Formulir Klaim Rawat Inap Asuransi Individu - Generali Indonesia

FORMULIR KLAIM RAWAT INAP – ASURANSI INDIVIDU
(Diisi oleh Pemegang Polis atau Tertanggung yang berusia lebih dari 17 tahun)
Agar mempercepat proses klaim, harap semua pertanyaan di bawah ini dijawab dengan lengkap, benar dan jelas
Data Pemegang Polis
Nama Pemegang Polis :
No. Polis :
Nomor Telepon / Handphone
Hubungan Pasien dengan
Pemegang Polis
Menerangkan bahwa :
Data Pasien
Nama Penderita
:
:
:
Sendiri Suami Isteri Anak
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Nama panggilan/Nama lain/Alias :
Tempat, Tanggal Lahir ; Usia
Nomor KTP/Identitas lain
:
:
, ; Tahun
Telah dilakukan Rawat Inap pada
Periode perawatan
Dari
sampai
tanggal/bulan/tahun
Nama & alamat Rumah Sakit / Klinik / Puskesmas
Dokter yang merawat
Jika Rawat Inap karena Penyakit
Keluhan & gejala yang menyebabkan masuk rumah sakit
Sejak kapan keluhan & gejala tersebut pertama kali muncul Tanggal/Bulan/Tahun :
Atau sejak :
Nama / Diagnosa penyakit
Jika Rawat Inap karena Kecelakaan
Tempat & tanggal terjadinya kecelakaan
Keadaan luka secara terperinci
Kronologis terjadinya kecelakaan
, tanggal/bulan/tahun
Jika Rawat Inap karena Penyebab lain
Apakah penyebab Rawat Inap disebabkan oleh pengaruh
alkohol/narkotika/obat-obatan/lainnya?
YA
Mohon jelaskan :
TIDAK
Catatan
Alasan pelayanan medis dilakukan dengan penggantian /
reimbursement bila Pasien berhak menggunakan fasilitas
Cashless
Polis lain yang dimiliki oleh Tertanggung
Nama Perusahaan Asuransi :
Nama Program Asuransi :
No. Polis
:
Tanggal Efektif Polis :
Apabila klaim disetujui, pembayaran klaim akan di transfer ke : (*Diisi hanya untuk Klaim Penggantian / Reimbursement : atas nama rekening Pemegang Polis )
Nama
No. Rekening
Bank
Cabang
Alamat Bank
:
:
:
:
:
PERNYATAAN DAN SURAT KUASA
Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar.
Dengan ini Saya memberi kuasa yang tidak akan berakhir karena sebab – sebab yang tercantum dalam pasal 1813 KUHP Perdata kepada setiap Dokter, Klinik,
Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Lembaga, atau Perorangan yang mempunyai catatan/
keterangan atau mengetahui keadaan / kesehatan Tertanggung, untuk memberitahukan kepada PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia atau mereka yang diberi
kuasa olehnya, segala catatan / keterangan mengenai diri dan keadaan / kesehatan Tertanggung. Fotokopi dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti
aslinya.
Ditandatangani di
WAJIB melampirkan kelengkapan dokumen :
Tanggal
/ /
Formulir klaim Rawat Inap yang telah diisi dengan lengkap, dan
Surat Keterangan Dokter yang sah dan berwenang (asli), dan
Catatan Medis / resume Medis Pasien, fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi (jika ada), dan
Kuitansi Pembayaran Asli berikut rinciannya, dan
Surat Berita Acara Kepolisian dalam hal kecelakaan tersebut melibatkan pihak Kepolisian, dan
Tanda bukti diri dari Pemegang Polis, Tertanggung
PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia
CYBER 2 TOWER Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5 No. 13 Lt. 30, Jakarta 12950, Indonesia
Phone (62 21) 2996 3777, Facsimile (62 21) 29021717, Email : care@generali.co.id
(
Tanda tangan dan Nama jelas
)

SURAT KETERANGAN DOKTER KLAIM RAWAT INAP – ASURANSI INDIVIDU
(Diisi oleh Dokter yang merawat)
Kepada Yth. Dokter yang merawat/mengobati.
