kayu<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
11. Rekomendasi Kepala Dinas Kehutana dan Perkebunan<br />
Jenis Izin Masa<br />
No<br />
berlaku izin<br />
14. Izin Usaha 1 (Satu)<br />
Pemanfaatan ( Tahun<br />
Pengambilan )<br />
Hasil Hutan Kayu<br />
dan Bukan Kayu<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Kehutanan dan<br />
Perkebunan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 26<br />
Thn. 2007<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Surat Izin Usaha<br />
5. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
6. Rekomendasi Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan<br />
Terlampir 5 hari
STANDAR BIAYA :<br />
NO JENIS HASIL HUTAN KAYU DAN BUKAN KAYU BESAR TARIFF RETRIBUSI<br />
I<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
14.<br />
<strong>II</strong><br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
8.<br />
9.<br />
10.<br />
11.<br />
12.<br />
13.<br />
14.<br />
JENIS KAYU<br />
Jati<br />
Kayu Indah<br />
Kayu Merah<br />
Meranti<br />
Rimba Campuran<br />
Eboni<br />
Kayu Bakar<br />
a. Rencek<br />
b. Stapel Meter<br />
Arang<br />
a. Jati<br />
b. Rimba Campuran<br />
c. Bakau<br />
Gaharu<br />
Kemedangan<br />
Kayu Sepang<br />
Kayu Kuning<br />
Kayu Songkrang<br />
Kayu Bakar<br />
HASIL HUTAN BUKAN KAYU<br />
Rotan<br />
Kemiri<br />
Bambu<br />
a. Apus/Duri<br />
b. Petung<br />
Asam<br />
a. Asam Biji<br />
b. Asam Kupas<br />
Madu<br />
Lilin Lembah<br />
Kayu Manis<br />
Ijuk<br />
Ketak<br />
Alang-Alang<br />
Kulit Kayu lainnya<br />
Pandan<br />
Belinjo<br />
Hasil Hutan lainnya<br />
Rp. 60.000/ M 3<br />
Rp. 50.000/ M 3<br />
Rp. 45.000/ M 3<br />
Rp. 35.000/ M 3<br />
Rp. 30.000/ M 3<br />
Rp. 70.000/ M 3<br />
Rp. 100/ Ikat<br />
Rp. 1.500/ SM<br />
Rp. 10.000/ Ton<br />
Rp. 5.000/ Ton<br />
Rp. 10.000/ Ton<br />
Rp. 20.000/ Kg<br />
Rp. 5.000/ Kg<br />
Rp. 250/ Kg<br />
Rp. 500/ Kg<br />
Rp. 500/ Kg<br />
Rp. 30.000/ M 3<br />
Rp. 100.000/ Ton<br />
Rp. 25.000/ Ton<br />
Rp. 250/ Batang<br />
Rp. 2.500/Batang<br />
Rp.25.000/Ton<br />
Rp.50.000/Ton<br />
Rp.500/Liter<br />
Rp.100/Kg<br />
Rp.50.000/Ton<br />
Rp.10.000/Ton<br />
Rp.25.000/Ton<br />
Rp.5.000/Ton<br />
Rp.100/Kg<br />
Rp.250/Kg<br />
Rp.1.000/kg<br />
Rp.100/Kg
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
15. Izin Usaha 3 Tahun Dinas Kelautan dan<br />
Pembudidayaan<br />
Perikanan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 16<br />
Thn. 2007<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Proposal rencana kegitaan usaha<br />
3. Akte pendirian perusahaan yang berbadan hukum dalam bidang usaha<br />
budidaya;<br />
4. Foto copy KTP<br />
5. Foto NPWP<br />
6. Sket lokasi<br />
7. Surat keterangan kepemilikan tanah<br />
8. Surat izin peruntukan penggunaan tanah<br />
9. Nilai Investasi<br />
10. Jenis dan jumlah peralatan yang dipergunakan<br />
11. Akte pendirian perusahaan<br />
12. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL/UKL, UPL)<br />
13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Budadaya mutiara dan siput mutiara Rp. 500.000/Titik<br />
2. Budidaya rumput laut Rp. 100.000/Ha<br />
3. Budidaya teripang Rp. 50.000/Unit<br />
4. Budidaya ikan kerapu/ikan laut lainnya Rp. 100.000/Unit<br />
5. Budidaya udang Rp. 250.000/Ha<br />
6. Budidaya banding Rp. 75.000/Ha<br />
7. Budidaya ikan air tawar di kolam air tenang Rp. 50.000/Ha<br />
8. Budidaya ikan air tawar di kolam air deras Rp. 50.000/Ha<br />
9. Budidaya pembenihan ikan rakyat Rp. 25.000/Unit<br />
10. Usaha pembenihan mutiara Rp. 75.000/Bak<br />
11. Usaha pembenihan bandeng Rp. 50.000/Bak<br />
12. Usaha pembenihan udang Rp. 50.000/Bak
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
16. Izin Pembelian, 3 Tahun Dinas Kelautan dan<br />
Pengumpul dan<br />
Pemasaran Hasil<br />
Perikanan<br />
Perikanan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 16<br />
Thn. 2007<br />
Terlampir 5 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Proposal rencana kegitaan usaha<br />
3. Foto copy KTP<br />
4. Foto copy NPWP<br />
5. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
6. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
Desa/Lurah dan Camat<br />
7. Sket lokasi<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Usaha dengan investasi kurang dari Rp. 1.000.000………biaya<br />
Rp.50.000<br />
2. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 1.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp.2.500.000……………………..biaya Rp. 125.000<br />
3. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 2.500.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 5.000.000…………………….biaya Rp. 250.000<br />
4. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 5.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 10.000.000…………………...biaya Rp. 500.000<br />
5. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp.10.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 25.000.000…………………...biaya Rp. 750.000<br />
6. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 25.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 50.000.000…………………...biaya Rp. 1.000.000<br />
7. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp. 50.000.000 tapi<br />
kurang dari Rp. 100.000.000………………….biaya Rp. 1.500.000<br />
8. Usaha dengan investasi sama dengan atau lebih dari Rp.<br />
100.000.000…………………………………...biaya Rp. 2.000.000
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
17. Izin Hotel 1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan dari Kepala Desa/Lurah<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
desa/Lurah dan Camat<br />
5. Sket okasi<br />
6. Pas foto Warna 3X4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
A. HOTEL BINTANG<br />
a. Bintang 5 (Lima)<br />
- Izin baru :Rp. 350.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 300.000/Kamar<br />
b. Bintang 4 (Empat)<br />
- Izin baru :Rp. 300.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 250.000/Kamar<br />
c. Bintang 3 (Tiga)<br />
- Izin baru :Rp. 250.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 200.000/Kamar<br />
d. Bintang 2 (Dua)<br />
- Izin baru :Rp. 200.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 150.000/Kamar<br />
e. Bintang 1 (Satu)<br />
- Izin baru :Rp. 150.000/Kamar<br />
- Daftar baru :Rp. 100.000/Kamar<br />
B. HOTEL MELATI<br />
a. Melati 3 (Tiga)<br />
-Izin Baru :Rp. 75.000/Kamar<br />
-Daftar baru :Rp. 50.000/Kamar
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
18. Izin Cotatage 1 (Satu)<br />
Tahun<br />
b. Melati 2 (Dua)<br />
-Izin Baru :Rp. 75.000/Kamar<br />
-Daftar baru :Rp. 50.000/Kamar<br />
c. Melati 1 (Satu)<br />
-Izin Baru :Rp. 75.000/Kamar<br />
-Daftar baru :Rp. 50.000/Kamar<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah<br />
5. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
desa/Lurah dan Camat<br />
6. Daftar tenaga kerja<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 145.000/Unit<br />
2. Daftar ualng Rp. 72.500/Unit<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
19. Izin Pondok Wisata 1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah<br />
5. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
desa/Lurah dan Camat<br />
6. Daftar tenaga kerja<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 125.000/Unit<br />
2. Daftar ualng Rp. 62.000/Unit<br />
No Jenis Izin Masa<br />
Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
berlaku izin Pertimbangan<br />
20. Izin Hunian 1 (Satu) Dinas Pemuda Perda No. 17 Terlampir 7 hari<br />
Wisata/Service Tahun Olahraga<br />
Thn. 2002<br />
Apartemen<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah<br />
5. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala<br />
desa/Lurah dan Camat<br />
6. Daftar tenaga kerja<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 80.000/Unit<br />
2. Daftar ualng Rp. 40.000/Unit<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
21. Izin Restoran dan 1 (Satu)<br />
Rumah Makan Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Izin Tempat Usaha<br />
4. Surat Izin Mendirikan Bangunan<br />
5. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui<br />
Camat<br />
6. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa /<br />
Lurah dan Camat<br />
7. Sket lokasi<br />
8. Pas foto Warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar.<br />
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. GOLONGAN KELAS A<br />
- Izin baru :Rp. 20.000/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 10.000/Kursi<br />
2. GOLONGAN KELAS B<br />
- Izin baru :Rp. 17.500/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 8.750/Kursi<br />
3. GOLONGAN KELAS C<br />
- Izin baru :Rp. 15.000/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 7.500/Kursi<br />
4. GOLONGAN KELAS D<br />
- Izin baru :Rp. 10.000/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 5.000/Kursi<br />
5. GOLONGAN KELAS E<br />
- Izin baru :Rp. 5.000/Kursi<br />
- Daftar ulang :Rp. 2.500/Kursi<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku izin<br />
22. Izin Bar 1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
Pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olahraga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 17<br />
Thn. 2002<br />
Terlampir 7 hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui<br />
Camat
4. Surat izin usaha<br />
5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 500.000/Unit<br />
2. Daftar ualng Rp. 250.000/Unit<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
22. Izin Bar 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Izin usaha<br />
5. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin Baru Rp. 500.000/Unit<br />
2. Daftar Ulang Rp. 250.000/Unit<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
23. Izin Jasa Boga/ 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Katering<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
1. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
2. Surat Izin usaha<br />
3. NPWP Perusahaan<br />
4. Akte Perusahaan<br />
5. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Kelas A dari 1001 Orang ke Atas<br />
- Izin Baru Rp. 7.000.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 3.500.000<br />
2. Kelas B dari 501 s.d 1000 Orang<br />
- Izin Baru Rp. 3.500.000
- Daftar Ulang Rp. 1.750.000<br />
3. Kelas C dari 201 s.d 500 Orang<br />
- Izin Baru Rp. 1.000.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 500.000<br />
4. Kelas D dari 50 s.d 200 Orang<br />
- Izin Baru Rp. 500.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
24. Izin Karaoke, 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Play Station dan<br />
Olahraga Kebudayaan Thn.2002<br />
Video Game<br />
(tertutup)<br />
dan Pariwisata<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
- Izin Baru Rp. 500.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
25. Izin Kolam 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Memancing<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata
STANDAR BIAYA :<br />
- Izin Baru Rp. 250.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 15.000<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
26. Izin Biro 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Perjalanan<br />
Olahraga Kebudayaan Thn.2002<br />
Wisata dan<br />
Agen Pariwisata<br />
dan Pariwisata<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
8. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
9. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
10. Sket Lokasi<br />
11. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
12. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
- Izin Baru Rp. 1.500.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 750.000<br />
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
27. Izin Wisata 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Tirta<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
- Izin Baru Rp. 800.000<br />
- Daftar Ulang Rp. 400.000
No Jenis Izin Masa Berlaku Pemberi Pertimbangan Dasar<br />
Izin<br />
Hukum<br />
28. Izin Penginapan 1 (Satu) Tahun Dinas Pemuda Perda No.17<br />
Remaja<br />
Olahraga Kebudayaan<br />
dan Pariwisata<br />
Thn.2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto Copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi Dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 225.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 112.500<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
29. Izin<br />
Perkemahan<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 150.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 75.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
30. Izin Tempat<br />
Konversi,<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
Pameran dan<br />
Balai<br />
Pertemuan<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
2002<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usuha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 300.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 150.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
31. Izin<br />
Bioskop/Theatre<br />
(Pangguna<br />
Terbuka dan<br />
Tertutup)<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usuha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 700.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 350.000<br />
No Jenis Izin Masa Pemberi Dasar Prosedur Waktu
32. Izin Pasar<br />
Seni dan<br />
Souvenir<br />
Shop<br />
berlaku<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
pertimbangan Hukum<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
1. Izin baru Rp. 450.000<br />
2. Daftar ulang Rp. 225.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
33. Izin Pulau<br />
untuk<br />
Wisata<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas Pemuda<br />
Olah Raga<br />
Kebudayaan dan<br />
Pariwisata<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
17 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usuha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Pas foto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
3. Izin baru Rp. 300.000<br />
4. Daftar ulang Rp. 150.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Prosedur Waktu
34. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Penyelidik<br />
Umum<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Sket lokasi<br />
3. Akte perusahaan<br />
4. Surat ijin usuha perusahaan<br />
5. Foto copy NPWP perusahaan<br />
6. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
7. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
8. Daftar peralatan perusahaan<br />
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 2.500/ Ha/Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
35. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Eksplorasi<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Sket lokasi<br />
3. Akte perusahaan<br />
4. Surat ijin usuha perusahaan<br />
5. Foto copy NPWP perusahaan<br />
6. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
7. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
8. Daftar peralatan perusahaan<br />
9. Dokumen kelengkapan lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 5.000/ Ha/Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu
36. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Penyelidik<br />
Umum<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Peta Fotografi<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Surat ijin usuha perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
8. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
9. Daftar peralatan perusahaan<br />
10. Surat keterangan tempat usuha dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat<br />
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000/Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
37. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Eksplorasi<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Surat ijin usuha perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
8. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
9. Daftar peralatan perusahaan<br />
10. Dokumen Kelengkapan Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)<br />
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 500.000/Tahun<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
38. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Pengangkutan<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Akte perusahaan<br />
5. Surat ijin usuha perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
8. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
9. Daftar peralatan perusahaan<br />
10. Dokumen Kelengkapan Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)<br />
11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 500.000/ Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
39. Surat Izin<br />
Pertambangan<br />
Daerah (SIPD)<br />
Penjualan<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
12. Surat Permohonan<br />
13. Foto copy KTP Direktur Perusahaan<br />
14. Sket lokasi<br />
15. Akte perusahaan<br />
16. Surat ijin usuha perusahaan<br />
17. Foto copy NPWP perusahaan<br />
18. Daftar tenaga kerja perusahaan<br />
19. Pengalaman teknis perusahaan (bila ada)<br />
20. Daftar peralatan perusahaan<br />
21. Dokumen Kelengkapan Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL)<br />
22. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 500.000/ Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
40. Surat Izin<br />
Usaha<br />
Pertambangan<br />
Umum<br />
(SIUJPU)<br />
izin<br />
2 (Dua)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
12 Thn.<br />
2002/Perda<br />
8 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Akte perusahaan<br />
4. Surat ijin usuha perusahaan<br />
5. Tanda daftar perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000/ Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
41. Izin<br />
Eksplorasi<br />
Air Bawah<br />
Tanah<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Debit rencana pengambilan air<br />
4. Sket Lokasi<br />
5. Daftar teknis sumur<br />
6. Data perusahaan<br />
7. Surat pernyataan pengelolaan air<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 1.000.000/ Tahun<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 14 Hari
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
42. Izin<br />
Pengeboran<br />
Air Bawah<br />
Tanah (SIP)<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Debit rencana pengambilan air<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Daftar teknis sumur<br />
6. Data perusahaan<br />
7. Surat pernyataan pengelolaan air<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 100.000/ Titik<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
43. Izin<br />
Pengambilan<br />
Air Bawah<br />
Tanah<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Debit rencana pengambilan air<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Daftar teknis sumur<br />
6. Data perusahaan<br />
7. Surat pernyataan pengelolaan air<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000/ Tahun<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
izin<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu
44. Izin<br />
Penurapan<br />
Mata Air<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Debit rencana pengambilan air<br />
