[:Xlf:d;f - PT. Vadhana International

Nama
No. Badge
Jabatan
Bagian
Lokasi
SURAT PER}TYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI
PERATT'RAN KESELAMATAN KERIA
Batrwa keselamatan kerja merupakan falrtor yang utama _yang harus dilakukan pada setiap usaha dan kegiatan pr. vadhana
International dimanapun dan kapanpun. setiap orang atau [uryi*a, PT. vadhana International berhak dan h]arus mengusahakan
secara maksimal untuk selalu mematuhi peraturan kiselamatan kerja dalam r"ti"p Gurrrvi agar pada setiap harinya kita semua
beraugkat kerja dalam kondisi sehat, milaksanakan pekerjaan oengan selamat'dan-puil,"! kembali ke rumah dalam keadaan
selamat dan sehat.
PERATURAN KESELAMATAN KERJA
l ' Akan selalu menggunakan PPE / Alat Pelindungdiri yang diberikan perusahaan untuk setiap peke{aan yang 2' Persiapkan
akan dilakukan.
diri anda dan pelajari prosedur tceia se'uetrim *"*rrri bekerja. 'r;;t[;;'r"*a
prosedur
pimpinan atasan
kerja yang
anda renang
belum dimengerti dan jangan pernah melakukan percobaan yang tiaa[ aiff;ffi-'
1.
Lakukan tail gate meeting sebeluri melakularip"firr:u*.
4' Pastikan semua peNyaratan administrasi (PTW, sbP, JSA, dan perijinan lainnya yang diperlukan) untuk bekerja sudah
lengkap dan ditanda tangani oleh yang berwenang dan tersedii di tenrpat kerja.
5' Akan selalu mematuhi peraturan dalum m"ng"nlari kendaraan, baik.sebaiai pengemudi maupun sebagai penumpang. Dan
jika ada diantara penumpang dalam kendiaaa y*g ruv"tinaiki tida'li-;;Ggrrrk*
diharuskan
sabuk pengaman
da1
sebagaimana
s1V1.akan menlingatt

1 \
i,i ;:1.r iiritl'i.i it{ L,i iii il:1) i
!:) :.ta; :. | | ij !.i ! ; a, i ) i:.,r i'
TCIRMULIH LAMARAN KERJA
{ i\4 PLOY ME NT AP P Lt CAT I ON F C R M
Ho$--Anna-slnnln-hcs^erJ7
'j,:;.;i"ij: ri-':r:,.'i+ir'tr r.iatt iriila,'r sefi-rua pen.nnya]3n irerikut iilidengan tulisan tangan sendiri
:r":i-' i.ir,ii:'i! i-r-,rir-:itiir'inl br-rkani;h.iaminan penerirnaan anda sehagai karyawan, ntelainkan
iil.irill.liliJ:l i:.rit:,,1;: ptItimlrairgan ssi-iet'iunya. ,iika terdapal lowongan yang cocok dan iamara
.1':,i;.: il;1,:i!.ijir.:i rr:,:!:,.r ;i:ria irai-i-rs cii:yaiakari sehat nieialui penreriksaan dokter dan juga haru
i'rr..:iilr';li:;:'!...,,ir sui;ti i{i:risra gerr kelaklrari baik dari kepolisian.
ir,'::. ,..;rrr:1.;ir.r,i.'::,::iiiiij ai;y,tiii.il'iiettt;:t'fords ila Assuffince of the eventUal employment, bUt it
p,.;;,'! 1.y;11ir.,;; r_ci;:ir_il i::t-)i..j,iCe!"utian. lJ a suiiab!e vacunay exist or occttr and your application is
i.:;:r:-,rr.jl,ji.,,. Iir.4!!! 1;12n*:*tscryir-,ryotuirp.Jssantedical examinotionbyaphysicianand
rr: :;i,iiii'i,: ii i :i r. ;: f .f i:' :tl p,a I i ce )
i 1
-, l:,t i' :'f liir F it; i:t-4 i) I t F * r s* * c i Fri:,ticitlcrsJ
j': ii i'il i.i
i::-t::t,:.--^^'
:'1. i;rrii:a;,
'",."i;.,t --
i!:,". :ir..
i t,: : : t lr; i.1 ; 7.,3,1,
i.r,: ii I r;g;:, ii I l
:,:t ai.:,itt..ljIi1,
f,t"d.eM6
-o'85A7srpeBgL
GAorr-6q\a- i tt4,.iffi[.*i,r*;
' ititerirsl stutus
Tgl. La hir
Kltu Jamsostek :
Jamsostek Card
Kartu NPWP :
NPWP Card
Status
1=]iti:'.ilJlr, i..tt* lJi; ii{-,*UI{$l I-}ALAM I(EADAAN DARURAT | (Contact person in emergency)
I ., 1
..a .'-)j. ri
eRn/r -{ortAl\ri
(.t
Address / tlp
i:,;11{.;13:'1r:1.:1r! :iii:l.lJf{Rfi& & DATA ORAi'iG TUA / {Dependant & Dota Ol porents)
,',',,.:,';,;,ii,iir;*ili,u i - - l;;l;-t(;t ---l ; Jenis l(el -Tb-nssri Tanggal 1 L"f Lahir
1 Se.u i Date oJ birth
:.-f ':- :Ll jr:.{ e-1i__*i3:
i LtuLe Fen:ale I
i lV.iaie , fenyale i
i,t'11:tri_,
Fgi!qLet_i
fu4ale Fenrale i
E9,roY - -:
:gs$i ___
9-o_$!18il\aLi_ !s!^a _
Pendidikan
Educotion
Ada l4;6t6;
/d'l'lt)ad/-
Sinsle / lM
$Lrr, sruSp3rtnzA 1
002
Pekerjaan
Occupotion
Hubungan Keluarga
Relative
F-002-0
ir