Kami mohon kesediaan Dokter untuk mengisi Surat Keterangan Dokter ini dengan sebenarnya sesuai data yang ada dan yang Dokter ketahui. Terima Kasih.
Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai.
Data-data Pasien
Nama Pasien
:
No. Pasien / Rekam Medis :
Tanggal lahir / Umur
Alamat Pasien
: / / /atau tahun, Jenis Kelamin : Pria Wanita
:
Riwayat Klinis
Apakah pasien dirawat inap ?
YA TIDAK, perawatan di ruang Gawat Darurat :
Masuk UGD jam : _____
Keluar UGD jam : _____
Nama dan alamat dokter yang merujuk
Tanggal Perawatan
Anamnesa : Riwayat Penyakit
Dari (tgl/bln/thn)
s/d (tgl/bln/thn)
Tanggal pertama kali keluhan / gejala penyakit muncul :
(tanggal/bulan/tahun)
Perawatan berhubungan dengan : Penyakit Kecelakaan : _____________________________
Hasil Pemeriksaan fisik
Jenis serta hasil pemeriksaan fisik, lab, rontgen, CT scan,
hasil PA dll yg dilakukan ( dilampirkan )
DIAGNOSA
Penyebab Diagnosa tersebut
Tanggal pertama kali terdiagnosa penyakit tersebut
Indikasi Rawat Inap
(tanggal/bulan/tahun)
Apakah perawatan ini atas permintaan pasien sendiri ? YA TIDAK
Pengobatan / tindakan yang diberikan
Jenis Operasi (Jika dilakukan pembedahan)
Tanggal Operasi : (tanggal/bulan/tahun)
*) Apakah Diagnosa diatas :
Nama Dokter yang melakukan operasi :
Berhubungan dengan Kehamilan (jika pasien wanita) ?
YA TIDAK
Berhubungan dengan Penyakit Kejiwaan ?
YA TIDAK Jika YA, Diagnosa : ______________Sejak :___________
Berhubungan dengan Penyakit Bawaan ?
YA TIDAK
Berhubungan dengan Kecelakaan ?
YA TIDAK
Berhubungan dengan Kesuburan / Ketidaksuburan ?
YA TIDAK
Berhubungan dengan Penyakit Kosmetik ? YA TIDAK
Berhubungan dengan Penyakit Menular Seksual ? YA TIDAK
Merupakan Penyakit Kronis atau Episode Berulang ?
YA TIDAK Jika YA,sejak:
(tanggal/bulan/tahun)
Apakah pasien ini menderita / memiliki Riwayat Penyakit
yang berhubungan dengan Hypertensi, DM, Jantung,
Paru-paru, Kejiwaan, Bawaan, Narkotika, HIV, lainnya ?
Riwayat Penyakit
Apakah perawatan pasien ini berhubungan dengan Riwayat
Penyakit di atas ?
YA TIDAK
Diagnosa : Diderita sejak :
YA TIDAK
Jika YA, Alasan :
Apakah sebelumnya Dokter / Sejawat pernah memeriksa /
merawat pasien ini ?
Mohon sebutkan nama, alamat dokter / rumah sakit yang
Dokter / Sejawat ketahui pernah dikunjungi Pasien ini
YA
Jika YA, Kapan :
TIDAK
Diagnosa :
Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar.
Nama Dokter
:
Spesialisasi :
Alamat Dokter / RS :
No Telepon / HP :
Tempat & Tanggal Tanda Tangan Dokter Cap Rumah Sakit
PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia
CYBER 2 TOWER Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5 No. 13 Lt. 30, Jakarta 12950, Indonesia
Phone (62 21) 2996 3777, Facsimile (62 21) 29021717, Email : care@generali.co.id