4. Sket lokasi<br />
5. Daftar teknis sumur<br />
6. Data perusahaan<br />
7. Surat pernyataan pengelolaan air<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 200.000/ Titik<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
45. Izin<br />
Pengambilan<br />
Mata Air<br />
(SIPMA)<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Akte perusahaan<br />
4. Surat ijin usuha perusahaan<br />
5. Tanda daftar perusahaan<br />
6. Foto copy NPWP perusahaan<br />
7. Daftar tenaga kerja<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambagan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000/ Tahun<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
46. Izin<br />
Perusahaan<br />
Pengeboran<br />
Air Bawah<br />
Tanah<br />
(SIPPAT)<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
14 Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
3. Data teknis mesin<br />
4. Foto copy KTP<br />
5. Foto copy NPWP perusahaan<br />
6. Surat ijin usaha perusahaan<br />
7. Akte perusahaan<br />
8. Tanda daftar perusahaan<br />
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 200.000/ Tahun<br />
47. Izin Juru<br />
Bor ( IJB )<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Pertambangan<br />
dan Energi<br />
Perda No. 14<br />
Thn.<br />
2002/Perda<br />
11 Th. 2002<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto Copy Ijazah STM / SMA<br />
4. Sertifikat Juru Bor<br />
5. Pengalaman Kerja<br />
6. Pas Foto 4 x 6 cm sebanyak 3 ( Tiga ) Lembar<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Pertambangan dan Energi<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 25.000 / Tahun<br />
Terlampir 7 Hari
48. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Unggas<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 100.000<br />
49. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Kambing /<br />
Domba<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 150.000<br />
50. Izin<br />
Peternakan<br />
Sapi Potong<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
51. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Kerbau Potong<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket Lokasi<br />
6. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
52. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Sapi Perah<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000<br />
53. Izin Usaha<br />
Kerbau Perah<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 50.000<br />
54. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Kuda<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekmendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
55. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Sapi Bibit<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Lurah mengetahui Camat<br />
4. Surat Keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa / Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda Daftar Perusahaan<br />
6. Surat Izin Usaha Perdagangan<br />
7. Sket Lokasi<br />
8. Pas foto warna 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
9. Rekmendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
56. Izin Usaha<br />
Peternakan<br />
Kerbau Bibit<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
10. Surat Permohonan<br />
11. Foto copy KTP<br />
12. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah dan mengetahui Camat<br />
13. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
14. Tanda daftar perusahaan<br />
15. Surat izin usaha perdagangan<br />
16. Sket lokasi<br />
17. Pas foto warna 3X4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
18. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
19. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
57. Izin Usaha<br />
Pengiriman<br />
Ternak dan<br />
Hasil Ternak<br />
Antar Pulau<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah dan mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Tanda daftar perusahaan<br />
6. Surat izin usaha perdagangan<br />
7. Sket lokasi<br />
8. Pas foto warna 3X4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
9. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
58. Izin Usaha<br />
Pemotongan<br />
Hewan<br />
izin<br />
1 (Satu)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dinas<br />
Peternakan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Perda No.<br />
15 Thn.<br />
2002<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Surat keterangan tempat usaha dari Kepala Desa/Lurah dan mengetahui Camat<br />
4. Surat keterangan tidak keberatan tetangga mengetahui Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Pas foto warna 3X4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Rekomendasi dari Kepala UPTD Peternakan setempat<br />
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan.