j';. il;;iii,rri s"ii.'i f EhXi*-1{l}Ii{:8.FJ 1}i,;stcry af 1rtuc*tian}
i Tahun / year
:*_setltryn
I t-otGr+
60 \ oq
L'. i.j:rtd&Y6.T Pgi{[niAAiq {i-tistary of Lmployment)
i',':r.,!.;irlr:rigtti^rpsl',*ij"i;*riterakhir,termasukdinasmiliterjikaada (stortwithlastorpresentjabondinclude
, t :lt i.l. :.1 -.? ( \.'.:i' _ii $nl)
l
iill,itAf i-\'? THS,lFJlp{,G I l{tJftSUS {Histary ol traning / courses}
i : : rtsr-:g,I :rilj!." IiLljEr, $1 4t!19! {e m i lita ry tra i ni ng, if a r
,i;i:i:, i:-tining 7' l(ursus i Tahun Hasil / Nilai
j'i,:.}?j i:,I lri.rii );ii E / *urse i Result
'
1,"ig,ls Aki;ir'
e ;lgr.ta:ain Konlpriter
,:n, rpufer sb!liiy
Gaj i Te ra kh ir
Last Satary
Diselenggarakan oleh
Kurang I
Conducted by
Keterangan

,l_
::
. .,r.. -r.;t:ii r'., ;'i-i3i;,,;i.itlrl:r ;ff;dlti, Fl**se fitl in axarding to yaur apinion (self rating)
-:,itI-,1
,, ,t,:.! ,
.., 1 tic
Kema mpuan Ad rniqjstrasi
Administratian Skill
j 5.English Language
Classification ---t
E]
i'i+?:t:i.
':,:,: i-i:,'' '- i';:rtgrii-rv.iri ,j.;n n'rr+lstiil nrang lairr. Aisle totrain and supervise others people
r:;',: :-)rt,,'iJ', i.i;ri;-:,lrj;;ii;:i, ri;iprt urelalilr dair nrenjarnirr kualitas. Able to do, to train and to assure the quality.
,'-* 1-.'::;'1;;i i,li:i1F,.ri j*k.iit ii*tei';:tipileii ciengan baik tetapitidak dapat mengawasi. Ab!e to do the skitl good but not supervising
i: ' rr.,:'-.i::*r,'.ll.ii: 'i;.:rl:i;i;1 .itj{rlri l.,,riuk jabatantitrgas yang sekarang. Need training Jor present duties.
i; i r, i,j,ri r: i il,'i f ii? i{A i.j,i i$eif #*s*rrpifrrrs,l
i.,.rr,:r.r",".'t;:: 3i-:iia +.:r1-;ilk t.ir.r.i_i;i< i:el

