surat pernyataan - Ukrida

UKRIDA
Universitas Kristen Krida Wacana
Being Transformed To Win The Future
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
PILIHAN JURUSAN
diisi petugas Admisi
10. Kedokteran 11. Profesi Dokter 50. Psikologi No. PMB :
21. Teknik Elektro 22. Teknik Industri 24. Teknik Sipil Periode :
31. Manajemen 32. Akuntansi Tgl Ujian :
41. Teknik Informatika 42. Sistem Informasi Jns Form : FK/Non FK/Asing
A. DATA PRIBADI (SESUAI AKTE KELAHIRAN)
1. Jalur Pendaftaran Baru Pindahan PSB Drop In Asing
2. Nama (sesuai akte lahir)
3. Tempat Lahir
(kota)
(provinsi)
4. Tanggal Lahir / /
(tanggal) (bulan) (tahun)
5. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
6. Agama Prostestan GKI Katolik Hindu Lainnya
Protestan ........... Islam Budha
7. Status Perkawinan Belum menikah Menikah
8. Kewarganegaraan WNA WNI
9. Alamat Tinggal
RT/ RW :
Kota Kode Pos :
Provinsi
Telepon -
(kode wilayah)
(no telp)
10. HP HP 2
11. e-Mail
B. DATA SEKOLAH
Nama Sekolah
Alamat
Kota
Provinsi
Kode Pos
Jurusan /Konsentrasi
Tahun lulus
halaman 1 dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA
C. DATA PERGURUAN TINGGI / PT (diisi oleh Mahasiswa Pindahan)
Nama PT Asal
Alamat
Kota
Provinsi
Kode Pos
Jurusan /Konsentrasi
Tahun lulus
D. DATA ORANG TUA/WALI
1. Nama Ayah
Nama Ibu
2. Pendidikan Tertinggi Ayah Ibu
1. < SD 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Diploma
6. D4 7. Sarjana S1 8. Sarjana S2 9. Sarjana S3
3. Pekerjaan Ayah Ibu
1. Pegawai Negeri 2. TNI/POLRI 3. Pegawai Swasta
4. Wiraswasta 5. Tidak Bekerja 6. Pensiun
7. Lainnya ………………………………………………..
4. Status Orang Tua Ayah Ibu Wali
1. Masih Hidup 2. Almarhum
5. Alamat Orang Tua/Wali
Kota
Kode Pos
Provinsi
Telepon -
(kode wilayah)
(no telp)
HP HP 2
Jakarta, ………………………………….
calon Mahasiswa
petugas Admisi
( ) ( )
halaman 2 dari 2

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Nomor Formulir Pendaftaran
Fakultas / Jurusan
Alamat
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima menjadi mahasiswa Universitas Kristen Krida Wacana saya
akan mentaati semua ketentuan yang berlaku, tentang :
1. Kewajiban melaksanakan dan memenuhi ketentuan Tata Tertib Kehidupan Kampus serta peraturanperaturan
lain yang berlaku di lingkungan Universitas Kristen Krida Wacana.
2. Kewajiban administrasi dan akademik sesuai dengan yang tercantum di dalam buku Katalog Ukrida
maupun peraturan yang dikeluarkan oleh fakultas.
3. Kewajiban mengikuti dan menyelesaikan mata kuliah Etika Kristen dan Agama Kristen.
4. Kewajiban keuangan yaitu adanya kenaikan uang kuliah yang akan ditentukan melalui Surat Keputusan
Rektor, apabila keadaan memaksa.
5. Bersedia diberhentikan dari Universitas Kristen Krida Wacana, apabila tidak dapat menyelesaikan studi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Pengunduran diri dan pengembalian biaya yang sudah dibayar ke Ukrida. Apabila calon mahasiswa
diterima di Perguruan Tinggi Negeri maupun Swasta (PTN/PTS) melalui jalur penerimaan apapun (jalur
beasiswa, mandiri, UMB, SNMPTN dan sebagainya), maka biaya yang telah dibayarkan tidak dapat
dikembalikan. Pengunduran diri dan pengembalian biaya HANYA DAPAT DILAKUKAN DENGAN
SYARAT :
a. Calon mahasiswa dinyatakan tidak lulus dari Sekolah Menengah Atas / SMK (harus menyertakan
surat keterangan dari kepala sekolah).
b. Calon mahasiswa dinyatakan meninggal dunia atau mengalami sakit-penyakit yang tidak
memungkinkan untuk mengikuti kegiatan perkuliahan dalam jangka waktu yang lama (harus
menyertakan surat keterangan dari lembaga/instansi terkait).
Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mentaati atau melanggar ketentuan-ketentuan tersebut diatas,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UKRIDA.
Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat walafiat dan tanpa paksaan dari pihak manapun serta
dengan penuh rasa tanggung jawab selaku calon mahasiswa Universitas Kristen Krida Wacana.
Mengetahui dan menyetujui
Orang tua / wali calon mahasiswa,
Jakarta, …………………………………
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
Rp. 6000,-
____________________________
(tanda tangan & nama lengkap)
____________________________
(tanda tangan & nama lengkap)
Catatan : Surat Pernyataan ini dikembalikan bersamaan dengan formulir pendaftaran calon mahasiswa