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
59. Izin Praktek<br />
Perkelompok<br />
Dokter Umum<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
60. Izin Praktek<br />
Perkelompok<br />
Dokter Gigi<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
61. Izin Praktek<br />
Perkelompok<br />
Bidan<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 110.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
62. Izin Praktek<br />
Keperawatan<br />
Berkelompok<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 210.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
63. Izin Balai<br />
Pengobatan<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
64. Izin Rumah<br />
Bersalin<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 5 Hari
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
65. Izin Balai<br />
Kesehatan<br />
Ibu dan Anak<br />
(BKIA)<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
66. Izin Klinik<br />
Rawat Inap<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
67. Izin<br />
Peyelenggaraan<br />
Pelayanan<br />
Medik Dasr lain<br />
yang ditetapkan<br />
oleh Menteri<br />
Kesehatan<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Pas Foto 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar<br />
4. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
68. Izin Praktek<br />
Berkelompok<br />
Dokter<br />
Spesialis<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat keterangan tidak keberatan tetangga diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan<br />
Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
69. Izin Praktek<br />
Perkelompok<br />
Dokter Gigi<br />
Spesialis<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
70. Izin Rumah<br />
Sakit<br />
Umum<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 12 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Nama Rumah Sakit<br />
13. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 900.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
71. Izin Klinik<br />
Spesialis<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 12 Hari
3. Sket lokasi<br />
4. Foto copy izin HO<br />
5. Foto copy izin IMB<br />
6. Identitas/Akta Pendirian yang berbadan hukum<br />
7. Izin bukti pemilikan penggunaan tanah dan bangunan<br />
8. Rencana jenis pelayanan<br />
9. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
10. Struktur organisasi/daftar ketenagaan dan uraian tugas<br />
11. Surat persetujuan warga sekitar diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan Camat<br />
12. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp.300.000<br />
No Jenis Izin Masa<br />
berlaku<br />
72. Izin Klinik<br />
Kecantikan<br />
izin<br />
5 (Lima)<br />
Tahun<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar<br />
Hukum<br />
Dinas Kesehatan Perda No.<br />
8 Thn.<br />
2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat izin kerja klinik kecantikan<br />
4. Foto copy NPWP<br />
5. Foto copy sket lokasi<br />
6. Data asisten apoteker<br />
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotek<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon pegawai negeri sipil/anggota TNI<br />
pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik klinik kecantikan<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
12. Daftar Obat generik berlogo<br />
13. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan.<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku<br />
izin<br />
Pemberi<br />
pertimbangan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu
73. Izin Penyelenggaraan<br />
Pelayanan Medik<br />
Spesialisasi lain yang<br />
ditetapkan oleh<br />
Materi Kesehatan<br />
5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Kesehatan<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
9. Surat Permohonan<br />
10. Foto copy KTP<br />
11. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
12. foto copy NPWP<br />
13. Sket lokasi<br />
14. Data asisten apotik<br />
15. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
16. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
17. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
18. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
19. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
20. Daftar obat generik berlogo<br />
21. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 300.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
74. Izin Apotek 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Kesehatan<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Data asisten apotik<br />
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
Terlampir 3 Minggu
12. Daftar obat generik berlogo<br />
13. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 400.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
75. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Laboratorium Medis<br />
(ab. Klinik)<br />
Kesehatan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Data asisten apotik<br />
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
12. Daftar obat generik berlogo<br />
13. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 400.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
76. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Laboratorium<br />
Masyarakat<br />
Kesehatan<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Sket lokasi<br />