,)
.rj,:li-j.i ,i:i;lf :tifji!tsi: t ,rkari dnlji lr.arriai'i / fieriisahaati itii ? QT ,tisrrrs -5 U$,
-' ':C ji 1:-i r:';Ya i(' i.t;
jr':r i I l.li,.tr iiri:n:r e1: i::
Sei,iirk;,in:l oretrg (i:ukan fanrily) bekas atasan atau guru anda !
r;i..iii.r..riJ; i;.frier;;:,:. ,Iive ;i i:eru*ns {not relatives} farrner employers or teochers !
lJ:,liii
--i
fua::,.:
FnRgorr(a.1\.
.-ho-(\149 - q.
!$R.$li \A-
$owF -S.qr,
ii. i.:::.iii !,ailf c'il':arapkan Rp
iirir,r;rrgan Jahatan I Berapa Lama I
ttwsten- i
k\..}V
(-rusr-eg]-Lra\1$r
-C-tgvsqi \TeHusr
i
(ttr{.req .+
I
I
1
I
Alamat
Address / Phone
-i ;: r'.:: i1: ; ;.; p1" 1- i gif
Ii. ;r.:ii;ri; riiir:;!ni;r, treprn aiicla ilapat n',utaibekerja t YTRQ$S/ dt grStr\l$hN, .0\.vR.gldFtrA
i1r;;::-ep!tri,whertvai:;i:risrcrf warking? srr\M to\,\tP.lA $ele rgtn? utf!r\n(
:,r:;:,,1;.i f-icr:'r,r:li;i,:i:l;r*lriyrtaan ierse'[iut diatas telah saya baca dan menerimanya. Saya beritahukan'prf. nrf']rSH
i::ir.iili:,1 ,-.rr-,ii:,-tirtieii lrentr'cian tiC:ih acja fakta * fakta yang sengaja saya sembunyikan yang seandainya diketahui akan
., ;:.....'.. ;,-,. ;,l ti Ir.rd:iirir, - ijit,,,,.cli;iiil lantat an itf i.
i,'..:rr. .'sr;r,j c::r:,,J'i;iiy tiit t.:ttrtiiticn set forth on the reverse side af this opplication and accept them also, I hereby affirm
,:1.:i rri, :tit';::'/"t: i* ilie ir:re Ecing question are true and carrect onc! that I have not knowingly withhetd any fact of
.:r,.:irijirri.'-i:r:i.iir: ';,,;,lt:t rpr:|tirl li di:cl*stti aliect ny applirct!an unfavorably.
ij.il.illi l;;ji :,;ry; icl'ima, saya b*rianji akan taat pada peraturan yanfi nrengatur hubtrngan kerja saya sewaktu - waktu. Jika
:ii''r ii:ldfi riir:ii';'t:i:ltl.ka* pertyataan * pe rnyataan.yang tidak benar atau menyebutkan suatu keterampilan yang mungkin
::ii:rr;iil;:iilr1.;:llllari Fr':i;:ks:ilt*;tn ir.lF;as * tijgas saya selrari * hari dengan PT. Vadhana lnternationa[, maka saya setuju untuk
i,.:..;i :.'.i:+: il r.
!:', ii:,'i r',:;:r;t ';i.i a1;' sTlpllirrnp:*t t uli!i cott.tptly ustith such rule and regulation arranging my jab relation at anytime. tf I have
;;:,iiii: ,tt1, t;iitr'ity s{*terfient ar withheld inforntotian which might affect my obility to perlorm ossignment duties with pT.
t't1;jl'iiiifi:; !tternati*nal. i eqree io imn"rediate clismissol.
. :l:.1- :;l .l:
it-Iir I'irln iBi,/ jliii)
'.ii,\ in cj1.11
':1 '-. t;,.':.i--]tl
':,:;r:rl ,, 1, i ,rr rgi y;rrq ssllll ry;e1r;;(sh,i
i:i::';r i;.::ii:aiii,:irarnl,i iEXri, arr;ii, t:iar:g t*a & mrriila)
{=:l;:i: dai; tretlrS.;p ril+i sqiiq:Jah ti:rakhir
l,:, r., I :ti4:J!i.,iil
\l rr i,,ti,:i::;..,: ii:iit.;Ji :urrni,:.iri.,:nak)
'. j t, ..;, j :,r:ir ':; .,r: -., .rrr:,,-{r,LlnH ipelu;iha;.,, Kur;us, CIO. Hes,Weider.dll}
:J (iiii
;'. j! : : lr: :1, \ trt': :nL,nijil4i,
l Month
:ri..ilif ,li ; r;;:r:lilri*r';riiriilili kei]x{iii llP-i} dait !(ep€rluan data ini untuk data base perusahaan.