6. Data asisten apotik<br />
Terlampir 7 Hari
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
12. Daftar obat generik berlogo<br />
13. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
77. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Laboratorium Gigi<br />
Kesehatan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Foto copy sket lokasi<br />
6. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
7. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
8. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
9. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
10. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
11. Daftar obat generik berlogo<br />
12. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
78. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Laboratorium<br />
Optikal<br />
Kesehatan<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
Terlampir 7 Hari
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
5. Foto copy sket lokasi<br />
6. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
7. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
8. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
9. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
10. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
11. Daftar obat generik berlogo<br />
12. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 250.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
79. Izin Toko Obat 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 7 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Daftar obat yang dijual<br />
4. Ijasah dan SIK (Asisten Apoteker)<br />
5. Surat pernyataan asisten apoteker sebagai penanggung jawab<br />
6. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi<br />
izin pertimbangan<br />
80. Izin Penyelenggaraan 5 (Lima) Tahun Dinas<br />
Pelayanan Kesehatan<br />
Penunjang lain yang<br />
ditetapkan oleh<br />
Menteri Kesehatan<br />
Kesehatan<br />
Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
Perda No. 8 Thn.<br />
2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy SP atau surat kerja penyelenggaraan pelayanan medik speialis lain<br />
4. foto copy NPWP<br />
Terlampir 7 Hari
5. Sket lokasi<br />
6. Data asisten apotik<br />
7. Akte pendirian PT/CV yang berbadan hukum<br />
8. Daftar alat perlengkapan apotik<br />
9. Asli dan salinan surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri Sipil/Anggota<br />
TNI dan pegawai instansi lain<br />
10. Akte perjanjian kerja sama dengan pemilik sarana apotek<br />
11. Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundang-undangan yang<br />
berlaku<br />
12. Daftar obat generik berlogo<br />
13. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
81. Shinse 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
82. Tabib 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
83. Akupunturis 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
84. Battra Refleksi 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
85. Battra Pijat Urat 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
86. Battra Patah Tulang 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin pertimbangan<br />
87. Battra Pendekatan 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8 Terlampir 4 Hari<br />
Agama<br />
Thn. 2003<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin Pertimbangan<br />
88. Battra Paranormal 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis Izin Masa berlaku Pemberi Dasar Hukum Prosedur Waktu<br />
izin Pertimbangan<br />
89. Battra Sunat 5 (Lima) Tahun Dinas Kesehatan Perda No. 8<br />
Thn. 2003<br />
Terlampir 4 Hari<br />
PERSYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy Surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari Kejaksaan Negeri ( terkait keagamaan )<br />
7. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
90. Battra Tukang 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Gigi<br />
Thn. 2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
91. Battra Gurah 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
92. Battra Dukun 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Bayi<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
93. Reiky Master 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
94. Qigong 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 4 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
95. Chiropractice 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Thn. 2003<br />
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
No Jenis izin Masa berlaku Pemberi Dasar<br />
izin Pertimbangan Hukum<br />
96. Surat Terdaftar 5 (Lima ) Tahun Dinas Kesehatan Perda No.8<br />
Sarana Pengobatan<br />
dan Pengobatan<br />
Tradisional Lainnya<br />
Thn. 2003<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari<br />
Prosedur Waktu<br />
Terlampir 7 Hari
PERSAYARATAN :<br />
1. Surat Permohonan<br />
2. Foto copy KTP<br />
3. Foto copy surat Izin HO<br />
4. Pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar<br />
5. Foto copy SKKB<br />
6. Surat pendaftaran dari kejaksaan Negeri ( Terkait Keagamaan )<br />
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan<br />
STANDAR BIAYA :<br />
Rp. 125.000<br />
<strong>BUPATI</strong> <strong>SUMBAWA</strong>,<br />
TTD<br />
JAMALUDDIN MALIK
Change language